PROPOSAL KEPERAWATAN JIWA II

PADA PASIEN HALUSINASI

Dosen Pengampu: Ns. Siti Sulaihah S.kep., M.kep.

Disusun Oleh:

Kelompok 2

Kelas 5B

Achmad Akbar Arifin (19142010046)

Ana Susanti (19142010050)

Fitria Nor Aini (19142010059)

M. Reza Fahlephi (19142010067)

Nailus Sa’adah (19142010075)

Samrotul Fauziah (19142010083)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES NGUDIA HUSADA MADURA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat serta hidayah-
Nya terutama nikmat kesempatan dan kesehatan sehingga kami bisa
menyelesaikan makalah mata kuliah “Keperawatan Jiwa”. Shalawat serta salam
kita sampaikan kepada Nabi besar kita Muhammad SAW yang telah memberikan
pedoman hidup yakni Al-Qur’an dan sunnah untuk keselamatan umat di dunia.
Makalah ini merupakan salah satu tugas mata kuliah Komunikasi
Keperawatan di program studi SI keperawatan di STIKES Ngudia Husada
Madura. Selanjutnya penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada Ibu Siti Sulaihah S.kep., Ns., M. Kep. selaku dosen pengampu mata
kuliah Komunikasi Keperawatan.
Penulis menyadari bahwa terdapat banyak kekurangan dalam penulisan
makalah ini, maka dari itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari para pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Bangkalan, 26 Maret 2022

Penyusun

ii
 LEMBAR PENGESAHAN MAKALAH

Makalah yang Berjudul : Keperawatan Jiwa

Di Susun Oleh : Kelompok 2 Keperawatan Jiwa
Instuti/Kampus : Stikes Ngudia Husada Madura
Program : S1 Keperawatan
Study : Keperawatan

Bangkalan, 26 Maret 2022

Menyetujui,

Dosen Pengampu Dosen PJMK

Ns. Siti Sulaihah, S.Kep.,M.,Kep. Ns. Faisal Amir ,S.,Kep., M. Si

Menyetujui
Ketua Program Studi Keperawatan

Merlyna Suryaningsih, S.Kep.,Ns.,M.,Kep

iii
 DAFTAR ISI

Kata Penghantar .....................................................................................................

ii

Daftar Isi ..................................................................................................................

iii

Bab I Pendahuluan...................................................................................................

1.1 Latar Belakang.............................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah........................................................................................2
1.3 Tujuan..........................................................................................................2

Bab II Pembahasan..................................................................................................3

2.1 Pengertian Halusinasi...................................................................................3

2.2 Faktor Predisposisi dan Presipitasi Halusinasi.............................................3
2.3 Klafikasi Halusinasi ....................................................................................5
2.4 Tanda dan Gejala Halusinasi........................................................................5
2.5 Penatalaksanaan Halusinasi.........................................................................6
2.6 Tahapan Halusinasi......................................................................................8
2.7 Rentang Respon Halusinasi.........................................................................9
2.8 Asuhan Keperawatan Klean Dengan Halusinasi.........................................10

Bab III Penutup

3.1 Kesimpulan..................................................................................................

Daftar Pustaka

iv
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya rangsangan dari
luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra. Halusinasi merupakan salah satu
gejala gangguan jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan, atau penciuman. Pasien merasakan stimulus
yang sebetulnya tidak ada. (yusuf 2015)
Halusinasi yang paling banyak diderita adalah halusinasi pendengaran mencapai lebih kurang
70%, sedangkan halusinasi penglihatan menduduki peringkat kedua dengan rata-rata 20%.
Sementara jenis halusinasi yang lain yaitu halusinasi pengucapan, penghidu, perabaan, kinesthetic,
dan cenesthetic hanya meliputi 10%,(Muhith, 2015).
Dampak yang dirasakan oleh keluarga dengan adanya anggota keluarga mengalami halusinasi
adalah tingginya beban ekonomi, beban emosi keluarga, stress terhadap perilaku pasien yang
terganggu, gangguan dalam melaksanakan kegiatan rumah tangga sehari-hari dan keterbatasan
melakukan aktifitas. Beban sosial ekonomi diantaranya adalah gangguan dalam hubungan keluarga
, keterbatasan melakukan aktifitas sosial, pekerjaan, dan hobi , kesulitan finansial, dan dampak
negatif terhadap kesehatan fisik keluarga. Beban psikologis menggambarkan reaksi psikologis
seperti perasaan kehilangan, sedih, cemas dan malu terhadap masyarakat sekitar, stress
menghadapi gangguan perilaku dan frustasi akibat perubahan pola interaksi dalam keluarga
(Ngadiran, 2010).
Dampak yang dirasakan keluarga berkepanjangan, maka perlu adanya pengelolaan yang tepat
bagi anggota keluarga yang mengalami halusinasi, maka peran keluarga sangatlah penting untuk
terlibat dalam mengatasi masalah kesehatan yang terjadi.
Perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan keluarga dapat bekerja sama dengan keluarga
untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarga yang mengalami halusinasi. Pemberian
implementasi keperawatan untuk membantu klien mengatasi halusinasinya dengan memulai
membina hubungan saling percaya dengan klien, saling percaya pada klien sangat penting dijalin
sebelum mengintervensi klien lebih lanjut. (Muhith 2015)

1.2 Rumusan masalah

1. Apa itu pengertian halusinasi
2. Apa saja faktor predisposisi dan presipitasi halusinasi

5
 3. Apa itu klasifikasi halusinasi
4. Apa itu tanda dan gejala halusinasi
5. Apa itu penetalaksanaan halusinasi
6. Apa itu tahapan halusinasi
7. Apa itu rentang respon halusinasi
8. Bagaimana asuhan keperawatan klien dengan halusinasi
1.3 Tujuan masalah
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menjelaskan tentang konsep gangguan persepsi sensori halusinasi dan bisa
mengaplikasikan asuhan keperawatan klien dengan halusinasi
2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui apa itu pengertian halusinasi
b. Untuk mengetahui apa saja faktor predisposisi dan presipitasi halusinasi
c. Untuk mengetahui apa itu klasifikasi halusinasi
d. Untuk mengetahui apa itu tanda dan gejala halusinasi
e. Untuk mengetahui apa itu penatalaksanaan halusinasi
f. Untuk menegetahui apa itu tahapan halusinasi
g. Untuk mengetahui apa itu rentang respon halusinasi
h. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan klien dengan halusinasi

BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Halusinasi

Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya rangsangan dari
luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra. Halusinasi merupakan salah satu
gejala gangguan jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi

6
 palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan, atau penciuman. Pasien merasakan
stimulus yang sebetulnya tidak ada. (Yusuf 2015)
Pasien gangguan jiwa mengalami perubahan dalam hal orientasi realitas. Salah satu manifestasi
yang muncul adalah halusinasi yang membuat pasien tidak dapat menjalankan pemenuhan dalam
kehidupan sehari-hari. (Yusuf 2015)
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana pasien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanda ada rangsangan dari
luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimullus
eksteren : persepsi palsu (Prabowo, 2014).
2.2 Faktor Predisposisi Dan Presipitasi Halusinasi
a. Faktor Predisposisi
1. Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya kontrol dan kehangatan
keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang
percaya diri, dan lebih rentan terhadap stress.
2. Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungan sejak bayi sehingga akan merasa
disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya
3. Faktor Biokimia
Hal ini berpengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress yang berlebihan
dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang bersifat
halusiogenik neurokimia. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya
neurotransmitter otak,misalnya terjadi ketidakseimbangan acetylchoin dan dopamine.
4. Faktor Psikologis Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus
pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien
mengambil keputusan tegas, klien lebih suka memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam
nyata menuju alam hayal.
5. Faktor Genetik dan Pola Asuh Penelitian Menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh oleh
orangtua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia . Hasil studi menunjukkan bahwa
faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangatberpengaruh pada penyakit ini.
b. Faktor Prepitasi
1. Dimensi Fisik Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan
luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium dan kesulitan tidur dalam
waktu yang lama.

7
 2. Dimensi Emosional Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat
diatasi. Halusinasi dapat berupa perintah memasa dan menakutkan. Klien tida sanggup
menentang sehingga klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
3. Dimensi Intelektual Dalam hal ini klien dengan halusinasi mengalami penurunan fungsi
ego. Awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan impuls yang
menekan,namun menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian
klien dan tak jarang akan mengontrol semua prilaku klien
4. Dimensi Sosial Klien mengalami gangguan interaksi sosialdi dalam fase awal dan
comforting menganggap bahwa bersosialisasi nyata sangat membahayakan. Klien
halusinasi lebih asyik dengan halusinasinya seolah-olah itu tempat untuk bersosialisasi.
5. Dimensi Spiritual Klien halusinasi dalam spiritual mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, dan hilangnya aktivitas beribadah. Klien halusinasi dalam setiap
bangun merasa hampa dan tidak jelas tujuan hidupnya. (Yusuf, 2015)

2.3 Klasifikasi Halusinasi (Yusuf 2015)

1. Halusinasi Pendengaran
Data objektif antara lain: bicara atau tertawa sendiri, marah tanpa sebab, mengarahkan telinga
kearah tertentu,klien menutup telinga. Data subjektif antara lain: mendengarkan suara-suara
atau kegaduhan, mendengarkan suara yang ngajak bercakap-cakap, mendengarkan suara yang
menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
2. Halusinasi Penglihatan Data objektif antara lain: menunjuk kearah tertentu, ketakutan pada
sesuatu yang tidak jelas. Data subjektif anatar lain: melihat bayangan, sinar, bentuk kartun,
melihat hantu atau monster.
3. Halusinasi Penciuman Data objektif antara lain: mencium seperti membaui bau-bauan tertentu
dan menutup hidung. Data subjektif antara lain: mencium baubau seperti bau darah, feses, dan
kadang-kadang bau itu menyenagkan.
4. Halusinasi Pengecapan Data objektif antara lain: sering meludah, muntah. Data subjektif antara
lain: merasakan seperti darah, feses, muntah.

