LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

Disusun untuk memenuhi Tugas Praktek Keperawatan Jiwa

Dosen Pengampu : Ns. Rany Agustin W. M. Kep

Kelompok 7

1. Agres Novela Devi NIM. 17-03714-1024

2. Ayu Krsitina NIM. 17-03714-1023
3. Deby Aprilia Wulandari NIM. 17-03714-0995
4. Reza Satria Anugerah NIM. 17-03714-1042
5. Vira Kartikasari NIM. 17-03714-0999

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BONDOWOSO
2019

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi :

Halusinasi Pendengaran di Ruang Cucak Rowo RSJ. Radjiman Wediodiningrat
Lawang-Malang

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA INI TEAH DISETUJUI

Lawang, Selasa, 3 September 2019

Pembimbing Institusi Pembimbing klinik

Ruang Cucak Rowo

Ns. Susilowaty M.Kep Istajib, SST

NIDN. 0718085906 NIP. 197806262000031002

Mengetahui
Kepala Ruang Cucak Rowo

Yudi Hartono, S.Kep Ners.

NIP 196805141989031003

ii
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas limpahan
Rahmat serta karunia-Nya semata, sehingga tugas Praktek Klinik Keperawatan Jiwa
ini dapat terselesaikan dengan baik. Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas Asuhan
Keperawatan Praktek Klinik Keperawatan Jiwa
Penulis yakin tanpa adanya bantuan dari semua pihak, maka tugas ini tidak
akan dapat diselesaikan dengan baik. Oleh karena itu penulis ingin megucapkan
terimakasih kepada:
1. Ibu Yuana Dwi Agustin, SKM, M. Kes sebagai Ketua Program Studi DIII
Keperawatan Universitas Bondowoso;
2. Bapak Istajib, SST Sebagai Pembimbing Ruagan Cucak Rowo RSJ Dr.
Radjiman Wediodingrat Lawang Malang Koesnadi Bondowoso;
3. Semua pihak yang telah membantu pengerjaan makalah ini.
Semoga sumbangsih yang telah diberikan kepada penulis mendapatkan
imbalan dari Allah SWT, dan penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari semua pihak untuk bahan perbaikan penulisan makalah ini.

Bondowoso, 7 September 2019

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

Cover ...............................................................................................................I
Lembar Pengasahan ......................................................................................II
Kata Pengantar ..............................................................................................III
BAB I TINJAUAN TEORI ...........................................................................1
1.1.....................................................................................................................Latar
Belakang ....................................................................................................1
1.2.....................................................................................................................Rumusa
n Masalah ...................................................................................................1
1.3.....................................................................................................................Tujuan
....................................................................................................................1
BAB II TINJAUAN TEORI .........................................................................2
2.1 Diagnosa Keperawatan...............................................................................2
2.2 Proses Terjadinya Masalah.........................................................................2
2.3 Diagnosa Keperawatan...............................................................................5
2.4 Masalah Keperawatan.................................................................................6
2.5 Rencana Tindakan Keperawatan................................................................8
BAB III TINJAUAN KASUS .......................................................................15
3.1.Asuhan Keperawatan..................................................................................15
3.2.Analisa Data ...............................................................................................28
3.3.Intervensi Keperawatan..............................................................................29
3.4.Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.............................................42
BAB IV PENUTUP.........................................................................................50
4.1. Kesimpulan ...............................................................................................50
4.2. Saran..........................................................................................................50
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................51

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami
oleh pasien dengan gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara,
penglihaan, pengecapan, perabaan, atau penghidupan tanpa stimulus nyata. (Budi
Anna Keliat, 2011)
Menurut data Ruangan Cucakrowo jumlah pasien keseluruhan bulan
September 2019 yaitu 24 pasien dengan diagnose keperawatan jiwa diantaranya
Resiko Perilaku kekerasan 4%, Isolasi Sosial 25%, Defisit Perawatan Diri 4%, Harga
Diri Rendah 4% Resiko Bunuh Diri 4% , Waham 4% dan Halusinasi 50%.
Pasien Halusinasi memiliki riwayat kegagalan yang berulang. Menjadi
korban, pelaku maupun saksi dari perilaku kekerasan serta kurangnya kasih sayang
dari orang-orang disekitar atau overprotektif
Stressor presipitasi pasien gangguan persepsi sensori halusinasi ditemukan
adanya riwayat infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak, adanya riwayat
kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan-kegagaln dalam hidup, kemiskinan,
adanya aturan atau tuntutan dikeluarga yang sering tidak sesuai dengan pasien serta
konflik antar masyarakat.
Berdasarkan uraian diatas, maka dapat diasumsikan bahwa Halusinasi
merupakan salah satu gangguan jiwa yang banyak dialami oleh pasien ruangan cucak
rowo RSJ dr. Radjiman Widiodiningrat Lawang Malang. Maka penulis tertarik untuk
lebih mengenal, menangani dan memberi terapi aktivitas kelompok kepada pasien
yang mengalami halusinasi dalam proposal yang berjudul “Asuhan Keperawatan Jiwa
Pada Klien Dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi”

1.2. Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien yang mengalami halusinasi ?

1.3. Tujuan
Untuk mengetahui asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan pada klien
yang mengalami halusinasi

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

2.2. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Definisi
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa
adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi
seluruh panca indra (Yusuf et. All. 2015)
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi (Nurhalimah.
2016)
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami
perubahan sensori, persepsi merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghidu klien merasakan
stimulus yang sebenarnya tidak ada. (Tim Laboratorium Program Studi
DIII Keperawatan Universitas Bondowoso.2019)

B. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien
serta ungkapan pasien. Adapun tanda dan gejala pasien halusinasi adalah
sebagai berikut :
Data Subyektif: Pasien mengatakan :
1. Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
3. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
4. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat
hantu atau monster
5. Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang
bau itu menyenangkan
6. Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
7. Merasa takut atau senang dengan halusinasinya ]
Data Obyektif
1. Bicara atau tertawa sendiri
2. Marah-marah tanpa sebab
3. Mengarahkan telinga kea rah tertentu
4. Menutup telinga
5. Menunjuk-nunjuk kea rah tertentu

2
 6. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas
7. Menciu sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
8. Menutup hidung
9. Sering meludah
10. Muntah
11. Menggaruk-garuk permukaan kulit
(Nurhalimah. 2016)

