ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. V.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HALUSINASI PENDENGARAN

DIRUANG KATRILI DI RSJ RATUMBUYSANG KALASEY

PEMBIMBING :

CI (Clinical Teacher): MARIA TEROK, S.Pd, S.SiT, M.Kes.

CT (Clinical Instructure) : Ns, DOLVI BULURA, S.Kep

DISUSUN OLEH :

NATASYA LUMENTA

NIM : 711440119075

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

JURUSAN KEPERAWATAN

2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas cinta dan Kasihnya kepada
saya sehingga pembuatan “Asuhan Keperawatan Jiwa pada T.n D.T Gangguan Jiwa
Halusinasi Pendengaran

Penulis berharap ini dapat memberikan banyak manfaat bagi para pembaca pada
umumnya dan penulis pada khususnya. Asuhan Keperawatan Jiwa yang saya buat ini
masih sangat jauh dari kata sempurna ,maka dari itu penulis sangat mengharapkan kritik
dan saran dari para pembaca untuk bisa saya perbaiki dan membuat asuhan keperawatan
yang lebih baik.

Manado, 12 November 2021

Injilia Keyzia Gabriela Boham

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Rumusan Masalah
Tujuan Masalah

BAB II TINJUAN PUSTAKA

Pengertian
Etiologi
Tahap-tahap halusinasi
Penatalaksanaan

BAB 2 TINJAUAN TEORI

Pengkajian Psikososial
Analisa Data
Pohon Masalah
Diagnosa Keperawatan
Intervensi Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Evaluasi

BAB 4 TINJAUAN KASUS

Pengkajian Keperawatan
Analisa data
Pohon masalah
Diagnosa Keperawatan
Intervensi Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan

BAB 5

Pembahasa

Kesimpulan & Saran

Daftar Pustaka
 BAB 1 PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi perawat dengan klien dan lingkungannya
untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian klien dalam merawat dirinya.
Pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan
kepada individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat, baik sehat maupun sakit (UU RI
No.38 tahun 2014, tentang Keperawatan.)
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien mengalami perubahan
sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaaan
atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada (Damaiyanti,
2012).Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan
internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien iagno persepsi atau pendapat
tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien
mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang yang berbicara(Kusumawati &
Hartono, 2012).
Halusinasi yang paling banyak diderita adalah halusinasi pendengaran mencapai lebih
kurang 70%, sedangkan halusinasi penglihatan menduduki peringkat kedua dengan rata-rata
20%. Sementara jenis halusinasi yang lain yaitu halusinasi pengucapan, penghidu, perabaan,
kinesthetic, dan cenesthetic hanya meliputi 10%,(Muhith, 2015).Menurut
Videbeck(2008)dalam Yosep (2009) tanda pasien mengalami halusinasi pendengaran yaitu
pasien tampak berbicara ataupun tertawa sendiri, pasien marah-marah sendiri, menutup
telinga karena pasien menganggap ada yang berbicara dengannya.

RUMUSAN MASALAH
Dalam penulisan laporan ini perumusan masalahnya adalah bagaimana aplikasi asuhan
keperawatan pada klien dengan masalah utama halusinasi pada Ny.I di Kelurahan Tuminting
Kecamatan Tuminting Kota Manado.
TUJUAN MASALAH
Tujuan Umum

Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi dan iagno
pengetahuan kepada pembaca tentang asuhan keperawatan kepada klien dengan
halusinasi.

Tujuan Khusus

Mampu melakukan pada pengkajian klien dengan halusinasi.

Mampu membuat analisa data pada klien dengan halusinasi.

Mampu membuat intervensi keperawatan pada klien dengan halusinasi.

Mampu melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan halusinasi.

Mengetahui teori dan konsep halusinasi.
 BAB II TINJUAN PUSTAKA

A.Pengertian

Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek rangsangan dari luar, gangguan
persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra. Halusinasi merupakan salah satu gejala
gangguan jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penciuman. Pasien merasakan
stimulus yang sebetulnya tidak ada. Pasien gangguan jiwa mengalami perubahan dalam hal
orientasi realitas (Yusuf, et all, 2015).
Halusinasi pendengaran menurut yaitu seperti mendengar suara yang membicarakan, mengejek,
menertawakan, mengancam, memerintahkan untuk melakukan sesuatu (kadang-kadang hal yang
berbahaya).
Perilaku yang muncul adalah mengarahkan telinga pada sumber suara, bicara atau tertawa
sendiri, marah-marah tanpa sebab, menutup telinga, mulut komat-kamit, dan ada gerakan
tangan.

