Kelompok 1
i
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui
Kepala Ruang Kasuari
ii
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas limpahan
Rahmat serta karunia-Nya semata, sehingga tugas Praktek Klinik Keperawatan Jiwa
ini dapat terselesaikan dengan baik. Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas Asuhan
Keperawatan Praktek Klinik Keperawatan Jiwa
Penulis yakin tanpa adanya bantuan dari semua pihak, maka tugas ini tidak
akan dapat diselesaikan dengan baik. Oleh karena itu penulis ingin megucapkan
terimakasih kepada:
1. Ibu Yuana Dwi Agustin, SKM, M. Kes sebagai Ketua Program Studi DIII
Keperawatan Universitas Bondowoso;
2. Bapak Heru Waluyo, S.Kep,Ns Sebagai Pembimbing Ruagan Kasuari RSJ Dr.
Radjiman Wediodingrat Lawang Malang Koesnadi Bondowoso;
3. Semua pihak yang telah membantu pengerjaan makalah ini.
Semoga sumbangsih yang telah diberikan kepada penulis mendapatkan
imbalan dari Allah SWT, dan penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari semua pihak untuk bahan perbaikan penulisan makalah ini.
Penulis
iii
DAFTAR ISI
Cover ...............................................................................................................I
Lembar Pengasahan ......................................................................................II
Kata Pengantar ..............................................................................................III
BAB I TINJAUAN TEORI ...........................................................................1
1.1.....................................................................................................................Latar
Belakang ....................................................................................................1
1.2.....................................................................................................................Rumusa
n Masalah ...................................................................................................1
1.3.....................................................................................................................Tujuan
....................................................................................................................1
BAB II TINJAUAN TEORI .........................................................................2
2.1 Diagnosa Keperawatan...............................................................................2
2.2 Proses Terjadinya Masalah.........................................................................2
2.3 Diagnosa Keperawatan...............................................................................5
2.4 Masalah Keperawatan.................................................................................6
2.5 Rencana Tindakan Keperawatan................................................................8
BAB III TINJAUAN KASUS .......................................................................15
3.1.Asuhan Keperawatan..................................................................................15
3.2.Analisa Data ...............................................................................................28
3.3.Intervensi Keperawatan..............................................................................29
3.4.Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.............................................42
BAB IV PENUTUP.........................................................................................50
4.1. Kesimpulan ...............................................................................................50
4.2. Saran..........................................................................................................50
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................51
iv
BAB I
PENDAHULUAN
1.3. Tujuan
Untuk mengetahui asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan pada klien
yang mengalami halusinasi
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2
7. Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
8. Menutup hidung
9. Sering meludah
10. Muntah
11. Menggaruk-garuk permukaan kulit
(Nurhalimah. 2016)
C. Rentang Respon
Adaptif Maladaptif
D. Klasifikasi
Menurut Kaplan & Sadock tahun 2010, halusinasi dibagi menjadi :
1. Halusinasi Dengar
Persepsi palsu akan bunyi, biasanya berupa suara-suara namun dapat
pula berupa bunyi-bunyian.
2. Halusinasi Visual (Penglihatan)
Persepsi palsu yang melibatkan penglihatan baik secara bentuk (missal
orang) dan citra tak berbentuk (missal: kilatan cahaya) paling sering
ditemukan pada gangguan berupa gangguan medis.
3. Halusinasi Olfaktori (Bau atau Hirup)
Persepsi palsu akan bau paling sering terdapat pada gangguan medis
4. Halusinasi Gustatorik (Kecap)
Persepsi palsu akan rasa yang tidak enak, disebabkan oleh kejang
unsiratus
5. Halusinasi Somatik (Raba)
Sensasi plasu akan adanya sesuatu yang terjadi pada atau ditunjukkan
ketubuhnya, paling sering berasal dari visera.
3
E. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
Faktor Predisposisi
Faktor Biologis
Adanya riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa 9
herediter), riwayat penyakit atau trauma kepala, dan riwayat penggunaan
narkotika, psikotropika dan zat adiktif lain (NAPZA).
