ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

(HALUSINASI )

DISUSUN OLEH KELOMPOK 4

1. BARDAH WASALAMAH
2. SEFTI ANDESTI
3. MARYAM FITRI
4. DWI DESTRIANI
5. ARDIANSYAH
6. APRIANTO RAHMADANI
7. PRASETYA MULYADI
8. REYNA MARTALENA
9. MEGI F
10. ERWIN SAHADI
11. IRMA NOVA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2013/2014
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat dan rahmat serta
karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini guna memenuhi tugas dari
mata kuliah Keperawatan Jiwa dengan judul Asuhan Keperawatan jiwa dengan gangguan
sensori persepsi.
Makalah ini belum sepenuhnya sempurna dan masih banyak terdapat kekurangan.
Maka dari itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca yang sifatnya
membangun demi kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat berguna bagi
pembaca dan memberikan informasi yang baru dan menambah pengetahuan bagi kita semua.
Penulis ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan
makalah ini terutama dosen Pengajar, dan teman-teman yang telah mendukung.Akhir kata
saya ucapkan terima kasih dan mohon maaf atas kekurangan makalah ini. Semoga makalah
ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin

Bengkulu,

September 2013

Penulis

DAFTAR ISI

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Keperawatan jiwa merupakan derajat kesehatan jiwa sebagai suatu bidang spesialisasi
praktek keperawatan yang merupakan teori perilaku manusia sebagai ilmunya dan
penggunaan diri sendiri secara tereupetik sebagai kiatnya.
Perawatan jiwa bekerja dalam memberikan stimulus konstruktif kepada klien, baik
individu, keluarga, kelompok, komunitas dan membantu merespon secara konstruktif,
sehingga klien dapat belajar penyelesaian masalah. Selain menggunakan diri sendiri secara
teraupatik perawat juga menggunakan terapi medalitas dan keperawatan jiwa yang sangat
diperlukan dalam menanggani peningkatan masalah kesehatan jiwa tidak saja bersifat global
tetapi terutama yang terjadi di Indonesia.
Dalam pencapaian kesejahteraan yang optimal bagi masyarakat indonesia perlu
diselenggarakan upaya kesehatan yang menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan agar
tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk, khususnya dalam
mewujudkan indonesia sehat dengan ruang linkup lebih kecil lagi Bengkulu Sehat, dalam
hal ini sehat secara menyeluruh baik itu mental maupun jasmani.
Manusia merupakan mahluk yang komphrehensif yaitu meliputi aspek biologis, sosial
dan spiritual yang merupakan satu kesatuan dan membentuk manusia secara utuh, sehingga
bila salah satu aspek terganggu, maka mempengaruhi aspek yang lain .Kesehatan jiwa sebagai
pasien dari upaya kesehatan bertujuan untuk menciptakan kondisi yang memungkinkan
perkembangan jiwa yang sehat secara optimal baik intelektual maupun emosional melalui
peningkatan kesehatan, agar seseorang dapat kembali hidup secara harmonis baik dalam
lingkungan kerja, keluarga dan masyarakat .
Dari data ikatan dokter ahli jiwa Indonesia jumlah penderita gangguan jiwa di
Indonesia pada tahun 2001 mencapai 264 per 1000 penduduk Indonesia. Berdasarkan data
statistik medical record rumah sakit jiwa Bengkulu tahun 2003 di dapat data tentang penyakit
terbanyak yang pernah di rawat adalah dengan masalah halusinasi. Hal ini terbukti dari data
instalasi rawat inap sebanyak 466 orang, 68,0% adalah halusinasi.
Halusinasi merupakan persepsi sensori yang palsu yang tidak disertai dengan stimulus
eksternal yang nyata. Stimulus dari halusinasi khusus nya halusinasi pendengaran dan
penglihatan dapat berdampak kepada depresi berat bahkan dapat merusak diri, bunuh diri,

atau mencederai orang lain, lingkungan, tidak mau berinteraksi dengan orang lain, gangguan
komunikasi verbal. Hal ini terjadi karena klien akan menuruti suara yang dilihat atau yang
didengarnya.
Disfungsi yang terjadi pada halusinasi menggambarkan hilangnya kemampuan
menilai realitas, klien hidup dalam dunianya sendiri dan merasa terganggu dalam interaksi
sosialnya sehingga menyebabkan gangguan berhubungan sosial, komunikasi

susah, dan

kadang-kadang membahayakan diri klien, orang lain maupun lingkungan, menunjukan bahwa
klien memerlukan pendekatan asuhan keperawatan secara intensif dan komprenhensif.
Untuk mengoptimalkan penyembuhan klien dan mencegah komplikasi diatas maka
keperawatan klien dengan halusinasi pendengaran dan penglihatan perlu ditangani secara
cermat, hal ini tidak terlepas dari peran perawat sebagai salah satu tim kesehatan untuk
membantu klien memecahkan masalah nya dengan memberikan pelayanan keperawataan
yang mencakup upaya promotif, preventif dan rehabilitasi pada tiap tatanan pelayanan baik
secara terintregasi maupun secara kompenhensif.
Berdasarkan uraian di atas penulis tertarik untuk mengangkat judul makalah
kelompok praktek klinik keperawatan jiwa untuk diseminarkan Asuhan keperawatan jiwa
pada klien dengan gangguan persepsi sensori (halusinasi)