B. Etiologi
Etiologi halusinasi menurut Yusuf, dkk (2015) antara lain:

Faktor Predisposisi
1. Faktor Perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hupakngan interpersonal yang dapat meningkatkan
stress dan ansietas yang dapat berakhir dengan ganggguan persepsi. Pasien mungkin menekan
perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.

2. Faktor Sosial Pakdaya

Berbagai faktor di masyarakat yang mempakat seseorang merasa disingkirkan atau kesepian,
selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timpakl gangguan seperti delusi dan halusinasi.

3. Faktor Psikologis
Hupakngan interpersonal seseorang yang tidak harmonis, serta peran ganda atau peran yang
bertentangan dapat menimpaklkan ansietas berat berakhir dengan pegingkaran terhadap
kenyataan, sehingga terjadi halusinasi.

4. Faktor Biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi realitas, serta dapat
ditemukan atropik otak, perubahan besar, serta bentuk sel kortikal dan limbic.

5. Faktor Genetik
Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya ditemukan pada
pasien skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang salah satu anggota
keluarganya mengalami skizofrenia, serta akan lebih tinggi jika kedua orang tua skizofrenia.

Faktor Presepitasi
1. Stresor Sosial Pakdaya
Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga, perpisahan
dengan orang yang penting, atau diasingkan dari kelompok dapat menimpaklkan halusinasi.

2. Faktor Biokimia
Penelitian tentang iagnose, norepinetrin, indolamin, serta zat halusigenik diduga berkaitan
dengan gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi.

3. Faktor Psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstream dan memanjang disertai terbatasnya kemampuan mengatasi
masalah memungkinkan berkembangnya gangguan orientasi realistis. Pasien mengembangkan
koping untuk menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.

4. Faktor Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas berkaitan dengan
perubahan proses pikir, afektif persepsi, motorik, dan social

C Tahap- tahap Halusinasi

Tahap-tahap halusinasi dimulai dari beberapa tahap, hal ini dapat dipengaruhi oleh keparahan
dan respon individu dalam menanggapi adanya rangsangan dari luar. Menurut (Dalami, dkk.
2014), halusinasi terjadi melalui beberapa tahap, antara lain:

Tahap 1: Sleep disorder

Tahap ini merupakan suatu tahap awal sebelum muncul halusinasi.
Individu merasa banyak masalah sehingga ingin menghindar dari orang lain dan lingkungan
karena takut diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah (missal: putus cinta, turun
jabatan, bercerai, dipenuhi
hutang dan lain-lain). Masalah semakin terasa sulit dihadapi karena berbagai stressor
terakumulasi sedangkan support yang di dapatkan kurang dan persepsi terhadap masalah sangat
pakruk. Sehingga akan menyebabkan individu tersepakt sulit tidur dan akan terbiasa menghayal.
Individu akan menganggap lamunan-lamunan awal tersepakt sebagai upaya pemecahan masalah.

Tahap 2: Cmfortng Moderate Level of Anxiety

Pada tahap ini, halusinasi bersifat menyenangkan dan secara umum individu menerimanya
dengan sesuatu yang alami. Individu mengalami emosi yang berlanjut, seperti adanya perasaan
cemas, kesepian, perasaan berdosa dan ketakutan sehingga individu mencoba untuk memusatkan

pemikiran pada timpaklnya kecemasan dan pada penanganan pikiran untuk mengurangi
kecemasan tersepakt. Dalam tahap ini, ada kecendrungan klien merasa nyaman dengan
halusinasinya dan halusinasi ini bersifat sementara.
Tahap 3: Condmning Severe Level of Anxiety
Di tahap ini halusinasi bersifat menyalahkan dan sering mendatangi klien. Pengalaman sensori
individu menjadi sering datang dan mengalami bias sehingga pengalaman sensori tersepakt
mulai bersifat menjijikan dan menakutkan. Individu mulai merasa kehilangan kendali, tidak
mampu mengontrol dan berusaha untuk menjauhi dirinya dengan objek yang dipersepsikan
individu. Individu akan merasa malu karena pengalaman sensorinya tersepakt dan akhirnya
menarik diri dengan orang lain dengan intensitas waktu yang lama.