8
 5. Halusinasi Perabaan Data objektif antara lain: menggaruk-garuk permukaan kulit. Data
subjektif antara lain: mengatakkan ada serangga dipermukaan kulit, merasa seperti tersengat
listrik(Yusuf 2015)
2.4 Tanda dan Gejala Halusinasi
Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien serta ungkapan pasien.
Tanda dan gejala pasien halusinasi adalah sebagai berikut (Oktaviani, 2020)
2.4.1 Data Objektif
1. Bicara atau tertawa sendiri
2. Marah-marah tanpa sebab
3. Memalingkan muka ke arah telinga seperti mendengar sesuatu
4. Menutup telinga
5. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
6. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas
7. Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
8. Menutup hidung
9. Sering meludah
10.Muntah
11.Menggaruk-garuk permukaan kulit
2.2.2 Data subjektif
1. Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
3. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
4. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu atau monster
5. Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu
menyenangkan
6. Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
7. Merasa takut atau senang dengan halusinanya
8. Mengatakan sering mengikuti isi perintah halusinasi

2.5 Diagnosis Medis

a. Halusinasi
b. Psikosis
c. Skizoferennia

9
2.6 Pemeriksaan Dasar dan Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah dan urine untuk melihat kemungkinan infeksi serta penyalahgunaan
alkohol dan NAPZA
b. EEG (Elektroensefalogram) yaitu pemeriksaan aktivitas listrik otak untuk melihat apakah
halusinasi disebabkan epilepsis
c. Pemindaian CT Scan dan MRI untuk mendeteksi stroke serta kemungkinan adanya cedera
atau tumor di otak

2.7 Komplikasi dan Prognosis

Pasien dengan gangguan halusinasi dapat menyebabkan depresi, resiko tinggi bunuh diri,
kehilangan kepedulian terhadap diri sendiri, ketidakmampuan diri untuk belajar atau melakukan
pekerjaan, perilaku tidak wajar dan negatif yang berujung pada indak kriminal dan asusila.
2.8 Penatalaksanaan
2.8.1Penatalaksanaan medis
Penatalksanaan klien skizofrenia yang mengalami halusinasi adalah dengan pemberian obat-
obatan dan tindakan adalah ( Prabowo, 2014) :
2. Psikofarmologi, obat yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang
merupakan gejala psikosis pada klien skizofrenia adalah obat anti psikosis. adapun
kelompok yang umum digunakan adalah fenotiazine asetofenazin (tindal). klorpromazin
(thorazine), Flufenazin (prolixine, permitil), mesoridazin (serentil), perfenazin (trilafon),
prokloperazin (compazin), Promazin (sparine), tioridazin (mellari),trifluoperazin
(stelazine), trifluopromazin (vesprin), 60-120 mg, tioksanten klorproiksen (taractan),
tioksen (navane) 75-600 mg. buttirofenom haloperidol (haldol) 1-100 mg,
dibenzokasazepin loksapin (loxitan) 20-150 mg, dihidroindolon molindone (moban) 15-
225 mg.
3. Terapi kejang listrik / Electro compulsive therapt (ECT)
ECT adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang grandmall secara artificial dengan
melawan aliran listrik melalui electrode yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi
kejang listrik diberikan pada skizoprenia yang tidak mempan dengan terapi neuroleptika
oral atau injeksi, dosis terapi kejang listrik 4-5 joule /detik

2.8.2 Penatalaksanaan Keperawatan

1. Terapi aktifitas kelompok (TAK)

10
 Penatalaksanaan pada sesi 2 sampai 5 terapi aktifitas kelompok stimulasi persepsi
dilakukan untuk stimulasi menghardik halusinasi, stimulasi persepsi mengonrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan, stimulasi persepsi mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap dan stimulasi persepsi mengontrol dengan patuh minum obat
2. Menganjarkan SP kepada pasien halusinasi
1) Stategi pelaksanaan 1 keluarga: mengenal masalah dalam merawat klien halusinasi
klien halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik,
2) Stategi pelaksanaan 1 keluarga: Melatih keluarga merawat klien halusinasi dengan
enam benar minum obat
3) Stategi pelaksanaan 1 keluarga: Melatih keluarga merawat klien halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang lain,
4) Stategi pelaksanaan 1 keluarga: Melatih keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan
dan follow up

2.9 Tahapan Proses Terjadinya Halusinasi

Menurut Direja (2011) Halusinasi terdiri atas 4 fase, yaitu :
a. Fase 1 (Non-psikotik) disebut juga dengan fase comporting yaitu fase menyenangkan.
Pada tahap ini, halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat orientasi
sedang, secara umum pada tahap inihalusinasi merupakan hal menyenangkan bagi klien.
Karakteristik : Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah, dan ketakutan. Mencoba
berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan kecemasan. Pikiran dan pengalaman
sensorik masih ada dalam kontrol kesadaran. Perilaku yang muncul : Tersenyum atau
tertawa sendiri, menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat respon verbal
lambat, diam, dan berkonsentrasi.
b. Fase 2 (Non-psikotik) disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi
menjadi menjijikkan. Karakteristik : Pengalaman sensori menakutkan, kecemasan meningkat,
melamun dan berfikir sendiri jadi dominan. Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas.
Klien tidak ingin orang lain tahu dan ia tetap dapat mengontrolnya. Perilaku yang muncul :
Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah, perhatian terhadap
lingkungan menurun, konsentrasi terhadap pengalaman sensoripun menurun, kehilangan
kemampuan dalam membedakan antara halusinasi dan realita.
c. Fase 3 (Psikotik) disebut dengan fase controlling dimana klien biasanya tidak dapat
mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat, dan halusinasi tidak dapat ditolak lagi.
Karakteristik : Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya, isi halusinasi menjadi

11
 atraktif, klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori berakhir. Perilaku yang muncul :
Klien menuruti perintah halusinasi, sulit berhubungan dengan orang lain, perhatian terhadap
lingkungan sedikit atau sesaat, tidak mampu mengikuti perintah yang nyata, klien tampak
tremor dan berkeringat.
d. Fase 4 (Psikotik) disebut juga dengan fase conquering atau panik, klien sudah sangat dikuasai
oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik. Karakteristik :halusinasinya berubah
menjadi mengancam, memerintah, dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya,
hilang kontrol, dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan.
Perilaku yang muncul :perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan,
agitasi, menarik diri atau katatonik, tidak mampu merespon terhadap perintah kompleks, dan
tidak mampu berespon lebih dari satu orang

2.10 Rentang Respon (Jika ada)

2.11 Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktik kepperawatan yang
diberikan secara langsung pada pasien diberbagai tatanan pelayanan kesehatan. ( oktaviani 2020)
a. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien
(Damaiyanti & Iskandar, 2012). Pengkajian keperawatan meliputi :
a. Indentitas
1) Identitas klien meliputi: nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan,
12
 suku/bangsa, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor rekam medik, diagnosa medik,
ruang rawat dan alamat
2) Identitas penanggung jawab meliputi: nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama,
hubungan dengan klien dan alamat
b. Alasan masuk dan faktor presipitasi
Faktor pencetus yaitu stresor, sosial budaya dan biokimia. Stres dan kecemasan akan
meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga, perpisahan dari orang yang penting
atau diasingkan dari kelompok. Stres dan kecemasan akan merangsang tubuh mengeluarkan
zat halusinogen dan faktor psikologis dimana intensitas yang ekstrim dan memanjang
disertai terbatasnya kemampuan menangani masalah kemungkinan berkembangnya
orientasi realitas dan klien biasanya mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan
yang tidak menyenangkan. Pasien dengan halusinasi biasanya berawal dari tindakan
menghindarkan diri dari interaksi masyarakat. Tindakan tersebut menyebabkan pasien
dengan halusinasi merasakan kejenuhan. Faktor pencetus yang lain (Stuart & Sundeen,
1998) diantaranya adalah faktor kesehatan seperti kurang tidur dan kelelahan, lingkungan
seperti kurangnya kebebasan hidup, dukungan sosial, tekanan kerja. Faktor pencetus yang
biasanya tejadi adalah sikap dan perilaku, merasa tidak mampu, putus asa, merasa gagal,
kehilangan kendali diri, merasa punya kekuatan berlebih dengan gejala tersebut, merasa
malang tidak dapat memenuhi kebutuhan spiritual, bertindak seperti orang lain dari segi
usia maupun kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi dan perilaku agresif.
c. Faktor Predisposisi
Faktor pendukung terjadinya halusinasi bisa disebabkan karena faktor genetik, dimana
sebagian besar pasien halusinasi mempunyai riwayat keturunan dari keluarganya. Faktor
pendukung lain adalah faktor neurologis, dimana kortek prefrontal dan limbik pada
skizofrenia tidak pernah berkembang penuh. Ditemukan juga pada klien skizofrenia terjadi
penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal, sehingga hal ini menyebabkan pasien
dengan halusinasi mengalami gangguan pada pencerapan indera karena ada saraf otak yang
terganggu.
d. Faktor Fisik
Pemeriksaan fisik pada klien dengan skizofrenia dilakukan dengan pendekatan persistem
meliputi:
1) Sistem integumen: terdapat gangguan kebersihan kulit, tampak kotor, terdapat bau
badan, hal ini disebabkan kurangnya minat terhadap perawatan diri dari perilaku
menarik diri.