Faktor Psikologis
Memiliki riwayat kegagalan yang berulang. Menjadi korban, pelaku
maupun saksi dari perilaku kekerasan serta kurangnya kasih sayang dari
orang-orang disekitar atau overprotektif
Faktor Presipitasi
Stressor presipitasi pasien gangguan persepsi sensori halusinasi ditemukan
adanya riwayat infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak, adanya
riwayat kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan-kegagaln dalam
hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dikeluarga yang sering
tidak sesuai dengan pasien serta konflik antar masyarakat.
F. Mekanisme Koping
Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi
menurut Stuart. 2015 dikutip buku karangan Munith tahun 2015meliputi
1. Regresi
Menjadi malas beraktifitas sehari-hari berhubngan dengan masalah
proses informasi dan upaya mengatasi ansietas yang menyesatkan
sedikit energy untuk aktifitas sehari-hari (Stuart. 2006)
2. Proyeksi
Mencoba menjelaskan gangguan persepsi dan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain atau suatu benda
3. Menarik diri
Sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal
4. Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien
4
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan klien skizofrenia yang mengalami halusinnasi adalah
dengan pemberian obat-obatan dan tindakan lain, (Stuart, Laraia, 2005)
1. Psikofarmakologis, obat yang lazim digunakan pada gejala halusinasi
pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizofrenia
adalah obat anti psikiosis. Adapun kelompok yang umum digunakan
adalah Fenotiazin Aserofenazin (Tindal), Klorpromazin (Thorazine),
Flufenazine (Prolixine, Permitil), Mesoridazin (sereptil), Prefenazin
(Trifalon), proklorperazin (Compazine), Promazin (Sparine)Tioridazin
(Mellaril)
2. Terapi kejang listrik/Electro Compulizive Therapy (ECT)
3. Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
H. Pohon Masalah
Defisien Pengetahuan
Waham Kebesaran
5
3.4. MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN
Do :
1. Bicara atau tertawa sendiri
2. Marah-marah tanpa sebab
3. Menyendengkan telinga kearah
tertentu
4. Menutup telinga
Halusinasi Penglihatan Ds :
1. Melihat bayangan bentuk sinar
geometris, bentuk kartoon melihat
hantu dan monster
Do :
1. Menunjuk-nunjuk kearah tertentu
2. Ketakutan pada sesuatu yang idak
jelas
Halusinasi Penghidu Ds :
1. Membaui bau-bauan seperti bau
darah urin feses kadang-kadang bau
itu mnyenangkan
Do :
1. Menghidu seperti sedang membaui
bau-bauan itu menyenangkan
2. Menutup hidung
Halusinasi Pengecapan Ds :
1. Merasakan seperti darah urin atau
feses
Do :
6
1. Sering meludh
2. Muntah
Halusinasi Perabaan Ds :
1. Mengatakan ada seranggga
dipermukaan kulit
2. Merasa terasa tersengat listrik
Do :
1. Menggaruk-garuk permukaan kulit
7
2.5. Rencana Tindakan Keperawatan
8
2. Klien dapat 2) Setelah ….X interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering
mengenal menyebutkan : dan singkat secara bertahap
halusinasi - Isi 2.2. Observasi tingkah
- Waktu laku terkait dengan halusinasi (dengar / lihat / penghidu
- Frekuensi / raba / kecap) jika menemukan klien yang sedang
- Situasi dan kondisi yang halusinasi
menimbulkan halusinasi - Tayakan apaka klien mengalami sesuatu
(halusinasi dengar / lihat / penghidu / raba / kecap)
- Jika klien menjawab “ya”, tanyakan apa yang
sedang dialaminya
- Katakana bahwa perawat percaya klien mengalami
hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
mengalaminya ( dengan nada bershabat tanpa
menuduh atau menghakimi )
- Katakana bahwa ada klien yang alami hal yang
sama
- Katakan bahwa perawat akan bantu klien
2.3. Jika klien tidak
sedang halusinasi klarifikasi tentang adanya
pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien
9
- Isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi
(pagi, siang, sore, malam, atau sering dan kadang-
kadang
- Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
Setelah …X interaksi klien 2.4. Diskusikan dengan
menyatakan perasaan dan klien apa yang di rasakan jika terjadi halusinasi dan
responnya saat mengalami beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya
halusinasi 2.5. Diskusikan dengan
- Marah klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan
- Takut tersebut
- Sedih 2.6. Diskusikan tentang
- Senang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati
- Cemas halusinasi
- Jengkel
3. Klien dapat 3) Setelah …. X interaksi klien 3.1. Menjelaskan dan
mengontrol mampu mengontrol melatih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
halusinasinya halusinasinya dengan cara 3.2. Memperagakan cara
dengan cara menghardik menghardik
menghardik 1. Katakana pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata
10
(‘saya tidak mau dengar / lihat / penghidu / raba /
kecap pada saat halusinasi terjadi)
3.3. Meminta klien
memperagakan ulang
3.4. Memantau penerapan
cara ini
3.5. Menguatkan perilaku
klien
3.6. Memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian klien
4. Klien dapat 4) Setelah..X interaksi klien 4.1 Menjelaskan pentingnya penggunaan obat
mengontrol mampu mengontrol 4.2 Jelaskan bila obat tidak digunakan sesuai program
halusinasi nya halusinasinya dengan cara 4.3 Jelaskan akibat bila putus obat
dengan cara menggunakan obat 4.4 Jelaskan cara mendapat obat/ berobat
minum obat 4.5 Jelaskan cara menggunakan obat dengan 6 prinsip
benar ( benar jenis, guna, frekuensi, cara kontiunitas
minum obat )
4.6 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian
tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi
dan efek samping penggunaan obat
11
4.7 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter
4.8 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/
perawat jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan
4.9 Memasukkan pada jadwal kegiatan harian untuk latihan
menghardik dan minum obat
5. Klien dapat 5) Setelah... X interaksi klien 5.1 Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat
mengontrol mampu mengontrol halusinasi 5.2 Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
halusinasi nya dengan cara bercakap- cakap
dengan cara cakap 5.3 Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
bercakap- menghardik, minum obat dan bercakap- cakap
cakap
6. Klien dapat 6) Setelah... X interaksi klien 6.1 Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur
mengontrol mampu mengontrol halusinasi 6.2 Mendiskusikan aktifitas yang biasa dilakukan oleh
halusinasinya dengan cara melakukan klien
dengan cara aktifitas yang terjadwal 6.3 Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan
melakukan jadwal yang terlatih
akitifitas yang 6.4 Memantau jadwal kegiatan harian
terjadwal 6.5 Memberikan reinforcment
6.6 Masukkan pada jadwal kegiatan harian untuk latihan
12
menghardik, minum obat , bercakap-cakap dan
beraktifitas
7. Keluarga 7) Setelah.. X interaksi keluarga 7.1 Mendiskusikan masalah yang di rasakan dalam
klien mampu klien, di harapakan keluarga merawat klien
mengenal mampu mengenal halusinasi 7.2 Mendiskusikan dengan keluarga tentang pengertian,
halusinasi yang di alami klien dan tanda dan gejala, dan proses terjadinya halusinasi
yang di alami merawat klien halusinasi ( gunakan booklet )
klien : 7.3 Menjelaskan dan melatih cara merawat dan mengontrol
a. Isi klien halusinasi antara klien :
b. Frekuensi a. Menghardik
c. Waktu b. Menggunakan obat
terjadi c. Bercakap-cakap
d. Situasi d. Melakukan aktifitas
pencetus 7.4 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi
e. Perasaan pujian
f. Respon
Keluarga klien
mampu merawat
klien halusinasi
8. Keluarga 8) Setelah.... X pertemuan 8.1 Mejelaskan cara memnfaatkan fasilitas kesehatan yang
13
klien mampu dengan keluarga klien, terjadi
memanfaatka keluarga mampu 8.2 Menjelaskan kemungkinan klien relaps dan pencegahan
n pelayanan memanfaatkan pelayanan relaps
kesehatan kesehatan follow up kesehatan 8.3 Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan kemungkinan
untuk follow klien halusinasi dan mencegah kambuh
up kesehatan kekambuhan 8.4 Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan merujuk
klien klien ke pelayanan kesehatan
halusinasi dan
mencegah
kekambuhan
14
BAB III
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 49 Tahun
Alamat : Malang
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Polisi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. CM : 1398xx
15
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik - - - -
2. Aniaya seksual - -
3. Penolakan - - - -
4. Kekerasan dalam - - -
keluarga
5. Tindakan kriminal - - -
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan aniaya fisik, aniaya
seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada
16
Tidak.