4) Tahap 4: Controling Severe level of Anxiety

Di tahap ini, halusinasi bersifat mengendalikan, fungsi sensori menjadi tidak relavan dengan
kenyataan dan pengalaman sensori tersepakt menjadi penguasa. Halusinasi menjadi lebih
menonjol, menguasai, dan mengontrol individu sehingga mencoba melawan suara-suara atau
sensori abnormal yang datang. Hingga akhirnya individu tersepakt menjadi tidak berdaya dan
menyerah untuk melawan halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya. Individu
mungkin akan mengalami kesepian jika pengalaman iagnose atau halusinasinya tersepakt
berakhir. Dari sinilah dimulainya fase gangguan psikotik.

5) Tahap 5: Concuering Panic Level of Anxiety

Tahap terakhir ini dimana halusinasi bersifat menaklukan atau menguasai, halusinasi menjadi
lebih rumit dan individu mengalami gangguan dalam menilai lingkungannya. Pengalaman
sensorinya menjadi terganggu

Rentang Respon Neurobiologis

Menurut Yusuf, dkk (2015), respon perilaku pasien dapat berada dalam
rentang adaptif sampai maladaptive yang dapat digambarkan sebagai berikut:
Respon adaptif berdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf, Rizki & Hanik, 2015),
meliputi :

a. Pikiran logis berupa mendapat atau pertimbangan yang dapat di terima akal.

b. Persepsi akurat berupa pandangan dari seseorang tentang sesuatu peristiwa secara cermat dan
tepat sesuai perhitungan.

c. Emosi konsisten dengan pengalaman berupa ke mantapan perasaan jiwa yang timpakl sesuai
dengan peristiwa yang penuh di alami.

d. Perilaku sesuai dengan kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan dengan individu
tersepakt di wujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan yang bertentangan dengan moral.

e. Hupakngan social dapat di ketahui melalui hupakngan seseorang dengan

orang lain dalam pergaulan di tengah masyarakat.

2. Respon maladaptive

Respon maladaptive berdasarkan rentang respon halusinasi menurut

(Yusuf, Rizki & Hanik, 2015) meliputi :

a. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh di pertahankan walaupun tidak di yakini
oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan social.
b. Halusinasi merupakan gangguan yang timpakl berupa persepsi yang salah terhadap
rangsangan.

c. Tidak mampu mengontrol emosi berupa ketidak mampuan atau menurunnya kemampuan
untuk mengalami kesenangan kebahagiaan, keakraban, dan kedekatan.

d. Ketidakteraturan perilaku berupa ketidakselarasan antara perilaku dan

gerakan yang di timpaklkan

Isolasi social adalah kondisi kesendirian yang di alami oleh individu karna orang lain
menyatakan sikap yang di alami oleh individu.

D.Penatalaksanaan Medis

Menurut Rahayu (2016), penatalaksanaan medis pada pasien halusinasi

pendengaran dibagi menjadi dua:
1. Terapi Farmakologi

a. Haloperidol
1) Klasifikasi : antipskotik, neuroleptic, paktirofenon
2) Indikasi
Penatalaksanaan psikosis kronik dan akut, pengendalian
hiperaktivitas dan masalah perilaku berat pada anak-anak.

3) Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja anti psikotik yang tepat belum dipenuhi sepenuhnnya, tampak menekan
susunan saraf pusat pada tingkat subkortikal formasi retricular otak, mesenfalon dan batang otak.

4) Kontraindikasi
Hipersensivitas terhadap obat ini pasien depresi SSP dan sumsum tulang belakang, kerusakan
otak subkortikal, penyakit Parkinson dan anak dibawah usia 3 tahun.

5) Efek Samping
Sedasi, sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, mulut kering dan
anoreksia.

b. Clorpromazin

1) Klasifikasi : sebagai antipsikotik, antiemetic.

2) Indikasi
Penanganan gangguan psikotik seperti skizofrenia, fase mania pada gangguan bpolar, gangguan
skizofrenia, ansietas dan agitasi, anak hiperaktif yang menunjukkan aktivitas motorik berlebih.

3) Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja antipsikotik yang tepat belum dipahami sepenuhnya, namun berhupakngan
dengan efek antidopaminergik. Antipsikotik dapatmenyekat reseptor dipamine postsinaps pada
ganglia basa, hipotalamus, system limbic, batang otak dan medulla.

4) Kontraindikasi
Hipersensitivitas terhadap obat ini, pasien koma atau depresi sumsum tulang, penyakit
Parkinson, insufiensi hati, ginjal dan jantung, anak usia dibawah 6 tahun dan wanita selama masa
kehamilan dan laktasi.