13
 2) Sistem saraf: kemungkinan terdapat gejala ekstra piramidal seperti tremor, kaku dan
lambat. Hal ini akibat dari efek samping obat anti psikotik.
3) Sistem penginderaan: ditemukan adanya halusinasi dengar, penglihatan, penciuman,
raba, pengecapan. Karena klien mengalami gangguan afeksi dan kognisi sehingga
tidak mampu untuk membedakan stimulus internal dan eksternal akibat kecemasan
yang meningkat.
4) Pemeriksaan tanda vital klien, meliputi: tekanan darah, denyut nadi, respirasidan suhu
klien.
e. Aspek Psikologis. Sosial, dan Spiritual
1) Aspek Psikologis
a) Genogram: berisi tentang struktur keluarga dengan minimal tiga generasi.
b) Konsep diri :
 Citra tubuh: Klien dengan halusinasi masih memperhatikan penampilan
tubuhnya, jika halusinasi disebabkan karena harga diri rendah, biasanya pasien
acuh tak acuh pada penampilannya.
 Identitas diri: meliputi status dan posisi klien di keluarga dan kepuasansebagai
laki-laki/ perempuan.
 Peran diri: meliputi peran yang diemban oleh klien di keluarga dan
lingkungannya. Ideal diri: persepsi individu tentang bagaimana ia harus
berperilaku sesuai standar pribadi.
 Harga diri: penilaian diri terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisa
seberapa jauh perilaku memenuhi ideal diri

2) Aspek Sosial
Klien skizofrenia dengan halusinasi biasanya bersifat curiga dan bermusuhan, menarik
diri, menghindar dari orang lain, mudah tersinggung sehingga klien mengalami
kesukaran untuk berinteraksi dengan orang lain.
3) Aspek Spiritual
Meliputi nilai dan keyakinan yaitu pandangan dan keyakinan klien terhadap gangguan
jiwa, pandangan masyarakat tentang gangguan jiwa, kegiatan ibadah yaitu kegiatan
ibadah individu dan keluarga di rumah dan pendapat klien tentang kegiatan ibadahserta
pendapat klien tentang kondisinya berhubungan dengan agama yang dianutnya.
f. Status Mental
1) Penampilan klien dengan halusinasi tidak mengalami penyimpangan pada penampilannya.
14
 Klien ini terkadang tak terlihat jika mengalami gangguan jiwa, sebab halusinasi tidak
setiap saat muncul.
2) Pembicaraan : Pembicaraan klien dengan halusinasi biasanya cepat dan terjadi
inkoherensi.
3) Aktivitas motoric : Klien biasanya terlihat lesu, sering tiduran di tempat tidur, tegang,
gelisah jika pasien tersebut mengalami gangguan isolasi sosial juga . Jika pasien halusinasi
tanpa disertai isolasi sosial biasanya aktivitas pasien tak mengalami gangguan.
4) Alam perasaan : Apakah klien terlihat sedih, gembira berlebihan, putus asa,
ketakutan, khawatir. Pada klien skizofrenia biasanya ketakutan
5) Afek : Apakah afek klien datar, tumpul labil atau tidak sesuai. Biasanya klien dengan
skizofrenia, afek klien labil, kadang-kadang tumpul dan tidak sesuai.
6) Interaksi selama wawancara Apakah klien kooperatif, bermusuhan, kontak mata kurang.
7) Persepsi : Persepsi ini meliputi persepsi mengenai pendengaran, penglihatan, pengecap,
penghidu, peraba, cenestetik, maupun kinestetik. Klien dengan halusinasi perlu dikaji lebih
dalam tentang halusinasinya mengenai jenis, isi, frekuensi, waktu, situasidan respon pasien
saat terjadi halusinasi.
8) Isi pikir : Kadang-kadang ada ide yang tidak realistik seperti waham.
9) Proses pikir : Apakah pembicaraan klien mengalami sirkumtantial, tangensial, kehilangan
asosiasi, flight of idea dan blocking.
10) Tingkat kesadaran : Apakah klien mampu mengingat kejadian saat ini, kejadian yang baru
saja terjadi dan kejadian masa lalu. Pasien dengan masalah
11) halusinasi biasanya sadar, tak mengalami gangguan tingkat kesadaran.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung Biasanya klien kurang memusatkan perhatian dan
konsentrasi karena tenggelam dalam halusinasinya. Pada umumnya kemampuan berhitung
klien dengan halusinasi masih baik.
13) Kemampuan penilaian Klien tidak mengalami kesulitan dalam menyelesaikan masalah,
klien mampu mengambil keputusan dengan tepat.
14) Daya tilik diri Klien bisa mengetahui alasan masuknya dibawa ke rumah sakit
g. Kebutuhan Persiapan Pulang
Meliputi dengan siapa klien tinggal sepulang di rumah sakit, rencana klien berkaitan
dengan minum obat dan kontrol, pekerjaan yang dilakukan, aktivitas untuk mengisi waktu
luang serta sumber biaya, adanya orang-orang yang menjadi support system bagi klien dan
tempat rujukan perawatan atau pengobatan.
h. Mekanisme Koping

15
 Pada pasien dengan skizofrenia perlu dikaji mekanisme kopin yang digunakan klien
sebelum pasien masuk rumah sakit maupun mekanisme koping pasien selama menghadapi
masalah di rumah sakit jiwa.
i. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Perlu dikaji seperti apa masalah psikososial dan masalah pasien di lingkungannya,
apakah pasien sering bermasalah dengan orang di sekitarnya
j. Pengetahuan Klien
Pengetahuan klien perlu dikaji untuk mengetahui seberapa jauh pasien mengenal
penyakitnya. Hal ini juga digunakan untuk merencanakan kegiatan atau tindakan
selanjutnya

k. Aspek Medis
Pada klien skizofrenia dengan halusinasi biasanya mendapatkan obat-obat anti psikosis
seperti: Haloperidol, Clorpromazine, dan anti kolinergik seperti Triheksifenidil serta
Electro Convulsive Therapy (ECT).

Pohon Masalah Halusinasi

16
b. Diagnosa Keperawatan
Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi
Perubahan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan menarik diri
c. Intervensi
Adapun intervensi keperawatan untuk empat masalah gangguan jiwa menurut Wardiyah &
Iskandar (2012) adalah:
1) Fokus intervensi resiko perilaku kekerasan Tujuan umumnya adalah klien tidak
melakukan tindakan kekerasan.Tujuan khusus pertama adalah klien dapat membina
hubungan saling percaya. Kriteria evaluasi: klien mau membalas salam, klien mau
berjabat tangan, klien mau menyebutkan nama, klien mau kontak mata, klien mau
mengetahui nama perawat. Klien mau menyediakan waktu untuk kontak. Intervensinya
adalah beri salam dan panggil nama klien. Sebutkan nama perawat sambil berjabat
tangan. Jelaskan maksud hubungan interaksi. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat.
Beri rasa aman dan sikap empati. Lakukan kontak singkat tapi sering. Rasional:
hubungan saling percaya merupakan landasan utama untuk hubungan selanjutnya.
Tujuan khusus kedua adalah klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Kriteria evaluasi: klien dapat mengungkapkan perasaannya, klien dapat mengungkapkan
penyebab perasaan jengkel/kesal (dari diri sendiri, lingkungan dan orang lain).
Intervensinya adalah beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya. Bantu klien
untuk mengungkap perasaannya. Rasional: dengan memberi kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya membantu mengurangi stres dan penyebab perasaan
jengkel dapat diketahui. Tujuan khusus ketiga adalah klien dapat mengidentifikasi tanda-
tanda perilaku kekerasaan. Kriteria evaluasi: klien dapat mengungkapkan perasaan saat
marah atau jengkel, klien dapat menyimpulkan tanda-tanda jengkel/kesal yang dialami.
Intervensinya adalah anjurkan klien mengungkapkan yang dialami saat marah/jengkel,
rasional: untuk mengetahui hal-hal yang dialami dan dirasakan saat jengkel. Observasi
tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien, rasional: untuk mengetahui tanda-tanda klien
saat jengkel/ marah. Simpulkan bersama klien tanda-tanda klien saat jengkel/marah yang
dialami, rasional: menarik kesimpulan bersama klien supaya mengetahui secara garis
besar tanda-tanda marah/jengkel. Tujuan khusus keempat adalah
kliendapatmengidentifikasi perilaku kekerasaan yang biasa dilakukan. Kriteria evaluasi:
klien dapat mengungkapkan perilaku kekerasan yang dilakukan, klien dapat bermain
peran dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan, klien dapat mengetahui cara
yang biasa dapat menyelesaikan masalah atau tidak. Intervensinya adalah anjurkan klien