1.2

Tujuan
a. Tujuan Umum

Untuk lebih mengetahui dan memahami gambaran umum tentang Asuhan

Keperawatan Jiwa pada klien dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi
b. Tujuan Khusus

Mengkaji klien dengan halusinasi, menganalisa dan merumuskan diagnosa serta

menetapkan prioritas masalah

Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien
Dapat menerapkan rencana tindakan keperawatan sesuai dengan masalah yang di

prioritaskan
Dapat menilai dari tindakan yang diterapkan

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep dasar halusinasi

2.1.1

Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan

rangsangan

internal (fikiran) dan rangsangan eksternal(dunia luar).Klien memberi persepsi atau pendapat
tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata.sebagai contoh klien
mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang yang berbicara.
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam
jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang diperkasai secara internal dan eksternal)
di sertai dengan suatu pengurangan, berlebih-lebihan,distorsi atau kelainan berespon terhadap
setiap stimulus. (Toussand, 1998).
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien mengalami
perubahan sensori persepsi : merasakan sensori palsu berupa suara,penglihatan, pengecapan,
perabaan atau penghiduan.
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan suatu yang sebenarnya tidak terjadi.Suatu penerapan panca indra tanpa ada
rangsangan dari luar,suatu penghayatan yang dialami sutu persepsi melalui panca indra tanpa
stimulus eksteren/persepsi palsu ( Marawis,2005)
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indra
(issacs,2002).
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata,klien
menginterpretasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus atau rangsangan dari luar.
Halusinasi adalah persepsi panca indera dimana individu menginterprestasikansesuatu
yang tidak ada stimulus dari lingkungan. (DepKes RI, 2000).
Dari beberapa pengertian yang dikemukakan oleh para ahli mengenai halusinasi diatas
maka dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indra terhadap
lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.
2.1.2 KLASIFIKASI HALUSINASI
a) Halusinasi pendengaran (akustik, auditorik),

Halusinasi pendengaran adalah klien mendengar suara atau bunyi yang tidak ada
hubungannya dengan stimulus yang nyata / lingkungan, dengan kata lain orang yang
berada disekitar klien tidak mendengar suara atau bunyi yang didengar klien.
Prilaku yang muncul:
- Mendengarkan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak berbicara atau

b)

kepada benda mati.

- Terlihat percakapan pada benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak
- Menggerakan mulut seperti sedang berbicara atau menjawab suara.
Halusinasi penglihatan (visual)
Halusinasi penglihatan adalah klien melihat suatu benda hidup atau mati yang tidak
ada hubungan nya dengan stimulus yang nyata/lingkungan, dengan kata lain yang
berada disekitar klien tidak melihat objek yang dilihat klien. (DepKes RI, 2000).
Individu melihat gambar jelas atau samar tanpa adanya stimulus yang nyata dan
lingkungan, dengan kata lain orang yang berbeda disekitar klien. Penglihatan dapat
berupa sesuatu yang menyenangkan atau menakutkan, seperti melihat pemandangan,
orang, binatang atau sesuatu yang tidak ada.
c) Halusinasi penghidu (olfaktori).
Individu mencium sesuatu bau yang muncul dari sumber tanpa stimulus yang sama,
artinya orang yang berada disekitar klien tidak mencium sesuatu yang dirasakan
klien. Pasien yang mengalami mengatakan mencium bau-bauan seperti bau bunga,
bau kemenyan, bau mayat, yang tidak ada sumbernya.
d) Halusinasi pengecap (gustatorik).
Biasanya terjadi bersamaan dengan halusinasi bau / hirup. Pasien itu merasa
(mengecap) suatu rasa di mulutnya. Seperti rasa makanan yang tidak enak, klien
dapat berprilaku :
- Meludakan makanan atau minuman
- Menolak untuk makan, minum dan minum obat.
- Tiba-tiba meninggalkan meja makan.
e) Halusinasi perabaaan (taktil, kinaestatik).
Individu yang bersangkutan merasa ada seseorang yang meraba atau memukul,
individu juga dapat merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata,
merasakan sensori listrik, tanah, benda mati/orang lain.
Perilaku muncul :
- Menampar diri sendiri seakan sedang memadamkan api.
- Melompat-lompat dipantai seperti sedang menghindari nyeri atau stimulus.
f. halusinasi Kinestik
a. Individu merasakan dirinya sedang berada diatas kapal ditengah lautan dan kapal
tersebut bergoyang.
b.Persepsi pada seseorang setelah mengalami operasi besar/mayor misalnya
penderita yang mengalami amputasi akan tetapi berkata kakinya masih utuh.

c. Seolah olah merasakan sesuatu yang berhubungan dengan fungsi dalam

tubuh.(contoh : Gatal, sakit)
2.1.3 Etiologi
a. faktor predisposisi
a. Biologi

Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukan keterlibatan otak yang

lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada area frotal, temporal,
dan limbic saling berhubungan dengan perilaku psikotik.

Gangguan perkembangan dan fungsi otak,susunan saraf.Saraf pusat dapat

menimbulkan gangguan realita,gejala yang mungkin timbul adalah hambatan
dalam belajar,berbicara,daya ingat dan muncul prilaku menarik diri.

b. Psikologis
Keluarga,pengasuh,lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis
klien, sikap atau keadaan yang mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial budaya
Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (Perang, kerusuhan, bencana alam)
dan kehidupan yang terjadi disertai stres.
b. Faktor presipitasi
a. Biologis
Stresor biologis yang berhubungan dengan respon neurobiologik yang maladiptif
termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses
informasi dan abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.
b. Stress lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap strees yang terinteraksi
dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c.