5) Efek Samping
Sedasi, sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, hipertensi, ortostatik, hipotensi, mulut kering,
mual dan muntah.

c. Trihexypenidil ( THP )

1) Klasifikasi antiparkinson
2) Indikasi
Segala penyakit Parkinson, gejala ekstra pyramidal berkaitan
dengan obat antiparkinson.
3) Mekanisme Kerja

Mengorks ketidakseimbangan defisiensi dopamine dan kelebihan

asetilkolin dalam korpus striatum, asetilkolin disekat oleh sinaps
untuk menguragi efek kolinergik berlebihan.
4) Kontraindikasi

Hipersensitivitas terhadap obat ini, glaucoma sudut tertutup, hipertropi prostat pada anak
dibawah usia 3 tahun.

5) Efek Samping

Mengantuk, pusing, disorientasi, hipotensi, mulut kering, mual dan

muntah.

2. Terapi Non Farmakologi

a. Terapi Aktivitas Kelompok

Terapi aktivitas kelompok yang sesuai dengan Gangguan Sensori
Persepsi : Halusinasi adalah TAK Stimulasi Persepsi.

b. Elektro Convulsif Therapy ( ECT )

Merupakan pengobatan secara fisik meggunakan arus listrik dengan kekuatan 75-100 volt, cara
kerja belum diketahui secara jelas namun dapat dikatakan bahwa terapi ini dapat memperpendek
lamanya serangan Skizofrenia dan dapat permudahk kontak dengan orang lain.

c. Pengekangan atau pengikatan

Pengembangan fisik menggunakan pengekangannya mekanik seperti manset untuk pergelangan
tangan dan pergelangan kaki dimana klien pengekangan dimana klien dapat dimobilisasi dengan
membalutnya, cara ini dilakukan padda klien halusinasi yang mulai menunjukkan perilaku
kekerasan diantaranya: marah-marah atau mengamuk.

BAB III
TINJAUAN KASUS
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. V.W
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 53 Tahun
Informan : Pasien
Tahun masuk RS : 30 maret 2021
Tanggal pengkajian : 10 November 2021
Nomor Registrasi : 7452

ALASAN MASUK
kliem Marah-marah tanpa sebab, sering berjalan-jalan tanpa tujuan dan berbicara kacau
FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu :
Pasien mengalami gangguan jiwa, dan pernah dibawa ke psikiater tetapi terapi itu tidak berhasil
Pengobatan sebelumnya :
Pernah di bawa ke psikiater, tetapi tidak berhasil.
Masalah yang pernah dialami oleh pasien :
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? : tidak

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital TD : 110/70 mmhg N : 86x/menit S :36.6 oC R : 22x/menit

Ukur TB : 164 cm BB : 58 kg
Keluhan fisik ( ) ya ( V ) tidak
PSIKOSOSIAL
Genogram
Konsep Diri
Gambaran diri :
Pasien menyukai bagian hidungnya karena hidungnya mancung.
Penampilan pasien kurang bersih, kebersihan diri masi kurang terjaga
Identitas diri :
Pasien mampu menyebutkan identitas dirinya dengan baik ,yaitu nama ,
umur ,agama dan alamat, tetapi suara pasien kurang jelas.
Peran :
Pasien berperan sebagai anak dan juga berperan sebagai anak kedua
dalam keluarganya
Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul bersama
keluarganya
Harga diri :
Pasien menganggap kurang percaya diri karena penyakitnya saat ini.
Hubungan Sosial
Orang yang berarti : Mama
Peran serta kegiatan kelompok/ masyarakat : pasien selalu bergaubung dengan teman temannya,
meminum kopi bersama dan maakan roti bersama

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak memiliki hambatan karena pasien
sudah bisa bergaul dengan baik dengan teman-temannya

Spiritual
Nilai dan keyakinan :
 Pasien beragama kristen protestan
Kegiatan ibadah :
Pasien sering mengikuti ibadah yang dilaksanakan RS
STATUS MENTAL
Penampilan : ( v ) tidak rapi
( ) penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : pasien memakai baju yang masi kotor :

2. Pembicaraan : ( v ) cepat ( ) keras

( ) gagap ( )
inkoheren

( ) apatis ( ) lambat

( ) membisu ( ) tidak mampu memulai

bicara
Aktivitas motorik : ( ) lesu ( ) tegang
(v ) gelisah ( ) agitasi
( ) Tik ( ) grimasen
( ) tremor ( ) kompulsif