17
mengungkapkan perilaku kekerasaan yang biasa dilakukan klien, rasional:
mengeksplorasi perasaan klien terhadap perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Bantu
klien dapat bermain peran dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan, rasional:
untuk mengetahui perilaku kekerasan yang biasa dilakukan dan dengan bantuan perawat
bisa membedakan perilaku konstruktif dan destruktif. Bicarakan dengan klien apakah
dengan cara yang klien lakukan masalahnya selesai, rasional: dapat membantu klien
dalam menemukan cara yang dapat menyelesaikan masalah. Tujuan khusus kelima
adalah klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan. Kriteria evaluasi: klien
dapat mengungkapkan akibat dari cara yang dilakukan klien. Intervensinya adalah
bicarakan akibat kerugian dari cara yang dilakukan klien, rasional: membantu klien
menilai perilaku kekerasan yang biasa dilakukannya. Bersama klien menyimpulkan
akibat cara yang dilakukan oleh klien, rasional: dengan mengetahui akibat perilaku
kekerasan diharapkan klien merubah perilaku destruktif yang dilakukan menjadi
perilaku konstruktif. Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru yang
sehat, rasional: agar klien mengetahui cara lain yang lebih konstruktif. Tujuan khusus
keenam adalah klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespons terhadap
kemarahan secara konstruktif. Kriteria evaluasi: klien dapat melakukan cara berespons
terhadap kemarahan secara konstruktif. Intervensinya adalah tanyakan pada klien apakah
ia ingin mempelajari cara baru yang sehat, rasional: dengan mengidentifikasi cara
konstruktif dalam berespons terhadap kemarahan dapat membantu klien menemukan
cara yang baik untuk mengurangi kejengkelannya sehingga klien tidak stres lagi. Beri
pujian jika klien menemukan cara yang sehat, rasional: reinforcement positif dapat
memotivasi dan meningkatkan harga dirinya. Diskusikan dengan klien cara lain yang
sehat, secara fisik: tarik nafas jika sedang marah/jengkel, memukul benda/kasur atau
olah raga atau pekerjaan yang menguras tenaga, secara verbal : bahwa anda sedang
kesal, tersinggung/jengkel (saya kesal anda berkata seperti itu, saya marah karena mama
tidak memenuhi keinginan saya), secara sosial: lakukan dalam kelompok cara-cara
marah yang sehat, latihan asertif, latihan manajemen perilaku kekerasan,secara spiritual:
anjurkan klien sembahyang, berdo’a/ibadah, meminta kepada Tuhan untuk diberi
kesabaran. Rasional: berdiskusi dengan klien untuk memilih cara yang lain sesuai
dengan kemampuan klien. Tujuan khusus ketujuh adalah klien dapat mengontrol
perilaku kekerasan. Kriteria evaluasi: klien dapat mengontrol perilaku
kekerasan, misalnya cara fisik: tarik nafas olah raga dan menyiram tanaman, verbal:
mengatakan secara langsung dengan tidak menyakiti, dan spiritual: sembahyang,

18
 berdo’a/ibadah yang lain. Intervensinya adalah bantu klien memilih cara yang tepat
untuk klien, rasional: memberikan stimulasi kepada klien untuk menilai respons perilaku
kekerasan secara tepat. Bantu klien mengidentifikasi manfaat cara yang dipilih, rasional:
membantu klien membuat keputusan untuk memilih cara yang akan digunakan dengan
melihat manfaatnya. Bantu klien menstimulasi cara tersebut (role play), rasional: agar
klien mengetahui cara marah yang konstruktif. Berikan reinforcement positif atas
keberhasilan klien menstimulasi cara tersebut, rasional: pujian dapat meningkatkan
motivasi dan harga diri klien. Anjurkan klien menggunakan cara yang telah dipilihnya
jika ia sedang kesal atau jengkel, rasional: agar klien menggunakan cara yang telah
dipilihnya jika ia sedang kesal atau jengkel. Tujuan khusus kedelapan adalah klien
mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol perilaku kekerasan. Kriteria evaluasi:
keluargadapat menyebutkan cara merawat klien dengan perilaku
kekerasan, keluarga klien merasa puas dalam merawat klien. Intervensinya adalah
identifikasi kemampuan keluarga merawat klien dari sikap apa yang telah dilakukan
keluarga terhadap klien selama ini, rasional: kemampuan keluarga dalam
mengidentifikasi akan memungkinkan keluarga untuk melakukan penilaian terhadap
perilaku kekerasan. Jelaskan peran serta keluarga dalam perawatan klien, rasional:
meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien sehingga keluarga
terlibat dalam perawatan klien. Jelaskan caracara merawat klien, terkait dengan cara
mengontrol perilaku marah secara konstruktif, sikap tenang bicara tenang dan jelas,
membantu klien mengenal penyebab marah, rasional: agar dapat merawat klien dengan
perilaku kekerasam klien. Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien,
rasional: agar keluarga mengetahui cara merawat klien melalui demonstrasi yang dilihat
oleh keluarga secara langsung. Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah
melakukan demonstrasi, rasional: mengeksplorasi perasaan keluarga setelah melakukan
demonstrasi. Tujuan khusus kesembilan adalah klien dapat menggunakan obat dengan
benar (sesuai program pengobatan). Kriteria evaluasi: klien dapat menyebutkan obat-
obatan yang diminum dan kegunaannya (jenis, waktu, dosis dan efek), klien dapat
minum obat sesuai dengan program. Intervensinya adalah jelaskan jenis-jenis obat yang
diminum klien dan keluarga, rasional: klien dapat mengetahui nama-nama obat yang
diminum oleh klien. Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat
tanpa izin dokter, rasional: klien dan keluarga dapat mengetahui obat yang dikonsumsi
oleh klien.
2) Fokus intervensi perubahan persepsi sensori: halusinasi Tujuan umumnya adalah klien

19
tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan. Tujuan khusus pertama adalah klien
dapat membina hubungan saling percaya. Kriteria hasil: klien menunjukkan tanda –
tanda percaya kepada perawat: ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang,
ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam,
mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia mengungkapkan masalah yang
dihadapi. Intervensinya adalah bina hubungan saling percaya dengan menggunakan
prinsip komunikasi terapeutik: sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal,
perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan, tanyakan nama
lengkap dan nama panggilan yang disukai klien, buat kontrak yang jelas, tunjukkan
sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi, tunjukan sikap empati dan menerima
apa adanya, beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien, tanyakan
perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien, dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien. Rasional: hubungan saling percaya mempermudah interaksi
berikunya. Tujuan khusus kedua adalah klien dapat mengenal halusinasinya. Kriteria
hasil: klien menyebutkanisi, waktu, frekuensi, situasi dan kondisi yang menimbulkan
halusinasi. Klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi: marah,
takut, sedih, senang, cemas, jengkel. Intervensinya adalah adakan kontak sering dan
singkat secara bertahap. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya
(dengar /lihat /penghidu /raba /kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi:
tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi dengar/ lihat/ penghidu /raba/
kecap ), jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya, katakan bahwa
perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi), katakan
bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama, katakan bahwa perawat akan
membantu klien. Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya
pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien : isi, waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang-kadang), situasi dan kondisi
yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi. Diskusikan dengan klien apa
yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati
halusinasinya, rasional: dengan mengenal halusinasi akan memudahkan pemberian
intervensi kepada klien. Tujuan khusus ketiga adalah klien dapat mengontrol
halusinasinya. Kriteria hasil: klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan

20
untuk mengendalikan halusinasinya, klien menyebutkan cara baru mengontrol
halusinasi, klien dapat
memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi (dengar/lihat/ penghidu/
raba/kecap), klien melaksanakan cara yang telahdipilih untuk mengendalikan
halusinasinya, klien mengikuti terapi aktivitas kelompok. Intervensinya adalah
identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
(tidur, marah, menyibukan diri). Diskusikan cara yang digunakan klien, jika cara yang
digunakan adaptif beri pujian, jika cara yang digunakan maladaptive diskusikan
kerugian cara tersebut. Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya
halusinasi: katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (“saya tidak mau dengar/
lihat/ penghidu/ raba/kecap pada saat halusinasi terjadi), menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya, membuat
dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari hari yang telah di susun, meminta
keluarga/teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusinasi. Bantu klien memilih cara
yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya. Beri kesempatan untuk melakukan
cara yang dipilih dan dilatih. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika
berhasil beri pujian. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi
realita, stimulasi persepsi, rasional: kontrol halusinasi dapat mengurangi ansietas pada
halusinasi.
Tujuan khusus keempat adalah Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasinya. Kriteria hasil: keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan
dengan perawat, keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi. Intervensinya adalah buat
kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu, tempat dan topik ). Diskusikan
dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga/kunjungan rumah) : pengertian
halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, cara yang dapat
dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi, obatobatan halusinasi, cara
merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah (beri kegiatan, jangan biarkan
sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat–obatan dan cara
pemberiannya untuk mengatasi halusinasi). Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit
dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat diatasi di rumah.
Rasional: dukungan keluarga dapat menjadi motivasi kesembuhan klien. Tujuan khusus
kelima adalah klien dapat memanfaatkan obat dengan baik. Kriteria hasil: klien
menyebutkan manfaat minum obat, kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, efek

