UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian                :                         

Jam :

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) :
-     Usia / tanggal lahir :
-     Jenis kelamin :
-     Alamat :
-     Suku / bangsa        :
-     Status pernikahan                         :
-     Agama / keyakinan                     :
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      :
-     Diagnosa medik                        :
-     No. medical record                           :
-     Tanggal masuk                        :
-     Penanggung jawab
-     Nama                               :
-     Usia                                               :
-     Jenis kelamin                                       :
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             :
-     Hubungan dengan klien                           :
II. KELUHAN UTAMA:

III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
-     Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :

-     Bagaimana awal munculnya ? tiba-tiba? berangsur-angsur?   :

-     Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap sama dengan sebelumnya :

-     Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan  :

-     Kondisi saat dikaji ? P Q R S T U V :

2. Riwayat kesehatan lalu

-      Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami  :

-      Imunisasi                   :

-      Kecelakaan yang pernah dialami                      :

-      Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit                 :

-     Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi, textil )     :

-     Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)             :

3. Riwayat kesehatan keluarga
-     Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang  :

-     Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan  emosional                 :

-     Buat bagan dengan genogram   :

IV.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
-     Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya                   :

-     Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri  :

-     Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS      :

-     Tanggapan klien tentang beban biaya RS     :

-    Tanggapan klien tentang penyakitnya          :

V. RIWAYAT SPIRITUAL
-     Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya   :

-     Support sistem dalam keluarga       :

 -     Ritual yang biasa dijalankan            :

- Identifikasi kesulitan/hambatan klien dalam menjalankan ibadah di RS

VI.     PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
-     Tanda-tanda dari distress                 :
-     Penampilan dihubungkan dengan usia       :

-     Ekspresi wajah, bicara, mood          :

-     Berpakaian dan kebersihan umum   :
-     Tinggi badan, BB, IMT :
- Gaya berjalan      :

2. Tanda-tanda vital
-     Suhu          :
-     Nadi          :
-     Pernafasan :
-     Tekanan darah  :

3. Sistem pernafasan
-     Hidung  :  kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara    :
-     Leher :   Pembesaran kelenjar, tumor :
-     Dada :
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)            :
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi    :
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)      :
 Keadaan proxsesus xipoideus   :
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     :

 Apakah ada suara nafas tambahan ?   :

 -     Apakah ada clubbing finger   :
4. Sistem kardiovaskuler
-     Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)    :
-     Arteri carotis   :
-     Tekanan vena jugularis   :
-     Ukuran jantung     :
-     Ictus cordis/apex   :
-     Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :
-     Capillary refilling time     :
5. Sistem perncernaan
-     Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)     :
-     Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah )         :

-     Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     :

-     Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :

-     Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   :

6. Sistem indra
- Mata : Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga, visus
(gunakan snellen card) , lapang pandang, sklera, dan konjungtiva :

- Hidung: Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan, sekret yang menghalangi

penciuman :

      
- Telinga : keadan daun telinga, operasi telinga, membrana tympani, fungsi pendengaran :
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    :

- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    :

- Bicara  (ekspresive dan resiptive ) :

b.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :

c.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :

- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  :

- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   :

- Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)   :

- Iritasi meningen (kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign)  :

8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala ( bentuk kepala )     :
- Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     :
 - Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :

- Lutut  (ROM)    :
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM)        :
- Bahu          :
- Tangan       :

9. Sistem integumen
- Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )     :

- Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
texture )    :

- Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  :

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid    :
- Percepatan pertumbuhan   :
- Gejala kreatinisme  atau gigantisme     :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :

- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :

- Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra  :
- Moon face          :
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih   :
 - Nocturia, dysuria, kencing batu    :
- Penyakit hubungan sexual      :

12. Sistem reproduksi

a. Wanita
- Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :
- Labia mayora dan minora    :
- Haid pertama     :
- Siklus haid      :
b. Laki-laki
- Keadaan gland penis   (urethra)   :
- Testis  (sudah turun/belum)         :
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)   :
- Pertumbuhan jakun       :
- Perubahan suara            :

13. Sistem immun

- Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :
- Immunisasi    :

- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :

- Riwayat transfusi dan reaksinya    :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan  :

- Menu makan dalam 24 jam   :

- Frekuensi makan dalam 24 jam    :

 - Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :

- Pembatasan pola makanan      :

- Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :

- Ritual sebelum makan    :

B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :
- Frekuensi minum     :

- Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :

C.  Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )

- Tempat pembuangan   :
- Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :
- Konsistensi    :
- Kesulitan dan cara menanganinya    :
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :

D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)

E.  Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat  tertidur     :

- Jam tidur  (siang/malam) :

 - Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :

- Apakah tidur secara rutin     :

F. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu   :

- Berapa lama melakukan dan jenisnya  :

- Perasaan setelah melakukan olahraga  :
G.   Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?     :

- Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?   :

- Apakah mengkonsumsi obat dari dMareter  (marihuana, pil tidur, obat bius)    :

H.  Personal hygiene

- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     :

- Cuci rambut   :
- Gunting kuku    :
- Gosok gigi      :
I. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari        :

- Pengaturan jadwal  harian     :

 - Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       :

- Kesulitan pergerakan tubuh        :

- Skala aktivitas:

- Skala kekuatan otot

J. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        :
- Berapa banyak waktu luang ?     :
- Apakah puas setelah rekreasi  ?      :

- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      :

- Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       :

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
-     Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :
-     Ro foto      :
-     CT Scan     :
-     MRI, USG, EEG, ECG, dll.: t
IX. Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara Pemberian
X. ANALISIS DATA
NO Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
 XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
 XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal:
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal:
N Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
O Evaluas Daigno Subjektif (S) (O)
i sa
NAND
A
 Banjarmasin, 2022

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (.................................................................)