Alam Perasaan : ( ) sedih ( ) ketakutan

( ) putus asa (v ) khawatir

( ) gembira berlebihan

Afek : ( ) Datar ( v ) Tumpul

( ) labil ( ) Tidak sesuai
 Interaksi selama wawancara : ( ) Bermusuhan
( ) Tidak kooperatif
( ) Mudah tersinggungan
( ) Kontak mata kurang
( v ) Defensif
( v ) Curiga

Persepsi/ Halusinasi :
( v ) Pendengaran ( ) penglihatan
( ) Perabaan ( ) pengecapan
( ) pengecapan ( ) penghidu Jelaskan :
Jenis halusinasi : pendengaran
Isi halusinasi : mendengar suara bisikan berupa hiss, hiss, hiss dan
mendengar suara Tuhan atau Nabi yg berupa " Nak jangan nakal "
Waktu halusinasi : sore dan sebelum tidur atau ketika sendirian dan melamun
Frekuensi halusinasi : kadang
8. Proses pikir : ( v ) Sircumstansial ( ) Tangensial
( ) Kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) Blocking
( v ) Pengulangan pembicaraan persevarasi

9. Isi Pikir : ( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria

( ) Dipersonalisasi ( ) ide yang terkait

( ) pikiran magis

Tingkat kesadaran : ( v ) Bingung ( ) Fobia

( ) hipokondria
Disorientasi : (v ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
 Memori : ( v) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi
Tingkat konsentrasi dan berhitung :
( ) Mudah bersedih
( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( v ) Tidak mamapu berhitung sederhana

MEKANISME KOPING
Adaptif
(v ) Bicara dengan orang lain
( ) Mampu menyelesaikan masalah
( v ) Tehnik relaksasi
( ) Aktivitas konstruktif
( ) Mencederai diri/orang lain/barang
( ) Lain-lain
Mal adaptif
( ) Minum alkohol
( ) Reaksi lambat/ berlebihan
(v ) Bekerja berlebihan
( ) Menghindari
VIII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PILANG
- MAKAN
( v ) Bantuan minimal ( )Bantuan Total
- Bab/Bak
( v) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Total
-Berpakaian/berhias
( v ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
- Istirahat dan tidur
(v) Tidur siang 13.00 s/d 15.00
( v ) Tidur Malam 08.00 s/d 05.00
( v ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur : berdoa
Pasien mengatakan hubungan denngan keluarganya kurang baik

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

( v ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktror Predisposisi ( ) Kondisi fisik
( ) Mekanisme koping ( ) Obat-obatan
( ) Lain-lain
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak paham tentang penyakitnya saat ini. yg pasoen tau dia hanya sakit
biasa dan keluarganya mengantarnya di rsj dan menyebutnya memiliki sakit gila.
ASPEK MEDIS
Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi medik :
1. Risperidon tablet 2x1/2 (2mg)
2. THP tablet 2x1 (2mg)
3. B1 Brs tablet 3x1

DATA FOKUS

DS :

1. klien mengatakan mendengar bisikan seperti his,, hiss,, hiss dan mendengarkan suara Tuhan/Nabi “
Nak jangan nakal “

2. klien mengatakan sering marah-marah tanpa sebab dan klien sering berbicara kacau
3.Klien mengatakan frekuensi mandi 3 hari sekali dan hanya menyiram badan menggunakan air
tidak menggunakan sabun atau shampoo dan jarang menggosok gigi
DO :

1. klien tampak bingung dan gelisah

- Kontak mata kurang

2. klien tampak kadang menyendiri dan melamun

-bila ditanya kadang selalu menjawan dan tidak terarah

3. Klien tampak tidak rapih, pakaiannya kotor dan berbau urine

A. analisa data

No Data Penyebab Masalah

1 DS : Gangguan pendengaran Gangguan persepsi sensori
- klien mengatakan (D.0085)
mendengar bisikan seperti
his,, hiss,, hiss dan
mendengarkan suara
Tuhan/Nabi “ Nak jangan
nakal “

DO :
- klien tampak bingung dan
gelisah
- Kontak mata kurang

2. DS : Halusinasi Resiko perilaku kekerasan

- klien mengatakan sering (D.0146)
marah-marah tanpa sebab
dan klien sering berbicara
kacau

DO :
- klien tampak kadang
menyendiri dan melamun
-bila ditanya kadang selalu
menjawan dan tidak terarah
 3. DS gangguan psikologis Defisit perawatan diri (D.0109)
- Klien mengatakan
frekuensi mandi 3 hari
sekali dan hanya menyiram
badan menggunakan air
tidak menggunakan sabun
atau shampoo dan jarang
menggosok gigi
DO :
- Klien tampak tidak rapih,
pakaiannya kotor dan
berbau urine

