Case Comprehensif Kel 3 Word

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.
S DENGAN MASALAH UTAMA GANGGUAN

SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN
DIRUANG SRIKANDI PKJN RSJ DR.H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
DISUSUN OLEH :
SIERALITA YUNTIA AGDIN 201447228

SILVANA WULANDARI 201447229
SILVANI WULANTARI 201447231
SILVIA WULANDARI 201447232
SITI AINUN NISA 201447233
SUCI DJASMININGRUM 201447234
SURAYA 201447235
TESSA MELYNDA 201447236
TRIANDINA PUTRI P. 201447237
VANNES EKA SYAFIERA 201447238
POLTEKKES KEMENKES PANGKAL PINANG

PRODI DIII KEPERAWATAN BELITUNG
OKTOBER 2023
LEMBAR PENGESAHAN
Makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny.S Dengan Masalah

Utama Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Penglihatan Dan Pendengaran
Diruang Srikandi PKJN RSJ Dr.H. Marzoeki Mahdi Bogor” ini dilakukan untuk
melaksanakan case conference pada tanggal 19 Oktober 2023.
Laporan ini telah disahkan dan disetujui :
Pembimbing Ruangan Srikandi di Rumah Sakit Jiwa Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
Pembimbing Ruangan I Pembimbing Ruangan II
Anty Murtianty, AMK Deisy Kartika Sari, Amd.
Kep
NIP: NIP:
Mengetahui,
Pembimbing Prodi D III Keperawatan Belitung Poltekkes Pangkalpinang
Pembimbing Institusi 1 Pembimbing Institusi 2
Amiruddin, S.Kep, Ners, M.Kep Septy Nur A, S.Kep, Ners,
M.Kep NIP: NIP:
1
DAFTAR ISI
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan.
Kesehatan jiwa bukan sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi
merupakan suatu hal yang di butuhkan oleh semua orang. Kesehatan jiwa adalah
perasaan sehat dan bahagia serta mampu mengatasi tantangan hidup, dapat
menerima orang lain sebagai mana adanya. Serta mempunyai sikap positif
terhadap diri sendiri dan orang lain (Kemenkes, 2013).
Gangguan jiwa yaitu suatu sindrom atau pola perilaku yang secara klinis
bermakna yang berhubungan dengan distres atau penderitaan dan menimbulkan
gangguan pada satu atau lebih fungsi kehidupan manusia (Keliat, 2014). Upaya
Kesehatan Jiwa adalah setiap kegiatan untuk mewujudkan derajat kesehatan jiwa
yang optimal bagi setiap individu, keluarga, dan masyarakat dengan pendekatan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang diselenggarakan secara
menyeluruh, terpadu, dan
2 berkesinambungan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau masyarakat (UU
Kesehatan Jiwa, 2014).
Setiap saat dapat terjadi 450 juta orang diseluruh dunia terkena dampak
permasalahan jiwa, syaraf maupun perilaku dan jumlahnya terus meningkat. Pada
study terbaru WHO di 14 negara menunjukkan bahwa pada negara negara
berkembang, sekitar 76-85% kasus gangguan jiwa parah tidak dapat pengobatan
apapun pada tahun utama (Hardian, 2018).
Skizofrenia adalah suatu gangguan jiwa yang ditandai dengan penurunan
atau ketidakmampuan berkomunikasi, gangguan realita (halusinasi dan waham),
afek yang tidak wajar atau tumpul, gangguan kognitif (tidak mampu berfikir
abstrak) dan mengalami kesukaran melakukan aktivitas sehari-hari (Keliat,2014).
Seorang yang mengalami skizofrenia terjadi kesulitan berfikir dengan
benar, memahami dan menerima realita, gangguan emosi/perasaan, tidak mampu
membuat keputusan, serta gangguan dalam melakukan aktivitas atau perubahan
perilaku. Klien skizofrenia 70% mengalami halusinasi (Stuart, 2014).
3
Halusinasi merupakan keadaan seseorang mengalami perubahan dalam
pola dan jumlah stimulasi yang diprakarsai secara internal atau eksternal
disekitar dengan pengurangan, berlebihan, distorsi, atau kelainan berespon
terhadap setiap stimulus (Townsend, 2009 dalam Pardede, Keliat, & Yulia, 2015).
Halusinasi pendengaran paling sering terjadi ketika klien mendengar suara
suara, suara tersebut dianggap terpisah dari pikiran klien sendiri. Isi suara suara
tersebut mengancam dan menghina, sering kali suara tersebut memerintah klien
untuk melakukan tindakan yang akan melukai klien atau orang lain (Nyumirah,
2015). Seperti halnya diruang Srikandi yang kebanyakan klien dengan masalah
halusinasi pendengaran. Klien sering mendengar suara suara yang mengajaknya
mengobrol, mendengar suara musik, dan mendengar suara suara lainnya yang
sebenarnya tidak ada, melihat bayangan hitam, dan lain sebagainya.
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut diatas dan sebagai tugas
untuk Asuhan Keperawatan Pada Ny.S Dengan Masalah Utama Gangguan
Sensori Persepsi : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran Diruang Srikandi
PKJN RSJ Dr.H. Marzoeki Mahdi Bogor, maka perlu kiranya untuk membahas
masalah gangguan jiwa dengan halusinasi menggunakan Asuhan Keperawatan
Jiwa dengan diagnose keperawatan Halusinasi
B. Rumusan Masalah
Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Halusinasi di
Ruangan Srikandi RSJ Marzoeki Mahdi Bogor ?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mampu mendeskripsikan Asuhan Keperawatan pada Ny. S
dengan Halusinasi di RSJ Marzoeki Mahdi Bogor
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian keperawatan pada Ny.
S dengan halusinasi di RSJ Marzoeki Mahdi Bogor
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. S dengan
halusinasi di RSJ Marzoeki Mahdi Bogor
c. Mampu merumuskan intervensi keperawatan pada Ny. S dengan
4
d. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada Ny. S dengan
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan pada Ny. S dengan
f. Mampu mendeskripsikan pendokumentasian keperawatan pada
Ny. S dengan halusinasi di RSJ Marzoeki Mahdi Bogor
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Penulis
Studi kasus ini dapat menggambarkan dan menambah wawasan
ilmu pengetahuan serta kemampuan penulis, disamping itu dapat
memberikan pengalaman dalam asuhan keperawatan pada Ny. S
dengan halusinasi.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Studi kasus ini diharapkan dapat memberikan gambaran dan wawasan
untuk pengembangan ilmu pengetahuan dalam asuhan keperawatan
pada Ny. S dengan halusinasi.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP DASAR HALUSINASI

1. Pengertian
Halusinasi adalah persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya
rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori meliputi seluruh
pancaindrahalusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang pasien
mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi palsu berupa
suara, penglihatan, perabaan, atau penciuman pasien merasakan stimulus
yang sebetulnya tidak ada (AH. Yusuf, dkk, 2015)
2. Jenis-jenis halusinasi
Halusinasi terdiri dari :
a) Halusinasi pendengaran
Klien mendengar bunyi atau suara, suara tersebut
membicarakan tentang pasien dan suara yang didengar dapat berupa
perintah yang memberitahu pasien untuk melakukan sesuatu kadang-
kadang dapat membahayakan atau mencederai dirinya sendiri.
b) Halusinasi penciuman
Pada halusinasi penciuman balionasi dajat berupa kes
mencium aroma atau tertentu seperti acne stau lesen utan bu yang
bersifat lebihi ummam atau bau busuk atas bau yang tidak sedap
c) Halusinasi penglihatan
Pada klien halusinasi penglihatan haluunal berupa melihat
bayangan yang sebenarnya tidak ada sama sekaliumisalnya cahaya
arany) orang yang telah meninggal atau mungkin sesuatu yang
bentiknya menakutkan.
d) Halusinasi pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti darah, urine, feses, atau yang lainnya.
e) Halusinasi perabaaan
Merasa mengalami nyeri, rasa kesetrum atau ketidaknyamanan tanpa
stimulus yang jelas.
3. Etiologi
a. Faktor prediposisi
6
1) Faktor perkembangan
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya
rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien
tidak mampu mandiri sejak kecil mudah frustasi, hilang percaya diri,
dan lebih rentan terhadap stres.
2) Faktor sosiokultural
Seorang yang merasa tidak diterima oleh lingkungannya sejak
bayi (unwated child) akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak
percaya pada lingkungannya.
3) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap gangguan jiwa .Adanya stres
yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia
seperti Buffofenon dan Dimetrytranferase (DMP). Akibat stres
berkepanjangan menyebabkan teraktifitasnya neurotransimetter otak.
Misalnya terjadi ketidakseimbangan acetylcholic dan Dopamin.
4) Faktor psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penggunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada
ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi
masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari
alam nyata menuju alam khalayak.
5) Faktor genetik dan pola asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh
orang tua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi
menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang
sangat berpengaruh pada penyakit ini.
b. Faktor presipitasi
Faktor presipitasi meliputi:
1) Proses pengolahan informasi yang berlebihan
2) mekanisme penghantar listrik yang berlebihan
3) Adanya gejala pemicu
7
4. Patofisiologi Halusinasi
Fase Halusinasi Karakteristik Perilaku Pasien
Fase I : Conforting Adanya perasaan - Tersenyum atau
- Ansietas sedang bersalah dalam diri tertawa yang
- Halusinasi pasien dan timbul tidak sesuai
bersifat perasaan takut. - Menggerakkan
menenangkan Pesien menenangkan bibir tanpa
- Halusinasi pada pikiran untuk menimbulkan
umumnya mengurangi ansietas. suara
menyenangkan Individu mengetahui - Respon verbal
bahwa pikiran dan yang lambat jika
sensori yang sedang asyik
dialaminya dapat - Diam dan
dikendalikan dan bisa dipenuhi sesuatu
diatasi yang
mengasyikkan
NON PSIKOTIK
Fase II : Comdemming - Pengalaman - Meningkatnya
- Ansietas berat sensori yang tanda-tanda
- Halusinasi dialami pasien sistem syaraf
bersifat bersifat otonom akibat
menyalahkan menjijikkan ansietas seperti
- Halusinasi dan peningkatan
menjadi menakutkan denyut jantung,
menjijikkan - Pasien yang pernafasan, dan
mengalami tekanan darah
halusinasi - Rentang
mulai merasa perhatian
kehilangan, menyempit
pasien - Asyik dengan
berusaha pengalaman
untuk sensori dan
menjatuhkan kehilangan
dirinya dari kemampuan
8
sumber yang membedakan
dipresepsikan, halusinasi dan
pasien merasa realita
malu karena
pengalaman
sensorinya
dan menarik
diri
PSIKOTIK RINGAN
Fase III : Controlling Pasien berhalusinasi Lebih cenderung
- Halusinasi menyerah untuk mengikuti petunjuk
bersifat mulai melawan pengalaman yang diberikan oleh
mengendalikan halusinasi dan halusinasinya daripada
pasien atas membiarkan menolak kesulitan
berat halusinasinya dapat berhubungan dengan
- Pengalaman berupa permohonan orang lain rentang
sensori menjadi individu mungkin perhatian hanya
menguasai beberapa menit atau
pasien PSIKOTIK BERAT detik gejala fisik dapat
anxietas berat
berkeringat tremor
ketidakmampuan
mengikuti petunjuk
Fase IV Konguering Pengalaman sensori - Perilaku
- Halusinasinya menakutkan jika menyerang
sangat individu tidak - Tremor seperti
menaklukkan mengikuti perintah panik
panik halusinasinya - Sangat potensial
- Umumnya halusinasi biasanya melakukan
menjadi berlangsung dalam bunuh diri atau
melebar dalam beberapa jam atau membunuh
halusinasinya hari apabila tidak orang lain
- Amuk agitasi
9
dan menarik diri
- Tidak mampu
merespon
terhadap
petunjuk yang
kompleks
- Tidak mampu
merespon
terhadap lebih
dari satu orang
5. Tanda dan Gejala Halusinasi

