ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KLIEN GANGGUAN JIWA

HALUSINASI PENDENGARAN

Dosen pembimbing:
Ns. Ernauli Meliyana S.Kep.,M.Kep
Disusun Oleh:
Rossa Lia Novita Sari.,S. Kep
201560311084

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA
INDONESIA
BEKASI
2021

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. Kesehatan
jiwa bukan sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal
yang di butuhkan oleh semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan
bahagia serta mampu mengatasi tantangan hidup, dapat menerima orang lain
sebagai mana adanya. Serta mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan
orang lain.
 Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi serta perbedaan yang
terjadi setiap daerah, banyak menyebabkan perubahan dalam segi kehidupan
manusia baik fisik, mental dan sosial yang dapat membuat kemampuan manusia
mengalami keterbatasan diri dalam mencapai kepuasan dan kesejahteraan hidup,
sehingga sering menimbulkan tekanan atau kesulitan dalam menghadapi masalah
kehidupan. Hal ini sering menimbulkan tekanan dan akan mengarah pada
dampak negatif seperti timbulnya stress atau kecemasan, bila kecemasan tidak
segera diatasi atau ditangani akan menyebabkan menurunnya kemampuan
individu untuk berkonsentrasi dan berorientasi pada realita.
Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespon
pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal, tidak
memberi respon secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar dimengerti
dan mungkin menakutkan. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi
emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespon terganggu yang
tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh dan perilaku
verbal) penampilan hubungan sosial karena gangguan atau respon yang timbul
disebut pula respon neurobiologik.
Setiap saat dapat terjadi 450 juta orang di seluruh dunia terkena dampak
permasalahan jiwa, syaraf maupun perilaku dan jumlahnya terus meningkat.
Pada studi terbaru WHO di 14 negara menunjukkan bahwa pada negara-
negara berkembang, sekitar 76-85% kasus gangguan jiwa tergolong parah dan
tidak dapat pengobatan apapun. Dari 150 juta populasi orang dewasa Indonesia,
berdasarkan data Departemen Kesehatan (Depkes), ada 1,74 juta orang mengalami
gangguan mental emosional. Sedangkan 4 % dari jumlah tersebut terlambat
berobat dan tidak tertangani akibat kurangnya layanan untuk penyakit kejiwaan
ini. Krisis ekonomi dunia yang semakin berat mendorong jumlah penderita
gangguan jiwa di dunia, dan Indonesia khususnya kian meningkat, diperkirakan
sekitar 50 juta atau 25% dari juta penduduk Indonesia mengalami gangguan jiwa.
Gangguan kejiwaan merupakan masalah klinis dan sosial yang harus diatasi
karena sangat meresahkan masyarakat baik dalam bentuk dampak penyimpangan
perilaku maupun semakin tingginya jumlah penderita gangguan jiwa. Penyakit
mental ini menimbulkan stress dan penderitaan bagi penderita dan keluarganya.
Semakin tingginya persaingan dan tuntutan dalam memenuhi kebutuhan dapat
menyebabkan seseorang mengalami stress atau merasa tertekan. Jika seseorang
mengalami stress maka ia akan cenderung mengalami atau menunjukkan gejala
gangguan kejiwaan sehingga ia menjadi maladaptif terhadap lingkungan.
Gangguan atau masalah kesehatan jiwa yang berupa proses pikir maupun
gangguan sensori persepsi yang sering adalah halusinasi. Halusinasi merupakan
persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seseorang yang
terjadi pada keadaan sadar. Halusinasi merupakan satu gejala skizofrenia.
Skizofrenia merupakan kekacauan jiwa yang serius ditandai dengan kehilangan
kontak pada kenyataan (psikosis). Data keterangan yang didapat di Rumah Sakit
Duren Sawit Jakarta khususnya di Ruang Berry dari 12 Desember sampai 16 Mei
2013 terdapat 238 kasus, terbagi: gangguan sensori persepsi: halusinasi berjumlah
222 kasus atau 93,2%, isolasi sosial: menarik diri sebanyak 171 kasus atau 71,8%,
defisit perawatan diri berjumlah 186 kasus atau 78,1%, perilaku kekerasan
berjumlah 118 kasus atau 49.57%, gangguan konsep diri: harga diri rendah 30
kasus atau 12,60%
Berdasarkan data di atas gangguan sensori persepsi: halusinasi berada pada
urutan pertama yaitu berjumlah 222 kasus (93,2%), apabila tidak segera
mendapatkan perawatan dapat menyebabkan terjadi perilaku kekerasan yang
diakibatkan dari sensori persepsi tanpa adanya stimulus dari luar. Oleh karena itu,
perawat sangat berperan dalam proses penyembuhan penderita gangguan jiwa
melalui promosi kesehatan tentang pendidikan kesehatan jiwa dengan
memberikan penyuluhan kepada masyarakat cara meningkatkan kesehatan jiwa,
preventif tentang bagaimana cara mencegah terjadinya gangguan jiwa, seperti
dengan mengajarkan sikap asertif, kuratif tentang pengobatan pada klien
gangguan jiwa yang dilakukan perawat berkolaborasi dengan dokter dan
rehabilitatif meliputi dukungan keluarga serta lingkungan pada klien dengan
gangguan jiwa agar kembali bisa berinteraksi dengan orang lain.
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana
terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik. Halusinasi adalah hilangnya
kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan
rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi atau pendapat tentang
lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien
mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang berbicara.
 Kelompok adalah suatu sistem sosial yang khas yang dapat didefinisikan dan
dipelajari. Sebuah kelompok terdiri dari individu yang saling berinteraksi,
inteleransi, interdependensi dan saling membagikan norma sosial yang sama.
Kelompok adalah kumpulan individu yang memiliki hubungan satu dengan yang
lain, saling bergantung dan mempunyai norma yang sama. Terapi aktivitas
kelompok adalah aktivitas membantu anggotanya untuk identitas hubungan yang
kurang efektif dan mengubah tingkah laku yang maladaptive. Pada pasien
gangguan jiwa dengan kasus Schizoprenia selalu diikuti dengan gangguan
persepsi sensori; halusinasi. Terjadinya halusinasi dapat menyebabkan klien
menjadi menarik diri terhadap lingkungan sosialnya, hanyut dengan kesendirian
dan halusinasinya sehingga semakin jauh dari sosialisasi dengan lingkungan
disekitarnya.
Atas dasar tersebut, maka kami menganggap dengan Therapy Aktivitas
Kelompok (TAK) klien dengan gangguan persepsi sensori dapat tertolong dalam
hal sosialisasi dengan lingkungan sekitarnya, tentu saja klien yang mengikuti
therapy ini adalah klien yang sudah mampu mengontrol dirinya dari halusinasi
sehingga pada saat TAK klien dapat bekerjasama dan tidak mengganggu anggota
kelompok yang lain.