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : (D.0085) b.d gangguan pendengaran

2. RESIKO PERILAKU KEKERASAN (D.0146) b.d halusinasi

3. DEFISIT PERAWATAN DIRI (D.0109) b.d gangguan psikologis

C. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Perubahan persepsi sensorik halusinasi

Isolasi sosial (menarik diri)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1. GANGGUAN PERSEPSI Setelah dilakukan tindakan Manajemen halusinasi (I.09288)
SENSORI : (D.0085) b.d keperawatan selama 2 x 5 jam - Melakukan Sp 1,2,3,4
gangguan pendengaran maka diharapkan persepsi -monitor perilaku yg
d.d : sensori (L.09083) membaik mengindikasi halusinasi
DS : Dengan kriteria hasil : - monitor isi halusinasi (mis.
- klien mengatakan - verbalisasi mendengar bisikan Kekerasan dan membahayakan
mendengar bisikan seperti menurun diri)
 his,, hiss,, hiss dan - perilaku halusinasi menurun -pertahankan lingkungan yg
mendengarkan suara - melamum menurun aman-diskusikan perasaan dan
Tuhan “ Nak jangan nakal - mondar-mandir menurun respon terhadap halusinasi
“ - hindari perdebatan tentang
validitas halusinasi
DO : - anjurkan melakukan distraksi
- klien tampak bingung (mis. Mendengarkan musik,
dan gelisah melakukan aktifitas dan teknik
- Kontak mata kurang relaksasi
- ajarkan pasien mengontrol
halusinasi
2. RESIKO PERILAKU Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perilaku kekerasan
KEKERASAN (D.0146) b.d keperawatan selama 2 x 5 jam (I.14544)
halusinasi d.d diharapkan kontrol diri -monitor adanya benda yg
DS : (L.09076) meningkat dengan berpotensi membahayakan (mis.
- klien mengatakan sering kriteria hasil – perilaku Benda tajam,tali)
marah-marah tanpa sebab agresif/amuk menurun -pertahankan lingkungan bebas
dan klien sering berbicara -suara keras menurun dari bahaya secara rutin
kacau -latih cara mengungkapan
DO : perasaan secara asertif
- klien tampak kadang -latih mengurangi kemarahan
menyendiri dan melamun secara verbal dan nonverbal
-bila ditanya kadang selalu (mis. Relaksasi,bercerita)
3. menjawan dan tidak
terarah
Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri :
(D.0109) b.d gangguan keperawatan selama 2 x 5 Mandi (I.11352)
psikologis d.d jam diharapkan (L.11103) - Sediakan peralatan mandi
DS : - Klien mengatakan Perawatan Diri Meningkat (mis.sabun, sikat gigi,
frekuensi mandi 3 hari dengan KH shampoo)
sekali dan hanya - Verbalisasi keinginan - Jelaskan manfaat mandi dan
menyiram badan melakukan perawatan diri dampak tidak mandi terhadap
menggunakan air tidak meningkat kesehatan
menggunakan sabun - Mempertahankan
atau shampoo dan kebersihan diri meningkat
jarang menggosok gigi
DO : - Klien tampak
tidak rapih, pakaiannya
kotor dan berbau urine

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

kamis, 11-11- 1. - memonitor perilaku yg mengindikasi S : klien mengatakan masih
2021 halusinasi mendengar bisikan seperti hiss, hiss,
 - memonitor isi halusinasi (mis. hiss dan mendengar suara Tuhan/Nabi
Kekerasan dan membahayakan diri) berupa " Nak jangan nakal "
- mempertahankan lingkungan yg O : klien nampak bingung dan gelisah
aman-diskusikan perasaan dan A : Masalah belum teratasi
respon terhadap halusinasi P : Lanjutkan Intervensi
- menghindari perdebatan tentang
validitas halusinasi
- menganjurkan melakukan distraksi
(mis. Mendengarkan musik,
melakukan aktifitas dan teknik
relaksasi
- mengajarkan pasien mengontrol
halusinasi