Pemicu gejala

Merupakan stimuli yang sering menimbulkan episode baru suatu penyakit

biasanya berhubungan dengan kesehatan seperti gizi buruk, kurang tidur, keletihan,
arsietas, rasa bermusuhan/lingkungan yang penuh kritik, stress, tekanan, konsep diri
rendah, kehilangan motivasi. (Stuart and Sundeen, 1998).

2.1.4 Proses terjadinya halusinasi

a. Fase pertama ( Comporting )
Disebut juga dengan fase comporting yaitu fase yang menyenangkan.Secara
umum halusinasi bersifat menyenangkan.Pada tahap ini masuk dalam golongan
nonpsikotik.Orang yang berhalusinasi mengalami keadaan emosi seperti ansietas,
kesepian, merasa bersalah, dan takut serta mencoba untuk memusatkan pada
penerangan pikiran untuk mengurangi ansietas, individu mengetahui bahwa pikiran
dan sensori yang dialaminya tersebut dapat dikendalikan jika ansietas nya bisa diatasi.
Klien mulai melamun dan memikirkan hal-halyang menyenangkan,cara ini
hanya menolong sementara.
Perilaku pasien yang tampak :
a. Menyeringai atau tertawa tidak sesuai
b. Menggerakan bibirnya tanpa menimbulkan suara
c. Gerak mata yang cepat
d. Respon verbal yang lamban
e. Diam dan di pengaruhi oleh sesuatu yang mengasyikan.
b. Fase II ( Condemming )
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi menjadi
menjijikkan,termasuk dalam psikotik ringan.Karakteristiknya yaitu pengalaman
sensori menjijikan dan menakutkan,kecemasan meningkat,melamun dan berfikir
sendiri jadi dominan.Mulai dirasakan ada bisikkan yang tidak jelas.Klien tidak ingin
orang lain tahu dan ia tetap dapat mengontrolnya.
Perilaku yang tampak :
a. Peningkatan system saraf otonom yng menunjukan ansietas, misalnya peningkatan
nadi, pernafasan, dan tekanan darah.

b. Penyempitan kemampuan konsentrasi

c. Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan
d. Kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas
c. Fase III ( Controlling )
Adalah fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman sensori menjadi
berkuasa,termasuk dalam gangguan psikotik.Karakteristiknya yaitu bisikkan, suara,
isi halusinasi semakin menonjol,menguasai dan mengontrol klien.Klien menjadi
terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.Orang yang berhalusinasi menyerah
untuk melawan penalaran halusinasi dirinya. Isi halusinasi dapat berupa permohonan
individu mungkin mengalami sensori tersebut berakhir.
Perilaku pasien yang tidak tampak
a. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada
menolak
b. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
c. Rentang perhatian hanya bererapa menit atau detik
d. Gejala fisik dari ansietas berat, seperti berkeringat, tremor, ketidakmampuaan
untuk mengikuti petunjuk.
d. Fase IV ( conquering )
Adalah fase conquering atau panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya.Termasuk
dalam

psikotik

mengancam,

berat.Karakteristiknya

memerintah,

dan

yaitu

memarahi

halusinasinya
klien.Klien

berubah

menjadi

menjadi
takut,tidak

berdaya,hilang kontrol,dan tidak dapat berhubungan secara nyata.Secara umum

halusinasi menjadi lebih rumit saling terkait dengan delusi. Pengalaman sensori
mungkin menakutkan jika individu tidak mrengikuti perintah, halusinasi bisa
berlangsung beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik. Hal ini
termasuk psikotik.
Perilaku pasien yang tampak :
a. Perilaku menyerang terror seperti panik
b. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain
c. Kegiatan fisik yang merefleksikan halusinasi seperti amuk agitasi, menarik diri
d. Tidak mampu merespon terhadap lebih dari satu orang. (Stuart and sudeen,1998).

2.1.5 RENTAN RESPON

Adaptif
pi

Pikiran logis
Persepsi adekuat
Emosi konsisten

dengan pengalaman
Prilaku cocok
Hubungan sosial

harmonis

maladaptif

Kadang-kadang
proses pikir
terganggu
Ilusi
Emosi berlebihan
Prilaku yang tidak
biasa
Menarik diri

Waham
Halusinasi
Kerusakan proses

emosi
Prilaku tidak

terorganisasi
Isolasi sosial

2.1.6 PENATALAKSANAAN
Srategi atau cara merawat klien dengan halusinasi.
a. Membina hubungan saling percaya
b. Mengkaji gejala halusinasi
c. Fokuskan pada gejala dan minta individu untuk menguraikan apa yang sedang
terjadi.
d. Identifikasi kemungkinan pernah terjadi menggunakan obat / alkohol.
e. Jika ditanya katakan secara singkat bahwa tidak sedang mengalami stimulasi
f.

yang sama.
Bantu individu untuk menguraiakan dan membandingkan halusinasi yang

sekarang dengan terakhir yang dialaminya.

g. Bantu individu untuk menguraikan kebutuhan yang mungkin tercapai pada isi
halusinasinya.
h. Bantu individu untuk mengidentifikasi apakah ada hubungan antara halusinasi
i.

yang mungkin tercermin.