21
 terapi dan efek samping obat, klien mendemontrasikan penggunaan obat dgn benar,
klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter Intervensinya
adalah diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama ,
warna, dosis, cara , efek terapi dan efek samping penggunan obat. Pantau klien saat
penggunaan obat. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar. Diskusikan
akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter. Anjurkan klien konsultasi
kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. Rasional: penggunaan
obat secara teratur mempercepat kesembuhan klien.
3) Fokus intervensi isolasi sosial: menarik diri yaitu : Tujuan umumnya adalah klien dapat
berinteraksi dengan orang lain. Tujuan khusus pertama adalah klien dapat membina
hubungan saling percaya. Kriteria hasil: wajah cerah, tersenyum, mau berkenalan, ada
kontak mata, bersedia menceritakan perasaan, bersedia mengungkapkan masalahnya.
Intervensinya adalah bina hubungan saling percaya dengan:beri salam setiap interaksi,
perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan, tanyakan
dan panggil nama kesukaan klien, tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali
berinteraksi, tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien, buat kontrak
interaksi yang jelas, dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien.
Tujuan khusus kedua adalah klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri.
Kriteria hasil: dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri dari diri sendiri,
orang lain atau lingkungan. Intervensinya adalahtanyakan pada klien tentang:orang
yang tinggal serumah/ teman sekamar klien, orang yang paling dekat dengan klien
dirumah atau di ruang perawatan, apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut,
orang yang tidak dekat dengan klien di rumah atau di ruang perawatan, apa yang
membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut, upaya yang sudah dilakukan agar
dekat dengan orang lain. Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak
mau bergaul dengan orang lain.Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya. Tujuan khusus ketiga adalah klien mampu menyebutkan keuntungan
berhubungan sosial dan kerugian menarik diri.Kriteria hasil:klien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan sosial, misalnya banyak teman, tidak kesepian, bisa diskusi,
saling menolong, klien dapat menyebutkan kerugian menarik diri misalnya sendiri,
kesepian, tidak bisa diskusi. Intervensinya adalahtanyakan pada klien tentang manfaat
hubungan sosial dan kerugian menarik diri.Diskusikan bersama klien tentang manfaat
berhubungan sosial dan kerugian menarik diri.Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaanya.

22
 Tujuan khusus kedua adalah klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri.
Kriteria hasil: dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri dari diri sendiri,
orang lain atau lingkungan. Intervensinya adalahtanyakan pada klien tentang:orang
yang tinggal serumah/ teman sekamar klien, orang yang paling dekat dengan klien
dirumah atau di ruang perawatan, apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut,
orang yang tidak dekat dengan klien di rumah atau di ruang perawatan, apa yang
membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut, upaya yang sudah dilakukan agar
dekat dengan orang lain. Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak
mau bergaul dengan orang lain.Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya. Tujuan khusus ketiga adalah klien mampu menyebutkan keuntungan
berhubungan sosial dan kerugian menarik diri.Kriteria hasil:klien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan sosial, misalnya banyak teman, tidak kesepian, bisa diskusi,
saling menolong, klien dapat menyebutkan kerugian menarik diri misalnya sendiri,
kesepian, tidak bisa diskusi. Intervensinya adalahtanyakan pada klien tentang manfaat
hubungan sosial dan kerugian menarik diri.Diskusikan bersama klien tentang manfaat
berhubungan sosial dan kerugian menarik diri.Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaanya menarik diri. Keluarga dapat mempraktekkan cara
merawat klien menarik diri.
Intervensinya adalah diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung
untuk mengatasi perilaku menarik diri. Diskusikan
potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi perilaku menarik
diri. Jelaskan pada keluarga tentang pengertian menarik diri, tanda dan
gejala menarik diri, penyebab dan akibat menarik diri, cara merawat
klien menarik diri. Latih keluarga cara merawat klien menarik diri.
Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan. Beri motivasi
keluarga agar membantu klien untuk bersosialisasi. Beri pujian kepada keluarga atas
keterlibatannya merawat klien dirumah sakit. Tujuan khusus ketujuh adalah klien dapat
memanfaatkan obat dengan baik. Kriteria hasil: klien menyebutkan manfaat minum
obat, kerugian tidak minum obat, dan nama, warna, dosis, efek samping dan efek terapi
obat. Klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar. Klien menyebutkan
akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter. Intervensinya adalah diskusikan
dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara,
efek terapi, dan efek samping penggunaan obat. Pantau klien saat penggunaan obat.
Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar. Diskusikan akibat berhenti

23
 minum obat tanpa konsultasi dengan dokter. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter / perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
4)Fokus intervensi gangguan konsep diri: harga diri rendah Tujuan umumnya adalah klien
dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal. Tujuan khusus pertama adalah
klien dapat membina hubungan saling percaya. Kriteria evaluasi: ekspresi wajah klien
bersahabat, menunjukkan rasa tenang dan ada kontak mata, mau berjabat tangan dan
mau menyebutkan nama, mau menjawab salam dan mau duduk berdampingan dengan
perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi. Intervensinya adalah bina
hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi therapeutic : sapa
klien dengan ramah dan baik secara verbal dan non verbal, perkenalkan diri dengan
sopan, tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien, jelaskan
tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, tunjukkan sikap empati dan menerima klien
apa adanya, beri perhatian pada klien dna perhatikan kebutuhan dasar klien. Rasional:
hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi
selanjutnya. Tujuan khusus kedua adalah klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki.
Intervensinya adalah diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien,
rasional: mendiskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri
atau integritas ego diperlukan sebagai dasar asuhan keperawatannya. Setiap bertemu
hindarkan dari memberi nilai negatif, rasional: reinforcement positif akan meningkatkan
harga diri klien. Usahakan memberin pujian yang realistis, rasional: pujian yang
realistis tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin mendapatkan
pujian. Tujuan khusus ketiga adalah klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
Kriteria evaluasi: klien menilai kriteria yang dapat
digunakan. Intervensinya adalah diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat
dilakukan dalam sakit, rasional: keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang
dimiliki adalah prasarat untuk berubah. Diskusikan kemampuan yang masih dapat
dilanjutkan penggunaannya, rasional: pengertian tentang kemampuan yang masih
dimiliki klien memotivasi untuk tetap mempertahankan penggunaannya. Tujuan khusus
keempat adalah klien dapat merencanakan kegiatan dengan kemampuan yang dimiliki.
Kriteria evaluasi: klien membuat rencana kegiatan harian. Intervensinya adalah
rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai dengan
kemampuan: kegiatan mandiri, kegiatan dengan bantuan sebagaian, kegiatan yang
membutuhkan bantuan total, rasional: membentuk individu yang bertanggung jawab

24
 terhadap dirinya sendiri. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien,
rasional: klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya. Beri contoh
pelaksanaan kegiatan yang boleh dilakukan klien, rasional: contoh perilaku yang dilihat
klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan. Tujuan khusus kelima
adalah klien dapat melaksanakan kegiatan yang boleh dilakukan. Kriteria evaluasi: klien
melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya. Intervensinya adalah beri
kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan, rasional:
memberikan kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan motivasi dan harga
diri klien. Beri pujian atas keberhasilan klien, rasional: reinforcement positif dapat
meningkatkan harga diri klien. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah,
rasional: memberikan kesempatan kepada klien untuk tetap melakukan kegiatan yang
biasa dilakukan. Tujuan khusus keenam adalah klien dapat memanfaatkan system
pendukung yang ada di keluarga. Kriteria evaluasi: klien memanfaatkan system
pendukung yang ada di keluarga. Intervensinya adalah beri pendidikan kesehatan pada
keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah, rasional: mendorong
keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah.
d. Implementasi
Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat, rasional: support system
keluarga akan sangat mempengaruhi dalam mempercepat proses penyembuhan klien. Bantu
keluarga menyiapkan lingkungan rumah, rasional: meningkatkan peran serta keluarga dalam
merawat klien di rumah.

e. Evaluasi
Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada
klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respons klien terhadap tindak an keperawatan
yang telah dilaksanakan. Evaluasi dibagi dua, yaitu evaluasi proses atau formatif yang
dilakukan setiap selesai melakukan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan
dengan membandingkan antara respons klien dan tujuan khusus serta umum yang telah
ditentukan (Herman, 2011). Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan
SOAP sebagai pola pikir.
S : Respon subyektif klien terhadap intervensi yang dilaksanakan.
O : Respon obyektif klien terhadap intervensi yang dilaksanakan
A : Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif untuk menyimpulkan apakah masalah
masih tetap, sudah teratasi, atau ada masalah baru dan ada data yang kontradiksi
dengan masalah yang ada.
25
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien.