2. - mempertahankan lingkungan bebas S : klien mengatakan sudah dapat

dari bahaya secara rutin mengontrol marahnya tapi masih
- melatih cara mengungkapan berbicara kacau
perasaan secara asertif O : -klien tampak kadang menyendiri
- melatih mengurangi kemarahan dan melamun
secara verbal dan nonverbal (mis. -bila ditanya kadang selalu menjawab
Relaksasi,bercerita) dan tidak terarah
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3. - Menjelaskan manfaat mandi dan S : - Klien mengatakan mulai saat ini
dampak tidak mandi terhadap akan rajin mandi minimal 1 hari
kesehatan sekali dan menggunakan sabun,
sikat gigi dan shampo
-Menyediakan peralatan mandi O : - Klien tampak langsung pergi
seperti sabun, sikat gigi dan untuk mandi karena telah
shampoo diberikan peralatan mandi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Hari/Tgl Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

Jumat, 12-11- 1. - memonitor perilaku yg mengindikasi S : Klien mengatakan sudah

2021 halusinasi
- memonitor isi halusinasi (mis.
Kekerasan dan membahayakan diri)
- mempertahankan lingkungan yg
mengetahui cara mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik
dan menyibukkan diri dengan
beraktivitas dan memahami
 aman-diskusikan perasaan dan tentang obat yang telah diberikan
respon terhadap halusinasi
O : Klien tampak tenang karena
- menghindari perdebatan tentang telah diberikan obat
validitas halusinasi
A : Masalah teratasi
- menganjurkan melakukan distraksi
(mis. Mendengarkan musik, P : Intervensi dihentikan
melakukan aktifitas dan teknik
relaksasi

- mengajarkan pasien mengontrol

halusinasi

2. - mempertahankan lingkungan bebas S : Klien mengatakan dengan

dari bahaya secara rutin teknik relaksasi napas dalam dan
- melatih cara mengungkapan memukul bantal dapat
perasaan secara asertif mengendalikan kemarahannya

- melatih mengurangi kemarahan O : Klien tampak tenang

secara verbal dan nonverbal (mis.
A : Masalah teratasi
Relaksasi,bercerita)

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/waktu IMPLEMENTASI EVULUASI

Rabu 10 SP 1 S : Klien mengatakan masih
November Orientasi: mendengar suara bisikan seperti
2021, Jam BHSP (Bina Hubungan hiss, hiss, hiss dan mendengar
13.00 Saling Percaya) suara Tuhan atau Nabi berupa "
Mengucapkan salam kepada Nak jangan nakal "
klien O : Klien tampak sedikit gelisah,
Hasil: klien membalas salam dan klien memperagakan cara
tersenyum menghardik dengan sangat baik
Menanyakan perasaan klien A : SP 1 Tercapai
Hasil: klien mengatakan perasaannya
P : Lanjutkan SP 2
saat ini gelisah
Menyampaikan topik yang
akan dibicarakan
Hasil: topik yang akan dibahas mengenai
cara menghardik halusinasi
Kontrak tempat dan waktu
Hasil: klien mengatakan di ruang makan
klien, selama 15 menit
Tahap Kerja
Menjelaskan cara menghardik
halusinasi
Hasil: klien mengatakan sudah
mengetahuinya sebelumnya
Memperagakan cara menghardik
Hasil: klien tampak meperhatikan
saat diperagakan
Meminta klien untuk memperagakan
Kembali cara menghardik
Hasil: klien dapat memperagakan
dan mengulang Kembali cara
menghardik
Memantau penerapan cara
menghardik ini
Hasil: klien dapat menerapkan cara
mengardik halusinasi yang telah
diajarkan
Terminasi
Menayakan perasaan klien setelah
melakukan cara menghardik
halusinasi
Hasil: klien mengatakan perasaan
masih agak gelisah
Membuat jadwal latihan
Hasil: klien mengatakan akan
memasukan di dalam jadwal
kegiatan klien
Memberitahu kepada klien bahwa
ada cara kedua yang dapat
mengendalikan suara-suara tersebut
Hasil: klien tampak senang dan
 menyetujui untuk dilakukan cara
kedua
Kontak waktu, tempat
Hasil: klien mengatakan ditempat yang
sama saja
Kamis, 11 SP 2 S : Klien mengatakan masih
November Orientasi mendengar suara bisikan seperti
2021, Jam Mengucapkan salam kepada klien hiss, hiss, hiss dan mendengar
10.00-12.00 suara Tuhan atau Nabi berupa "
Hasil : klien tampak merespon salam Nak jangan nakal " dan klien
yang diberikan mengatakan senang mengikuti cara
kedua dan ketiga dalam
Menanyakan apakah suara-suara itu mengendalikan halusinasi
masih muncul
O : Klien tampak berinteraksi
Hasil: klien mengatakan sudah tidak
dengan baik, klien dapat
muncul lagi melakukan teknik yang kedua yaitu
Apakah cara yang dilatih kemarin bercakap-cakap dengan orang lain
A : SP 2 dan SP 3 Tercapai
sudah dipakai P : Lanjutkan SP 4
Hasil: klien mengatakan klien masih
mengingatnya
Menyampaikan topik yang akan
dibahas
Hasil: topik yang akan dibahas yaitu
mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang lain
Kontrak waktu
Hasil:mengontrak waktu dengan
klien kira-kira 10 menit
Tahap Kerja
Mengajarkan kepada klien jika suara
mulai datang langsung mencari
teman untuk berbicang-bincang
Hasil: saat diberi penjelasan klien
tampak memperhatikan dengan baik
 Mencontohkan cara meminta tolong
kepoada teman untuk mengobrol
halusinasi jika datang
Hasil:“Tolong!!, saya mulai
mendengar suara-suara. Ayo
mengobrol dengan saya!. Saat
dicontohkan klien tampak
memperhatikan dan mengulangi kata
tersebut
Terminasi
Menayakan perasaan klien setelah
mengikuti cara mengahardik
halusinasi
Hasil: klien mengatakan perasaan
klien lebih legah dan lebih nyaman
Membuat jadwal Latihan
Hasil: klien mengatakan akan
memasukan di dalam jadwal
kegiatan klien
Memberitahu kepada klien bahwa
ada cara ketiga yang dapat
mengendalikan suara-suara tersebut
Hasil: klien tampak senang dan
menyetujui untuk dilakukan cara
ketiga
Kontak waktu, tempat
Hasil: klien mengatakan ditempat yang
sama saja dan dilakukan hari ini juga