1) Data subjektif:
Pasien mengatakan:
a. Mendengar suara-suara atau kegaduhan
b. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
c. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu
d. Melihat bayangan bayangan
e. Mencium bau bauan
f. Merasakan rasa seperti darah, urine atau feses
g. Merasa takut atau senang dengan halusinasinya
2) Data Objektif
a. Bicara atau tertawa sendiri.
b. Marah marah tanpa sebab
c. Mengarahkan telinga kearah tertentu
d. Menutup telinga Menunjuk nunjuk ke arah tertentu.
e. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas
f. Mencium sesuatu seperti membau bau bauan tertentu
g. Menutup hidung
h. Sering meludah
i. Muntah
j. Menggaruk garuk permukaan kulit
10
3) Gejala dan Tanda Mayor menurut SDKI
Data Subjektif:
a. Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan.
b. Merasakan sesuatu melalui indera
c. Perabaan, atau pengecapan
d. Perabaan,
e. Penciuman
Data Objektif
a. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau
Mencium sesuatu
b. Melamun.
c. Mondar mandir
d. Bicara sendiri.
6. Pohon Masalah Halusinasi

Resiko Perilaku Kekerasan
7. : Halusinasi
Gangguan Persepsi Sensori
Pendengaran8.
Isolasi Sosial Deficit Perawatan Diri
Harga Diri Rendah
9. Dimensi halusinasi
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan,
perasaan tidak aman, gelisah dan bingung perilaku merusak diri kurang
perhatian tidak mampu mengambil keputusan, serta tidak dapat membedakan
keadaan nyata dan tidak nyata Halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi.m
a. Dimensi fisik
Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang
luar biasa, penyalahgunaan obat, demam, kesulitan tidur
11
b. Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak
dapat. Diatasi merupakan penyebab halusinasi berupa perintah
memaksa dan menakutkan
c. Dimensi intelektual
Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus
yang menekan merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan
yang dapat mengambil seluruh perhatian klien
d. Dimensi sosial
Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup
bersosialisasi di alam nyata sangat membahayakan. Klien asik dengan
halusinasinya seolah merupakan tempat memenuhi kebutuhan dan
interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan di
dunia nyata.
e. Dimensi spiritual
Secara spiritual halusinasi mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang
berupaya secara spiritual untuk mensucikan diri (Yosep 2009)
10. Rentang respon
Rentang respon neurobiologis halusinasi
Adaftif Maladaftif
Pikiran Gangguan proses
logis Pikiran kadang menyimpang Pikir: waham
Persepsi Ilusi Halusinasi
akurat Emosi tidak stabil Ketidakmampuan
Emosi Menarik diri Untuk mengalami
konsisten Emosi
Dengan Ketidakteraturan
pengalaman Isolasi sosial
Perilaku
sesuai
Hubungan
sosial
12
B. Pengkajian
1. Faktor predisposisi
a. Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang berhasil
dalam pengobatan
b. Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarga
c. Klien dengan gangguan orientasi besifat herediter
d. Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu
2. Faktor presipitasi
Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya riwayat
penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina stuktur otak, kekerasan dalam
keluarga, atau adanya kegagalan kegagalan dalam hidup, kemiskinan, adanya
aturan atau tuntutan dalam keluarga atau masyarakat yang sering tidak sesuai
dengan klien serta konflik antar masyarakat.
A. Sumber koping dan mekanisme koping
Sumber koping individu harus dikaji dengan pemahaman tentang pengaruh
gangguan otak pada perilaku. Kekuatan dapat meliputi modal, seperti intelegensi
atau kreativitas yang tinggi. Orangtua harus secara aktif mendidik anak-anak dan
dewasa muda tentang keterampilan koping karena mereka biasanya tidak hanya
belajar dari pengamatan. Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan tentang
penyakit, finansial yang cukup, ketersediaan waktu dan tenaga dan kemampuan
untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan fitria (2012)
Mekanisme koping merupakan perilaku yang mewakili upaya untuk melindngi
diri sendiri, mekanisme koping halusinasi menurut Yosep (2016) diantaranya:
a. Regresi
Proses untuk menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku
kembali pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan dengan
masalah proses informasi dan upaya utuk menanggulangi ansietas
b. Proyeksi
Keinginan yang tidak dapat di toleransi, mencurahkan emosi pada orang
lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk
menjelaskan kerancuan identitas)
13
c. Menarik diri
Reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis.
Reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghindar sumber stressor,
sedangkan reaksi psikologis yaitu menunjukkan perilaku apatis,
mengisolasi diri , tidak berminat, sering disertai rasa takut dan
bermusuhan.
B. Perilaku
a. Penampilan
Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok dan
berubah dari biasanya
b. Pembicaraan
Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti kehilangan, tidak
logis, berbelit-belit
c. Aktifitas motorik
Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan yang
abnormal.
d. Alam perasaan
Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor presipitasi
misalnya sedih dan putus asa disertai apatis.
e. Afek : afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen.
Interaksi selama wawancara Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap
klien yang tampak komat-kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan
pembicaraan.
f. Persepsi
Halusinasi apa yang terjadi dengan klien. Data yang terkait tentang
halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri, menarik
diri dan menghindar dari orang lain, tidak dapat membedakan nyata atau
tidak nyata, tidak dapat memusatkan perhatian, curiga, bermusuhan,
merusak, takut, ekspresi muka tegang, dan mudah tersinggung.
g. Proses pikir
Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun pembicaraan
logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit. Ketidakmampuan klien
ini sering membuat lingkungan takut dan merasa aneh terhadap klien.
14
h. Isi pikir
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses stimulus internal
dan eksternal melalui proses informasi dapat menimbulkan waham.
i. Tingkat kesadaran
Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap orang, tempat dan
waktu.
j. Memori
Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka pendek,
mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan yang telah
disepakati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali menanyakan waktu,
menanyakan apakah tugasnya sudah dikerjakan dengan baik, permisi
untuk satu hal. Tingkat konsentrasi dan berhitung Kemampuan
mengorganisir dan konsentrasi terhadap realitas eksternal, sukar
menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada kegiatan atau pekerjaan
dan mudah mengalihkan perhatian, mengalami masalah dalam
memberikan perhatian.
k. Kemampuan penilaian
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan,
menilai, dan mengevaluasi diri sendiri dan juga tidak mampu
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Sering tidak merasa yang
dipikirkan dan diucapkan adalah salah.
l. Daya tilik diri
Klien mengalami ketidak mampuan dalam mengambil keputusan.
Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap lingkungan
dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan, melaksanakan
keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama sekali tidak dapat
mengambil keputusan merasa kehidupan sangat sulit, situasi ini sering
mempengaruhi motivasi dan inisiatif klien
C. Aspek medik
a. Diagnosa medis : Skizofrenia
b. Terapi yang diberikan Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi
biasanya diberikan antipsikotik seperti haloperidol (HLP), chlorpromazine
(CPZ), Trifluo perazin (TFP), dan anti parkinson Trihexyphenidil (THP)
15
atau arkine.
C. DX keperawatan
Masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan sensori
persepsi halusinasi adalah sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
a) Gangguan sensori persepsi halusinasi
b) Resiko perilaku kekerasan
c) Isolasi sosial
D. Perencanaan
a. Tindakan keperawatan untuk klien halusinasi
Tujuan tindakan untuk klien meliputi (Dermawan & Rusdi, 2013):
1) Klien mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Klien dapat mengontrol halusinasinya
3) Klien mengikuti progam pengobatan secara optimal
Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan :
a. Membantu klien mengenali halusinasi
Membantu klien mengenali halusinasi dapat melakukan dengan cara
berdiskusi dengan klien tentang isi halusinasi (apa yang di dengar atau dilihat),
waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang
menyebabkan halusinasi muncul dan respon klien saat halusinasi muncul.
b. Melatih klien mengontrol halusinasi
(1) Strategi Pelaksanaan 1 : Menghardik halusinasi
Upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara menolak
halusinasi yang muncul. Klien dilatih untuk mengatakan tidak terhadap
halusinasi yang muncul atau tidak mempedulikan halusinasinya, ini dapat
dilakukan klien dan mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti
halusinasi yang muncul, mungkin halusinasi tetap ada namun dengan
kemampuan ini klien tidak akan larut untuk menuruti apa yang ada dalam
halusinasinya.
Tahapan tindakan meliputi : menjelaskan cara meghardik halusinasi,
memperagakan cara menghardik, meminta klien memperagakan ulang,
memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku klien.
(2) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
16
Mampu mengontrol halusinasi klien juga harus dilatih untuk
menggunakan obat secara teratur sesuai dengan progam. Klien gangguan
jiwa yang dirawat di rumah seringkali mengalami putus obat sehingga
akibatnya klien mengalami kekambuhan. Bila kekambuhan terjadi maka
untuk itu klien perlu dilatih
menggunakan obat sesuai progam dan berkelanjutan.
(3) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
Mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap- cakap dengan orang
lain. Ketika klien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi
fokus perhatian klien akan beralih dari halusinasi ke percakapan yang
dilakukan dengan orang lain
tersebut, sehingga salah satu cara yang efektif untuk mengontrol
halusinasi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
(4) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang terjadwal
Mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan
diri dengan aktivitas yang teratur. Beraktivitas secara terjadwal klien tidak
akan mengalami banyak waktu luang sendiri yangs eringkali mencetuskan
halusinasi. Untuk itu
klien yang mengalmai halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi
halusinasi dengan cara beraktivitas secara teratur dari bangun pagi sampai
tidur malam, tujuh hari dalam seminggu.
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga klien halusinasi