B. HALUSINASI (pendengaran)
1. SP 1 : Menghardik suara
2. SP 2 : Bercakap-cakap
3. SP 3 : Beraktivitas sehari-hari
4. SP 4 : Meinum obat

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Klien mampu meningkatkan kemampuan diri mengontrol halusinasi

2. Tujuan Khusus
a. Klien mampu menghardik halusinasi
b. Klien mampu bercakap-cakap dengan anggota kelompok
c. Klien mampu beraktivitas sehari-hari dengan anggota kelompok
 d. Klien mampu meminum obat secara teratur.

D. LANDASAN TEORI
Perubahan persepsi sensori : halusinasi
I. Proses terjadinya masalah
a. Pengertian
Halusinasi adalah suatu gejala pada gangguan jiwa dimana seseorang mengalami
perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, parabaan atau penghiduan. (Damaiyanti, 2012: Annas 2015).
Halusinasi adalah konsisi dimana hilangnya kemampuan seseorang dalam
membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar).
Serta memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata. Seperti klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada
orang yang berbicara (Direja, 2011: Annas 2015).
Halusinasi adalah sebuah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca
indera seseorang, yang terjadi dalam keadaan sadar/bangun, dasarnya mungkin
organik, fungsional, psikotik ataupun histerik (Trimelia, 2011: Annas 2015).
Menurut Varcarolis, halusinasi dapat didefinisikan sebagai terganggunya persepsi
sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Halusinasi yang paling sering
adalah halusinasi pendengaran (auditory hearingvoices or sounds) penglihatan (visual
seeing persons or things), penciuman (olfactory meling odors), pengecapan (gustatory
experiencing tastes) (Yosep, 2013:Endrianto 2019).
b. Rentang Respon