26
 BAB 3
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : - Tanggal Dirawat : -

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : TnB Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2022
Umur : 50 thn RM No. : -
Jenis kelamin : Laki-laki
Informan : px

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan dibawa ke Yayasan Perawatan Jiwa karena mencium aroma darah yang
sangat pekat dan mendengar suara-suara bisikan ghaib yang membuat px terganggu, sehingga
membuat px mengamuk dan dibawa ke yayasan perawatan jiwa.
2.9 Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sering terbangun di malam hari karena mencium aroma
darah yang pekat dan mendengar suara-suara bisikan ghaib yang mengganggu bagi klien dan
mempengaruhi Faktor psikologis yaitu stres dan keengganan untuk makan
.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya Tidak

2. Pengobatan  Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

sebelumnya.
3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal : -
Jelaskan : Klien mengatakan tidak pernah melakukan tindakan kriminal

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

27
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya  Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Masalah Keperawatan : -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan sudah bercerai dengan istri, anaknya meninggal 5 tahun yang lalu, satu adik
laki-laki klien meninggal sudah cukup lama.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 69x/mnt S : 36,7 oC P : 16x/mnt
2. Ukur : TB : 163 cm BB : 53 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : Tn S memiliki delapan saudara, empat laki-laki dan tiga perempuan. Kedua orang tuanya
masih hidup, tn S merupakan anak pertama, satu adik laki-lakinya sudah meninggal cukup lama.
Semua saudara tn S sudah berkeluarga, tn S memiliki keponakan (jumlah nya tidak disebutkan).
1.1 Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

28
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Tn S menganggap dirinya terkena ilmu hitam, sehingga membuatnya bisa
mendengar suara-suara ghaib dan mencium bau darah sewaktu-waktu.
b. Identitas : Tn s mengatakan orang sekitar takut padanya
c. Peran : Tn S mengatakan sudah lama tidak bekerja semenjak berpisah dengan istrinya
d. Ideal diri : Tn S mengatakan ingin segera sembuh dan bisa pulang ke rumah
e. Harga diri : Tn S mengatakan menghargai diri dan kondisi diri saat ini.
1.2 Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Tidak aktif
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Px mengatakan kecuali keluarga, masyarakat
sekitar merasa takut pada px karena sebelumnya pernah memiliki riwayat penyakit jiwa sehingga
jarang berkomunikasi dengan masyarakat sekitar.
1.3 Masalah keperawatan: Gangguan Interaksi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Px mengatakan percaya dan menyerahkan segala urusannya pada tuhan.
b. Kegiatan ibadah : Px mengatakan kegiatan ibadahnya tidak ada hambatan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

29
GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki

:
perempuan

: meninggal

: orang terdekat

: tinggal satu rumah

: klien

Keterangan : generasi di atas ayah dan ibu termasuk saudara orang tua pasien tidak terkaji
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

 Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

seperti tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Keterbatasan pakaian
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan

30
 Jelaskan : Px dalam pembicaraan verbalisasi tidak tepat dan kesulitan dalam menyusun
kalimat
Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang
 Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Px mengatakan akan merasa gelisah dan curiga ketika mulai mencium bau darah yang
pekat dan suara-suara ghaib yang diyakini karena terkena ilmu hitam (santet).
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Penciuman Dan
Pendengaran
4. Alam perasaaan
Sedih
 Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : Ketika mulai mendengar suara-suara ghaib
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
5. Afek

Datar Tumpul  Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Berubah-ubah sesuai situasi dan kondisi, px mengatakan akan merasa marah saat mulai
mencium aroma darah yang pekat
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Penciuman
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

(-)
2.10 Jelaskan : khawatir informasinya tersebar dan diketahui banyak orang , verbalisasi tidak
tepat
Sulit menyusun kalimat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi
Pendengaran
 Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penciuman

Jelaskan : Halusinasi, melihat kesatu arah ketika mendengar suara ghaib dan mencium aroma darah
yang pekat, sering, saat malam hari, pasien merasa gelisah takut dan marah.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran Dan Penciuman
Proses Pikir
 sirkumtan sial
31
 kehilangan asosiasi

tangensial
flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevara

32
Jelaskan : Px berbicara berbelit-belit tapi dapat dimengerti dan sampai pada tujuan
Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal

8. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang pikiran magis

terkait

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

33
Jelaskan : px mengatakan berulang bahwa kondisinya saat ini disebabkan oleh tetangga px yang mengirimkan
ilmu hitam, px curiga berlebihan dan px menarik diri pasien mengalami distorsi sensori, Curiga.
1.4 Masalah Keperawatan : Waham

9. Tingkat kesadaran
Bingung sedasi stupor
Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan : px sadar penuh dan tidak mengalami disorientasi tempat waktu dan orang sekitar.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Tidak ada gangguan dengan daya ingat pasien

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Tingkat konsentrasi tidak ada gangguan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Kemampuan penilaian
gangguanringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : Tidak mengalami gangguan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Px mengatakan kondisi tubuhnya saat ini disebabkan oleh tetangga px yang
mengirimkan ilmu hitam.
Masalah Keperawatan : Waham

34
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Makan pakaian uang
Keamanan transportasi
Perawatan kes tempat tinggal

Jelaskan : Makanan, keamanan, perawatan kesehatan dan pakaian disediakan oleh yayasan
perawatan jiwa tempat pasien di rawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada msalah keperawatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
5. kebersihan
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Px mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Nutrisi
 Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Ya
 Apakah anda memisahkan diri?
Tidak
Jika ya, jelaskan alasannya ?
 Frekuensi makan sehari : 3 kali sehari
 Frekuensi udapan sehari : Tidak ada
kudapan

35
 Meningkat menurun berlebih sedikit-sedikit
 Nafsu makan

Meningkat menurun
BB tertinggi : 67 kg BB terendah : 53kg
 Diet khusus : Tidak ada
Jelaskan : Px mengatakan nafsu makan berkurang karena lauk hampir setiap hari tahu tempe, dan
juga karena ingin pulang ke rumah
Masalah Keperawatan : Resiko Defisit Nutrisi

c. Tidur

 Apakah ada masalah? Ya

 Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur?
Tidak terlalu
 Apakah anda kebiasaan tidur siang? Tidak
Lamanya tidur : 6 jam
 Apa yang menolong anda untuk tidur?
tidak ada
 Waktu tidur malam : jam 9 waktu bangun jam : 3
 Sulit untuk tidur : Tidak terbangun saat tidur : Ya
 Bangun terlalu pagi : Tidak gelisah saat tidur : Tidak
 Semnabolisme : Tidak berbicara dalam tidur : Tidak
Jelaskan : klien sering bangun tengah malam karena medengar suara-suara ghaib dan mencium
aroma darah yang pekat sehingga tidurnya terganggu
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran dan penciuman
serta Gangguan Pola Tidur

3. Kemampuan klien dalam

 Mengantisipasi kebutuhan sendiri : Ya

 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

: Ya

 Mengatur pengguanaan obat : Ya

 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) :

Ya

36
Jelaskan : Klien mampu mengantisipasi dan membuat keputusan sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Klien memiliki sistem pendukung
Ya tidak ya tidak
Keluarga √ Teman sejawat 
Profesional/terapis Kelompok sosial
√ 
Jelaskan : Px memiliki support system yang baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Ya tidak
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi

Jelaskan : px mengatakan menikmati ketigiatan jalan-jalan pagi di sekitar yayasan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

1.5 Adaptif Maladaptif

 Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri

Lainnya lainnya :

Masalah Keperawatan : Tidak ada msalah keperawatan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan mendapat dukungan
dari keluarga untuk sembuh dari penyakitnya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien mengatakan jarang
berinteraksi dengan orang-orang di lingkungan sekitar karena orang-orang di lingkungan
sekitar merasa takut pada klien.
Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan dirinya lulusan SMA

37
 Ekonomi
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan pernah bekerja di pasar sebagai
pedagang baju bersema mantan istri, setelah terdiagnosa sakit, klien tidak lagi bekerja.
Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatakan dirinya masih tinggal satu
rumah dengan orang tuannya
Masalah ekonomi, spesifik : klien mengatakan tidak ada masalah dalam hal ekonomi,
sebab klien merupakan keluarga yang tergolong mampu
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : klien sudah dapat memanfaatkan
pelayanan kesehatan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya : klien mengatakan paham mengenai penyakit jiwa yang diderita
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

XI. DATA LAIN-LAIN

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.

XII. Aspek Medik

Px tidak memberitahukan obat yang dikonsumsi.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Komunikasi Verbal
2. Resiko Defisit Nutrisi
3. Waham
4. Gangguan Pola Tidur
5. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
6. Gangguan Interaksi Sosial

38
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
2. Gangguan Komunikasi Verbal
3. Gangguan Pola Tidur
4. Waham
5. Gangguan Interaksi Sosial
6. Resiko Defisit Nutrisi

POHON MASALAH

Risiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Gangguan interaksi sosial

39
 ANALISA DATA SINTESA

NAMA : Tn S NIRM : - RUANGAN : -

TGL DATA MASALAH TANDA
TANGAN
28-03- DS : Px mengatakan berat badan menurun
2022
DO :
2.11 Nafsu makan menurun
Resiko Defisit
2.12 Faktor psikologis yaitu
Nutrisi
stres dan keengganan untuk makan
2.13 BB awal : 67kg dan BB
sekarang : 53 kg

28-03- DS : -Px mengatakan mendengar suara

2022 bisikan
-Px mengatakan mencium aroma
Darah yang pekat
-Px mengatakan kesal karena sudah Gangguan Persepsi
Muak Sensori : Halusinasi
Pendengaran dan
DO : - Distorsi sensori Penciuman
2.14 Bersikap seolah mendengar
dan mencium sesuatu
2.15 Curiga
2.16 Melihat ke satu arah
28-03- DS : -Px mengeluh sering terjaga
2022
- Px mengeluh tidak puas tidur Gangguan Pola
- Px mengeluh pola tidur berubah Tidur