C. Rentang Respon

Adaptif Maladaptif

- Pikiran Logis - Kadang proses pikir - Ganguan proses

- Persepsi Akurat tidak tergangu berpikir/waham
- Emosi Konsisten - Ilusi - Halusinasi
dengan pengalaman - Emosi tidak stabil - Kesukaran proses
- Perilaku cocok - Perilaku tidak biasa emosi
- Hubungan sosial - Menarik diri - Perilaku tidak
harmonis terorganisasi
- Isolasi sosial

(Yusuf et.all. 2015)

D. Klasifikasi
Menurut Kaplan & Sadock tahun 2010, halusinasi dibagi menjadi :
1. Halusinasi Dengar
Persepsi palsu akan bunyi, biasanya berupa suara-suara namun dapat
pula berupa bunyi-bunyian.
2. Halusinasi Visual (Penglihatan)
Persepsi palsu yang melibatkan penglihatan baik secara bentuk (missal
orang) dan citra tak berbentuk (missal: kilatan cahaya) paling sering
ditemukan pada gangguan berupa gangguan medis.
3. Halusinasi Olfaktori (Bau atau Hirup)
Persepsi palsu akan bau paling sering terdapat pada gangguan medis
4. Halusinasi Gustatorik (Kecap)
Persepsi palsu akan rasa yang tidak enak, disebabkan oleh kejang
unsiratus
5. Halusinasi Somatik (Raba)
Sensasi plasu akan adanya sesuatu yang terjadi pada atau ditunjukkan
ketubuhnya, paling sering berasal dari visera.

3
E. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
Faktor Predisposisi
Faktor Biologis
Adanya riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
9herediter), riwayat penyakit atau trauma kepala, dan riwayat penggunaan
narkotika, psikotropika dan zat adiktif lain (NAPZA).
Faktor Psikologis
Memiliki riwayat kegagalan yang berulang. Menjadi korban, pelaku
maupun saksi dari perilaku kekerasan serta kurangnya kasih sayang dari
orang-orang disekitar atau overprotektif
Sosio budaya dan lingkungan
Sebagian besar pasien halusinasi berasal dari keluarga dengan sosial
ekonomi rendah, selain itu pasien memiliki riwayat penolakan dari
lingkungan pada usia perkembangan anak, pasien halusinasi seringkali
memiliki tingkat pendidikan yang renda serta mengalami kegagalan dalam
hubungan sosial (perceraian, hidup sendiri), serta tidak bekerja

Faktor Presipitasi
Stressor presipitasi pasien gangguan persepsi sensori halusinasi ditemukan
adanya riwayat infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak, adanya
riwayat kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan-kegagaln dalam
hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dikeluarga yang sering
tidak sesuai dengan pasien serta konflik antar masyarakat.

F. Mekanisme Koping
Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi
menurut Stuart. 2015 dikutip buku karangan Munith tahun 2015meliputi
1. Regresi
Menjadi malas beraktifitas sehari-hari berhubngan dengan masalah
proses informasi dan upaya mengatasi ansietas yang menyesatkan
sedikit energy untuk aktifitas sehari-hari (Stuart. 2006)
2. Proyeksi
Mencoba menjelaskan gangguan persepsi dan mengalihkan
tanggungjawab kepada orang lain atau suatu benda
3. Menarik diri
Sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal
4. Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien

4
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan klien skizofrenia yang mengalami halusinnasi adalah
dengan pemberian obat-obatan dan tindakan lain, (Stuart, Laraia, 2005)
1. Psikofarmakologis, obat yang lazim digunakan pada gejala halusinasi
pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizofrenia
adalah obat anti psikiosis. Adapun kelompok yang umum digunakan
adalah Fenotiazin Aserofenazin (Tindal), Klorpromazin (Thorazine),
Flufenazine (Prolixine, Permitil), Mesoridazin (sereptil), Prefenazin
(Trifalon), proklorperazin (Compazine), Promazin (Sparine)Tioridazin
(Mellaril)
2. Terapi kejang listrik/Electro Compulizive Therapy (ECT)
3. Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)

H. Pohon Masalah
Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan Persepsi sensori : Halusinasi

Isolasi Sosial Menarik Diri

2.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
halusinasi
2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan menarik diri

5
2.4. MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH/DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Halusinasi Dengar
Halusinasi Penglihatan
Halusinasi Penghidu
DATA YANG PERLU DIAMBIL
Ds :
1. Mendengar suara-suara atau
kegauhan
2. Mendengar suara yang mengajak
bercakap-cakap
3. Mendengar suara yang menyuruh
melakukan sesuatu yagn berbahaya
Do
1. Bicara atau tertawa sendiri
2. Marah-marah tanpa sebab
3. Menyendengkan telinga kearah
tertentu
4. Menutup telinga
Ds
1. Melihat bayangan bentuk sinar
geometris, bentuk kartoon melihat
hantu dan monster
Do.
1. Menunjuk-nunjuk kearah tertentu
2. Ketakutan pada sesuatu yang idak
jelas
Ds
1. Membaui bau-bauan seperti bau
darah urin feses kadang-kadang bau
itu mnyenangkan
Do
1. Menghidu seperti sedang membaui
bau-bauan itu menyenangkan
2. Menutup hidung
6
Halusinasi Pengecapan Ds
1. Merasakan seperti darah urin atau
feses

Do
1. Sering meludh
2. Muntah
Halusinasi Perabaan Ds
1. Mengatakan ada seranggga
dipermukaan kulit
2. Merasa terasa tersengat listrik

Do
1. Menggaruk-garuk permukaan kulit

7
2.5. Rencana Tindakan Keperawatan

NO. DIAGNOSA PERENCANAAN

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Gangguan Sensori 1. Klien dapat 1) Setelah ….X interaksi klien 1.1. Bina hubungan saling
Persepsi halusinasi membina menunjukkan tanda-tanda percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi
(lihat / dengar / hbungan percaya kepada perawat : terapeutik
penghidu / rasa / saling percaya - Ekspresi wajah - Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non
kecap) bersahabat verbal
- Menunjukkan rasa senang - Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan
- Ada kontak mata perawat berkenalan
- Mau berjabat tangan - Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang
- Mau menyebut nama disukai klien
- Mau menjawab salam - Buat kontrak yang jelas
- Mau duduk berdampingan - Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji seiap kali
dengan perawat interaksi
- Bersedia mengungkapkan - Tunjukkan sikap emati dan menerima apa adanya
masalah yang dihadapi - Beri perhatian kepada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
- Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi

8
 persaan klien
2. Klien dapat 2) Setelah ….X interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering
mengenal menyebutkan : dan singkat secara bertahap
halusinasi - Isi 2.2. Observasi tingkah
- Waktu laku terkait dengan halusinasi (dengar / lihat / penghidu
- Frekuensi / raba / kecap) jika menemukan klien yang sedang
- Situasi dan kondisi yang halusinasi
menimbulkan halusinasi - Tayakan apaka klien mengalami sesuatu
(halusinasi dengar / lihat / penghidu / raba / kecap)
- Jika klien menjawab “ya”, tanyakan apa yang
sedang dialaminya
- Katakana bahwa perawat percaya klien mengalami
hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
mengalaminya ( dengan nada bershabat tanpa
menuduh atau menghakimi )
- Katakana bahwa ada klien yang alami hal yang
sama
- Katakan bahwa perawat akan bantu klien
2.3. Jika klien tidak
sedang halusinasi klarifikasi tentang adanya

9
 pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien
- Isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi
(pagi, siang, sore, malam, atau sering dan kadang-
kadang
- Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
Setelah …X interaksi klien 2.4. Diskusikan dengan
menyatakan perasaan dan klien apa yang di rasakan jika terjadi halusinasi dan
responnya saat mengalami beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya
halusinasi 2.5. Diskusikan dengan
- Marah klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan
- Takut tersebut
- Sedih 2.6. Diskusikan tentang
- Senang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati
- Cemas halusinasi
- Jengkel
3. Klien dapat 3) Setelah …. X interaksi klien 3.1. Menjelaskan dan
mengontrol mampu mengontrol melatih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
halusinasinya halusinasinya dengan cara 3.2. Memperagakan cara
dengan cara

10
 menghardik menghardik menghardik
1. Katakana pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata
(‘saya tidak mau dengar / lihat / penghidu / raba /
kecap pada saat halusinasi terjadi)
3.3. Meminta klien
memperagakan ulang
3.4. Memantau penerapan
cara ini
3.5. Menguatkan perilaku
klien
3.6. Memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian klien
4. Klien dapat 4) Setelah..X interaksi klien 4.1 Menjelaskan pentingnya penggunaan obat
mengontrol mampu mengontrol 4.2 Jelaskan bila obat tidak digunakan sesuai program
halusinasi nya halusinasinya dengan cara 4.3 Jelaskan akibat bila putus obat
dengan cara menggunakan obat 4.4 Jelaskan cara mendapat obat/ berobat
minum obat 4.5 Jelaskan cara menggunakan obat dengan 6 prinsip
benar ( benar jenis, guna, frekuensi, cara kontiunitas
minum obat )
4.6 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian

11
 tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi
dan efek samping penggunaan obat
4.7 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter
4.8 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/
perawat jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan
4.9 Memasukkan pada jadwal kegiatan harian untuk latihan
menghardik dan minum obat
5. Klien dapat 5) Setelah... X interaksi klien 5.1 Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat
mengontrol mampu mengontrol halusinasi 5.2 Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
halusinasi nya dengan cara bercakap- cakap
dengan cara cakap 5.3 Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
bercakap- menghardik, minum obat dan bercakap- cakap
cakap
6. Klien dapat 6) Setelah... X interaksi klien 6.1 Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur
mengontrol mampu mengontrol halusinasi 6.2 Mendiskusikan aktifitas yang biasa dilakukan oleh
halusinasinya dengan cara melakukan klien
dengan cara aktifitas yang terjadwal 6.3 Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan
melakukan jadwal yang terlatih
akitifitas yang

12
 terjadwal 6.4 Memantau jadwal kegiatan harian
6.5 Memberikan reinforcment
6.6 Masukkan pada jadwal kegiatan harian untuk latihan
menghardik, minum obat , bercakap-cakap dan
beraktifitas
7. Keluarga 7) Setelah.. X interaksi keluarga 7.1 Mendiskusikan masalah yang di rasakan dalam
klien mampu klien, di harapakan keluarga merawat klien
mengenal mampu mengenal halusinasi 7.2 Mendiskusikan dengan keluarga tentang pengertian,
halusinasi yang di alami klien dan tanda dan gejala, dan proses terjadinya halusinasi
yang di alami merawat klien halusinasi ( gunakan booklet )
klien : 7.3 Menjelaskan dan melatih cara merawat dan mengontrol
a. Isi klien halusinasi antara klien :
b. Frekuensi a. Menghardik
c. Waktu b. Menggunakan obat
terjadi c. Bercakap-cakap
d. Situasi d. Melakukan aktifitas
pencetus 7.4 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi
e. Perasaan pujian
f. Respon

13
 Keluarga klien
mampu merawat
klien halusinasi
8. Keluarga 8) Setelah.... X pertemuan 8.1 Mejelaskan cara memnfaatkan fasilitas kesehatan yang
klien mampu dengan keluarga klien, terjadi
memanfaatka keluarga mampu 8.2 Menjelaskan kemungkinan klien relaps dan pencegahan
n pelayanan memanfaatkan pelayanan relaps
kesehatan kesehatan follow up kesehatan 8.3 Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan kemungkinan
untuk follow klien halusinasi dan mencegah kambuh
up kesehatan kekambuhan 8.4 Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan merujuk
klien klien ke pelayanan kesehatan
halusinasi dan
mencegah
kekambuhan

14
 BAB III
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : Sabtu, 5 Januari 2019

Tanggal Dirawat di Ruangan : Selasa, 6 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : Selasa, 3 September 2019
Ruang Rawat : Cucak Rowo
Tanggal KRS : Selasa, 10 September 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. U
Umur : 50 Tahun 7Bulan / 05 Januari 1969
Alamat : Keputih Tegal 32- Dinsos Surabaya Kec.
Sukokilo
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. CM : 129014

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Klien mengatakan “berantem dengan istri”
b. Data Sekunder
Perawat ruangan CucakRowo mengatakan klien kiriman dari Dinsos Surabaya
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan ada bisikan “jelek”

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Menurut klien, klien dibawa ke RSJ. Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang-
Malang diantar oleh pihak Dinsos Surabaya. Setelah itu, klien dirawat di ruang inap
Cucak Rowo.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
√ Tidak