Menurut Pusdiklatnakes (2013) tindakan keperawatan tidak hanya ditujukan
untuk klien tetapi juga diberikan kepada keluarga, sehingga keluarga mampu
mengarahkan klien dalam mengontrol halusinasi. Tujuan : keluarga mampu :
1) Merawat masalah halusinasi dan masalah yang dirasakan dalam merawat
klien
2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi
3) Merawat klien halusinasi
4) Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan untuk mengontrol
halusinasi
5) Mengenal tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan rujukan segera
ke fasilitas kesehatan
17
6) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up klien secara
teratur.
Tindakan keperawatan :
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam merawat klien
halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi klien dengan menghardik
Tahapan sebagai berikut :
(1) Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien
(2) Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi
(gunakan booklet)
(3) Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melatih cara menghardik
(4) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan beri pujian
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawatklien
halusinasi dengan enam benar minum obat Tahapan tindakan sebagai
berikut :
(1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala halusinasi
klien, merawat klien dalam mengontrol halusinasi dengan menghardik
(2) Berikan pujian
(3) Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
(4) Latih cara memberikan/membimbing minum obat
(5) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat klien
halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi halusinasi
klien dan merawat/melatih klien menghardik, dan memberikan obat
(2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluarga
(3) Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi
(4) Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan klien
terutama saat halusinasi
(5) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan
pujian
d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarga memanfaatkan fasilitas
kesehatan untuk follow up klien halusinasi
18
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala halusinasi
pasien, merawat/melatih pasien mengahrdik, memberikan obat,
bercakap-cakap
(2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluraga
(3) Jelaskan follow up ke pelayanan kesehatan, tanda kekambuhan,
rujukan
(4) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian.
E. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan keperawatan oleh klien. Hal yang harus
diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah tindakankeperawatan yang akan
dilakukan implementasi pada klien dengan halusinasi dilakukan secara interaksi
dalam melaksanakan tindakan
keperawatan, perawat harus lebih dulu melakukan (Afnuhazi, 2015):
1. Bina hubungan saling percaya
2. Identifikasi waktu, frekuensi, situasi, respon klien terhadap halusinasi
3. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
4. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara patuh minum obat
5. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap
6. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara melaksanakan kegiatan
terjadwal
Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada
situasi nyata sering pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana. Sebelum
melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat
perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih
sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya (here and now).
Perawat juga menilai diri sendiri, apakah kemampuan interpersonal,
intelektual, teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan
(Dalami, dkk, 2014).
F. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan sesuai dengan tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi dua yaitu evaluasi proses dan evaluasi
19
formatif, dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan evaluasi hasil atau sumatif
dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan yang telah ditentukan
(Afnuhazi, 2015).
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP sebagai
pola pikir, dimana masing-masing huruf tersebut akan diuraikan sebagai berikut
(Dalami, dkk, 2014):
S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
O : respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
A : analisa ulang terhadap data subjektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih
tetap atau muncul masalah baru atau ada yang kontradiksi dengan masalah yang ada
P : perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien.
BAB III
TINJAUAN KASUS
20
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL / Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : IRT
Suku / Bangsa : WNI / Indonesia
Status : Menikah
Alamat :-
Tgl. Masuk RSJMM : 29 September 2023
Tgl Pindah Ruang Rawat : -
Tgl Pengkajian : 11 Oktober 2023
No. CM : 041xxxx
Diagnosa Medis : psikotik akut
Informan : Klien dan Rekam Medis
Penaanggung Jawab :-
2. ALASAN MASUK
Klien mengatakan diantar kerumah sakit oleh suaminya pada tanggal 29
september 2023. Dikarenakan pasein sering bicara gelisah, marah marah.
Berbicara sendiri, dan memukul suaminya sendiri rumah (menurut rekam medis).
Klien juga mengatakan alasannya masuk rumah sakit dikarenakan marah marah
tidak jelas serta merobohkan 2 buah sepeda motor. Pasein juga mengatakan ingin
dibawa ketempat yang bisa membuatnya tenang
B. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.klien mengatakan
tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Klien mengatakan mengalami
tekanan dirumahnya akibat masih tinggal dengan mertuany. Klien juga mengatakan
ingin punya rumah sendiri.
C. MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan presepsi sensori : halusinasi pendengaran dan penglihatan
21
2. Resiko gangguan perilaku kekerasan
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan darah : 130 / 86 mmhg
- Nadi ( HR ) : 105 x / menit
- Suhu : 36,9 c
- Pernafasan ( RR ) : 18 x / menit
- SPo2 : 99%
b. Ukuran tubuh
- Berat badan : 64
- Tinggi badan : 148
c. Keluhan fisik
Saat dilakukan pengakjian klien mengatakan tidak memiliki keluhan fisik
E. PSIKOSOSIAL
a) Genogram
22
KET :
= Perempuan
= Laki laki
X = Meninggal laki laki
= Meninggal Perempuan
= Tinggal serumah
= Klien
Penejelasan :
Klien tinggal serumah dengan ibu dan bapak mertuanya, suami serta kedua iparnnya. Klien
adalah anak kedua dari 2 bersaudara, klien mengatakan tidak ada riwayat gangguan jiwa
dikeluarganya, hubungan klien dengan suami dan anaknya harmonis. Klien diantar kerumah
sakit oleh suaminya
b) Konsep Diri
i) Gambaran diri
23
Klien mengatakan menyukai anggota tubuhnya karena itu adalah pemberian tuhan
yang perlu disyukuri.
ii) Identitas diri

Klien mengakui bahwa dirinya seorang Perempuan dan mampu menyebutkan
Namanya S, umurnya 30 tahun.
iii) Peran
Peran klien adalah seorang ibu untuk kedua anaknya dan sebagai seorang istri
bagi suaminya.
iv) Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang supaya bisa
berkumpul dengan keluarganya.
v) Harga diri
- Klien mengatakan merasa percaya diri terhadap dirinya
- Klien mengatakan bahwa dia mudah ibah kepada orang yang
membutuhkan dan sering bersedekah
Masalah Keperawatan :
c) Hubungan Sosial
i) Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah suami dan kedua
anaknya.
ii) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

- Klien mengatakan jarang ikut kegiatan diluar rumah atau lingkungan
- Klien mau mengikuti, terapi aktivitas kelompok dan senam pagi
Masalah keperawatan :
iii) Hambatan dalam berhubungan sosial

Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan social dengan
orang lain, tetapi ia mengatakan bahwa dirumahnya ia sering merasa jengkel
24
kepada keluarganya karena suaminya sering memberikan uang kepada adik-
adiknya sehingga ia merasa kekurangan dalam ekonominya
d) Spiritual
i) Nilai dan Keyakinan
Klien menganut agama islam.
ii) Kegiatan ibadah

- Klien mengatakan sholat 5 waktu semenjak di rawat di RS Jiwa Marzoeki
Mahdi
- Klien mengatakan suka berzikir kadang kadang
F. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Pada saat pengkajian dan di observasi, Rambut klien rapi karena selalu dikuncit,
wajah pasien tampak bersih, kulit pasien tidak kering, pakaian rapi, klien
mengatakan mandi 2x sehari
b. Pembicaraan
Klien hanya bicara dengan baik dan merespon dengan baik saat diajukan
pertanyaan, klien sangat sering bertanya, klien mampu menyebutkan kembali
apa yang sudah diungkapkan.
c. Aktivitas Motorik
Pada saat penggkajian, klien tampak lesu dan tidak gelisah, klien tampak
bersemangat. Bahkan pasein melakukan aktivitas di rs ketika disuruh oleh
perawat.
25
d. Alam Perasaan
Klien mengatakan ingin pulang untuk bertemu dengan suami dan anak – anaknya.
Masalah Keperawatan ;
e. Afek
Afek klien tampak normal, tidak ada gangguan. Raut wajah tampak tidak datar
dan sambal tersenyum
f. Interaksi selama wawancara

Pada saat pengkajian klien focus berkonsenterasi, pada saat wawancara pandangan
klien baik/menatap lawan bicar, ada kontak mata.
g. Persepsi
Saat pengkajian, klien mengatakan sering mendengar suara berisik seperti tetesan
hujan hinggah suara ibu dan bapak mertuanya yang tidak menyuruhnya tidak
pindah rumah. Klien juga mengatakan melihat beyangan ibu dan bapak
mertuanya. Halusinasi muncul hilang timbul, setiap pasein minum obat suara
dan bayangan tersebut akan menghilang.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
h. Proses pikir
Pada saat pengkajian, klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan.
walaupun ada jawaban yang tidak sesuai.
i. Isi pikir
Pada saat pengkajian, klien tampak konsenterasi saat berkomunikasi dengan lawan
bicara.
26
j. Tingkat kesadaran
Klien sedikit bingung
k. Memori
Pada saat pengkajian, klien menyebutkan kejadian masa lalu dan keluarganya
mengalami krisis ekonomi dimana klien hanya makan nasi dengan garam atau
kerupuk dan klien masih ingat dibawah suaminya ke RS.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Pada saat pengkajian, klien kurang berkonsentrasi dengan baik. Saat diberikan
hitungan klien tidak ada masalah dan bisa berhitung hitungan sederhana.
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sederhana yaitu diberi 2 pilihan antara makan
dulu datau minum obat dulu dan klien menjawab makan dulu daripada minum
obat.
n. Daya tilik diri

Pada saat pengkajian atau interkasi pertama klien menyatakan bahwa dirinya sehat
dan ingin cepat pulang. Namun, ia menyadari bahwa dirinya sering terbayang
dengan waktu dia marah marah dulu dan masih melihat bayangan.
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
Klien makan sebanyak 3x sehari, klien mampu makan secara mandiri tetapi harus
di motivasi. Klien makan tidak berceceran.
b. BAB / BAK
27
Klien hmampu BAB / BAK pada tempatnya tetapi harus di motivasi, baik
memanipulasi pakaian saat BAB / BAK dan membersihkan diri harus di
motivasi terlebih dahulu.
c. Mandi
Klien hanya mandi 2 kali sehari, menggunakan shampoo dan sabun serta menyikat
giginya.
d. Berpakaian / Berhias
Klien mengganti pakain setiap hari, pakaian klien bersih dan kering dan tidak
berbau serta rapi, kuku pendek dan bersih, rambutnya selalu dikuncit.
e. Istirahat dan Tidur

Klien tidur siang dari jam 13.00 – 15.00 dan tidur malam pukul 20.30 – 04.30.
klien tidur nyenyak, terkadang mendapat gangguan dari pasein lain.
f. Penggunaan obat
Klien minum obat 2 kali sehari. Klien selalu meminum obat tepat waktu tanpa
harus minum obatnya di telan sampai habis.
g. Kegiatan diluar rumah

Klien dirumah merupakan ibu rumah tangga, dimana klien yang membersihkan
rumah, memasak, mencuci baju untuk kelurganya.
H. MEKANISME KOPING
Klien senang berbicara dengan temanya, klien sering mengajak temanya berbicara, klien
juga mampu mengikuti kegiatan seperti olahraga.
28
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan mampu memulai pembicaraan. Klien kenal dengan teman temanya.
J. PENGETAHUAN
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya dan bingung dengan keadaan
yang dirasakan saat ini. Klien juga mengatakan kurang mengetahui obat – obatan
yang digunakan.
K. ASPEK MEDIK
- Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
- Terapi Medik :
1. Haloperidol 2,5 mg/ 12 jam ( pagi dan malam )
2. Triheryphenidol 2 mg/12 jam ( pagi dan malam )
3. Thorepn 2,5 mg/24 jam (malam )
4. Risperidone 1mg/12jam ( pagi dan malam )
5. Amlodipine 5mg/24jam ( pagi ) TD > 130/90 mmHg
L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan presepsi sensori : halusinasi pendengaran dan penglihatan
2. Resiko perilaku kekerasan
ANALISA DATA
No. Tanggal Data Masalah Paraf
Keperawatan
1. DS : Gangguan
- klien mengatakan Persepsi Sensori :
29
sering mendengar Halusinasi
suara suara Pendengaran dan
kegaduhan seperti penglihatan
tetesan air hujan
yang berisik,
terkadang juga
mendengar suara
ibu dan bapak
mertuanya yang
menyuruhnya
untuk tidak pindah
rumah
- klien mengatakan
melihat bayangan
ibu dan bapak
mertuanya
- klien mengatakan
halusinasinya
hilang timbul,
setiap pasein
minum obat suara
dan bayangan
tersebut akan
hilang.
DO :
- Pasien tampak
sedikit bingung
- Pasien tampak
melamun
2. DS : Resiko perilaku
- Klien mengatakan kekerasan
sering marah
30
marah
- Klien mengatakan
telah merobohkan
2 kendaraan saat
dieumah
dikarenakan emosi
yang tidak
terkontrol
DO :
- Klien tampak
mondar mandir
- Klien tampak
melempar barang
barang
POHON MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Pendengaran
Isolasi Sosial Deficit Perawatan Diri
Harga Diri Rendah
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan penglihatan
2. Resiko Perilaku Kekerasan
31
N. PERENCANAAN
Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Tgl No Dx Perencanaan Rasional
dx keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Gangguan TUM : Kien dapat
sensori mengendalikan
persepsi : halusinasi yang
halusinasi dialaminya
(lihat/dengar/p TUK :
enghidu/raba/ 1. Klien 1. Setelah 1X interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya Hubungan
kecap) dapat menunjukan tanda-tanda percaya dengan menggunakan prinsip saling percaya
membina kepada perawat : komunikasi terapeutik : dapat membina
hubungan - Ekspresi wajah bersahabat 1.1 Sapa klien dengan rasa aman dan
saling - Menunjukan rasa senang ramah baik verbal nyaman dalam
percaya - Ada kontak mata maupun rasional berinteraksi
- Mau berjabat tangan 1.2 Perkenalan nama,
- Mau menyebutkan nama nama panggilan dan

tujuan perawat
- Mau menjawab salam berkenalan
- Mau duduk berdampingan 1.3 Tanyakan nama
dengan perawat lengkap dan nama
- Bersedia mengungkapkan panggilan yang
masalah yang dihadapi disukai klien
1.4 Buat kontrak yang
jelas
1.5 Tunjukan sikap jujur
dan menepati janji
setiap kali interaksi
1.6 Tunjukan sikap
empati dan menerima
apa adanya
1.7 Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
1.8 Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi klien
37
1.9 Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan
klien
Tuk 2 : klien 2.1 Setelah 1X interaksi klien dapat 2. Adakan kontak sering dan Kontak sering
dapat mengenal menyebutkan singkat secara bertahap dan singkat
halusinasinya - Isi Observasi tingkah laku klien dapat membina
- Waktu terkait dengan halusinasinya hubungan
- Frekuensi (dengar/lihat/penghidu/raba/ke saling percaya
- Situasi dan kondisi yang cap), jika menemukan klien dan dapat
menimbulkan halusinasi yang sedang halusinasi : mengenal