Jika Ada :
Klien mengatakan “tidak, tidak ada”
Hubungan Keluarga
Klien mengatakan “tidak ada”
Gejala :
Klien mengatakan “tidak ada”
Riwayat Pengobatan
Klien mengatakan “tidak ada”
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
X X x X
49
Th
Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
X : Meninggal
Jelaskan :
Menurut klien, klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara,
kedua orang tua klien telah meninggal dunia. Klien memiliki istri dan
memiliki satu anak perempuan. Saat ditanya keberadaan istrinya klien
mnejawab “tidak tau” “saya diusir” “istri benci saya”
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Situasional
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
Klien mengatakan “tidak, tidak suka telinga”
b. Identitas :
Klien mengatakan nama klien “ Tn. S”, “Laki-laki”
Ketika ditanya tentang agama, klien menjawab “tidak tau”
c. Peran :
17
Klien mengatakan “kepala keluarga” “cari nafkah”
d. Ideal diri :
Klien mengatakan “ ingin pulang”
e. Harga Diri :
Saat ditanya mengapa tidak bersama teman-teman, klien mengatakan
“malu, jelek”
Diagnosa Keperawatan : Distress Spiritual
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti terdekat
Klien mengatakan “orang yang oaling dekat adalah anaknya”
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Klien mengatkan “kerja bakti”
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan “ tidak ada hambatan dengan orang lain”
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Ketika ditanya agama, klien mengatkan “tidak tau”
Ketika ditanya shalat 5 waktu, klien menjawab “lupa”
b. Kegiatan Ibadah
Klien tidak menjalankan kegiatan shalat 5 waktu
Diagnosa Keperawatan : Distres Spritual
18
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada
Katalepsi
Fleksibilitasserea
Jelaskan:
Klien tampak mondar-mandir dan diam
Peningkatan
Hiperkinesia Grimace
Stereotipi Otomatisma
Gaduh Gelisah Katatonik Negativisme
Mannarism Reaksikonversi
Katapleksi Tremor
Tik Verbigerasi
Ekhopraxia Berjalan Kaku/Rigid
Command Automatism Kompulsif : sebutkan
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
19
Depresi Khawatir
Ketakutan Anhedonia
√ Euforia Kesepian
Lain-lain
Jelaskan:
Klien mengatakan “senang dan tidak melamun”
b. Afek
Jelaskan:
Klien tampak kooperatif, selalu menjawab pertanyaan terkadang ngelantur
dan adanya kontak mata
Diagnosa Keperawatan:Tidak Ada
Jelaskan :
Klien saat melakukan wawancara terdapat kontak mata yang baik
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada
6. Persepsi Sensori
a. Halusinasi
√ Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecap
Penciuman
b. Ilusi
Ada
√ Tidak ada
Jelaskan :
Klien mengatakan “ ada bisikan jelek”. Suara bisikan tersebut sering
muncul saat pagi hari
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
pendengaran
20
7. Proses pikir
a. Arus pikir
Koheran Inkoheran
√
Asosiasilonggar
Sirkumtansial Flight of idea
Tangensial Perserverasi
Blocking Neologisme
Logorhoe Main kata kata
Clang association
Afasia
Jelaskan :
Koheran. Ketika wawancara dengan perawat jawaban klien
sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.
b. Isi pikir
Obsesif Fobia, sebutkan.....