15
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik 48 Tahun Istri Tn. U Tn. U -
2. Aniaya seksual - -
3. Penolakan 48 Tahun Istri Tn. U Tn. U -
4. Kekerasan dalam - - -
keluarga
5. Tindakan kriminal - - -

Jelaskan :
Klien mengatakan “ pernah dipukul” “dipukul istri” “bagian hidung”.
Ketika ditanya apakah klien membalasnya, klien menjawab “ tidak”
Ketika klien ditanya alasan istri memukuli, klien menjawab “ benci
sama saya” “saya jelek”
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri

Jelaskan
Klien mengatakan “tidak”
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa

kegagalan, kematian, perpisahan)
Jika ada jelaskan :
Ya.
Ketika klien diberi pertanyaan mengenai istri, klien mengatakan “
punya” “sudah berpisah” “saya jelek”
Diagonosa Keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh

kembang)
Tidak.
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

e. Riwayat Penggunaan NAPZA

Tidak.
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

16
 3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya :
Jelaskan
Klien mengatakan “Tidak Ada”
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Tidak.
Jika Ada :
Klien mengatakan “tidak, tidak ada”
Hubungan Keluarga
Klien mengatakan “tidak ada”
Gejala :
Klien mengatakan “tidak ada”
Riwayat Pengobatan
Klien mengatakan “tidak ada”
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram :

X X x X

50
Th

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
X : Meninggal

Jelaskan :
Menurut klien, klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara,
kedua orang tua klien telah meninggal dunia. Klien memiliki istri dan
memiliki satu anak perempuan. Saat ditanya keberadaan istrinya klien
mnejawab “tidak tau” “saya diusir” “istri benci saya” “ saya jelek”
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Situasional

17
 2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
Klien mengatakan “tidak, tidak suka telinga”
b. Identitas :
Klien mengatakan nama klien “ Tn. U”, “Laki-laki”
Ketika ditanya tentang agama, klien menjawab “tidak tau”
c. Peran :
Klien mengatakan “kepala keluarga” “cari nafkah”
d. Ideal diri :
Klien mengatakan “ ingin pulang”
e. Harga Diri :
Saat ditanya mengapa tidak bersama teman-teman, klien mengatakan
“malu, jelek”
Diagnosa Keperawatan : Distress Spiritual

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti terdekat
Klien mengatakan “tidak dekat dengan siapa-siapa”
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Klien mengatkan “kerja bakti”
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan “ punya, Pak. M” “tidak mau dengan yang lain”
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Ketika ditanya agama, klien mengatkan “tidak tau”
Ketika ditanya shalat 5 waktu, klien menjawab “lupa”
b. Kegiatan Ibadah
Klien tidak menjalankan kegiatan shalat 5 waktu
Diagnosa Keperawatan : Distres Spritual

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Baik
2. Kesadaran (Kuantitas)
Compos Mentis (4-5-6)
3. Tanda Vital
TD : 110/80 mm/hg
N : 80x/menit

18
 S : 36,5 oC
P : 20x/menit
4. Ukur :
BB : 55 Kg
TB : 150 Cm
5. Keluhan Fisik
Jelaskan :
Klien mengatakan “ Gatal-gatal” “Bagian tangan”
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Jelaskan :
Klien mengenakan seragam Rumah Sakit, dan tidak terbalik, badan,
rambut, gigi klien tampak bersih. Klien mengatakan “mandi 2x/hari”
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter)
Jelaskan:
Frekuensi sedang, volume sedang, karakter kata bersambung, jawaban
klien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan”
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada
3. Aktifitas motoric/Psikomotorik
Kelambatan :
√ Hipokinesia, Hipoaktifitas

Katalepsi

Sub Stupor Katatonik

Fleksibilitasserea

Jelaskan:
Klien tampak mondar-mandir dan diam

Peningkatan
Hiperkinesia Grimace
Stereotipi Otomatisma
Gaduh Gelisah Katatonik Negativisme
Mannarism Reaksikonversi
Katapleksi Tremor
Tik Verbigerasi
Ekhopraxia Berjalan Kaku/Rigid
Command Automatism Kompulsif : sebutkan

19
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

4. Mood dan Afek

a. Mood
Depresi Khawatir
Ketakutan Anhedonia
Euforia √ Kesepian
√
Lain-lain
Jelaskan:
Klien mengatakan “sedih dibenci istri”

b. Afek
Sesuia Tidak Sesuai

√ Tumpul/dangkal/datar Labil

Jelaskan:
Klien tidak ada perubahan ekspresi
Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial

5. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Kontak Mata Kurang
Tidak Kooperatif Defensif
Mudah Tersinggung Curiga

Jelaskan :
Saat bercakap-cakap klien menatap mata perawat atau lawan bicara
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

6. Persepsi Sensori
a. Halusinasi

√ Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecap
Penciuman

b. Ilusi

20
 Ada
√ Tidak ada

Jelaskan :
Klien mengatakan “ ada bisikan jelek”. Suara bisikan tersebut sering
muncul saat pagi hari
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
pendengaran

7. Proses pikir
a. Arus pikir
Koheran Inkoheran
√
Asosiasilonggar
Sirkumtansial Flight of idea
Tangensial Perserverasi
Blocking Neologisme
Logorhoe Main kata kata
Clang association
Afasia

Jelaskan :
Koheran. Ketika wawancara dengan perawat jawaban klien
sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.

b. Isi pikir
Obsesif Fobia, sebutkan.....
Ekstasi c Waham:
alienasi ○ agama
pikiran bunuh diri ○ somatik/hipokondria
preokupasi ○ kebesaran
pikiran isoalsi sosial ○ kejar/ curiga
pesimisme ○ nihilistik
pikiran magis ○ dosa
pikiran curiga ○ sisi pikir
○ siar piker
○ konbtrol pikir
Lain lain:
Jelaskan :
Klien mengatakan “ berobat ke rumah sakit” “minum obat”

√ Realistik

21
 Non realistik
Dereistik
Oristik
Jelaskan :
Klien mengatakan “dirumah sakit” “ruang cucakrowo”
Diagnosa keperawatan: tidak ada

8. Kesadaran
Orientasi (waktu,tempat,orang)
Jelaskan :
Waktu : ketika ditanya hari ini pagi,sore, atau malam klien menjawab
“pagi”
Tempat : klien mengatakan berada di rumah sakit
Orang : klien mampu menghafal nama mahasiswa praktikan diruang
cucakrowo