Respon adaptif Respon maladaptif

Pikiran logis  Kadang-  Waham

 Persepsi akurat kadang proses  Halusinasi
 Emosi pikir terganggu  Sulit berespons
konsisten (distorsi  Perilaku
dengan pikiran disorganisasi
pengalaman  Ilusi  Isolasi sosial
 Perilaku sesuai  Menarik diri
  Hubungan  Reaksi emosi
sosial harmonis >/<
 Perilaku tidak
biasa

c. Tanda dan Gejala Perilaku Kekerasan

Menurut Wahyu Wijanarko (2016) tanda dan gejala halusinasi adalah
a. Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai
b. Menggerakkan bibir tanpa suara
c. Bicara sendiri
d. Pergerakan mata cepat
e. Diam
f. Asyik dengan pengalaman sensori
g. Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realitas

d. Etiologi
Faktor-faktor penyebab halusinasi dibagi dua (Yosep, 2010 : Muna 2019) yaitu :
a. Faktor predisposisi
1) Faktor perkembangan
Berfungsi untuk perkembangan seseorang yang terganggu contohnya
rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan seseorang tidak
mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilangnya kepercayaan diri dan
lebih rentan terhadap stress.
2) Faktor sosiokultural
Faktor ini Seseorang yang tidak diterima oleh lingkungannya sejak
bayi akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada
lingkungannya.
3) Faktor biokimia
Stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti
Buffofenon dan Dimetytranferse (DMP). Akibat stress berkepanjangan
menyebabkan terakitvasinya neurotrasmitter otak. Misalnya tejadi
ketidakseimbangan acetylcholin dan dopamin.
4) Faktor psikologis
 Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus
pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan
seseorang dalam mengambil keputusan yang  tepat demi masa depannya.
Seseorang lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju
alam hayal.
5) Faktor genetik dan pola asuh
Anak sehat yang di asuh oleh orang tua yang mengalami gangguan jiwa
cenderung mangalami gangguan jiwa dan faktor keluarga menunjukan
hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
b. Faktor presipitasi
1) Dimensi fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan
yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi
alkohol dan kesulitan dalam waktu lama.
2) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat
diatasi merupakan  penyebab  halusinasi  terjadi. Isi  dari  halusinai dapat
berupa perintah memaksa dan menakutkan.
3) Dimensi intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan
halusinasi akan memperlihatkan penurunan fungsi ego seseorang yang pada
awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego itu sendiri untuk melawan
impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan
kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian seseorang dan tak
jarang akan mengontrol semua perilaku seseorang
4) Dimensi sosial
Dalam dimensi sosial ini klien mengalami gangguan interaksi sosial
dan menganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata sangat
membahayakan.
5) Dimensi Secara spiritual
Seseorang dengan halusinasi dimulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, hilangnya keinginan untuk beribadah dan jarang
berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri. Klien sering memaki takdir
 tetapi lemah dalam upaya menjemput rejeki, menyalahkan lingkungan dan
orang lain yang menyebabkan memburuk spiritual.

II. A. Pohon masalah

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensori

: halusinasi

Isolasi sosial: menarik diri

Gambar: Pohon Masalah Isolasi Sosial (Mukhripah Damaiyanti 2012)

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : GCR 2

TANGGAL DIRAWAT : 2 Maret 2021
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn P (L)
Tanggal pengkajian : 3 Maret 2021
Umur : 36 tahun
RM. No. : 12-12-04
Informan : keluarga

II. ALASAN MASUK

Klien berusaha membenturkan kepalanya di tembok, ketika sudah tenang klien
mengatakan masih mendengar suara yang menyuruhnya bunuh diri dengan membentur-
benturkan kepalanya di tembok.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil √ Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik √ 36

Aniaya seksual -

Penolakan √ 36

Kekerasan kriminal -

Jelaskan No. 1, 2, 3 : sebelumnya korban tidak pernah mengalami gangguan jiwa,

pengobatan yang dilakukan kurang berhasil, korban sering melukai dirinya sendiri
dengan cara membenturkan kepalanya di tembok.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya √ Tidak

Hubungan keluarga : kurang baik

Gejala : sering mendengar suara-suara
Riwayat pengobatan/perawatan: diberikan obat

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Selalu dibandingkan dengan orang lain dan sering mendapat diskriminasi dari pihak
lain.