Identifikasi bagaimana gejala spikosis lain telah mempengaruhi kemampuan
individu sehari-hari.

2.1.7 PSIKOFARMASI
a. Clhorpromaznia ( Cp2 )
b. Halloperidol ( Hdl )

c.

Trihexiperidol ( Thp )

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Halusinasi

I. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari prosese keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data adan merumuskan kebutuhan masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis social, dan spiritual.
Kegiatan pengkajian pada klien dengan alasan halusinasi meliputi :
1. Identitas Klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan,
agama dan data dari penanggung jawab.
2. Alasan Masuk
Biasanya masuk dengan alasan sering ngantuk, bicara dan tertawa sendiri tanpa
rangsangan dari luar, sering keluyuran,bibir sering bergerak tanpa suara sering
mendengarkan suara-suara dan sering melihat ada yang datang padanya.
3. Faktor Predisposisi
a. Biologis
Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang maladaptive
b. Psikologis
Koping

dalam

keluarga

yang

maladaptive/kurang

mendukung

yang

menyebabkan respon neurobiologik yang maladaptik.

c. Sosio Budaya
Stres yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan stenofienia dan
gangguan psikotik.
4. Faktor Presipitasi
Lingkungan dapat menyebabkan terjadinya respon neurobiologis yang maladaptif,
biasanya lingkungan yang penuh kritik atau permusuhan, kehilangan kemandirian
dalam kehidupan atau kehilangan harga diri, kerusakan dalam hubungan
interpersonal, kesepian, tekanan dalam pekerjaan, kemiskinan, kehilangan
motivasi, ansietas,dll.

5. Perilaku
a. Fungsi persepsi
1.

Mendengarkan suara-suara yang tidak ada stimulus dari lingkunagan

2. Melihat orang yang tidak dad stimulus dari lingkungan
b. Fungsi Kognitif
1. Kesukaran untuk menilai dan menggunakan memorinya.
2. Gangguan daya ingat jangka pendek/panjang
3. Pelupa dan tidak berminat
4. Mudah teralihakan
5. Klien tidak mampu memproses stimulus internal dan eksternal dengan
baik sehingga sering ditemukan arahan.
6. Klien tidak mampu mengorganisir pemikiran dan menyusun pembicaraan
yang logis serta inkoheren.
c. Fungsi Afektif
1. Tidak sesuai dengan isi pembicaraan
2. Kurang respon yang emosional terhadap pikiran dan pengalaman
d. Fungsi Sosial
1. Kesepian, perasaan terisolasi, terasing, perasaan kosong.
2. Isolasi social
3. Menarik diri
e. Fisik
a. Muka pucat
b. Banyak berkeringat
c. Susah tidur
d. Berat badan menurun
e. Tekanan darah meningkat
f. Hygiene berkurang
g. Penampilan kurang rapi
f. Mekanisme Koping
Mekanisme koping yang sering digunakan pasien adalah :
a. Regresi, merupakan upaya untuk menjelaskan.
b. Proyeksi, sebagai upaya untuk menjelaskan ketentuan persepsi.

Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan

Kerusakan komunikasi verbal

Gangguan sensori / persepsi
halusinasi
Perubahan proses pikir

Defisit
perawatan diri

Core problem

Kerusakan interksi social,

Kurang
motivasi

menarik diri

Gangguan konsep diri,

harga diri rendah

Koping individu inefektif

Dari pohon masalah didapat masalah keperawatan sebagai berikut :

Resti mencederai orang lain
Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran/penglihatan
Gangguan interaksi social : menarik diri
Harga diri rendah
Intoleran aktifitas
Koping individu inefektif
Kerusakan komunikasi verbal
Perubahan proses piker
Defisit perawatan diri
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari
pengkajian. Secara umum diagnosa keperawatan yang timbul dengan halusinasi
pendengaran/penglihatan adalah :
a. Resiko

tinggi

melakukan

kekerasan

berhubungan

dengan

halusinasi

pendengaran/penglihatan
b. Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaran/penglihatan B/D menarik diri
c. Kerusakan interaksi social menarik diri B/D harga diri rendah
d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah B/D koping individu kurang inefektif
e. Defisit perawatan diri B/D kurang motivasi
f. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif B/D koping kurangnya infasif
g. Kerusakan komunikasi verbal B/D perubahan proses pikir

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Adapun tahapan dalam perencanaan pada klien dengan perubahan persepsi sensori
halusinasi pendengaran / penlihatan sebagai berikut :
1. Resiko tinggi melakukan kekerasan B/D halusinasi pendengaran /penglihatan
a. Peranan umum : klien tidak melakukan kekerasan, mencederai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan.
b. Tujuan khusus :
1) Klien dapat berhubungan saling percaya
2) Klien dapat mengenal halusinasinya
3) Klien dapat mengontrol halusinasinya
4) Klien dapat memanfaatkan obat untuk mengontrol halisinasinya
5) Klien dapat dukungan keluarga unutk mengendalikan haluisinasinya.
c. Rencana Tindakan
1) Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan komunikasi
terapeutik
2) Beri kesempatan dan motivasi pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya.
Rasional : mengungkapkan perasaan secara verbal dapat membantu
klien dalam mencurahkan perasaan yang telah lama terpendam.
3) Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
Rasional : dengan mengadakan kontak sering dan singkat secara
bertahap mencegah halusinasi.
4) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya
Rasional : dapat mengetahui waktu dan saat timbulnya halusinasi klien.
5) Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata
bagi perawat.
Rasional : memfasilitasi untuk membuka perasaan klien dan
meningkatkan realita / kepercayaan klien pada perawat.
6) Identifikasi bersam tentang waktu munculnya halusinasi dan
frekuensinya.
Rasional : peran serta klien sangat menentukan keefektifan
penyembuhan klien.