Meninggi
Menurun
√ kesadaran berubah
○ hipnosa
○ confusion
○ stupor
Jelaskan:
Klien tampak mondar mandir, berbicara sendiri,ketika ditanya mengerti
tidak bergabung dengan yang lain klien menjawab “tidak”
Diagnosa keperawatan : Gangguan Penurunan Kesadaran

9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
√ Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Gangguan daya ingat pendek ( kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)

Jelaskan :
Klien mengatakan “ingat, deby”
Klien mengatakan “ tadi sudah makan, nasi rawon”
Diagnosa keperawatan: tidak ada

22
 10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Konsentrasi
Mudah beralih

√ Tidak mampu berkonsentrasi

Jelaskan :
Klien tidak mampu berkonsentrasi ketika wawancara klien tidak
langsung menjawab

b. Berhitung
Jelaskan :
Klien mampu berhitung secara sederhana, butuh pengulangan
instrukasi pada awal berhitung 1-10
Diagnosa keperawatan : tidak ada

11. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
√ Gangguan bermakna
Jelaskan :
Ketika ada bisikan, yang dilakukan klien adalah menghardik dengan
menutup telinga dan klien mengatakan “tidak, saya tidak dengar”
Diagnosa keperawatan : tidak ada

12. Daya Tilik Diri

√
Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalah kan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Klien mengatakan tidak mengetahui alasan dibawa kerumash sakit
Klien mengatkan dirinya dibawa ke RSJ Radjiman Wediodiningrat
Lawang-Malang oleh pihak Dinsos Surabaya
Diagnosa Keperawatan : Hambatan Memori

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
√ Perawatan Kesehatan
√ Transportasi
√ Tempat Tinggal
√ Keuangan dan kebutuhan lainnya
Jelaskan

23
 Klien mengatakan jika sakit berobat ke Rumah Sakit menggunakan mobil
Dinsos Surabaya, klien tinggal bersama Dinsos Surabaya, klien tidak
bekerja dan kebutuhan klien ditanggung oleh dinsos Surabaya.

2. Kegiatan Hidup sehari-hari

a. Perawatan Diri
1) Mandi
Jelaskan :
Klien mengatakan “ mandi dua hari sekali” “ menggunakan sabun”
“mandi sendiri”
2) Berpakaian, berhias, dan berdandan
Jelaskan :
Klien mengatkan “pakai baju sendiri” “dapat dari perawat”.
Klien tampak berpakaian dengan rapid an tidak terbalik
3) Makan
Jelaskan :
Klien mengatkan “sudah, tiga kali” “habis”
Klien tampak menghabiskan makanan dan makan dengan lahap
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Klien mengatakan “kamar mandi”
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari
Klien mengatakan “makan tiga kali” “habis”

Bagaimana nafsu makannya

Klien mengatakan “baik”
Klien tampak menghabiskan makanannya

Bagaimana berat badannya

Klien mengatakan “saya merasa tambah gemuk”
IMT = Berat Badan (kg)
Tinggi badan (m) x tinggi badan (m)
= 55kg
1,5 m X 1,5 m
= 22,2 kg (Normal Weight)
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
c. Tidur

24
 1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama :11.45 wib – 12.00 wib
Tidur malam, lama :17.00 wib – 04.00 wib
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : mondar-mandir
Jelaskan :
Klien mengatakan “tidak apa-apa”

2) Gangguan tidur

√
Insomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Lain-lain
Jelaskan
Klien tampak kesulitan tidur, mondar-mandir, dan tampak gelisah
Diagnosa Keperawatan : Insomnia

3. Kemampuan lain-lain
Mengantisipasi kebutuhan hidup
Klien mengatakan “tidak bekerja”

Membuat keputusan berdasarkan keinginannya

Klien mengatakan “jika sakit berobat”

Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya

sendiri
Klien mengatakan “minum obat agar sembuh”

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

4. Sistem Pendukung Ya Tidak

Keluarga √
Terapis √
Teman Sejawat √
Kelompok Sosial √
Jelaskan :
Klien mengatakan “ Teman, Tuan M”
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial

IX. MEKANISME KOPING

25
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan “Tidak ada”

Masalah berhubungan dengan lingkungannya, spesifiknya

Jelaskan
Klien mengatakan “Tidak ada”

Masalah dengan pendidikan, spesifiknya

Jelaskan :
Klien mengatakan “Tiga SD”

Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya

Jelaskan :
Klien mengatakan “tidak ada ”

Masalah dengan perumahan, spesifiknya

Jelaskan :
Klien mengatakan “sedih” berantem dengan istri”

Masalah dengan ekonomi, spesifiknya

Jelaskan :
Klien mengatakan “tidak ada”

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya

Jelaskan :
Klien mengatakan “tidak ada”

Masalah lainnya, spesifiknya

Jelaskan :
Klien mengatakan “tidak ada”

Diagnosa Keperawatan : Hambatan Pengelolaan Mood

X. ASPEK PENGETAHUAN

26
 Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal ?
Bagaimana pengetahuan klien/keleuarga saat ini tentang penyakit/gangguan
jiwa, perawatan dan penatalaksanaannya factor yang memperberat masalah
(presipitas), obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan
pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb.

Penatalaksanaan
√
Penyakit/gangguan jiwa

Sistem pendukung Lain-lain, jelaskan

Faktor Presipitasi

Jelaskan
Ketika wawancara klien mengetakan klien tidak mengetahui apa itu halusinasi
dan gangguan jiwa
Diagnosa Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIS

1. Diagnosa Medis :
Skizofrenia Hebefrenik

2. Diagnosa Multi Axis

Axis I : F.20.1
Axis II :-
Axis III :-
Axis IV :-
Axis V : 50.41

3. Terapi Medis
1) Chlopromazine 100 mg 0-0-1
2) Risperidon 2mg 0-0-1

XII. ANALISA DATA

27
 No DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DS :
Klien mengatakan “ada bisikan”
“jelek”

Gangguan Sensori Persepsi

DO :
Halusinasi : Pendengaran
- Klien kooperatif
- Kontak Mata Kurang
- Klien tampak berbicara
sendiri
2. DS :
Klien mengatakan “hanya dekat
dengan pak M” “Malu, Jelek”

DO :
- Klien tampak menyendiri
Isolasi Sosial
- Afek tumpul
- Memisahkan diri dari
orang lain
- Klien tidak tampak
bercakap-cakap dengan
orang lain
3. DS :
Klien mengatakan “Istri benci
saya” “Saya jelek”