Ekstasi c Waham:
alienasi ○ agama
pikiran bunuh diri ○ somatik/hipokondria
preokupasi ○ kebesaran
pikiran isoalsi sosial ○ kejar/ curiga
pesimisme ○ nihilistik
pikiran magis ○ dosa
pikiran curiga ○ sisi pikir
○ siar piker
○ konbtrol pikir
Lain lain:
Jelaskan :
Klien mengatakan “ berobat ke rumah sakit” “minum obat”
√ Realistik
Non realistik
Dereistik
Oristik
Jelaskan :
Klien mengatakan “dirumah sakit” “ruang Kasuari”
Diagnosa keperawatan: tidak ada
8. Kesadaran
21
Orientasi (waktu,tempat,orang)
Jelaskan :
Waktu : ketika ditanya hari ini pagi,sore, atau malam klien menjawab
“pagi”
Tempat : klien mengatakan berada di rumah sakit
Orang : klien mampu menghafal nama mahasiswa praktikan diruang
Kasuari
Meninggi
Menurun
√ kesadaran berubah
○ hipnosa
○ confusion
○ stupor
Jelaskan:
Klien tampak mondar mandir, berbicara sendiri,ketika ditanya mengerti
tidak bergabung dengan yang lain klien menjawab “tidak”
Diagnosa keperawatan : Gangguan Penurunan Kesadaran
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
√ Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Gangguan daya ingat pendek ( kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan :
Klien mengatakan “ingat,Ira”
Klien mengatakan “ tadi sudah makan, nasi sama telur”
Diagnosa keperawatan: tidak ada
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Konsentrasi
Mudah beralih
Jelaskan :
Klien tidak mampu berkonsentrasi ketika wawancara klien tidak
langsung menjawab
b. Berhitung
Jelaskan :
22
Klien mampu berhitung secara sederhana, butuh pengulangan
instrukasi pada awal berhitung 1-10
Diagnosa keperawatan : tidak ada
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak mengetahui alasan dibawa kerumash sakit
Klien mengatkan dirinya dibawa ke RSJ Radjiman Wediodiningrat
Lawang-Malang oleh keluarganya
Diagnosa Keperawatan : Hambatan Memori
23
Klien mengatkan “pakai baju sendiri” “dapat dari perawat”.
Klien tampak berpakaian dengan rapid an tidak terbalik
3) Makan
Jelaskan :
Klien mengatkan “sudah, tiga kali” “habis”
Klien tampak menghabiskan makanan dan makan dengan lahap
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Klien mengatakan “kamar mandi”
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari
Klien mengatakan “makan tiga kali” “habis”
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama :11.45 wib – 12.00 wib
Tidur malam, lama :21.00 wib – 04.00 wib
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : mondar-mandir
Jelaskan :
Klien mengatakan “ kalau tidur siang terganggu karena ada
kegiatan “
2) Gangguan tidur
√
Insomnia
Hipersomnia
24
Parasomnia
Lain-lain
Jelaskan
Klien tampak kesulitan tidur, mondar-mandir, dan tampak gelisah
Diagnosa Keperawatan : Insomnia
3. Kemampuan lain-lain
Mengantisipasi kebutuhan hidup
Klien mengatakan “tidak bekerja”
25
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan “masalah dengan temannya karena laporan di pekerjaannya
belum selesai ”
X. ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal ?
Bagaimana pengetahuan klien/keleuarga saat ini tentang penyakit/gangguan
jiwa, perawatan dan penatalaksanaannya factor yang memperberat masalah
(presipitas), obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan
pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb.
26
Penatalaksanaan
√
Penyakit/gangguan jiwa
Sistem pendukung
Lain-lain, jelaskan
Faktor Presipitasi
Jelaskan
Ketika wawancara klien mengetakan klien tidak mengetahui apa itu halusinasi
dan gangguan jiwa
Diagnosa Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan
3. Terapi Medis
1) Chlopromazine 100 mg 0-0-1
2) Risperidon 2 mg 0-0-1
DO :
- Klien kooperatif
27
- Kontak Mata Kurang
- Klien tampak berbicara
sendiri
2. DS :
Klien mengatakan “ menguasai
negara ”
Waham Kebesaran
DO :
- Klien kooperatif
- Kontak mata kurang
3. DS :
Klien mengatakan “tidak
mengetahui apa itu halusinasi
Defisien Pengetahuan
DO :
- Klienn tampak bingung
saat ditanyakan tentang
apa itu halusinasi
28
XV. PRIORITAS
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
2. Defisien pengetahuan
3. Harga Diri Rendah
29
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
TANGGAL
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Gangguan Sensori 1. Klien dapat 1) Setelah ….X interaksi klien 1.1. Bina hubungan saling percaya