- Tanyakan apakah klien halusinasi
mengalami sesuatu
(halusinasi
dengar/lihat/penghidu/raba/
kecap)
- Jika klien menjawab iya
tanyakan apa yang sedang
dialaminya
38
- Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami
hal tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi)
- Katakan bahwa ada klien
lain yang mengalami hal
yang sama
- Katakan bahwa perawat
akan membantu klien
Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya pegalaman
halusinasi, diskusikan dengan
klien :
- Isi, waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
39
siang, sore, malam atau
sering dan kadang-kadang)
- Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.2 Setelah 2x interaksi klien Diskusikan dengan klien apa yang
menyatakan perasaan dan responnya dirasakan jika terjadi halusinasi dan
saat mengalami halusinasi beri kesempatan untuk
- Marah mengungkapkan perasaannya.
- Takut Diskusikan dengan klien apa yang
- Sedih dilakukan untuk mengatasi
- Senang perasaan tersebut
- Cemas Diskusikan tentang dampak yang

akan dialaminya bila klien
- Jengkel
menikmati halusinasinya
Tuk 3 : klien 3.1 setelah 3x interaksi klien 3.1 identifikasi bersama klien cara Memudahkan
dapat mengontrol menyebutkan tindakan yang biasanya atau tindakan yang dilakukan jika klien
halusinasinya dilakukan untuk mengendalikan terjadi halusinasi (tidur, marah, mengontrol
halusinasinya menyibukan diri, dll) halusinasi
40
3.2 setelah 3x interkasi klien 3.2 diskusikan cara yang digunakan
menyebutkan cara baru mengontrol klien
halusinasinya - Jika cara yang digunakan
3.3 setelah 3x interaksi klien dapat adptif beri pujian
memilih dan memperagakan cara - Jika cara yang digunakan
mengatasi halusinasi maladaptif diskusikan
(dengar/lihat/penghidu/raba/kecap) kerugian cara tersebut
3.4 setelah 3x interaksi klien 3.3 diskusikan cara baru untuk
menggunakan cara yang telah dipilih memutus atau mengontrol
untuk mengendalikan halusinasinya timbulnya halusinasi
3.5 setelah 3x pertemuan klien 1. Katakan pada diri sendiri
mengikuti terapi aktivitas kelompok ini tidak nyata (saya tidak
mau
dengat/lihat/penghidu/raba/
kecap pada saat halusinasi
terjadi)
2. Menemui orang lain
(perawat atau teman atau
anggota keluarga) untuk
41
menceritakan tentang
halusinasi
3. Membuat dan
melaksanakan ajdwal
kegiatan sehari-hari yang
telah disusun
4. Meminta keluarga atau
teman atau perawat meyapa
jika sedang berhalusinasi
3.4 bantu klien memilih cara yang
sudah danjurkan dan latih untuk
mencobanya
3.5 beri kesempatan untuk
melakukan cara yang dipilih dan
dilatih
3.6 pantau pelaksanaan yang telah
dipilih dan dilatih, jika berhasil beri
pujian
3.7 anjurkan klien mengikuti terapi
42
aktivitas kelompok, orientasi
realita, stimulus persepsi
Tuk 4 4.1 setelah 1X perteman keluarga, 4.1 buat kontrak dengan keluarga Pemahaman
Klien dapat keluarga menyatakan setuju untuk untuk pertemuan ( waktu, tempat keluarga
dukungan dari mengikuti pertemuan dengan perawat dan topik ) tentang
keluarga dalam 4.2 setelah 1X interaksi keluarga 4.2 diskusikan dengan kelurga halusinasi dan
mengontrol menyebutkan pengertian, tanda dan ( pada saat pertemuan dan cara
halusinasinya gejala, proses terjadinya halusinasi dan kunjungan rumah ) mengontrol
tindakan untuk mengendalikan 1. Pengertian halusinasi memudahkan
halusinasi. 2. Tanda dan gejala halusinasi mengatasi
3. Proses terjadinya halusinasi masalah klien
4. Cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi
5. Obat obatan halusinasi
6. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasinya
di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
43
makan bersama, berpergian
bersama, memantau obat
obatan dan cara
pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi )
2. 11. Beri informasi waktu
kontrol ke rumah sakit dan
bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasinya
tidak dapat diatasi di rumah
Tuk 5 5.1 setelah 4X interaksi klien 5.1 diskusikan dengan klien tentang Diharapkan
Klien dapat menyebutkan. manfaat dan kerugian tidak minum klien
memanfaatkan - manfaat minum obat obat, nama, warna, dosis, cara, efek melaksanakan
obat dengan baik - kerugian tidak minum obat terapi dan efek samping pengobatan dan
- nama, warna, dosis, efek terapi dan penggunaan obat terapi
efek samping obat 5.2 pantau klien saat penggunaan kemandirian
5.2 setelah 4X interaksi klien obat dan
mendemonstrasikan penggunaan obat 5.3 beri pujian jika klien kedisiplinan
dengan benar menggunakan obat dengan benar dalam
44
5.3 setelah 4X interaski klien 5.4 diskusikan akibat berhenti penggunaan
menyebutkan akibat berhenti minum minum obat tanpa konsultasi obat
obat tanpa konsultasi dokter dengan dokter
5.5 anjurkan klien untuk konsultasi
kepada dokter atau perawat jika
terjadi hal hal yang tidak
diinginkan
Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Isolasi Sosial

Tgl No DX DX keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
Isolasi sosial TUM : Klien dapat Setelah …X 1. Bina hubungan saling percaya Dengan
berinteraksi dengan Pertemuan klien dengan : terbinanya
orang lain secara dapat menunjukan 1.1 beri salam setiap berinteraksi hubungan saling
optimal tanda-tanda percaya 1.2 perkenalkan nama ,nama percaya
TUK 1 : klien dapat kepada perawat : panggilan perawat dan tujuan merupakan dasar
membina hubungan  Wajah berinteraksi untuk interaksi
saling percaya cerah,tersenyum 1.3 tanyakan dan nama panggil perawat dengan
 Mau berkenalan nama kesukaan klien klien dan dasar
 Ada kontak mata 1.4 tunjukan sikap untuk
45
 Bersedia empati,jujur,dan menepati merencanakan
menceritakan janji setiap kali berinteraksi perencanaan
perasaan 1.5 tanyakan perasaan klien dan selanjutnya
 Bersedia masalah yang dihadapi klien
mengungkapkan 1.6 buat kontrak interaksi yang
masalahnya jelas
1.7 dengarkan dengan penuh
perhatian ungkapan perasaan
klien
2. Klien mampu Setelah …X 2. Dua tanyakan pada klien Diketahuinya
menyebutkan interaksi lain dapat tentang: penyebab akan
penyebab menyebutkan 2.1 orang yang tinggal serumah dapat
menarik diri minimal satu atau teman sekamar klien dihubungkan
penyebab menarik 2.2 orang yang paling dekat dengan faktor
diri dari: dengan klien di rumah atau di presipitasi yang
1. satu diri sendiri ruang perawatan dialami klien
2. orang lain 2.3 Apa yang membuat klien perawat dapat
3. lingkungan dekat dengan orang tersebut menentukan
2.4 orang yang tidak dekat langkah
dengan klien di rumah atau di intervensi
ruang perawatan selanjutnya
2.5 Apa yang membuat klien
tidak dekat dengan orang
tersebut
2.6 upaya yang sudah dilakukan
agar dekat dengan orang lain
2.7 diskusikan dengan klien
penyebab menarik diri
46
2.8 beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya
3. Klien mampu Setelah…X kali 3. tanyakan pada klien tentang : Dengan
menyebutkan interaks klien dapat  manfaat hubungan social mengetahui
keuntungan menyebutkan  kerugian menarik diri keuntungan
berhubungan keuntungan 3.1 diskusikan bersama klien berinteraksi
sosial dan berhubungan sosial tentang manfaat berhubungan klien diharapkan
kerugian misalnya: sosial dan kerugian menarik terdorong untuk
menarik diri 1. banyak teman diri berinteraksi
2. tidak kesepian 3.2 beri pujian terhadap
3. bisa diskusi kemampuan klien
4. saling menolong mengungkapkan perasaannya
dan
kerugian menarik
diri:
1. sendiri
2. kesepian
3. tidak bisa diskusi
4. Klien dapat Setelah…X kali 4.1 observasi klien saat Klien harus
melaksanakan interaksi klien dapat berhubungan sosial mencoba
hubungan sosial melaksanakan 4.2 beri motivasi dan bantu klient berinteraksi
secara bertahap hubungan sosial untuk berkenalan atau secara bertahap
secara bertahap berkomunikasi dengan agar terbiasa
dengan  Perawat membina
1. Perawat  perawat lain hubungan yang
2. perawat lain  klien lain 3 kelompok sehat dengan
3. pasien lain 4.3 libatkan klien dalam terapi orang lain
47
4. kelompok aktivitas kelompok sosialisasi
4.4 diskusikan jadwal harian yang
dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan
klien bersosialisasi
4.5 beri motivasi klien untuk
melakukan kegiatan Sesuai
dengan jadwal yang telah
dibuat
4.6 beri pujian terhadap
kemampuan klien
memperluas pergaulannya
Melalui aktivitas yang
dilaksanakan
5. Klien mampu Setelah…X kali 5.1 diskusikan dengan klien Mengungkapkan
menjelaskan interaksi klien dapat tentang perasaannya setelah perasaan akan
perasaannya menjelaskan berhubungan sosial dengan membantu klien
setelah perasaannya setelah  orang lain menilai
berhubungan berhubungan sosial  kelompok keuntungan
sosial dengan: 5.2 beri pujian terhadap berinteraksi
1. orang lain kemampuan klien dengan orang
2. kelompok mengungkapkan perasaannya lain
6. Klien dapat Setelah…X kali 6.1 diskusikan pentingnya peran Keterlibatan
dukungan pertemuan keluarga serta keluarga sebagai keluarga sangat
keluarga dalam dapat menjelaskan pendukung untuk mengatasi mendukung
memperluas tentang perilaku menarik diri terhadap proses
hubungan sosial  pengertian 6.2 diskusikan potensi keluarga perubahan
menarik diri untuk membantu klien perilaku klien
48
 tanda dan gejala mengatasi perilaku menarik
menarik diri diri
 penyebab dan 6.3 Jelaskan pada keluarga
akibat menarik tentang pengertian menarik
diri diri tanda dan gejala menarik
 cara merawat diri penyebab dan akibat
klien menarik menarik diri cara merawat
diri klien menarik diri
6.4 Melatih keluarga cara
merawat klien menarik diri
6.5 tanyakan perasaan keluarga
Setelah mencoba cara yang
dilatihkan
6.6 beri motivasi keluarga agar
membentuk klien untuk
bersosialisasi di rumah sakit
7. Klien dapat 7.1 setelah titik-titik 7.1 diskusikan dengan klien Membantu
memanfaatkan kali interaksi tentang manfaat dan kerugian penyembuhan
obat dengan baik klien tidak minum obat, nama, warna, klien dengan
menyebutkan: dosis, efek terapi, dan efek minum obat
 manfaat samping penggunaan obat secara teratur
minum obat 7.2 bantu klien saat penggunaan
 kerugian obat
tidak minum 7.3 beri pujian jika klien
obat menggunakan obat dengan benar
 nama, warna, 7.4 diskusikan akibat berhenti
dosis, efek minum obat tanpa konsultasi
terapi dan dengan dokter
49
efek samping 7.5 anjurkan klien untuk
obat konsultasi kepada dokter atau
7.2 Setelah titik-titik perawat jika terjadi hal-hal yang
kali interaksi tidak diinginkan
klien
mendemonstrasi
kan penggunaan
obat dengan
benar
7.3 setelah titik-titik
kali interaksi
klien
menyebutkan
akibat minum
obat terapi
konsultasi
Dokter
Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Defisit Perawatan Diri