DO :
- Bicara lambat dengan Harga Diri Rendah
nada suara lemah
- Klien mengkritik diri
sendiri
- Tidak berani menatap
lawan bicara

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

28
 1. Hambatan memori
2. Defisiensi Pengetahuan
3. Distress Spritual
4. Insomnia
5. Hambatan Pengelolaan Mood
6. Gangguan Citra Tubuh

XIV. POHON MASALAH

Effect Isolasi Sosial

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

Core Problem Pendengaran

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri

Rendah

XV. PRIORITAS
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial
3. Harga Diri Rendah

29
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN

Nama Klien : Tn. U DX Medis : Skizofrenia Hebefrenik

No CM. : 129014 Ruangan : Cucak Rowo

DIAGNOSA PERENCANAAN
TANGGAL
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Gangguan Sensori 1. Klien dapat 1) Setelah ….X interaksi klien 1.1. Bina hubungan saling percaya
Persepsi halusinasi membina menunjukkan tanda-tanda dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
(lihat / dengar / hbungan percaya kepada perawat : - Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
penghidu / rasa / saling percaya - Ekspresi wajah - Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat
kecap) bersahabat berkenalan
- Menunjukkan rasa senang - Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
- Ada kontak mata - Buat kontrak yang jelas
- Mau berjabat tangan - Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji seiap kali interaksi
- Mau menyebut nama - Tunjukkan sikap emati dan menerima apa adanya
- Mau menjawab salam - Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
- Mau duduk berdampingan - Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi persaan klien
dengan perawat

30
 - Bersedia mengungkapkan
masalah yang dihadapi
2. Klien dapat 2) Setelah ….X interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering dan singkat
mengenal menyebutkan : secara bertahap
halusinasi - Isi 2.2. Observasi tingkah laku terkait
- Waktu dengan halusinasi (dengar / lihat / penghidu / raba / kecap) jika
- Frekuensi menemukan klien yang sedang halusinasi
- Situasi dan kondisi yang - Tayakan apaka klien mengalami sesuatu (halusinasi dengar /
menimbulkan halusinasi lihat / penghidu / raba / kecap)
- Jika klien menjawab “ya”, tanyakan apa yang sedang dialaminya
- Katakana bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut,
namun perawat sendiri tidak mengalaminya ( dengan nada
bershabat tanpa menuduh atau menghakimi )
- Katakana bahwa ada klien yang alami hal yang sama
- Katakan bahwa perawat akan bantu klien
2.3. Jika klien tidak sedang halusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan
klien
- Isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore,

31
 malam, atau sering dan kadang-kadang
- Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi
Setelah …X interaksi klien 2.4. Diskusikan dengan klien apa yang di
menyatakan perasaan dan rasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk
responnya saat mengalami mengungkapkan perasaannya
halusinasi 2.5. Diskusikan dengan klien apa yang
- Marah dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut
- Takut 2.6. Diskusikan tentang dampak yang
- Sedih akan dialaminya bila klien menikmati halusinasi
- Senang
- Cemas
- Jengkel
3. Klien dapat 3) Setelah …. X interaksi klien 3.1. Menjelaskan dan melatih cara
mengontrol mampu mengontrol mengontrol halusinasi dengan menghardik
halusinasinya halusinasinya dengan cara 3.2. Memperagakan cara menghardik
dengan cara menghardik 2. Katakana pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (‘saya tidak mau
menghardik dengar / lihat / penghidu / raba / kecap pada saat halusinasi terjadi)
3.3. Meminta klien memperagakan ulang

32
 3.4. Memantau penerapan cara ini
3.5. Menguatkan perilaku klien
3.6. Memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian klien
4. Klien dapat 4) Setelah..X interaksi klien 8.5 Menjelaskan pentingnya penggunaan obat
mengontrol mampu mengontrol 8.6 Jelaskan bila obat tidak digunakan sesuai program
halusinasi nya halusinasinya dengan cara 8.7 Jelaskan akibat bila putus obat
dengan cara menggunakan obat 8.8 Jelaskan cara mendapat obat/ berobat
minum obat 8.9 Jelaskan cara menggunakan obat dengan 6 prinsip benar ( benar jenis,
guna, frekuensi, cara kontiunitas minum obat )
8.10 Diskusikan dengan klien tentang
manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara,
efek terapi dan efek samping penggunaan obat
8.11 Diskusikan akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi dokter
8.12 Anjurkan klien untuk konsultasi
kepada dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan
8.13 Memasukkan pada jadwal kegiatan
harian untuk latihan menghardik dan minum obat

33
5. Klien dapat 5) Setelah... X interaksi klien 5.1. Evaluasi kegiatan latihan
mengontrol mampu mengontrol halusinasi menghardik dan minum obat
halusinasi nya dengan cara bercakap- 5.2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan cara cakap dengan cara bercakap-cakap
bercakap- 5.3. Masukkan pada jadwal kegiatan
cakap untuk latihan menghardik, minum obat dan bercakap- cakap
6. Klien dapat 6) Setelah... X interaksi klien 6.1. Menjelaskan pentingnya aktifitas
mengontrol mampu mengontrol halusinasi yang teratur
halusinasinya dengan cara melakukan 6.2. Mendiskusikan aktifitas yang biasa
dengan cara aktifitas yang terjadwal dilakukan oleh klien
melakukan 6.3. Menyusun jadwal aktifitas sehari-
akitifitas yang hari sesuai dengan jadwal yang terlatih
terjadwal 6.4. Memantau jadwal kegiatan harian
6.5. Memberikan reinforcment
6.6. Masukkan pada jadwal kegiatan
harian untuk latihan menghardik, minum obat , bercakap-cakap dan
beraktifitas

34
7. Keluarga 7) Setelah.. X interaksi keluarga 7.1. Mendiskusikan masalah yang di
klien mampu klien, di harapakan keluarga rasakan dalam merawat klien
mengenal mampu mengenal halusinasi 7.2. Mendiskusikan dengan keluarga
halusinasi yang di alami klien dan tentang pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya halusinasi (
yang di alami merawat klien halusinasi gunakan booklet )
klien : 7.3. Menjelaskan dan melatih cara
g. Isi merawat dan mengontrol klien halusinasi antara klien :
h. Frekuensi e. Menghardik
i. Waktu f. Menggunakan obat
terjadi g. Bercakap-cakap
j. Situasi h. Melakukan aktifitas
pencetus 7.4 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
k. Perasaan
l. Respon
Keluarga klien
mampu merawat
klien halusinasi