IV. FISIK
 1. Tanda vital : TD :140/80 mmHg N : 85x/mnt S : 36,5 C P:20x/mnt
2. Ukur : TB :160 cm BB : 50 kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

Perempuan Menikah

Laki-laki Pasien

Hubungan

Jelaskan : pasien mempunyai istri dan anak, pasien sering sekali

di deskriminasi oleh keluarga pihak wanita karena hanya bekerja sebagai
wiraswasta saja, lain hal dengan keluarga pihak perempuan yang rata-rata anggota
PNS begitupun istrinya. klien sering disebut sebagai orang yang tidak berguna.
 Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien malu dengan dirinya dan merasa dirinya tidak baik
b. Identitas diri : klien mengatakan bahwa sebelumnya ia adalah seorang ayah
yang tekun bekerja walaupun sebagai wiraswasta, sebagai seorang laki-laki yang
menyayangi keluarganya.
c. Peran diri : klien mengatakan ia adalah seorang ayah dari satu putri,ia
sebagai pencarinafkah utama. Klien bekerja keras setiap hari untuk memenuhi
kebutuhan keluarganya.
d. Ideal diri : klien berharap dia bisa di hargai dalam keluarga besar
terutama pada keluarga istrinya, klien berharap cepat sembuh dari sakitnya agar
bisa berkumpul kembal dengan keluarganya.
e. Harga diri : klien mengatakan tidak berguna untuk keluarga, pangkatnya
lebih rendah dari keluarga istrinya, keluarga istrinya selalu menyebutnya tidak
berguna.

Masalah keperawatan : hargadiri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : istri dan anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : sebagai kepala keluarga,
dan selalu membantu kegiatan yang diadakan di kampungnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : dideskriminasi

Masalah keperawatan : harga diri rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan beragama islam

b. Kegiatan ibadah : klien rajin ibadah sebelum masuk RSJ

Masalah keperawatan :-

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : klien berantakan dan kurang rapih serta banyak luka di

bagian kepalanya.

2. Pembicaraan

√ Cepat √ Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

 memulai pembicaraan

Jelaskan : .Klien berbicara cepat dan keras

3. Aktivitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :-

4. Alam perasaan

√ Sedih √ Ketakutan √ Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan :-

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :-

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : klien selalu menunduk

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

7. Persepsi

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghiduan

Jelaskan : klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang

menyuruhnya untuk bunuh diri.

Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
 √ Sirkumtansial Tangensial Kehilangan
Asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan

Jelaskan : pebicaraan berbelit-belit namun sampai pada tujuan.

Masalah keperawatan : gangguan proses pikir

9. Isi piker

√ Obsesi √ Fobia Hipokondria

Dipersonalisasi √ Ide yang terkait √ Pikiran magis

Jelaskan : klien mengatakan ada iat untuk bunuh diri

Masalah keperawatan : gangguan isi pikir

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :-

11. Memori

√ Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat

jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat Konfabulasi

saat ini

Jelaskan :-

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu

√ √
Konsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan :-

13. Kemampuan penilaian

√
 Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :-

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal

yang diderita diluar dirinya

Jelaskan :-

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

√ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien masih bisa BAK dan BAB sendiri

Masalah keperawatan :-

3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien masih mampu untuk mandi sendiri

Masalah keperawatan :-

4. Berpakaian / berhias

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien masih mampu berpakaian sendiri

Masalah keperawatan :-

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : tidak tentu

Tidur malam lama : tidak tentu

Kegiatan sebelum / sesudah tidur : klien jarangtidur

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal √ Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya Tidak

Perawatan pendukung √ Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah √ Ya Tidak

Mencuci pakaian √ Ya Tidak

Pengaturan ruangan √ Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain √ Ya Tidak

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/berlebih

Tekinik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif √ Menghidar

Olah raga √ Mencederai diri

Lainnya ................................... Menghindar ..................

Masalah keperawatan : Resiko prilaku kekerasan, Halusinasi pendengaran

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : -

Masalah berhubungan dengan lingkungan:-
Masalah dengan pendidikan: klien hanya lulusan SMA saja
√
√ Masalah dengan pekerjaan: klien hanya bekerja sebagai wiraswasta
Masalah dengan perumahan:-
√
Masalah ekonomi: klien mengatakan ekonominya masih sulit tidak seperti
yang lainnya walaupun klien suah bekerja keras tetapi tidak ada hasilnya.
Masalah dengan pelayanan kesehatan: -
Masalah lainnya: -

Masalah keperawatan : harga diri rendah, isolasi sosial, halusinasi, resiko

prilaku kekerasan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor predisposisi Penyakit fisik

√ Koping √ Obat-obatan

ANALISA DATA
DATA MASALAH

DS;
 - Klien mengatakan mendengar suara- Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
Pendengaran
suara yang menyuruhnya untuk
bunuh diri dan membenturkan
kepalanya di tembok.