No Dx Perencanaan
Dx Kepera Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
watan
Ganggua TUM: Klien 1. Setelah… kali 1. Bina hubungan Bina hubungan saling percaya untuk kelancaran
n konsep memiliki interaksi klien saling percaya hubungan interaksi selanjutnya
diri: konsep diri menunjukan dengan
harga yang positif ekspresi wajah menggunakan
diri bersahabat, komunikasi
50
rendah TUK: menunjukkan rasa tarapeutik
1. Klien senang, ada kontak a. Sapa klien
dapat mata, mau berjabat dengan ramah,
membina tangan, mau baik verbal
hubungan menyebutkan nama, maupun
saling mau menjawab nonverbal
percaya salam, klien mau b. Perkenalkan diri
dengan duduk dengan sopan
perawat berdampingan c. Berjabat tangan
dengan perawat, d. Tanyakan nama
mau mengutarakan lengkap dan
masalah yang nama panggilan
dihadapi klienyang
disukai klien
e. Jelakan tujuan
pertemuan
f. Jujur dan
menepati janji
g. Tunjukkan
sikap empati
dan menerima
klien apa
adanya
h. Beri perhatian
dan perhatikkan
kebutuhan dasar
klien
i. Yakinkan
51
bahwa
kerahasiaan
klien akan tetap
terjaga
2. Klien dapat Setelah…x interkasi a. Diskusikan dengan a. Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti
mengidentifi klien menyebutkan: klien tentang: menilai realita, kontrol diri,atau integritas
kasi aspek a. Aspek positif 1) Aspek positif ego, diperlukan sebagai dasar asuhan
positif dan dan kemampuan dan kemampuan keperawatan.
kemampuan yang dimiliki yang dimiliki b. Pujian realistik tidak menyebabkan klien
yang dimiliki klien klien, keluarga melakuka kegiatan hanya karena ingin
b. Aspek positif dan lingkungan mendapatkan pujian.
keluarga 2) Kemampuan
c. Aspek positif yang dimiliki
lingkungan klien
klien
b. Bersama klien buat
daftar tentang:
3) Aspek posititf
dan kemampuan
yang dimiliki
klien, keluarga
dan lingkungan
4) Kemampuan
yang dimiliki
klien
c. Beri pujian yang

realistis, hindarkan
52
memberi penilaian
negatif
3. Klien dapat Setelah…x interaksi a. Diskusikan dengan a. Keterbukaan dan pengertian tentang
menilai klien dapat klien kemampuan kemampuan yang dimiliki adalah prasarat
kemampuan menyebutkan yang dapat untuk berubah
yang dimiliki kemampuan yang dapat dilaksanakan b. Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki
untuk dilaksanakan b. Bantu pasien diri memotivasi untuk tetap mempertahankan
dilaksanakan menyebutkannya penggunaannya
dan memberi c. Reinforcement akan meningkatkan harga diri
penguatan terhadap klien
kemampuan diri
yang diungkapkan
klien
c. Perlihatkan respon
yang kondusif dan
menjadi pendengar
yang aktif
4. Klien dapat Setelah…x interaksi a. Rencanakan a. Klien adalah individu yang bertanggung
menetapkan klien dapat menetapkan bersama klien jawab terhadap dirinya sendiri
kegiatan dan kegiatan dan aktivitas yang dapat b. Klien perlu bertindak secara realistis dalam
kemampuan kemampuan yang akan dilakukan setiap hari keidupan
yang akan dilatih sesuai kemampuan c. Contoh peran yang dilihat klien akan
dilatih klien memotivasi klien untuk melakukan kegiatan
1) Kegiatan
mandiri
2) Kegiatan
dengan bantuan
53
b. Tingkatkan kegiatan
sesuai kondisi klien
c. Beri contoh cara
pelaksanaan
kegiatan yang dapat
klien lakukan
5. Klien dapat Setelah…x interaksi a. Anjurkan klien a. Memberi kesempatan kepada klien mandiri
melakukan klien melakukan untuk melaksanakan dapat meningkatkan motivasi harga diri
kegiatan kegiatan sesuai jadwal kegiatan yang telah b. Memantau dapat mengetahui usaha/ kegiatan
sesuai yang dibuat direncanakan yang dapat dilakukan pasien
rencana yang b. Pantau kegiatan c. Pujian dapat meningkatkan harga diri
dibuat yang dilaksanakan d. Memberi kesempatan pada klien untuk
klien melakukan kegiatan yang biasa dilakukan
c. Beri pujian atas
usaha yang telah
dilakukan klien
d. Diskusikan
kemungkinan
pelaksaan kegiatan
setelah pulang
6. Klien dapat Setelah…x interaksi a. Beri kesempatan a. Memberi kesempatan kepada klien mandiri
menyusun klien mampu menyusun pada pasien untuk dapat meningkatkan motivasi harga diri
jadwal jadwal pelaksaan mencoba kegiatan b. Pujian dapat meningkatkan harga diri
pelaksanaan kegiatan yang akan yang sudah dilatih c. Meningkatkan kemampuan dapat
kegiatan dilakukan dengan Kh: b. Beri pujian atas meningkatkan harga diri
yang akan Klien kooperatif, klien kegiatan yang dapat d. Jadwal yang terkordinir akan membuat
dilakukan membuat jadwal dilakukan pasien pasien tidak sedih
54
kegiatan setiap harinya e. Memberi kesempatan pada klien untuk
c. Tingkatkan kegiatan mengungkapkan perasaan agar meningkatkan
sesuai dengan harga diri
tingkat toleransi dan
perubahan setiap
kegiatan
d. Susun jadwal untuk
melaksanakan
kegiatan yang telah
dilatih
e. Berikan kesempatan
mengucapkan
perasaannya setelah
pelaksanaan
kegiatan
Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Harga Diri

No Dx Perencanaan
Dx Kepera Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
watan
Ganggua TUM: Klien 1.Setelah… kali Bina hubungan saling Bina hubungan saling percaya untuk kelancaran
n konsep memiliki interaksi klien percaya dengan hubungan interaksi selanjutnya
diri: konsep diri menunjukan ekspresi menggunakan
harga yang positif wajah bersahabat, komunikasi
diri menunjukkan rasa tarapeutik
rendah TUK: senang, ada kontak j. Sapa klien
55
1.Klien dapat mata, mau berjabat dengan ramah,
membina tangan, mau baik verbal
hubungan menyebutkan nama, maupun
saling percaya mau menjawab salam, nonverbal
dengan klien mau duduk k. Perkenalkan diri
perawat berdampingan dengan dengan sopan
perawat, mau l. Berjabat tangan
mengutarakan masalah m. Tanyakan nama
yang dihadapi lengkap dan
nama panggilan
klienyang
disukai klien
n. Jelakan tujuan
pertemuan
o. Jujur dan
menepati janji
p. Tunjukkan
sikap empati
dan menerima
klien apa
adanya
q. Beri perhatian
dan perhatikkan
kebutuhan dasar
klien
r. Yakinkan
bahwa
kerahasiaan
56
klien akan tetap
terjaga
Klien dapat Setelah…x interkasi d. Diskusikan dengan c. Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti
mengidentifi klien menyebutkan: klien tentang: menilai realita, kontrol diri,atau integritas
kasi aspek d. Aspek positif 5) Aspek positif ego, diperlukan sebagai dasar asuhan
positif dan dan kemampuan dan kemampuan keperawatan.
kemampuan yang dimiliki yang dimiliki d. Pujian realistik tidak menyebabkan klien
yang dimiliki klien klien, keluarga melakuka kegiatan hanya karena ingin
e. Aspek positif dan lingkungan mendapatkan pujian.
keluarga 6) Kemampuan
f. Aspek positif yang dimiliki
lingkungan klien
klien
e. Bersama klien buat
daftar tentang:
7) Aspek posititf
dan kemampuan
yang dimiliki
klien, keluarga
dan lingkungan
8) Kemampuan
yang dimiliki
klien
f. Beri pujian yang

realistis, hindarkan
memberi penilaian
negatif
57
Klien dapat Setelah…x interaksi d. Diskusikan dengan d. Keterbukaan dan pengertian tentang
menilai klien dapat klien kemampuan kemampuan yang dimiliki adalah prasarat
kemampuan menyebutkan yang dapat untuk berubah
yang dimiliki kemampuan yang dapat dilaksanakan e. Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki
untuk dilaksanakan e. Bantu pasien diri memotivasi untuk tetap mempertahankan
dilaksanakan menyebutkannya penggunaannya
dan memberi f. Reinforcement akan meningkatkan harga diri
penguatan terhadap klien
kemampuan diri
yang diungkapkan
klien
f. Perlihatkan respon
yang kondusif dan
menjadi pendengar
yang aktif
Klien dapat Setelah…x interaksi d. Rencanakan d. Klien adalah individu yang bertanggung
menetapkan klien dapat menetapkan bersama klien jawab terhadap dirinya sendiri
kegiatan dan kegiatan dan aktivitas yang dapat e. Klien perlu bertindak secara realistis dalam
kemampuan kemampuan yang akan dilakukan setiap hari keidupan
yang akan dilatih sesuai kemampuan f. Contoh peran yang dilihat klien akan
dilatih klien memotivasi klien untuk melakukan kegiatan
3) Kegiatan
mandiri
4) Kegiatan
dengan bantuan
e. Tingkatkan kegiatan
58
sesuai kondisi klien
f. Beri contoh cara
pelaksanaan
kegiatan yang dapat
klien lakukan
Klien dapat Setelah…x interaksi e. Anjurkan klien e. Memberi kesempatan kepada klien mandiri
melakukan klien melakukan untuk melaksanakan dapat meningkatkan motivasi harga diri
kegiatan kegiatan sesuai jadwal kegiatan yang telah f. Memantau dapat mengetahui usaha/ kegiatan
sesuai yang dibuat direncanakan yang dapat dilakukan pasien
rencana yang f. Pantau kegiatan g. Pujian dapat meningkatkan harga diri
dibuat yang dilaksanakan h. Memberi kesempatan pada klien untuk
klien melakukan kegiatan yang biasa dilakukan
g. Beri pujian atas
usaha yang telah
dilakukan klien
h. Diskusikan
kemungkinan
pelaksaan kegiatan
setelah pulang
Klien dapat Setelah…x interaksi f. Beri kesempatan f. Memberi kesempatan kepada klien mandiri
menyusun klien mampu menyusun pada pasien untuk dapat meningkatkan motivasi harga diri
jadwal jadwal pelaksaan mencoba kegiatan g. Pujian dapat meningkatkan harga diri
pelaksanaan kegiatan yang akan yang sudah dilatih h. Meningkatkan kemampuan dapat
kegiatan dilakukan dengan Kh: g. Beri pujian atas meningkatkan harga diri
yang akan Klien kooperatif, klien kegiatan yang dapat i. Jadwal yang terkordinir akan membuat
dilakukan membuat jadwal dilakukan pasien pasien tidak sedih
kegiatan setiap harinya j. Memberi kesempatan pada klien untuk
h. Tingkatkan kegiatan mengungkapkan perasaan agar meningkatkan
59
sesuai dengan harga diri
tingkat toleransi dan
perubahan setiap
kegiatan
i. Susun jadwal untuk
melaksanakan
kegiatan yang telah
dilatih
j. Berikan kesempatan
mengucapkan
perasaannya sete;ah
pelaksanaan
kegiatan
Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Resiko Perilaku Kekerasan ( RPK)