35
8. Keluarga 8) Setelah.... X pertemuan 8.1. Mejelaskan cara memnfaatkan
klien mampu dengan keluarga klien, fasilitas kesehatan yang terjadi
memanfaatka keluarga mampu 8.2. Menjelaskan kemungkinan klien
n pelayanan memanfaatkan pelayanan relaps dan pencegahan relaps
kesehatan kesehatan follow up kesehatan 8.3. Mengidentifikasi tanda-tanda relaps
untuk follow klien halusinasi dan mencegah dan kemungkinan kambuh
up kesehatan kekambuhan 8.4. Menjelaskan dan menganjurkan
klien follow up dan merujuk klien ke pelayanan kesehatan
halusinasi dan
mencegah
kekambuhan

36
37
 FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Dibuat setiap kali interaksi / pertemuan dengan klien)
Hari Selasa tgl 3 September 2019

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
DS :
Klien mengatakan “ada bisikan” “jelek”

DO :
- Klien kooperatif
- Terdapat Kontak Mata
- Klien tampak berbicara sendiri

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

3. Tujuan Khusus (TUK)

1) Bina hubungan saling percaya
2) Klien dapat mengenal halusinasinya
3) Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

4. Tindakan Keperawatan
SP 1:
1) Identifikasi halusinasi isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan, respon
2) Jelaskan cara mengontrol halusinasi hardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan harian
3) Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
4) Masukkan dalam awal kegiatan untuk latihan menghardik

38
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
A. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
“Selamat pagi bapak”
“Perkenalkan nama saya Deby Aprilia, dipanggil deby dari Bondowoso.
Nama bapak siapa ?”
“Bapak suka dipanggil siapa?”
“Bapak berasal dari mana?”

2. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini ?”
“Sebelum kita bercakap-cakap, Bapak ingin ke kamar mandi terlebih
dahulu?”

3. Kontrak
Topik :
“Bapak bagaimana jika hari ini kita mengobrol tentang bisikan dan
sesuatu yang selama ini Bapak dengar dan lihat ?”
Waktu :
“Bapak mau mengobrol berapa lama dengan saya? Bagaimana jika 10-15
menit?”
Tempat :
“Dimana kita akan bercakap-cakap pak?”
“Bagaimana jika di ruang makan?”

B. FASE KERJA
“Apakah Bapak mendengar suara bisikan tanpa ada wujud?”
“Apa yang dikatakan suara itu”
“Apakah Bapak melihat bayangan?”
“Bapak mendengar suara tersebut saat pagi, siang, sore, atau malam hari
pak?”
“Bapak suara bisikan itu lembut, atau keras?”
“Apa yang Bapak rasakan ketika mendnegar bisikan tersebut?”
“Baik Bapak, Hari ini kita akan belajar cara untuk mencegah suara-suara itu
agar tidak muncul”
“Bapak ada empat cara untuk mencegah suara itu muncul yaitu pertama
dengan menghardik, kedua dengan minum obat, ketiga dengan bercakap-
cakap, dan keempat melakukan kegiatan yang terjadwal
“Nah, hari ini kita belajar cara menghardik ya bapak”

39
 “Caranya seperti ini (tutup mata, tutup telinga, tidak saya tidak mau dengar)”
“Coba Bapak peragakan kembali”
“Bagus Bapak”

C. TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap?”

Evaluasi Objektif (Perawat)

“Setelah kita bercakap-cakap, Bapak praktikan kembali cara untuk
mencegah suara itu agar tidak muncul ?”

2. Rencana Tindak Lanjut

“Baik Bapak, Jika suara itu muncul, silahkan Bapak lakukan cara
menghardik yang telah kita pelajari tadi”
“Pak, saya masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian ya pak. Bapak mau
melakukan berapa kali?”
“Setelah Bapak menghardik halusinasi Bapak minta bintang ke perawat ya
pak”

3. Kontrak yang akan datang

Topik : “Pak, Bagaimana jika besok kita mengobrol lagi tentang cara
Mengontrol halusinasi dengan minum obat. Bapak setuju?”
Waktu : “Bapak besok kita bertemu setelah senam, makan pagi, atau
Setelah makan siang ?”
Tempat : “Bapak kita bercakap-cakap disini atau ditempat lain?”
“Terimakasih pak sudah mau berbincang-bincang dengan
saya. Sampai ketemu besok Bapak”

40
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn U Ruang : Cucak Rowo No. RM : 129014

No Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
Selasa, 3 Data Klien : S:
September DS : “ Pak U ”
2019 Klien mengatakan “ada “ Surabaya ”
bisikan” “jelek” “ Baik ”
“ Tidak ”
DO : “ Iya ”
- Klien kooperatif “ Iya ”
- Terdapat Kontak “ Iya ”
Mata “ Ya, Ruang makan ”
- Klien tampak “ Bisikan ”
berbicara sendiri “ Jelek ”
“ Pagi ”
DK : “ Keras ”
Gangguan Sensori Persepsi : “ Benci ”
Halusinasi Pendengaran “ Tutup mata, telinga, tidak
saya tidak mau dengar ”
Tindakan Keperawatan : “ Senang ”
1) Identifikasi halusinasi isi, “ Tutup mata, telinga, tidak
frekuensi, waktu terjadi, saya tidak mau dengar ”
situasi pencetus, perasaan, “ Dua kali ”
respon “ Setuju ”
2) Jelaskan cara mengontrol “ Setelah senam ”
halusinasi hardik, obat, “ Ditaman ”
bercakap-cakap,
melakukan kegiatan O :
harian Kognitif :
3) Latih cara mengontrol - Klien kooperatif
halusinasi dengan Afektif :
menghardik - Terdapat kontak mata
4) Masukkan dalam awal Psikomotorik :
kegiatan untuk latihan - Klien mampu
menghardik menyebutkan isi,
waktu, frekuensi,
situasi dan kondisi
yang menimbulkan

41
 halusinasi ”
A:
- Klien mampu
mengenali halusinasi
- Klien mampu
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
P:
Lanjutkan strategi pelaksanaan
Kedua yaitu Ajarkan
mengontrol Halusinsi dengan
Minum Obat .