Persepsi halusinasi membina menunjukkan tanda-tanda dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
(lihat / dengar / hbungan percaya kepada perawat : - Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
penghidu / rasa / saling percaya - Ekspresi wajah - Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat
kecap) bersahabat berkenalan
- Menunjukkan rasa senang - Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
- Ada kontak mata - Buat kontrak yang jelas
- Mau berjabat tangan - Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji seiap kali interaksi
- Mau menyebut nama - Tunjukkan sikap emati dan menerima apa adanya
- Mau menjawab salam - Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
- Mau duduk berdampingan - Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi persaan klien
dengan perawat
30
- Bersedia mengungkapkan
masalah yang dihadapi
2. Klien dapat 2) Setelah ….X interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering dan singkat
mengenal menyebutkan : secara bertahap
halusinasi - Isi 2.2. Observasi tingkah laku terkait
- Waktu dengan halusinasi (dengar / lihat / penghidu / raba / kecap) jika
- Frekuensi menemukan klien yang sedang halusinasi
- Situasi dan kondisi yang - Tayakan apaka klien mengalami sesuatu (halusinasi dengar /
menimbulkan halusinasi lihat / penghidu / raba / kecap)
- Jika klien menjawab “ya”, tanyakan apa yang sedang dialaminya
- Katakana bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut,
namun perawat sendiri tidak mengalaminya ( dengan nada
bershabat tanpa menuduh atau menghakimi )
- Katakana bahwa ada klien yang alami hal yang sama
- Katakan bahwa perawat akan bantu klien
2.3. Jika klien tidak sedang halusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan
klien
- Isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore,
malam, atau sering dan kadang-kadang
31
- Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi
Setelah …X interaksi klien 2.4. Diskusikan dengan klien apa yang di
menyatakan perasaan dan rasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk
responnya saat mengalami mengungkapkan perasaannya
halusinasi 2.5. Diskusikan dengan klien apa yang
- Marah dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut
- Takut 2.6. Diskusikan tentang dampak yang
- Sedih akan dialaminya bila klien menikmati halusinasi
- Senang
- Cemas
- Jengkel
3. Klien dapat 3) Setelah …. X interaksi klien 3.1. Menjelaskan dan melatih cara
mengontrol mampu mengontrol mengontrol halusinasi dengan menghardik
halusinasinya halusinasinya dengan cara 3.2. Memperagakan cara menghardik
dengan cara menghardik 2. Katakana pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (‘saya tidak mau
menghardik dengar / lihat / penghidu / raba / kecap pada saat halusinasi terjadi)
3.3. Meminta klien memperagakan ulang
3.4. Memantau penerapan cara ini
3.5. Menguatkan perilaku klien
32
3.6. Memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian klien
4. Klien dapat 4) Setelah..X interaksi klien 8.5 Menjelaskan pentingnya penggunaan obat
mengontrol mampu mengontrol 8.6 Jelaskan bila obat tidak digunakan sesuai program
halusinasi nya halusinasinya dengan cara 8.7 Jelaskan akibat bila putus obat
dengan cara menggunakan obat 8.8 Jelaskan cara mendapat obat/ berobat
minum obat 8.9 Jelaskan cara menggunakan obat dengan 6 prinsip benar ( benar jenis,
guna, frekuensi, cara kontiunitas minum obat )
8.10 Diskusikan dengan klien tentang
manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara,
efek terapi dan efek samping penggunaan obat
8.11 Diskusikan akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi dokter
8.12 Anjurkan klien untuk konsultasi
kepada dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan
8.13 Memasukkan pada jadwal kegiatan
harian untuk latihan menghardik dan minum obat
5. Klien dapat 5) Setelah... X interaksi klien 5.1. Evaluasi kegiatan latihan
mengontrol mampu mengontrol halusinasi menghardik dan minum obat
halusinasi nya dengan cara bercakap- 5.2. Latih cara mengontrol halusinasi
33
dengan cara cakap dengan cara bercakap-cakap
bercakap- 5.3. Masukkan pada jadwal kegiatan
cakap untuk latihan menghardik, minum obat dan bercakap- cakap