7) Diskusikan factor yang dapat terjadi menimbulkan dan yang tidak

menimbulkan halusinasi.
Rasional :dapat memudahkan klien mengenal halusinasinya serta tidak
mencederai diri sendiri, orang laindan lingkungan.
8) Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika sedang
berhalusinasi.
Rasional : upaya untuk memutuskan halusinasinya tidak berlarut.
9) Beri pujian positif saat klien mengungkapkan perasaannya
Rasional : dapat meningkatkan harga diri dan motivasi klien
10) Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan jika sedang
berhalusinasi
Rasional : mengidentifikasi kemampuan klien dapat mengontrol
halusinasi klien.
11) Diskusikan dengan klien cara memutuskan halusinasi.
Rasional : dengan halusinasi yang terkontrol maka resiko kekerasan
tidak terjadi.
12)

Dorong klien untuk menyebutkan kembali cara memutuskan

halusinasi.
Rasional : kemampuan klien dalam mengulangi merupakan tanda
konsentrasi klien.

13) Dorong klien untuk mengikuti terapi akguitas kelompok (TAK)

Rasional : akan membantu klien melupakan halisinasinya dan dapat
memutuskan halusinasinya.
14) Diskusikan klien tentang obat untuk mengendalikan halusinasinya
Rasional : meningkatkan pengetahuan dan motivasi klien untuk minum
obat secara teratur.
15) Diskusikan dengan klien akibat jika berhenti minum obat.
16)

Dorong

klien

halusinasinya.

unutk

memberitahu

keluarga

ketika

timbul

Rasional : sebagai upaya latihan klien sebelum berada di rumah.

17) Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
Rasional : mempercepat hubungan dan kepercayaan dengan keluarga
sebagai dasar mengkaji pasien sebelum masuk RSJ.
18) Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang
dilakukan dalam merawat klien
Rasional : mengetahui sejauhnya tingkat pengetahuan keluarga dan
tindakan yang bisa dilakukan.
19) Diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi, tanda dan cara
merawat klien di rumah.
Rasional : keluarga yang mampu merawat klien dengan halusinasi
paling efektif mendukung kesembuhan klien.
20)

Dorong

keluarga

memannfaatkan

fasilitas

kesehatan

dalam

mengontrol halusinasi klien.

Rasional : memotivasi keluarga mengontrol klien ke pelayanan
kesehatan.
2. Perubahan persepsi sensori, halusinasi pendengaran / penglihatan B/D menarik
diri
a. Tujuan umum : klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak
terjadi halusinasi
b. Tujuan khusus :
1) Klien dapat mengerti penyebab menarik diri
2) Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain
dan kematian tidak berhubungan dengan orang lain.
3) Klien dapat / mampu melakukan hubungan social secara bertahap
4) Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan
orang lain.
5) Keluarga mampu mendukung klien untuk berhubungan dengan orang
lain.
c. Rencana Tindakan

1) Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya.

Rasional : dengan mengetahui alas an menarik diri dapat merencanakan
pemecahan lebih lanjut.
2) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab
menarik diri / tidak mau bergaul.
Rasional : meningkatkan pengetahuan kliententang menarik diri.
3) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan berhubungan dengan orang lain.
Rasional ; meningkatkan keterbukaan klien dan memotivasi klien untuk
berhubungan dengan orang lain.
4) Diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat menambah pengetahuan klien tentang manfaat
berhubungan dengan orang lain.
5) Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang lain secara
bertahap.
Rasional : mengetahui kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang
lain secara bertahap.
6) Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan.
Rasional : melalui kegiatan diruangan klien akan menilai orang lain dan
melatih kemampuan bergaul.
7) Diskusikan dengan keluarga perilaku menarik diri, penyebab, akibat yang
terjadi dan cara keluarga menghadapi klien.
Rasional : dengan mengetahui karakteristik perilaku klien, keluarga dapat
melakukan tindakan yang tepat.

BAB III
TNJAUAN KASUS

Ruang rawat

: Kamboja

No. RM

: 0017689

Tanggal masuk

: 20 Maret 2013

Tanggal pengkajian : 25 November 2013

3.1 Pengkajian
1. Biodata
Nama

: Tn. A

Umur

: 31 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Tani

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Alamat

: jln.Hibrida Raya

Biodata penanggung jawab

Nama

: Tn. H

Umur

: 64 Tahun

Hubungan keluarga

: Ayah kandung

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: jln.Hibrida Raya

Alasan Masuk
Pasien datang ke IGD RSJ Bengkulu, diantar oleh keluarga pada tanggal 20
maret 2013.Keluarga pasien mengatakan, sejak kurang lebih satu bulan sebelum
dibawa ke RSJ, klien sering menangis dan merasa ketakutan, tidur kurang, cemas,
sering tertawa dan tersenyum sendiri,sering menggerakkan bibir tanpa suara dan
mengatakan sering didatangi dan melihat bayangan seorang wanita dengan wajah
yang menyeramkan serta melempar barang-barang yang ada disekitarnya.
Faktor Predisposisi
Menurut kuluarga klien, klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya, dalam keluarga pasien, kakek pasien dari pihak ibu pernah mengalami
gangguan jiwa dan tidak pernah di rawat di RSJ. Sekarang sudah meninggal. Klien
mengatakan pengalaman masa lalu semua biasa-biasa saja dan dukungan keluarga
cukup dilihat dari selama di rawat, keluarga sering mengunjungi.
4. Fisik
a. Tanda-tanda Vital
TD

: 120/80 mmHg

RR

: 22x/m

ND

: 78 x/m

: 37C

b. Keadaan Fisik
Selama dilakukan pengkajian tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang
berarti.