42
 FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Dibuat setiap kali interaksi / pertemuan dengan klien)
Hari Rabu tgl 4 September 2019

C. PROSES KEPERAWATAN
5. Kondisi Klien
DS :
Klien mengatakan “ada bisikan” “jelek”

DO :
- Klien kooperatif
- Terdapat Kontak Mata
- Klien tampak berbicara sendiri

6. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

7. Tujuan Khusus (TUK)

1) Mengevaluasi/memvalidasi jadwal kegiatan harian
2) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan lain
3) Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan bercakap-cakap dengan
orang lain kedalam jadwal kegiatan harian

4) Tindakan Keperawatan
SP 2:
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
2) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan lain
3) Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan bercakap-cakap dengan
orang lain kedalam jadwal kegiatan harian

43
D. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
D. FASE ORIENTASI
4. Salam Terapeutik
“Selamat pagi bapak”
“Masih ingat dengan saya?”

5. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini ?”
“Sebelum kita bercakap-cakap, Bapak ingin ke kamar mandi terlebih
dahulu?”
“Kemarin kita sudah berdiskusi tentang halusinasi. Apakah bapak bisa
menjelaskan kepada saya tentang suara yang Bapak dengar dan praktikkan
cara mengontrol halusinasi tersebut dengan menghardik”

6. Kontrak
Topik :
“Bapak sesuai janji kita kemarin hari ini kita mengobrol tentang cara
mengontrol halusinasi dengan minum obat?”
Waktu :
“Bapak mau mengobrol berapa lama dengan saya? Bagaimana jika 10-15
menit?”
Tempat :
“Sesuai dengan kesepakatan kita kemarin hari ini kita berbincang-bincang
ditaman ya pak”

E. FASE KERJA
“Bapak jika mendengar suara yang Bapak sebutkan kemarin. Apa yang Bapak
lakukan pada saat itu? Yang saya ajarkan kemarin apakah sudah dilakukan”
“Saya lihat jadwal kegiatan harian Bapak ya”
“Bapak cara yang kedua yaitu mengontrol halusinasi dengan minum obat”
“Bapak obat ini harus Bapak minum secara teratur. Obat yang berwarna
oranye ini namanya CPZ kegunaannya ntuk mengatasi halusinasi Bapak, efek
sampingnya yaitu Bapak akan merasa gatal-gatal ya pak. Bapak mengerti?”
“Obat berwarna putih ini bernama Risperidon untuk mengatasi halusinasi
bapak juga tetapi efek sampingnya nyeri pada bagian kepala ya pak”
“Bapak mengerti?”
“Ayo coba Pak, sebutkan kembali yang sudah saya jelaskan tadi”

44
F. TERMINASI
4. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap?”

Evaluasi Objektif (Perawat)

“Setelah kita bercakap-cakap, Bapak praktikan kembali cara untuk
mencegah suara itu agar tidak muncul ?”
“Bagus bapak, bapak sudah dapat menyebutkan yang saya jelaskan tadi
tetapi belum sempurna ya pak”
“Kegiatan ini akan saya masukkan dalam kegiatan harian ya pak”
“Nanti setelah Bapak melakukannya Bapak minta bintang ke perawat”

5. Rencana Tindak Lanjut

“Baik Bapak, Jika suara itu muncul, silahkan Bapak lakukan cara
menghardik yang telah kita pelajari tadi”
“Pak, saya masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian ya pak. Bapak mau
melakukan berapa kali?”
“Setelah Bapak menghardik halusinasi Bapak minta bintang ke perawat ya
pak”

6. Kontrak yang akan datang

Topik : “Pak, Bagaimana jika besok kita mengobrol lagi tentang cara
Mengontrol halusinasi dengan berckap-cakap Bapak setuju?”
Waktu : “Bapak besok kita bertemu setelah senam, makan pagi, atau
Setelah makan siang ?”
Tempat : “Bapak kita bercakap-cakap disini atau ditempat lain?”
“Terimakasih pak sudah mau berbincang-bincang dengan
saya. Sampai ketemu besok Bapak”

45
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn U Ruang : Cucak Rowo No. RM : 129014

No Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
Selasa, 3 Data Klien : S:
September DS : “Selamat Pagi”
2019 Klien mengatakan “ada “Ingat Deby”
bisikan” “jelek” “Baik”
“Tidak”
DO : “Ya, tutup mata, tutup telinga,
- Klien kooperatif saya tidak mau dengar”
- Terdapat Kontak “ya, 10 menit”
Mata “Ya”
- Klien tampak “Sudah”
berbicara sendiri “mengerti”
“obat warna orange ini
DK : namanya cpz untuk
Gangguan Sensori Persepsi : mengurangi halusinasi saya”
Halusinasi Pendengaran “yang ini saya tidak tau”
“Baik”
Tindakan Keperawatan : “Siang”
1) Mengevaluasi jadwal “Tempat makan”
kegiatan harian
2) Melatih pasien O :
mengendalikan halusinasi Kognitif :
dengan cara bercakap- - Klien kooperatif
cakap dengan lain Afektif :
3) Menganjurkan pasien - Terdapat kontak mata
memasukkan kegiatan Psikomotorik :
bercakap-cakap dengan - Klien tidak mampu
orang lain kedalam jadwal menyebutkan 6 prinsip
kegiatan harian benar obat dengan
sempurna”
A:
- Klien mampu
mengenali halusinasi
- Klien mampu
mengontrol halusinasi
dengan menghardik

46
 - Klien tidak mampu
menyebutkan 6 prinsip
obat dengan benar”
P:
Lanjutkan strategi pelaksanaan
Kedua yaitu Ajarkan
mengontrol Halusinsi dengan
Minum Obat .

47
 DAFTAR PUSTAKA

Kaplan dan Sadock.2010 . Buku Ajar Psikiatri Klinis : Jakarta EGC

Nurhalimah. 2016. Modul Bahan Cetak Keperawatan . Jakarta Selatan : Badan

Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

Tim Laboratirum Program Studi DIII Keperawatan Universitas Bondowoso. 2019.

Modul Prosedur Praktik Keperawatan Jiwa. Bondowoso: Laboratorium Prodi
DIII Keperawatan Universitas Bondowoso

Tim RST Lawang. 2019. Buku Ajar Penulisan Asuhan Kperawatan Jiwa. Malang

Yusuf et all. 2015. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta Selatan: Salemba Medika

48