DO:
- Klien tampak bingung, tertawa
sendiri, fikiran klien magis

DS: Resiko prilaku kekerasan

- Klien mengatakan sulit mengntrol
suara yang datang menyuruhnya
untuk membenturkan kepalanya di
tembok, dan sulit mengontrol
perasaannya ingin bunuh diri.
DO:
- Klien tampak banyak luka di bagian
kepalanya.
DS: Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan jarang mandi,
klien mengatakan malas merawat
dirinya sendiri
DO:
- Gigi klien tampak kotor dan mulut
klien bau.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Halusinasi Pendengaran, Resiko Prilaku Kekerasan, Defisit

perawatan diri

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

- Klien suit mengontrol suara yang menyuruhnya bunuh diri

- Klien selalu membenturkan kepalanya di tembok
- Klien malas merawat diri sendiri
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

- Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

- Resiko prilaku kekerasan
- Defisit perawatan diri

Pohon masalah

Resiko Prilaku Kekerasan

Gangguan persepsi Sensori: Halusinasi

Isolasi Sosial
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Rencana tindakan keperawatan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Gangguan Persepsi Pasien mampu menontrol Setelah dilakukan 2-4x pertemuan
sensori: Halusinasi halusinasi sesuai strategi diharapkan klien mampu mengontrol
pelaksanaan keperawatan halusinasinya dengan cara:
- Latihan menghardik
- Bercakap-cakap dengan
orang lain
- Melakukan aktivitas sehari-
hari
- Meminum obat yang teratur
Intervensi
SP 1:
- Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu
terjadi, situasi,pencetus,perasaan, respon.
- Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik, bercakap-cakap- aktivitas
harian, dan minum obat sehari-har
- Masukan kedalam kegiatan jadwal klien
sehari-hari
SP 2:
- Evaluasi kegiatan yang sudah dilakukan
klien
- Latih cara bercakap-cakap dengan orang lain
- Masukan pada jadwal kegiatan sehari-hari
SP 3:
- Evaluasi kegiatan sebelumnya dan berikan
pujian.
- Latih cara melakukan aktivitas harian klien
seperti mandi, merias diri, berbincang
dengan orang lain, dan melakukan kegiatan
yang positif lainnya.
- Masukan kegiatan dalam jadwal harian klien
SP 4:
- Evaluasi kegiatan sebelumnya dan berikan
pujian.
- Latiha klien dengan cara minum obat teratur

Resiko Prilaku Pasien mampu mengontrol Setelah dilakukan 2-4 x pertemuan
kekerasan rasa marah sesuai strategi diharapkan klien mampu mengontrol
pelaksanaan tindakan rasa marah dengan cara:
keperawatan. - Latihan fisik tarik nafas
dalam.
- Dengan cara latihan verbal
(mengungkapkan, dan
menolak)
- Dengan cara spiritual
- Dengan meminum obat
secara teratur
dan berikan 6 benar pada klien.
- Masukan kegiatan pada jadwal harian klien.
SP 1:
- Identifikasi penyebab tanda gejala dan gejala
prilaku kekerasan dan akibat dari prilaku
kekerasan tersebut.
- Jelaskan cara mengontrol prilaku kekerasan
dengan cara latihan tarik nafas dalam dan
memukul bantal.
- Masukan pada jadwal kegiatan sehari-hari
SP 2:
- Evaluasi kegiatan sebelumnya dan berikan
pujian.
- Latih cara mengontrol prilaku kekerasan
dengan cara latihan verbal (menolak)
- Masukan pada jadwal kegiatan sehari-hari
SP 3:
- Evaluasi kegiatan sebelumnya dan berikan
pujian.
- Latih klien untuk beribadah sesuai agamanya
untuk menolak prilaku kekerasan
- Masukan pada jadwal kegiatan harian.
SP 4:
- Evaluasi kegiatan sebelumnya dan berikan
pujian.
- Latih cara mengontrol resiko prilaku
kekerasan dengan cara meminumobat secara
teratur.