28-03- DS : Px mengatakan merasa takut karena

2022 memiliki riwayat penyakit jiwa
Gangguan Interaksi
DO : - Peran dalam kegiatan masyarakat Sosial
tidak aktif
28-03- DS : Px mengatakan bahwa kondisi
2022 penyakitnya berasal dari tetangga pasien
mengirim ilmu hitam
DO : - menyalahkan hal-hal diluar dirinya Waham
2.17 Curiga berlebihan
2.18 Pola tidur berubah
2.19 Menarik diri
28-03- DS : - Gangguan
40
2022 DO : - Px berbicara berbelit-belit
2.20 Gagap dalam pembicaraan
Komunikasi Verbal
2.21 Verbalisasi tidak tepat
2.22 Sulit menyusun kalimat

41
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien : Tn S Nama Mahasiswa : Kelompok 01

NIRM :- Institusi : STIKes NHM
Bangsal / tempat :-

No Tgl DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. 28-03- Gangguan persepsi Klien mampu 1. Klien mampu mengenal Sp1 Persepsi sensori klien
2022 sensori halusinasi mengontrol halusinasinya  Mengidentifikasi isi, kembali realistis
halusinasinya frekuensi, waktu terjadi,
2. Klien mampu Mengontrol situasi pencetus, perasaan
halusinasi dengan cara dan respon halusinasi.
menghardik  Mengontrol halusinasi Klien dapat mengontrol
dengan cara menghardik halusinasinya
3. Klien mampu mengontrol
halusinasi dengan makan Sp 2 : mengontrol halusinasi
obat teratur dengan bercakap-cakap Klien bisa kembali
normal tidak
4. Klien mampu mengontrol Sp 3 : mengontrol halusinasi mendengar suara-suara
halusinasi dengan bercakap- dengan melakukan kegiatan dan penciuman darah
terjadwal
cakap dengan orang lain

5. Klien mampu mengontrol Sp 4 : melatih pasien

menggunakan obat secara teratur
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
terjadwal.

42
43
 STRATEGI PELAKSANAAN

STRATEGI PELAKSANAAN
SP1P SP1K
Membantu pasien mengenal halusinasi, Pendidikan kesehatan tentang
menjelaskan cara-cara mengontrol pengertian halusinasi, jenis halusinasi
halusinasi, mengajarkan pasien
yang dialami pasien, tanda dan gejala
mengontrol halusinasi dengan cara
pertama: menghardik halusinas halusinasi dan cara-cara merawat
pasien halusinasi

SP2P SP2K
Melatih pasien mengontrol halusinasi Melatih keluarga praktek merawat
dengan cara kedua: bercakap-cakap pasien langsung dihadapan pasien
dengan orang lain
SP3P SP3K
Melatih pasien mengontrol halusinasi Membuat perencanaan pulang bersama
dengan cara ketiga: mlaksanakan keluarga
aktivitas terjadwal
SP4P SP4K
Melatih pasien menggunakan obat Melatih keluarga menggunakan obat
secara teratur secara teratur

44
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN
Hari senin Tanggal 14 maret 2022
Interaksi 1

A. PROSES KEPERAWATAN
1 Kondisi Klien : Penampilan klien rapi, Klien mampu berkomunikasi dengan baik
2 Diagnosa Keperawatan : halusinasi
3 Tujuan Khusus (TUK) : Membina hubungan saling percaya dengan klien
4 Tindakan Keperawatan:
 Membina hubungan saling percaya dengan klien :
 Perkenalan diri
 Jelaskan tujuan pertemuan
 Kontrak waktu
 Identifikasi halusinasi
 Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPEAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
Assalamualaikum, perkenalkan nama saya Nailus Sa’adah, saya mahasiswa dari stikes
ngudia husada madura, saya yang akan merawat bapak hari ini
2. Evaluasi/Validasi
Nama bapak siapa, senangnya dipanggil apa?
3. Kontrak:
Topik : Bisa kita berbincang-bincang tentang apa yang bang Baskara sekarang?"
Waktu : Bagaimana kalau 15 menit?"
Tempat : Dimana enaknya kita berbincang-bincang, pak?"
b. FASE KERJA

45
 Kita mulai ya bang, tadi abang mengatakan kalau sering mendengar suara-suara, bisakah
abang ceritakan apa yang sebenarnya abang dengar? apakah suara itu sering muncul?
kapan suara-suara itu paling seringterdengar? kira-kira pada saat bagaimana suara-suara
itu muncul? apa yang ibu rasakan ketika mendengar suara-suara itu?apa yang abang
lakukan saat suara-suara itu muncul? apakah dengan cara yang abang lakukan tadi suara-
suara itu menghilang? baiklah bang, hal dialami oleh abang tersebut dapat dikurangi dan
dikontrol melalui beberapa cara. Cara tersebut diantaranya yaitu dengan cara menghardik,
bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan kegiatan yang biasa abang lakukan dan
minum obat secara teratur. Bagaimana kalau kita belajar cara mengontrol halusinasi yang
pertama yaitu dengan cara menghardik. Caranya sebagai berikut ya bang: saat suara-suara
itu muncul, langsung abang tutup telinga dan bilang, pergi saya tidak mau dengar,....saya
tidak mau dengar,.. kamu suara palsu. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tidak
terdengar lagi. Coba abang peragakan! Nah begitu,...Bagus! Coba lagi bu! Ya bagus ibu
sudah bisa

c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
Postur tubuh klien tegap, klien menjawab selama berinteraksi, klien tidak menghindari
percakapan
2. Rencana Tindak Lanjut
Mengidentifikasi kembali cara mengontrol halusinasi
3. Kontrak yang akan datang
Topik : "Kita belajar lagi cara mengontrol halusinasi yang kedua dengan becakap-
cakap ”
Waktu : "Bagaimana kalau saya datang kembali besok?"
Tempat : “bagaimana tempatnya jika tetap di sini?”

46
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN

Hari selasa Tanggal 15 maret 2022

Interaksi 2, dst

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien : Penampilan klien rapi, klien bersedia duduk dihalaman bersama
pengkaji.
2. Diagnosa Keperawatan: Halusinasi
3. Tujuan Khusus (TUK) :mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara
memenuhi kebutuhan; mempraktekkan pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi
4. Tindakan Keperawatan:
 Identifikasi jadwal harian klien
 Informasikan cara mngontrol halusinasi dengan cara bercakap cakap dengan orang
lain
 Latih klien cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain
 Masukkan latihan mengontrol halusonasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain kedalam jadwal kegiatan harian klien

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPEAWATAN

a. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
Assalamualaikum bang, selamat pagi, berjumpa lagi dengan kami mahasiswa dari
STIKes NHM”
2. Evaluasi/Validasi
"Bagaimana perasaan abang hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul? Apakah
sudah dipakai cara yang telah kita berlatih? Berkurangkan suaranya?”

3. Kontrak
Topik : "Bagaimana kalau kita latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap dengan orang lain ?"

47
 Waktu : "Berapa lama bang B mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalan 20
menit tentang hal tersebut?"
Tempat : "Dimana enaknya kita berbincang-bincang tersebut? Apakah mau disini?"
b. FASE KERJA
Cara kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-
cakap dengan orang lain. Jadi kalau abang mulai mendengar suara-suara, langsung saja
cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan abang Contohnya
begini; … tolong, saya mulai dengar suara-suara. Ayo ngobrol dengan saya! Atau kalau
ada orang dirumah misalnya istri ,anak bang katakan: bu, ayo ngobrol dengan abang
,abang sedang dengar suara-suara. Begitu bang,Coba abang lakukan seperti saya tadi
lakukan. Ya, begitu. Bagus! Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih terus ya bang!”
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
klien mampu mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
2. Rencana Tindak Lanjut
Nanti abang bisa memperaktekkan kembali apa yang sudah kita pelajari tadi, abang
dapat berlatih lagi cara mengontrol halusinasi tadi dengan cara bercakap-cakap ketika
abang mendengar suara suara tersebut
3. Kontrak yang akan datang
Topik : “besok kita akan membicarakan lagi cara mengontrol halusinasi yang ketiga
yaitu dengan cara melakukan kegiatan , setuju?”
Waktu : “bagaimana jika besok kita bertemu lagi?”
Tempat : “ tempatnya di kamar makan saja ya?”

48
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN
Hari rabu Tanggal 16 maret 2022
Interaksi 3

1.1 PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien : Penampilan klien rapi, klien duduk bersama dengan pengkaji
2. Diagnosa Keperawatan: Halusinasi
3. Tujuan Khusus (TUK) : mempraktekkan pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi
4. Tindakan Keperawatan:
- Klien mengetahui cara mengontrol halusinasi dengan menggunakan obat
secara teratur
- Klien mampu mepraktekkan cara mengontrol halusinasi dengan cara
menggunakan obat secara teratur

1.2 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPEAWATAN

a. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
"Assalamualaikum bang B."
2. Evaluasi/Validasi
"Bagaimana perasaan abang hari ini?apakah suaranya masih muncul-muncul?
Apakah sudah dilakukan cara yang kita latih? Berkurangkah suara-suaranya?
Apakah sudah diminum obatnya? Bagus sekali"
3. Kontrak
Topik : "Sesuai dengan janji kita, hari ini kita akan ditaruh tentang obat-obat
yang abang minum .
Waktu : " Berapa lama bang B mau kita berbicara? 20 atau 30 menit?
Tempat : “bagaimana jika di kamar makan?”