5. Psikososial
a. Genogram
x

Ketarangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
x

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

b. Konsep Diri
1. Citra Tubuh
Klien mengatakan semua anggota tubuh Ia senangi.
2. Identitas Diri
Klien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Klien juga mengakui kalau
dirinya laki-laki.
3. Peran Diri
Klien berperan sebagai anak yang bertugas membantu orang tua.
4. Ideal Diri
Harapan klien adalah agar dapat kembali ke keluarganya dan bekerja lagi
sebagi petani.
5. Harga Diri
Klien pernah mengalami harga diri rendah selama dirawat dan klien juga
merasa malu pada keadaannya serta mengalami ketakutan yang luar biasa.
c. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah orang tua dan adiknya tapi bila ada
masalah klien akan bercerita dan meminta bantuan kepada orang tuanya dan
temannya. Menurut klien temannya juga berarti untuknya.
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok nmasyarakat, klien pernah mengalami
isolasi social : menarik diri selama di rawat di RSJ, tapi pada saat dikaji
isolasi sosial menarik diri sudah tidak ditemukan lagi dan klien juga mengaku
pernah menjadi anggota karang taruna didesanya dan klien merasa puas

dengan perannya tersebut. Klien merasa tidak ada hambatan selama

mengikuti organisasi tersebut.
d.

Spiritual
Klien beragama islam semenjak masuk RSJ tidak pernah sholat. Saat ditanya

bahwa dirinya sudah dekat dengan Tuhan.

6. Status Mental
a. Penampilan
Penampilan klien rapi dan bersih klien mandi 2 x sehari dan selalu
menggatikan pakaian dengan bersih.
b. Pembicaraan
Klien berbicara cepat tetapi terkadang hanya menggerakan bibir tanpa suara.
Kadang-kadang jawabannya tidak sesuai dengan pertanyaan. Klien menjawab
pertanyaan dengan berbelit-belit tapi sampai pada tujuan. Masalah keperawatan :
gangguan komunikasi verbal.
c. Aktivitas Motorik
Klien sering duduk menyendiri, kadang tidur, pasien dan terlihat gelisah.
d. Alam perasaan
Klien tampak rasa cemas, sedih dan ketakutan.
e. Afek
Afek klien sesuai dilihat dari ekspresi wajah. Ketika bercerita gembira ia tertawa
dan saat di ceritakan yang sedih ia murung.
f. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara pembicaraan klien berbelit-belit tetapi sampai tujuan. Klien

kooperatif kontak mata baik. Tetapi terkadang Klien menunjukan sikap
bermusuhan atau curiga. Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal.
g. Persepsi
Klien mengatakan sering didatangi seseoran ang tampak menyeramkan, orang
tersebut datang saat pasien sendiri dan menjelang tidur malam hari.Frekuensi
halusinasi 3x/hari. Masalah keperawatan : halusinasi penglihatan

h. Proses fikir
Pada saat wawancara di temukan sirkumtansial dimana pembicaraan klien
berbelit-belit tetapi sampai tujuan pembicaraan. Kadang-kadang jawaban tidak
sesuai dengan pertanyaan.Masalah keperawatan : gangguan proses fakir.
i. Isi fikir
Pada saat wawncara tidak ditemukan adanya waham.
j. Memory
Klien dapat menyebutkan nama-nama orang yang berarti bagi dirinya seperti
orang tuanya dan adiknya. Alamatnya dimana dan saat ini dia dirawat dimana.
k. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien conposmetis.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mudah beralih jika sedang berkomunikasi dan mudah dikonsenterasikan
kembali bila di fokuskan. Klien dapat berhitung sederhana.
m. Kemampuan penilaian
klien dapat membedakan warna dan membedakan antara laki-laki dan
perempuan.

n. Daya tilik diri

klien mengingkari penyakit yang dideritanya : tidak menyadari gejala penyakit
pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
7. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klien makan 3x sehari dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya tanpa bantuan
orang lain. Klien dapat makan sendiri ke ruang makan.
b. BAB/BAK
Klien dapat memenuhi kebutuhan eliminasinya tanpa bantuan orang lain.
c. Mandi
Klien dapat memenuhi kebutuhan personal hyegiennya secara mandiri.
d. Berpakaian
Klien dapat mengenakan pakaian yang sesuai dan mengganti bajunya sendiri
tanpa bantuan orang lain.
e. Istirahat tidur
Klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat dan tidurnya tanpa gangguan yang
berarti.
f. Penggunaan obat
Klien mempunyai kesadaran yang cukup untuk minum obat secara teratur
tetapi masih perlu pengawasan.
g. Pemeliharaan kesehatan
Keluarga dan klien dapat menggunakan fasilitas kesehatan yang ada pada
lingkungannya dalam mengatasi masalah kesehatan.
h. Kegiatan didalam rumah

Klien dapat memanfaatkan waktu luangnya dengan hal-hal positif.

i. Kegiatan diluar rumah
Klien jarang berinteraksi dengan masyarakat sekitar karena merasa malu jika
bergabung dengan orang lain.
8. Koping
Bila ada masalah klien akan membicarakan dengan keluarga atau temannya.