Defisit perawatan Klien mampu menjaga setelah dilakukan 2-4 x pertemuan
diri kebersihan diri sesuai diharapkan klien mampu menjaga
strategi pelaksanaan kebersihan diri dengan cara;
tindakan keperawatan - Mandi, sikat gigi, cuci
rambut dan potong kuku.
- Berdandan yang benar.
- Makan/minum yang benar
- BAB dan BAK yang benar
- Masukan pada jadwal kegiatan sehari-hari
SP 1:
- Identifikasi masalah perawatan
diri,kebersihan diri.
- Jelaskan pentingnya kebersihan diri
- Jelaskan cara membersihkan diri
- Latihan menjaga kebersihan diri, dan
perawatan diri, seperti mandi,gosok gigi,
cucirambut dan potong kuku.
- Masukan dalam kegiatan sehari-hari
SP 2:
- Evaluasi kegiatan sebelumnya dan berikan
pujian.
- Jelaskan cara dan alat untuk berdandan
setelah membersihkan diri, sisiran, merias
diri.
- Masukan kedalam jadwal kegiatan haran.
SP 3:
- Evaluasi kegiatan sebelumnya dan berikan
pujian
- Jelaskan cara dan alat makan minum yang
baik.
- Masukan kedalam jadwal kegiatan harian.
SP 4:
- Evaluasi kegiatan sebelumnya dan berikan
pujian.
- Jelaskan cara BAK dan BAB yang benar
- Masukan dalam jadwal kegiatan harian.
 IMPLEMENTASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
3 Maret Gangguan persepsi SP 1: S:
2021 sensori : Halusinasi - Membina hubungan baik dan saling - Pasien mengatakan masih
percaya mendengar suara-suara, tapi klien
- Membantu klien menyadari gangguan mampu untuk menghardik nya.
persepsi sensori halusinasi
- Menjelaskan cara mengontrol halusinasi O:
- Melatih cara mengontrol halusinasi - Klien tampak berbicara sendiridan
dengan cara menghardik ngawur, klien tampak mengerti
- Masukan dalam kegiatan sehari-hari dengan cara menghardik suara
halusinasinya.

A: Klien mampu melakukan secara

mandiri, masalah teratasi sebagian.

P: Optimal SP 1, Lanjut SP 2
3 Maret SP 2: S;
2021 - Mengevaluasi kegiatan yang sudah - Pasien mengatakan sudah mulai
dilakukan klien berkurang mendengar suara-suara,
- Melatih cara bercakap-cakap dengan dan mengerti tentang cara
orang lain bercakap-cakap dengan orang lain.
- Memasukan pada jadwal kegiatan
sehari-hari O;
- Klien tampak berbicara ngawur,
klien tampakketakutan, klien
tampak mengerti tentang cara
bercakap-cakap dan mampu
melakukannya.
 A: klien mampu melakukannya secara
mandiri, masalah teratasi sebagian

4 Maret SP 3:
2021 - Mengevaluasi kegiatan sebelumnya dan
berikan pujian.
- Melatih cara melakukan aktivitas harian
klien seperti mandi, merias diri,
berbincang dengan orang lain, dan
melakukan kegiatan yang positif
lainnya.
- Memasukan kegiatan dalam jadwal
harian klien
P: optimal SP 2, Lanjutkan SP 3
S:
- Klien mengatakan sudah mulai
berkurang mendengar suara-suara
halusinasidan mengerti cara
melakukan kegiatan sehari-hari
O:
- Klien tampak gelisah, klien tampak
mengerti tentang caralatihan
melakukan kegiatan sehari-hari.
A: klien mampu melakukan secara
mandiri, masalah teratasi sebagian

P: Optimal SP 3, lanjutkan SP4

5 Maret SP 4: S:
2021 - Mengevaluasi kegiatan sebelumnya dan - Klien sudah mulai berkurang
berikan pujian. mendengar suara-suara halusinasi
- Melatiha klien dengan cara minum obat dan mengerti cara minum obat
teratur dan berikan 6 benar pada klien. teratur.
- Memasukan kegiatan pada jadwal O:
harian klien. - Klien sudah bisa menghardik,dan
kegiatan sehari-hari, klientampak
mampu meminum obat secara
teratur.