49
b. FASE KERJA
Cara selanjutnya untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan
minum obat secara secara teratur. Adakah bedanya setelahminum obat secara teratur.
Apakah suara-suara berkurang/hilang? Minum obat sangat penting jadi suara-suara
yang abang denga rdan mengganggu selamat ini tidak muncul lagi. Berapa macam
obat yang abang uminum? (Perawat menyiapkan obat pasien) ini yang warna jeruk
(CPZ) 3kali sehari-hari selai/pagi ,selai 1 siang dan selai 7 malam untuk
menghilangkan suara-suara. Ini yang putih (THP) 3 kali sehari-hari selain ya sama
berguna untuk rileks dan tidak kaku. Sedangkan yang merah jambu (HP) 3 kali sehari-
hari selainya sama berguna untuk pikiran biar tenang. Kalau suara-suara sudah hilang
obatnya tidak boleh berguna untuk pikiran biartenang. diberhentikan. Nanti
konsultasikan dengan dokter sebab kalau putus obat ibu akan kekambuhan dan sulit
untuk mengembalikan kekeadaan semula. Kalau obat habis abang bisa kedokter untuk
mendapatkan obat lagi. Abang juga harus teliti saat menggunakan obat- obatan ini
Pastikan obatnya benar artinya abang harus memastikan bahwa itu obat yang benar-
benar punyaibu Jangan keliru dengan obat milik oranglain Baca nama kemasannya.
Pastikan obat diminump ada waktunya, dengan cara yang benar. Yaitu diminum
sebelum makan dan tepat jamnya abang juga harus perhatikan berapa jumlah obat
sekali minum, dan harus cukup minum 10 gelas perhari".

c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien) pasien kooperatif dalam berinteraksi dengan pengkaji
2. Rencana Tindak Lanjut: “nanti, abang bisa mempraktekkan kembali apa yang sudah
kita pelajari tadi ya bang, abang dapat berlatih lagi cara mengontrol halusinasi tadi
dengan cara tersebut. Bagaimana perasaan ibu bercakap-cakap tentang obat? Sudah
berapa cara yang telah kita pelajari coba sebutka? Bagus bang”
3. Kontrak yang akan dating
Topik : Baiklah bang, terimakasih selama ini sudah mau berdiskusi dengan kami”
Waktu : “Jika ada kesempatan lain, kami akan berkunjung kembali untuk kembali
berdiskusi bersama abang”

50
Tempat : “Untuk tempat, seperti biasa tetap di halaman panti ya bang, Kami pamit
undur dir, semoga abang segera sembuh dan bisa berkumpul lagi dengan kelurga,
Assalamualaikum”

51
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (contoh)

Nama : Tn. B NIRM :- RUANGAN : -

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Senin Halusinasi 1. Membina hubungan saling S : Klien mulai membuka
14 percaya diri terhadap pengkaji
maret
2022
O : Klien mau bercerita
menegnai kondisinya,
sudah ada kontak mata

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi di hentikan,
dilanjutkan dengan
intervensi 2 dan 3.

Senin 2. Diskusi mengontrol halusinasi

14 dengan cara menghardik S : Klien mengatakan
maret tentang hal yang disukai
2022
O : Klien mau bercakap-
cakap untuk mengontrol
halusinasi tersebut.

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi di hentikan,
dilanjutkan dengan

52
 intervensi3.

3.Mengajarkan dan melatih cara S : klien kooperatif dalam

minum obat yg benar
berinteraksi dengan
Senin
14 pengkaji
maret
2022 O : Klien sudah mulai
mengerti tentang cara
minu obat yang benar

A : Masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan.

53
 FORMAT
ANALISA PROSES INTERAKSI (API)

Inisial klien : Tn. B Nama Mahasiswa : kelompok 2

Status interaksi perawat – kien : interaksi ke-1 Tanggal : 14 Maret 2022
Lingkungan : Suasana nyaman,
klien dan pengkaji duduk bersebelahan Jam : 10.00-selesai
Deskripsi Klien : Penampilan klien rapi,
mampu berkomunikasi dengan baik Ruang : Halaman yayasan
Tujuan (Berorientasi pada klien) : Membina hubungan saling percaya dengan klien

KAMUNIKASI NON ANALISA BERPUSAT ANALISA BERPUSAT

KOMUNIKASI VERBAL RASIONAL
VERBAL PADA PERAWAT PADA KLIEN
P : “Assalamualaiku bang” P : tersenyum ramah Pengkaji mencoba untuk Klien merasa tidak nyaman Membina BHSP
membina BHSP dengan dengan kehadiran pengkaji
K: waalaikumsalam K: datar bersikap ramah dan sopan

P : “perkenalkan nama saya nailus P :memandang klien dan Pengkaji merasa klien harus Klien memberi tanggapan Menciptakan rasa percaya
sa’adah dari stikes ngudia husada menjulurkan tangan diberikan penjelasan dengan ragu2 klien terhada pengkaji
madura kedatangan pengkaji
K: menerima uluran tangan
K: diam dengan wajah datar

P :”abang namanya siapa?” P :Mendekat kepada klien pengkaji merasa pasien Klien merasa perkenalan Mengenal nama pasien

1
 KAMUNIKASI NON ANALISA BERPUSAT ANALISA BERPUSAT
KOMUNIKASI VERBAL RASIONAL
VERBAL PADA PERAWAT PADA KLIEN
enggan untuk berkenalan hanya formalitas akan memudahkan
K: saya K: menyebut nama interaksi

Kesan Perawat : Pada saat interaksi pertama pasien terlihat tidak nyaman saat melakukan pengkajian, wajah pasien terlihat datar pada saat
ditanyakan namanya. Pasien mejawab dengan ragu-ragu dan seperti enggan untuk berkenalan. Pasien dapat menjawab pertanyaan tetapi dengan ragu,
sehingga tujuan pada interaksi ini yaitu membina hubungan saling percaya masih belum sesuai. Pengkaji harus melakukan interaksi selanjutnya agar
tujuan dapat tercapai.

2
 BAB 4

PEMBAHASAN

F : klien selalu bermain-main dengan teman halunya yang selalu mengajak bermain
saat malam hari sehingga klien terkaadang keluar rumah pada malam hari dikarenakan
ajakan temen halunya klien selalu berfikir bahwa dirinya selalu didampingi oleh
teman halunya yang setia mendampinginya terkadang klien menciumb aroma darah
yang berasal dari temennya itu.

T : Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya
rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra.
Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang pasien mengalami
perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan perabaan, atau penciuman. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya
tidak ada. (Yusuf 2015)
O : sesuai dengan pengertian halusinasi klien pada kasus ini mengalami gangguan
palsu berupa penciuman dan pendengaran klien tidak bisa membedakan mana yang
nyata dan mana yang palsunklien hanya bisa mengikuti apa yang dia dengar dan dia
rasa (penciuman

1
 BAB 5

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Halusinasi yang paling banyak diderita adalah halusinasi pendengaran
mencapai lebih kurang 70%, sedangkan halusinasi penglihatan menduduki
peringkat kedua dengan rata-rata 20%. Sementara jenis halusinasi yang lain yaitu
halusinasi pengucapan, penghidu, perabaan, kinesthetic, dan cenesthetic.
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya
rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra.
Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang pasien mengalami
perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan perabaan, atau penciuman. Pasien merasakan stimulus
yang sebetulnya tidak ada. (yusuf 2014)
Dampak yang dirasakan oleh keluarga dengan adanya anggota keluarga
mengalami halusinasi adalah tingginya beban ekonomi, beban emosi keluarga,
stress terhadap perilaku pasien yang terganggu, gangguan dalam melaksanakan
kegiatan rumah tangga sehari-hari dan keterbatasan melakukan aktifitas.
Sesuai dengan hasil teori yang ada dan faktor lingkungan sekitar cukup
signifikan dari faktor perubahan yang sebelumnya diberikan terapi atau latihan
latihan secara fisik, verbal, maupun spiritual dengan dibeerikannya asuhan
keperawatan dengan strategi keperawatan (SP) pertama diawaali dengan bina
hubungan saling percaya (BHSP) dilanjutkan denganmengidentifikasinya
penyakit halusinasi lalu dilanjutkan dengan latihan-latihan untuk mengontrol atau
mencegah terjadinya halusinasi, yang terakhir menjadwalkan latihan yang sudah
dibuat
3.2 Saran
Setelah diberikan latihan-latihan secara fisik, verbal, maupun spiritual dengan
gangguan halusinasi diberikannya dukungan keluarga untuk memberikan
motivasi pada pasien dengan demikian pasien mampu beradaptasi dengan
lingkungan sekitar dengan baik.

2
 DAFTAR PUSTAKA

Stuart.Gail wiscartz.1998 Buku Saku Keperawatan jiwa Edisi3.jakarta :

EGC
http:/harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-halusinasi/
Direja (2011), Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa, Yogyakarta, Nuha
Medika
Muhith,A(2015).Pendidikan Keperawatan Jiwa (TeoridanAplikasi).
Yogyakatar:Andi
Prabowo. E (2014). Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa.
Yogyakarta: Nuha Medika
Yusuf (2015) Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa, Jakarta, Selemba
Medika
Hartono Yudi (2012) Buku Ajar Keperawatan Jiwa, Tanggerang, Selemba
Medika, Politeknik kesehatan Banten.
Oktaviani (2020) Asuhan Keperawatan Jiwa Gangguan Persepsi
Halusinasi. Poltekes Kemenkes Riau