Tgl No DX DX keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
Resiko perilaku TUM :klien tidak Setelah …X 1. Bina hubungan saling percaya Kepercayaan
kekerasan melakukan perilaku Pertemuan klien dengan : dari klien
kekerasan dapat menunjukan 1.1 beri salam setiap merupakan hal
TUK 1 : Klien dapat tanda-tanda percaya berinteraksi yang mutlak
membina hubungan kepada perawat : 1.2 perkenalkan nama ,nama serta akan
saling percaya  Wajah panggilan perawat dan memudahkan
cerah,tersenyum tujuan berinteraksi dalam
 Mau berkenalan 1.3 tanyakan dan nama melakukan
60
 Ada kontak mata panggil nama kesukaan pendekatan
 Bersedia klien keperawatan
menceritakan 1.4 tunjukan sikap terhadap klien
perasaan empati,jujur,dan menepati
janji setiap kali
berinteraksi
1.5 tanyakan perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi klien
1.6 buat kontrak interaksi
yang jelas
1.7 dengarkan dengan penuh
perhatian ungkapan
perasaan klien
2. klien dapat Setelah …. X 2. bantu klien mengungkapkan Masalah serta
mengidentifikasi pertemuan klien perasaan marahnya : sebagai langkah
peneyebab menceritakan 2.1 motivasi klien untuk awal dalam
perilaku penyebab perilaku menceritakan penyebab menyusun
kekerasan yang kekerasan yang rasa kesal atau jengkelnya strategi
dilakukannya dilakukannya : 2.2 dengarkan tanpa berikutnya .
 menceritakan menyela/memberi
penyebab penilaian setiap ungkapan
perasaan perasaan klien
jengkel,kesal
dari diri sendiri
maupun
lingkungannya
3. klien dapat Setelah … X 3. bantu klien mengungkapkan Deteksi dini
61
mengidentifikasi pertemuan klien tanda-tanda perilaku sehingga dapat
tanda-tanda menceritakan tanda- kekerasan yang dialaminya : mencegah
perilaku tanda saat terjadi 3.1 motivasi klien tindakan yang
kekerasan perilaku kekerasan menentukan kondisi fisik dapat
 fisik : mata saat perilaku kekerasan membahayakan
merah,tangan terjadi klien dan
mengepal,ekspre 3.2 motivasi klien lingkungan
si tegang,DLL menceritakan kondisi sekitarnya
 emosional : emosinya saat terjadi
perasaan perilaku kekerasan
marah,jengkel,bi 3.3 motivasi klien
cara kotor menceritakan kondisi
 social : psikologis saat terjadi
bermusuhan perilaku kekerasan
yang dialami 3.4 motivasi klien
saat terjadi menceritakan kondisi
perilaku hubungan dengan orang
kekerasan lain saat terjadi perilaku
kekerasan
4. Klien dapat Setelah … X 4. Diskusikan dengan klien Melihat
Mengidentifikasi pertemuan klien perilaku kekerasan yang mekanisme
jenis perilaku menjelaskan : dilakukannya selama ini: koping klien
kekerasan yang  jenis-jenis 4.1 motivasi klien dalam
pernah ekspresi menceritakan jenis-jenis menyelesaikan
dilakukannya kemarahan yang tindak kekerasan yang masalah yang
selama ini telah selama ini pernah dihadapi
dilakukannya dilakukannya
 perasaannya saat 4.2 motivasi klien
62
melakukan menceritakan perasaan
kekerasan klien setelah tindak
 efektivitas cara kekerasan tersebut terjadi
yang dipakai 4.3 diskusikan Apakah
dalam dengan tindakan
menyelesaikan kekerasan yang
masalah dilakukannya masalah
yang dialami teratasi
5. klien dapat Setelah… X 5. diskusikan dengan klien Membantu klien
mengidentifikasi pertemuan klien akibat negatif kerugian cara melihat dampak
akibat perilaku Menjelaskan akibat yang dilakukan pada: yang
kekerasan tindakan kekerasan 5.1 diri sendiri ditimbulkan
yang dilakukannya: 5.2 orang lain atau keluarga akibat perilaku
 Diri sendiri: luka 5.3 lingkungan kekerasan yang
dijauhi teman dilakukan klien
dan lain-lain
 Orang lain atau
keluarga: luka,
tersinggung,
ketakutan dan
lain-lain
 3. Lingkungan:
barang atau
benda rusak dan
lain-lain
6. klien dapat Setelah… x 6. diskusikan dengan klien:
mengidentifikasi pertemuan klien 6.1 Apakah klien mau
cara konstruktif menjelaskan cara- mempelajari cara baru
63
dalam cara sehat mengungkapkan marah
mengungkapkan mengungkapkan yang sehat
kemarahan marah 6.2 Jelaskan berbagai
alternatif pilihan untuk
mengungkapkan marah
selain perilaku kekerasan
yang diketahui klien
6.3 Jelaskan cara sehat untuk
mengungkapkan marah:
6.3.1 cara fisik : nafas
dalam, pukul
bantal atau kasur,
olahraga
6.3.2 verbal :
mengungkapkan
bahwa dirinya
sedang kesal
kepada orang lain
6.3.3 sosial : latihan
asertif dengan
orang lain
6.3.4 spritual : sholat
doa, dzikir
medikasi dan
sebagainya sesuai
keyakinan agama
nya masing-
masing
64
7. klien dapat Setelah… X 7.1 diskusikan cara yang Keinginan untuk
mendemonstrasi pertemuan klien mungkin dipilih dan marah tidak tahu
kan cara memperagakan cara anjurkan klien memilih kapan
mengontrol mengontrol perilaku cara yang mungkin untuk munculnya serta
perilaku kekerasan mengungkapkan siapa yang akan
kekerasan  fisik : Tarik kemarahan memicunya
nafas dalam, 7.2 latihan memperagakan meningkatkan
memukul bantal cara yang dipilih: kepercayaan diri
atau kasur 7.2.1 peragakan cara klien serta
 verbal : melaksanakan cara asertivitas klien
mengungkapkan yang dipilih saat marah atau
perasaan kesal 7.2.2 Jelaskan manfaat jengkel
atau jengkel cara tersebut
pada orang lain 7.2.3 anjurkan klien
tanpa menyakiti menirukan
 spritual : dzikir, peragaan yang
doa,medikasi sudah dilakukan
sesuai agamanya 7.2.4 beri penguatan
pada klien perbaiki
cara yang masih
belum sempurna
7.3 anjurkan klient
menggunakan cara yang
sudah dilatih saat marah
atau jengkel
8. klien dapat Setelah... x 8.1 diskusikan pentingnya Keluarga
dukungan pertemuan keluarga: peran serta keluarga merupakan
keluarga untuk sebagai pendukung klien sistem
65
mengontrol  menjelaskan cara untuk mengatasi perilaku pendukung
perilaku merawat klien kekerasan utama bagi klien
kekerasan dengan perilaku 8.2 diskusikan potensi
kekerasan, keluarga untuk membantu
 mengungkapkan klien mengatasi perilaku
rasa puas dalam kekerasan
merawat klien 8.3 Jelaskan pengertian
penyebab, akibat dan cara
merawat klien perilaku
kekerasan yang dapat
dilakukan oleh keluarga
8.4 peragakan cara merawat
klien dalam menangani
(PK)
8.5 beri kesempatan keluarga
untuk memperagakan
ulang
8.6 beri pujian kepada
keluarga Setelah peragaan
8.7 tanyakan perasaan
keluarga Setelah mencoba
cara yang dilatihkan
9. klien dapat 9.1 setelah… x 9.1 Jelaskan manfaat Menyukseskan
menggunakan pertemuan menggunakan obat secara program
obat sesuai klien teratur dan kerugian jika tidak pengobatan klien
dengan program menjelaskan menggunakan obat
yang telah  satu manfaat 9.2 Jelaskan kepada klien:
ditetapkan minum obat 9.2.1 jenis obat ( nama, warna,
66
 kerugian dan bentuk obat)
tidak minum 9.2.2 dosis yang tepat untuk
obat klien, waktu pemakaian,
 nama obat cara pemakaian, efek yang
bentuk dan dirasakan klien
warna obat 9.3 anjurkan klien:
 dosis yang 9.3.1 Minta dan menggunakan
diberikan obat tepat waktu
kepadanya 9.3.2 lapor keperawat atau
 waktu dokter jika mengalami
pemakaian efek yang tidak biasa
 cara 9.3.3 beri pujian terhadap
pemakaian kedisiplinan klien
 efek yang menggunakan obat
dirasakan
klien
menggunaka
n obat sesuai
program
9.2 setelah titik-
titik kali
pertemuan
klien
menggunaka
n obat sesuai
program
67
O. Catatan Perkembangan
Nama : Ny.S Diagnosa Medis : Psikotik Akut
No. RM : 041xxxx Ruangan : Srikandi
No Tanggal/ Diagnosa /
Implementasi Evaluasi Paraf
. Jam SP
1. 10 Okt 2023 Gangguan DS: S:
Persepsi - Klien mengatakan - Klien
10.00 Sensori: mendengar suara ibu mengatakan mau
Halusinasi dan bapak mertuanya mengobrol atau
Pendengar yang mengatakan untuk berbincang-
an dan tidak pindah rumah bincang dengan
Penglihata - Klien mengatakan perawat
n mendengar suara yang - Klien
berisik seperti tetesan mengatakan
hujan masih
11 Okt 2023 - Klien mengatakan mendengar
melihat bayangan ibu suara-suara
09.30 dan bapak mertuanya - Klien mau
belajar cara
DO: mengontrol
- Klien tampak bicara halusinasinya
sendiri (menghardik)
- Klien tampak bingung - Klien
16 Okt 2023 - Klien tampak melamun mengatakan
setelah mencoba
10.00 Diagnosa Keperawatan: menghardik,
Gangguan Persepsi perasaannya
Sensori: Halusinasi sedikit tenang
Pendengaran dan namun suara nya
penglihatan masih ada
- Klien
Tindakan Keperawatan: mengatakan mau
- Membina hubungan menerapkan dan
saling percaya melatih cara
- Membantu klien mengontrol
mengenal halusinasinya halusinasinya
- Membantu klien dengan cara yang
mengontrol pertama yaitu
halusinasinya dengan menghardik
cara yang pertama yaitu O:
menghardik - Klien
- Membantu klien menyebutkan
memperagakan cara nama, mau
menghardik menjawab salam
- Memotivasi klien untuk - Kontak mata
mempraktikkan apa kurang
yang sudah diajarkan - Klien mau
perawat bercerita
- Memberi pujian pada walaupun
68
klien berbicara agak
- Mengevaluasi respon sedikit melantur
klien terhadap tindakan - Klien
keperawatan yang mempergakan
diberikan cara mengontrol
- Membuat kontrak halusinasinya
selanjutnya dengan cara
menghardik
Rencana Tindak Lanjut: A:
- Evaluasi strategi - Masalah Persepsi
pelaksanaan (Sp) 1 Sensori:
pasien halusinasi Halusinasi
dengan cara Pedengaran dan
menghardik Penglihatan
- Lanjutkan Sp 2 pasien belum teratasi
halusinasi dengan caraP:
minum obat secara - Latihan
teratur menghardik 3x
sehari
- Masukkan ke
jadwal kegiatan
harian