A: klien mampu secara mandiri, masalah

teratasi sebagian
 P: optimal SP4
6 Maret Resiko prilaku SP 1: S:
2021 kekerasan - Membina hubungan saling percaya - Klien mengatakan masih ada
- Mengidentifikasi penyebab tanda gejala perasaan ingin bunuh diri
dan gejala prilaku kekerasan dan akibat O;
dari prilaku kekerasan tersebut. - Klien mampu melakukan ativitas
- Menjelaskan cara mengontrol prilaku tarik nafas dalam.
kekerasan dengan cara latihan tarik
nafas dalam dan memukul bantal. A: klien ampu melakukan secara mandiri,
- Memasukan pada jadwal kegiatan Masalah teratasi sebagian
sehari-hari
P: lanjutkan SP2
6 Maret SP 2: S:
2021 - Mengevaluasi kegiatan sebelumnya dan - Klien mengatakan dapat
berikan pujian. mengontrol rasa ingin bunuh
- Melatih cara mengontrol prilaku dirinya.
kekerasan dengan cara latihan verbal O:
(menolak) - Klien mampu melakukan latihan
- Memasukan pada jadwal kegiatan verbal.
sehari-hari
A: klien ampu melakukan secara mandiri
P: lanjutkan SP3
7 Maret SP 3: S:
2021 - mengevaluasi kegiatan sebelumnya dan - Klien mengatakan perasaan ingin
berikan pujian. bunuh diri mulai terkontrol
- melatih klien untuk beribadah sesuai O:
agamanya untuk menolak prilaku - Klien mampu melakukan kegiatan
kekerasan spiritual dengan berdzikir
- Memasukan pada jadwal kegiatan
harian. A; klien mampu melakukan secara mandiri
P: lanjutkan SP4
8 Maret SP 4: S:
 2021 - Mengevaluasi kegiatan sebelumnya dan
berikan pujian.
- Melatih cara mengontrol resiko prilaku
kekerasan dengan cara meminumobat
secara teratur.
- Memasukan pada jadwal kegiatan
sehari-hari
- Klien mengatakan perasaan ingin
bunuh diri sudahmulai berkurang
dan mampu meminum obat secara
teratur
O:
- Klien mampu melakukan kegiatan
minum obat secara teratur

A: klien mampu melakukan secara mandiri

P: optimal SP4
9 Maret Defisit perawatan diri SP 1: S:
2021 - Membina hubungan saling percaya - Klien mengatakan mengerti
- Mengidentifikasi masalah perawatan tentang cara menjaga kebersihan
diri,kebersihan diri. diri
- Menjelaskan pentingnya kebersihan diri O:
- Menjelaskan cara membersihkan diri - Klien mampu menjelaskan cara
- melatihan menjaga kebersihan diri, dan menjaga kebersihan diri.
perawatan diri, seperti mandi,gosok
gigi, cucirambut dan potong kuku. A: klien mampu melakukan secara mandiri
- Memasukan dalam kegiatan sehari-hari. P: lanjutkan SP2
9 Maret SP 2: S:
2021 - Mengevaluasi kegiatan sebelumnya dan - Klien mengatakan mengerti cara
berikan pujian. berdandan
- menjelaskan cara dan alat untuk O:
berdandan setelah membersihkan diri, - Klien mampu menjelaskan dan
sisiran, merias diri. melakukan cara berdandan yang
- Memasukan kedalam jadwal kegiatan benar
haran.
A: klien mampu melakukan secara mandiri
P: lanjutkan SP3
10 Maret SP 3: S:
2021 - Mengevaluasi kegiatan sebelumnya dan - Klien mengatakanmengerti cara
 berikan pujian makan dan minum dengan benar
- Menjelaskan cara dan alat makan O:
minum yang baik. - Klien mampu menjelaskan dan
- Memasukan kedalam jadwal kegiatan melakukan minum serta makan
harian. dnegan benar.

A: klien mampu melakukan secara mandiri

P: lanjutkan SP4
11 Maret SP 4: S:
2021 - Mengevaluasi kegiatan sebelumnya dan - Klien mengatakan mampu
berikan pujian. melakukan BAB dan BAK secara
- Menjelaskan cara BAK dan BAB yang benar.
benar O:
- Memasukan dalam jadwal kegiatan - Klien mampu menjelaskan dan
harian. melakukan BAB serta BAK
dengan benar

A: klien mampu melakukan secara mandiri

P: optimal SP 4