6. Klien dapat 6) Setelah... X interaksi klien 6.1. Menjelaskan pentingnya aktifitas
mengontrol mampu mengontrol halusinasi yang teratur
halusinasinya dengan cara melakukan 6.2. Mendiskusikan aktifitas yang biasa
dengan cara aktifitas yang terjadwal dilakukan oleh klien
melakukan 6.3. Menyusun jadwal aktifitas sehari-
akitifitas yang hari sesuai dengan jadwal yang terlatih
terjadwal 6.4. Memantau jadwal kegiatan harian
6.5. Memberikan reinforcment
6.6. Masukkan pada jadwal kegiatan
harian untuk latihan menghardik, minum obat , bercakap-cakap dan
beraktifitas
34
mengenal mampu mengenal halusinasi 7.2. Mendiskusikan dengan keluarga
halusinasi yang di alami klien dan tentang pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya halusinasi (
yang di alami merawat klien halusinasi gunakan booklet )
klien : 7.3. Menjelaskan dan melatih cara
g. Isi merawat dan mengontrol klien halusinasi antara klien :
h. Frekuensi e. Menghardik
i. Waktu f. Menggunakan obat
terjadi g. Bercakap-cakap
j. Situasi h. Melakukan aktifitas
pencetus 7.4 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
k. Perasaan
l. Respon
Keluarga klien
mampu merawat
klien halusinasi
35
klien mampu dengan keluarga klien, fasilitas kesehatan yang terjadi
memanfaatka keluarga mampu 8.2. Menjelaskan kemungkinan klien
n pelayanan memanfaatkan pelayanan relaps dan pencegahan relaps
kesehatan kesehatan follow up kesehatan 8.3. Mengidentifikasi tanda-tanda relaps
untuk follow klien halusinasi dan mencegah dan kemungkinan kambuh
up kesehatan kekambuhan 8.4. Menjelaskan dan menganjurkan
klien follow up dan merujuk klien ke pelayanan kesehatan
halusinasi dan
mencegah
kekambuhan
36
FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Dibuat setiap kali interaksi / pertemuan dengan klien)
Hari Rabu tgl 23 Juni 2021
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
DS :
Klien mengatakan “ada bisikan” “ mencium ”
DO :
- Klien kooperatif
- Terdapat Kontak Mata
- Klien tampak berbicara sendiri
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
4. Tindakan Keperawatan
SP 1:
1) Identifikasi halusinasi isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan, respon
2) Jelaskan cara mengontrol halusinasi hardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan harian
3) Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
4) Masukkan dalam awal kegiatan untuk latihan menghardik
37
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
A. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
“Selamat pagi bapak”
“Perkenalkan nama saya Dwi Handayani Irawati, dipanggil ira dari
Bondowoso. Nama bapak siapa ?”
“Bapak suka dipanggil siapa?”
“Bapak berasal dari mana?”
2. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini ?”
“Sebelum kita bercakap-cakap, Bapak ingin ke kamar mandi terlebih
dahulu?”
3. Kontrak
Topik :
“Bapak bagaimana jika hari ini kita mengobrol tentang bisikan dan
sesuatu yang selama ini Bapak dengar dan lihat ?”
Waktu :
“Bapak mau mengobrol berapa lama dengan saya? Bagaimana jika 10-15
menit?”
Tempat :
“Dimana kita akan bercakap-cakap pak?”
“Bagaimana jika di ruang makan?”
B. FASE KERJA
“Apakah Bapak mendengar suara bisikan tanpa ada wujud?”
“Apa yang dikatakan suara itu”
“Apakah Bapak melihat bayangan?”
“Bapak mendengar suara tersebut saat pagi, siang, sore, atau malam hari
pak?”
“Bapak suara bisikan itu lembut, atau keras?”
“Apa yang Bapak rasakan ketika mendengar bisikan tersebut?”
“Baik Bapak, Hari ini kita akan belajar cara untuk mencegah suara-suara itu
agar tidak muncul”
“Bapak ada empat cara untuk mencegah suara itu muncul yaitu pertama
dengan menghardik, kedua dengan minum obat, ketiga dengan bercakap-
cakap, dan keempat melakukan kegiatan yang terjadwal
“Nah, hari ini kita belajar cara menghardik ya bapak”
38
“Caranya seperti ini (tutup mata, tutup telinga, tidak saya tidak mau dengar)”
“Coba Bapak peragakan kembali”
“Bagus Bapak”
C. TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap?”
39
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
40
A:
- Klien mampu
mengenali halusinasi
- Klien mampu
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
P :Lanjutkan strategi
pelaksanaan Kedua yaitu
Ajarkan mengontrol Halusinsi
dengan Minum Obat .
FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
41
(Dibuat setiap kali interaksi / pertemuan dengan klien)
Hari Rabu tgl 23 Juni 2021
C. PROSES KEPERAWATAN
5. Kondisi Klien
DS :
Klien mengatakan “ada bisikan” “mencium ”
DO :
- Klien kooperatif
- Terdapat Kontak Mata
- Klien tampak berbicara sendiri
6. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
4) Tindakan Keperawatan
SP 2:
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
2) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan lain
3) Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan bercakap-cakap dengan
orang lain kedalam jadwal kegiatan harian
42
D. FASE ORIENTASI
4. Salam Terapeutik
“Selamat pagi bapak”
“Masih ingat dengan saya?”
5. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini ?”
“Sebelum kita bercakap-cakap, Bapak ingin ke kamar mandi terlebih
dahulu?”
“Kemarin kita sudah berdiskusi tentang halusinasi. Apakah bapak bisa
menjelaskan kepada saya tentang suara yang Bapak dengar dan praktikkan
cara mengontrol halusinasi tersebut dengan menghardik”
6. Kontrak
Topik :
“Bapak sesuai janji kita kemarin hari ini kita mengobrol tentang cara
mengontrol halusinasi dengan minum obat?”
Waktu :
“Bapak mau mengobrol berapa lama dengan saya? Bagaimana jika 10-15
menit?”
Tempat :
“Sesuai dengan kesepakatan kita kemarin hari ini kita berbincang-bincang
diteras depan ya pak”
E. FASE KERJA
“Bapak jika mendengar suara yang Bapak sebutkan kemarin. Apa yang Bapak
lakukan pada saat itu? Yang saya ajarkan kemarin apakah sudah dilakukan”
“Saya lihat jadwal kegiatan harian Bapak ya”
“Bapak cara yang kedua yaitu mengontrol halusinasi dengan minum obat”
“Bapak obat ini harus Bapak minum secara teratur. Obat yang berwarna
oranye ini namanya CPZ kegunaannya ntuk mengatasi halusinasi Bapak, efek
sampingnya yaitu Bapak akan merasa gatal-gatal ya pak. Bapak mengerti?”
“Obat berwarna putih ini bernama Risperidon untuk mengatasi halusinasi
bapak juga tetapi efek sampingnya nyeri pada bagian kepala ya pak”
“Bapak mengerti?”
“Ayo coba Pak, sebutkan kembali yang sudah saya jelaskan tadi”
F. TERMINASI
4. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
43
Evaluasi Subyektif (Klien)
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap?”
44
Nama : Tn S Ruang : Kaswari No. RM : 1398xx
No Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
Kamis, 24 Data Klien : S:
juni 2021 DS : “Selamat Pagi”
Klien mengatakan “ada “Ingat Ira”
bisikan” “mencium” “Baik”
“Tidak”
DO : “Ya, tutup mata, tutup telinga,
saya tidak mau dengar”
- Klien kooperatif
“ya, 10 menit”
- Terdapat Kontak
“Ya”
Mata
“Sudah”
- Klien tampak
“mengerti”
berbicara sendiri
“obat warna orange ini
namanya cpz untuk
DK :
mengurangi halusinasi saya”
Gangguan Sensori Persepsi :
“yang ini saya tidak tau”
Halusinasi Pendengaran
“Baik”
“Siang”
Tindakan Keperawatan :
“Tempat makan”
1) Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian
O:
2) Melatih pasien
Kognitif :
mengendalikan halusinasi
- Klien kooperatif
dengan cara bercakap-
Afektif :
cakap dengan lain
- Terdapat kontak mata
3) Menganjurkan pasien
Psikomotorik :
memasukkan kegiatan
- Klien tidak mampu
bercakap-cakap dengan
menyebutkan 6 prinsip
orang lain kedalam jadwal
benar obat dengan
kegiatan harian
sempurna”
A:
- Klien mampu
mengenali halusinasi
- Klien mampu
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
- Klien tidak mampu
menyebutkan 6 prinsip
obat dengan benar”
45
P : Lanjutkan strategi
pelaksanaan Kedua yaitu
Ajarkan mengontrol Halusinsi
dengan Minum Obat .
46
DAFTAR PUSTAKA
Tim RST Lawang. 2019. Buku Ajar Penulisan Asuhan Kperawatan Jiwa. Malang
Yusuf et all. 2015. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta Selatan: Salemba Medika
47