9. Masalah Psikososial
a. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien sering menyendiri, tapi masih mau berinteraksi dengan temannya walau
tanpa di suruh.
b. Masalah dengan lingkungan
Klien merasa malu untuk bergabung dengan orang lain.
c. Masalah dengan pekerjaan
Klien sebelum masuk RSJ bekerja sebagai petani.
d. Masalah dengan ekonomi
Ekonomi klien cukup.

Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan

Kerusakan komunikasi verbal

Gangguan sensori / persepsi
halusinasi
Core problem

Defisit
perawatan diri
Perubahan proses pikir

Kerusakan interksi social,

Kurang
motivasi

menarik diri

Gangguan konsep diri,

harga diri rendah

Koping individu inefektif

Analisa Data
N

Data

Masalah Keperawatan

o
1

DS:

Resiko terhadap tindakan kekerasan pada

Klien

mengatakan

didatangi/melihat
seorang

wanita

sering diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

bayangan
yang

menyeramkan dan dia merasa

takut.
-

Keluarga pasien mengatakan,

sejak kurang lebih satu bulan
sebelum dibawa ke RSJ, klien
sering menangis dan ketakutan
serta melempar barang-barang

yang ada didekatnya.

-

Keluarga klien mengatakan klien

mudah

cemas

dan

sering

menggerakkan bibirnya tanpa

suara.
DO :
-

Ada riwayat amuk

Klien merasa takut

Klien

sering

menangis

dan

melempar barang-barang yang

ada didekatnya.
-

Klien menggerakkan bibirnya

tanpa suara

DS :
-

Perubahan persepsi sensori halusinasi

Klien

mengatakan

sering penglihatan.

didatangi / melihat bayangan

seorang

wanita

yang

menakutkan.
DO :
-

Klien tampak ketakutan

Klien tmpak cemas

Klien sering duduk menyendiri.

Diagnosa Keperawatan :
1. Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan B/D
halusinasi penglihatan
2. Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan B/D menarik diri

Gangguan sensori persepsi halusinasi

Tujuan

Kriteria evaluasi

intervensi

Pasien mampu :

Setelah ....x

Sp 1

Mengenali halusinsi

Pertemuan, pasien dapat

yang dialaminya
Mengontrol

menyebutkan:

Isi, waktu,

isi, waktu terjadinya,

halusinasinya
Mengikuti program

prekuensi,situasi

frekuensi, situasi

pengobatan

pencetus, perasaan.
Mampu

pencetus, perasaan

memperagakan cara
dalam mengontrol
halusinasi.

Bantu pasien
mengenal halusinasi (

saat terjadi
halusinasi)
Tahap tindakannya meliputi:
- Jelaskan cara
menghardik
-

halusinasi
Peragakan cara

menghardik
Minta pasien

memperagakan ulang
Pantau penerapan
cara ini, beri
penguatan perilaku

pasien
Masukan dalam
kegiatan pasien

Setelah......x
Pertemuan, pasien mampu:
-

Evaluasi kegiatan

yang lalu ( sp 1 )
Latih berbicara /

Menyebutkan
kegiatan yang sudah

Sp 2

bercakap dengan

dilakukan
Memperagakan cara

orang lain saat

bercakap-cakp
dengan orang lain

halusinasi muncul
Masukan jadwal
kegiatan pasien

Setelah......x
Pertemuan pasien mampu:

Sp 3
-

Evaluasi kegiatan

Menyebutkan
kegiatan yang sudah

dilakukan
Membuat jadwal
kegiatan sehari-hari

yang lalu (sp 1 dan 2)

Latih kegiatan agar
halusinasi tidak

muncul
Tahapan:
- Jelaskan pentingnya

dan mampu

aktivitas yang teratur

memperagakannya

untuk mengatasi
-

halusinasi
Diskusikan aktivitas
yang bsa dilakukan

oleh pasien.
Latih pasien

melakukan aktivitas
Susun jadwal
aktivitas sehari-hari
sesuai dengan
aktivitas yang telah
dilatih (dari bangun
pagi sampai tidur

malam)
Pantau pelaksanaan jadwal
kegiatan, berikan penguatan
Setelah......x
Pertemuan, pasien mampu:
-

Evaluasi kegiatan

yang lalu (sp1,2&3)

Tanyakan program

pengobatan
Jelaskan pentingnya

Menyebutkan
kegiatan yang sudah

terhadap perilaku yang (+)

Sp 4

dilakukan
Menyebutkan

pengunaan obat pada

manfaat dari program

pengobataan

gangguan jiwa
Jelaskan akibat bila
tidak digunakan

sesuai program
Jelaskan akibat bila

putus obat
Jelaskan cara

mendapatkan obat /
-

berobat
Jelaskan pengobatan

(5b)
Latihan pasien

minum obat
Masukan dalam
jadwal pasien

Keluarga mampu:

Setelah........x

Merawat pasien dirumah dan

Pertemuan keluarga mampu

menjadi sistem pendukung

menjelaskan tentang

yang epektif untuk pasien

halusinasi

Sp 1
-

Indentifikasi masalah
keluarga dalam

merawat pasien
Jelaskan tentang
halusinasi
- pengertian
halusinasi
- jenis halusinasi
yang dialami pasien
- tanda dan gejala
halusinasi
- cara merawat
pasien halusinasi
(cara
berkomunikasi
pemberian obat,
dan pemberian
aktivitas kepada
pasien
- sumber-sumber
pelayanan
kesehatan yang bisa
ditinjau
- bermain peran cara
merawat
- rencana tindak
lanjut keluarga,
jadwal keluarga

untuk merawat
pasien
Setelah......x
Pertemuan keluarga mampu:
-

Evaluasi kemampuan

keluarga (sp1)
Latih keluarga

merawat pasien
RTL keluarga / jadwal

Menyelesaikan
kegiatan yang sudah

Sp 1

dilakukan
Mempergakan cara

keluarga untuk

merawat pasien

merawat pasien
Setelah......x
Pertemuan keluarga mampu:
- Menyebutkan
kegiatan yang sudah
-

dilakukan
Memperagakan cara

Sp 3
-

Evaluasi kemampuan

keluarga (sp 2)
Latihan keluarga

merawat pasien
RTL keluarga / jadwal

merawat pasien serta

keluarga untuk

mampu membuat
RTL
Setelah.......x
Pertemuan keluarga mampu:
- Menyebutkan
kegiatan yang sudah
-

dilakukan
Melaksanakan follow
up rujukan

merawat pasien
Sp 4
-

Evaluasi kemampuan

keluarga
Evaluasi kemampuan

pasien
RTL keluarga:
- follow up
- Rujukan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama

: Tn. A

Ruangan

: Melati

No. CM

: 0017689

Tgl

No
Dx
1

Implementasi
-

Salam terpeutik Selamat

pagi pak .

Evaluasi
S : Menjawab salam dan
memperkenalkan nama

Memperkenalkan diri.

O : Berbicara berbelit-belit

Berjabatan tangan.

A : Hubungan saling

Berhadapan, mengingatkan

percaya di tingkatkan,

kontrak.

klien dapat membina

Menunjukan sikap empati

hubungan saling

Membina hubungan saling

percaya, Klien dapat

percaya.

menyebutkan kembali

Mendiskusikan bersama

cara mengontrol

klien tentang perilaku

halusinasi.

menarik diri, tanda-tanda

serta penyebab yang
muncul.
-

Untuk mengontrol
halusinasi halusinasi itu ada
4 cara yaitu pertama harus
berani melawan halusinasi
dengan mengatakan
tindakan mau mendengar
suara itu, kedua dengan
banyak beraktivitas, ketiga
meminta tolong perawat

P : Intervensi di lanjutkan.

Paraf

atau keluarga bila sedang

berhalusinasi, keempat
meminum obat secara
teratur.
-

Memberikan pujian atas

kemampuan klien

Mengakhiri kontrak.
Mempertahankan hubungan
saling percaya

penyebab menarik diri,

Mengobservasi

klien mengenal cara

pengetahuan klien tentang

mengontrol halusinasi

perilaku menarik diri dan

tanda-tandanya.
-

Memberikan kesempatan

A : Klien dapat

mengungkapkan

perasaannya.

tidak mau bergaul.

Mengali tindakan klien apa
yang biasanya dilakuakan
klien untuk mengontrol
halusinasinya.
Mempertahankan hubungan
saling percaya dengan
komunikasi terapeutik.
-

bicara berbeli-belit
Mengungkapkan

penyebab menarik diri atau

O : Kontak mata ada,

kepada klien untuk

perasaannya tentang

S : Klien dapat mengenal

Mendorong klien untuk

mengunkapkan
perasaannya bila
berhubungan dengan oaring
lain.

P : Intervensi dilanjutkan.

BAB IV
PENUTUP

A.

Kesimpulan
Dalam melakukan pengkajian data yang penulis peroleh dari klien melalui wawancara
dan observasi langsung terhadap klien, dan observasi langsung penulis juga dapat
mendapatkan data dari perawatan lapangan status klien dan keluarga yang berlangsung.
Dalam penyusunan perencanaan keperawatan disesuaikan dengan konsep dasar teori.
Diagnosa keperawatan yang penulis temukan serta tujuan dan kriteria hasil, perencanaan
disusun berdasarkan perioritas masalah dan kemampuan atau kebutuhan klien.

B.

Saran
Saran penulis bagi keluarga agar dapat memberikan dukungan mental dan spiritual
pada klien dalam proses penyembuhan dan mampu merawat klien setelah klien kembali
kerumah agar tidak kambuh lagi. Hal ini dikarenakan keluarga sangat besar pengaruhnya
dalam memotivasi klien untuk cepat sembuh dan meningkatkan harga diri klien serta
kepercayaan klien.

DAFTAR PUSTAKA

Keliat, Budi Anna, dkk. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC. Jakarta.
Maramis. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa. Air Langga University Press. Surabaya.
Stuart and Sunderen. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Jiwa. EGC. Jakarta.
Towesend. Mary. C.1998. Buku Saku Diagnosa Pada Keperawatan Psikiatri.
EGC.Jakarta.