11.00 Sensori: mengingat kontrak mengatakan
Halusinasi waktu yang telah minum obat
Pendengar dibuat saat selesai
an dan - Klien mengatakan makan 2x1
Penglihata sudah melakukan SP 1 dan 1x1
16 Okt 2023 n yaitu menghardik - Klien
- Klien mengatakan mau mengatakan
10.00 belajar cara cara ingin minum
mengontrol halusinasi obat secara
yang kedua yaitu teratur agar
minum obat secara cepat pulang
teratur - Klien
- Klien mengatakan mengatakan
belum mengetahui mengingat
obat-obatan apa saja fungsi obat
yang klien konsumsi namun sering
lupa dengan
DO: nama obat
- Klien tampak bingung O:
saat ditanya tentang - Klien tampak
obat apa yang diminum bingung saat
- Klien tampak bingung ditanyakan
saat ditanya tentang kembali
obat yang dikonsumsi nama obat
setiap hari dan kegunaan
- Klien tampak obat tersebut
69
mendengarkan saat A:
dijelaskan tentang obat - Gangguan
Sensori
Diagnosa Keperawatan: Persepsi:
Gangguan Sensori Halusinasi
Persepsi: Halusinasi Pendengaran
Pendengaran dan dan
Penglihatan penglihatan
P:
Tindakan Keperawatan: - Latih klien
- Mengucapkan salam cara minum
terapeutik obat yang
- Mengingat kontrak benar dan
sesuai dengan yang teratur
sudah dijanjikan - Masukkan ke
- Mengevaluasi cara dalam jadwal
mengontrol halusinasi kegiatan
dengan cara harian
menghardik
- Memberikan pujian
- Beri pujian kepada
pasien
- Mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan
keperawatan
- Mensepakati kontrak
selanjutnya
Rencana Tindak Lanjut:

- Evaluasi SP 2
pasien halusinasi
dengan cara minum
obat secara teratur
- Lanjutkan SP 3
halusinasi dengan
cara bercakap-
cakap bersama
orang lain
16.00 Sensori: sudah melakukan mengatakan
Halusinasi cara latihan akan
Pendengar menghardik dan mencoba
an dan meminum obat mengobrol
16 Okt 2023 Penglihata secara teratur atau
n - Klien mengatakan bercakap-
10.00 mau mengontrol cakap dengan
halusinasi dengan klien lain jika
cara ketiga yaitu suara atau
bercakap-cakap bayangan itu
dengan orang lain muncul
70
- Klien
DO: mengatakan
- Klien tampak mengerti
cukup kooperatif dengan
- Klien tampak penjelasan
tenang yang
diberikan
Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Persepsi O:
Sensori: Halusinasi - Klien tampak
Pendengaran dan mempraktikk
Penglihatan an
komunikasi
Tindakan Keperwatan: untuk
- Mengucapkan bercakap-
salam terapeutik cakap agar
- Mengingatkan mencegah
kontrak sesuai halusinasinya
dengan yang sudah datang
dijanjikan A:
- Mengevaluasi cara - Gangguan
mengontrol Sensori
halusinasi yang Persepsi:
kedua yaitu minum halusinasi
obat pendengaran
- Menjelaskan / dan
melatih klien penglihatan
mengontrol belum
halusinasi dengan teratasi
berbincang-bincang P:
dengan orang lain - Latih cara
- Membimbing klien bercakap-
memasukkannya ke cakap dengan
jadwal kegiatan orang lain
harian - Masukkan
latihan ke
Rencana Tindak Lanjut: jadwal harian
- Evaluasi Sp 3 klien
halusinasi dengan
cara bercakap-
cakap dengan orang
lain
- Lanjutkan Sp 4
pasien halusinasi
dengan cara
melakukan
aktivitas terjadwal
16.30 Sensori: sudah melakukan mengatakan
halusinasi cara mengontrol akan
71
pendengar halusinasi dengan melakukan
an dan bercakap-cakap aktivitas
penglihata dengan klien lain sesuai
16 Okt 2023 n - Klien mengatakan dengan
sudah tidak pernah jadwal
10.00 mendengar suara - Klien
atau melihat mengatakan
bayangan lagi ingin cepat
- Klien mengatakan sembuh dan
mau berlatih cara ingin pulang
ke empat untuk kerumah
mengontrol O:
halusinasi yaitu - Klien tampak
melakukan mengerti
aktivitas yang dengan yang
terjadwal sudah
dijelaskan
DO: - Klien tampak
- Klien tampak cukup
tenang kooperatif
- Klien tampak A:
cukup kooperatif - Gangguan
- Klien Persepsi
mendengarkan saat Sensori:
diberikan Halusinasi
penjelasan tentang Pendengaran
manfaat melakukan dan
aktivitas yang penglihatan
terjadwal sudah teratasi
P:
Diagnosa Keperawatan: - Latih pasien
Gangguan Persepsi patuh dengan
Sensori: halusinasi jadwal
pendengaran dan kegiatan
penglihatan - Motivasi
klien
Tindakan Keperawatan: melakukan
- Mengucapkan jadwal
salam terapeutik kegiatan
- Mengingatkan - Masukkan ke
kontrak waktu yang dalam jadwal
sudah dijanjikan harian
- Mengevaluasi cara
mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
bersama orang lain
- Berikan pujian
kepada klien
- Membantu klien
dalam menyusun
72
jadwal kegiatan
- Menjelaskan
kepada klien cara
menggunakan
jadwal kegiatan dan
manfaat jadwal
harian
- Mengevaluasi klien
terhadap tindakan
keperawatan yang
dilakukan
- Memotivasi klien
untuk melakukan
jadwal kegiatan
Rencana Tindak Lanjut:

- Evaluasi SP 4
pasien halusinasi
dengan cara
melakukan
aktivitas yang
terjadwal
73
No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1 12 Oktober 2023 Resiko Perilaku Data S:
15:00 Kekerasan Data subjektif -Klien
-Klien mengatakan mengatakan mau
16 Oktober saat di rumah ia melakukan
11:00 sering marah-marah Teknik napas
-Klien mengatakan dalam dan
sempat merobohkan memukul bantal
motornya saat -Klien
emosi dirumah mengatakan mau
Data objektif menerapkan dan
-klien tampak melatih cara
mondar-mandir mengontrol emosi
-Klien tampak dengan Teknik
melemparkan nafas dalam dan
barang memukul bantal
Dignosa O:
keperawatan: -Klien mampu
Resiko Perilaku memperagakan
Kekerasan bagaimana cara
mngendalikan
Tindakan kekerasan dengan
keperawatan: Teknik nafas
1. Mengidentifikasi dalam dan
penyebab perilaku memukul bantal
kekerasan
2. Mengidentifikasi A: Resiko
tanda dan gejala Perilaku
perilaku kekerasan Kekerasan
3. Mengidentifikasi
akibat dari perilaku P:
kekerasan -Mengendalikan
4. Memberikan perilaku
edukasi cara kekerasan secara
mengontrol emosi verbal
dengan nafas dalam -Mengendalikan
5. Memberikan perilaku
edukasi cara kekerasan secara
mengntrol emosi spritual
dengan Teknik
pukul bantal
6. Memberikan
pujian setelah klien
melakukan aktivitas
74
Rencana tindak
lanjut:
-Evaluasi strategi
pelaksanaan (Sp1
dan Sp2 ) pada klien
RPK dengan cara
Tarik nafas dalam
dan memukul bantal
-Lanjutkan strategi
pelaksanaan (Sp1
dan Sp2) pada klien
mengendalikan
perilaku kekerasan
secara verbal dan
spritual
10:00 Kekerasaan Data subjektif -klien mengatakan
-Klien mengatakan mau
16 Oktober 2023 sudah melakukan mengendalikan
11:00 cara yang telah perilaku
diajarkan untuk kekerasan secara
perilaku kekerasan verbal dan
yaitu dengan spiritual
memukul bantal dan -Klien
Tarik nafas dalam mengatakan mau
-Klien mengatakan menerapkan dan
mau belajar melatih cara
bagaimana cara mengontrol emosi
mengendalikan secara verbal dan
Perilaku Kekerasan spritual
yang ketiga dan
keempat yaitu secra
verbal dan spritual
O:
Data objektif -klien mampu
-klien tampak memperagakan
menedengarkan saat bagaimana cara
dijelaskan cara mengendalikan
mengendalikan perilaku
perilaku kekerasan kekerasan dengan
dengan cara verbal cara verbal dan
dan spiritual spritual
Diagnosa A: Resiko
keperawatan: Perilaku
75
Resiko Perilaku Kekerasan belum
Kekerasan teratasi
Tindakan P:
keperawatan : -Mengendalikan
-Mengetahui perilaku
penyebab perilaku kekerasan dengan
kekerasan cara minum obat
-Mengetahui tanda
dan gejala perilaku
kekerasan
-Mengevaluasi cara
mengontrol emosi
dengan Tarik nafas
dalam dan pukul
bantal
-Mengedukasi cara
mengontrol emosi
dengan verbal
-Mengedukasi cara
mengontrol emosi
dengan spiritual
-Membrikan pujian
-Mengevaluasi
respon klien
-Mengesepakati
kontrak selanjutnya
Rencana tindak
lanjut :
1.Evaluasi strategi
pelaksanaan (Sp 3
dan Sp 4)
2.Lanjutkan strategi
pelaksanaan (Sp 5),
klien
mengendalikan
perilaku kekerasan
dengan obat
11:00 Kekerasan Data subjektif -klien mengatakan
-klien mengatakan minum obat
sudah melakukan secara teratur
cara mengendalikan sehabis makan
emosi dengan cara -Klien
tarik nafas dalam, mengatakan akan
pukul bantal, verbal minum obat
76
dan spiritual secara teratur
-Klien mengatakan supaya cepat
mau belajar pulang
mengendalikan -Klien
perilaku kekerasan mengatakan mau
dengan cara kelima minum obat
yaitu minum obat dengan benar dan
tepat waktu
Data objektif :
-klien tampak O:
bingung saat -klien mampu
ditanya nama obat minum obat tepat
yang diminumnya waktu dan sesuai
-Klien tampak dengan anjuran
mendengarkan saat dokter
dijelaskan tentang
obat A: Resiko
Perilaku
Diagnosa Kekerasan
keperawatan:
Resiko Perilaku P:
Kekerasan -Latih cara
minum obat
Tindakan teratur
keperawatan : -Masukkan
-Mengetahui kejadwal harian
penyebab perilaku
kekerasan
-Mengetahui tanda
dan gejala perilaku
kekerasan
-Mengetahui akibat
perilaku kekerasan
-Mengevaluasi
pasien cara
mengontrol perilaku
kekerasan dengan
cara Tarik nafas
dalam, memukul
bantal, verbal dan
spiritual
-Mengedukasi cara
mengontrol emosi
dengan cara minum
obat
-Memberikan pujian
-Mengevaluasi
77
respon klien
-Memotivasi klien
untuk melakukan
jadwal kegiatan
yang telah dibuat
Rencana tindak
lanjut :
1.Mengevaluasi
strategi pelaksanaan
(Sp 5), klien resiko
perilaku kekerasan
dengan cara minum
obat
78
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
Nama Ny.S, umur 30 tahun, jenis kelamin perempuan, dengan diagnose
Psikotik akut. Dengan alasan masuk, klien dibawa keluarga ke RSJ DR. H Marzoeki
mahdi ke ruangan IGD pada tanggal 11 oktober 2023. Keluarga mengatakan dirumah
klien sering bicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, dan memukul suami. Pasien juga
mengatakan pernah merobohkan dua kendaraannya yaitu dua buah sepeda
motor.pasien mengatakan ingin dibawa ketempat yang bisa membuatnya tenang.
Dalam tinjauan kasus, penulis menemukan bahwa klien tidak pernah
mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan baru pertama kali masuk rumah sakit.
Pasien dengan halusinasi yang perlu ditangani segera adalah faktor pencetus timbulnya
rasa halusinasi lagi yang klien hadapi sebagai faktor pencetus.
Kondisi Ny.S saat pengkajian di ruang Srikandi dengan gangguan sensori
persepsi : halusinasi pengelihatan dan pendengaran, kontak mata ada,dan banyak
bicara. Keadaan umumnya tampak tenang dan banyak berceloteh, untuk beraktivitas
pasien tampak senang untuk mengikuti kegiatan.
Saat di lakukan pengkajian klien mengalami gangguan sensori persepsi :
halusinasi pendengaran yaitu mendengar suara ibu dan bapak mertuanya. Dan pasien
juga mengalami gangguan sensori persepsi: halusinasi penglihatan yaitu pernah
melihat bayangan ibu dan bapak mertuanya.
B. Dx Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan
mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual, risiko
79
tinggi ataupun potensial.
Dalam tinjauan kasus muncul masalah keperawatan dengan gangguan sensori
persepsi : halusinasi, antara lain : gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
dan penglihatan dan risiko perilaku kekerasan.
Secara teori muncul masalah keperawatan dengan gangguan sensori persepsi :
halusinasi, antara lain : gangguan sensori persepsi : halusinasi, dan risiko perilaku
kekerasan.
Berdasarkan diagnosa di atas, penulis tidak menemukan kesenjangan antara
teori dan kasus nyata, dalam kasus nyata diagnosa yang muncul sama dengan teori
tidak ada penambahan ataupun pengurangan jumlah dan jenis diagnosa yang ada.
C. Rencana Tindakan
Dalam perencanaan, ditetapkan sasaran, tujuan, waktu yang spesifik dan terukur
disertai tindakan keperawatan dan evaluasi yang terdiri dari tujuan kriteria, intervensi,
perencanaan yang disusun dibuat berdasarkan masalah keperawatan yang muncul,
tertulis, dan realistis.
Pada tinjauan kasus rencana yang akan dilakukan yaitu dengan klien dapat
mengendalikan halusinasi yang dialaminya, dengan klien dapat membina hubungan
saling percaya, klien dapat mengenal halusinasinya, klien dapat mengontrol
halusinasnya, klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya,
dan klien dapat memanfaatkan obat dengan baik. Secara teoritis perencanaan
keperawatan yang dilakukan sama dengan yang dilakukan untuk tindakan
keperawatan.
Berdasarkan rencana diatas penulis tidak menemukan adanya kesenjangan
antara tinjauan kasus dan teori. Hal ini terjadi karena intervensi direncanakan
sesuai berdasarkan dengan masalah pasien, sehingga intervensi tersebut dapat
mengatasi masalah yang dialami pasien.
D. Tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan untuk membantu klien mengatasi masalahnya di mulai
dengan membina hubungan saling percaya dengan klien. Setelah terbinanya hubungan
saling percaya terbina, intervensi keperawatan selanjutnya adalah membantu klien
mengenali halusinansinya. Setelah klien mengenali halusinasinya selanjutnya klien
dilatih bagaimana cara yang biasa terbukti efektif mengatasi atau mengontrol
halusinasi.
80
Adapun cara yang efektif dalam memutuskan halusinasi adalah:
1. Menghardik halusinasi
2. Memanfaatkan obat dengan baik
3. Berinteraksi dengan orang lain
4. Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian.
Dalam mengendalikan halusinasi diberikan psikofarma oleh tim medis sehingga perawat
juga perlu memfasilitasi klien untuk dapat menggunakan obat secara tepat. Prinsip
lima benar menjadi fokus utama dalam pemberian obat.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah umpan balik untuk menilai keberhasilan keperawatan yang
telah diberikan mengacu pada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan
sebelumnya. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi
yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan
kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan. Setelah penulis melakukan
tindakan keperawatan selama 6 hari, maka penulis melakukan evaluasi. Evaluasi ini
penulis menggunakan metode sesuai teori yaitu SOAP (Subyektif, Obyektif,
Assessment, Planning).
Evaluasi penulis lakukan sejak tanggal 10-16 Oktober 2023 dengan hasil
evaluasi pada diagnosa gangguan persepsi sensori : halusinasi, yaitu setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 4x5 jam diperoleh hasil yaitu klien mampu
membina hubungan saling percaya, klien dapat melakukan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik, bercakap-cakap, melakukan kegiatan, serta mampu
menunjukkan dan menyebutkan kembali jenis obat dan manfaatnya.
81
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Skizofrenia / psikotik akut adalah suatu gangguan jiwa yang ditandai dengan
penurunan atau ketidakmampuan berkomunikasi, gangguan realita (halusinasi dan
waham), afek yang tidak wajar atau tumpul, gangguan kognitif (tidak mampu berfikir
abstrak) dan mengalami kesukaran melakukan aktivitas sehari-hari (Keliat,2014).
Seorang yang mengalami skizofrenia / psikotik akut akan terjadi kesulitan
berfikir dengan benar, memahami dan menerima realita, gangguan emosi/perasaan,
tidak mampu membuat keputusan, serta gangguan dalam melakukan aktivitas atau
perubahan perilaku. Klien skizofrenia / psikotik akut 70% mengalami halusinasi
(Stuart, 2014).
Halusinasi merupakan keadaan seseorang mengalami perubahan dalam pola dan
jumlah stimulasi yang diprakarsai secara internal atau eksternal disekitar dengan
pengurangan, berlebihan, distorsi, atau kelainan berespon terhadap setiap stimulus
(Townsend, 2009 dalam Pardede, Keliat, & Yulia, 2015).
Halusinasi pendengaran paling sering terjadi ketika klien mendengar suara suara,
suara tersebut dianggap terpisah dari pikiran klien sendiri. Isi suara suara tersebut
mengancam dan menghina, sering kali suara tersebut memerintah klien untuk
melakukan tindakan yang akan melukai klien atau orang lain (Nyumirah, 2015).
Adapun kesimpulan yang didapat dari kasus ini yaitu:
1. Pada hasil pengkajian klien mengalami masalah keperawatan
gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan penglihatan
2. Pengkajian pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi
pendengaran didapatkan data pasien mengatakan
- Klien mengatakan sering mendengar suara suara kegaduhan seperti
tetesan air hujan yang berisik, terkadang juga mendengar suara ibu dan
82
bapak mertuanya yang menyuruhnya untuk tidak pindah rumah
- Klien mengatakan melihat bayangan ibu dan bapak mertuanya
83
klien mengatakan halusinasinya hilang timbul, setiap pasein minum obat
suara dan bayangan tersebut akan hilang.
- Klien tampak sedikit bingung ,klien tampak melamun
3. Masalah keperawatan lain yang muncul pada Ny.S dengan gangguan

sensori persepsi halusinasi pendengaran dan penglihatan adalah Resiko
perilaku kekerasan
B. Saran
1. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan agar dapat dijadikan sebagai salah satu bagian dari
pembelajaran Asuhan Keperawatan Jiwa pada pasien skizofrenia dalam
mempertahankan rutinitas yang konsisten terhadap klien dengan gangguan
persepsi sensori halusinasi pendengaran dan penglihatan
2. Bagi pasien dan keluarga
Setelah menjalankan perawatan ini diharapkan klien dan keluarga
mengikuti saran dokter untuk patuh minum obat dan melakukan pemeriksaan
rutin agar kondisi pasien dapat terkontrol dengan baik. Serta bagi keluarga klien
diharapkan dapat memberikan perhatian lebih untuk kesembuhan klien.
84
DAFTAR PUSTAKA
Afnuhazi R (2015). Komunikasi Terapeutik Dalam Keperawatan Jiwa, Yogyakarta:

Gosyen Publishing
Munith, A. (2015). Pendidikan Keperawatan Jiwa (Teori dan Aplikasi). Yogyakarta :
Andi
Prabowo, E (2014). Konsep dan Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa Jakarta : Nuha
medika
Ramadia, Arya (2023). Buku Ajar jiwa S1 Keperawatan. Mahakarya Citra Utama Group
Ruswadi, Indra. (2021). Keperawatan Jiwa Panduan Praktis Untuk Mahasiswa
Keperawatan. Indramayu: Penerbit Adab.
85

Case Comprehensif Kel 3 Word

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Comprehensif Kel 3 Word

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN MASALAH UTAMA GANGGUAN

SIERALITA YUNTIA AGDIN 201447228

POLTEKKES KEMENKES PANGKAL PINANG

Makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny.S Dengan Masalah

Laporan ini telah disahkan dan disetujui :

Pembimbing Ruangan I Pembimbing Ruangan II

Anty Murtianty, AMK Deisy Kartika Sari, Amd.

Pembimbing Prodi D III Keperawatan Belitung Poltekkes Pangkalpinang

Pembimbing Institusi 1 Pembimbing Institusi 2

Amiruddin, S.Kep, Ners, M.Kep Septy Nur A, S.Kep, Ners,

M.Kep NIP: NIP:

A. KONSEP DASAR HALUSINASI

5. Tanda dan Gejala Halusinasi

6. Pohon Masalah Halusinasi

Isolasi Sosial Deficit Perawatan Diri

Harga Diri Rendah

b. Tindakan keperawatan untuk keluarga klien halusinasi

X = Meninggal laki laki

ii) Identitas diri

iv) Ideal diri

ii) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

iii) Hambatan dalam berhubungan sosial

ii) Kegiatan ibadah

f. Interaksi selama wawancara

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

n. Daya tilik diri

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

e. Istirahat dan Tidur

g. Kegiatan diluar rumah

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Isolasi Sosial Deficit Perawatan Diri

Harga Diri Rendah

Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

- Mau berjabat tangan 1.2 Perkenalan nama,

- Mau menyebutkan nama nama panggilan dan

menimbulkan halusinasi yang sedang halusinasi : mengenal

- Senang perasaan tersebut

- Cemas Diskusikan tentang dampak yang

Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Isolasi Sosial

Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Defisit Perawatan Diri

c. Beri pujian yang

Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Harga Diri

f. Beri pujian yang

Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Resiko Perilaku Kekerasan ( RPK)

2. 11 Okt 2023 Gangguan DS: S:

Rencana Tindak Lanjut:

Rencana Tindak Lanjut:

3. Masalah keperawatan lain yang muncul pada Ny.S dengan gangguan

Afnuhazi R (2015). Komunikasi Terapeutik Dalam Keperawatan Jiwa, Yogyakarta:

Anda mungkin juga menyukai