SP 3
Orientasi
Mengucapkan salam kepada klien
 Hasil : klien tampak merespon salam
yang diberikan dan klien tampak
senang
Menanyakan apakah apakah 2 cara
itu efektif
Hasil: klien mengatakan 2 cara yang
telah diajari itu sangat membantu
mengontrol dan menghardik
halusinasi klien
Apakah cara yang dilatih kemarin
sudah dipakai
Hasil: klien mengatakan klien
massih mengingatnya
Menyampaikan topik yang akan
dibahas
Hasil: topik yang akan dibahas yaitu
mengontrol halusinasi dengan
melaksanakan aktivitas terjadwal
Tahap Kerja
Menjelaskan pentingnya aktivitas
yang teratur untuk mengatasi
halusinasi
Hasil: saat diberi penjelasan klien
tampak memperhatikan dengan baik
Mendiskusikan aktivitas yang biasa
dilakukan klien
Hasil: klien mengatakan klien sudah
mempunyai jadwal sebelumnya
tentang aktivitas klien sehari-hari
Menyusun jadwal aktitas sehari-hari
sesuai dengan aktivitas yang telah
 dilatih. Upayakan pasien mempunyai
aktivitas dari bangun pagi sampai
tidur malam,7 hari dalam seminggu
Hasil : klien menyusun jadwal
aktivitas agar bisa dilakukan sehari-
hari
Memantau pelaksanaan jadwal
kegiatan, memberikan penguatan
terhadap perilaku klien yang positif
Hasil: klien melakukan kegiatan
aktivitas sesuai dengan jadwal yang
ada yaitu menyapu dalam sel,
berbincang dengan sesama pasien
dan setiap hari jumat akan
melakukan aktivitas olahraga ringan
Terminasi
Menanyakan perasaan klien setelah
mengikuti cara mengahardik
halusinasi
Hasil: klien mengatakan perasaan
klien lebih nyaman sekarang kareena
sudah mengetahui banyak cara
dalam mengontrol halusinasi
Menanyakan 3 cara yang sudah
diajarkan
Hasil: klien dapat menyebutkan 3
cara yang telah diajarkan
Memberitahukan kepada klien akan
dilatih menggunakan obat secara
teratur
Hasil: klien menyetujui untuk
 dilakukan cara menggunakan obat
secara teratur
Kontak waktu, tempat
Hasil: klien mengatakan tempatnya
ruang makan saja, dan pada besok hari
saja
Jumat, 12 SP 4 S : Klien mengatakan sudah
November Orientasi mengetahui cara mengontrol
2021, Jam halusinasi dengan cara
10.00 Mengucapkan salam kepada klien menghardik, bercakap-cakap
Hasil : klien tampak merespon salam dengan oranglain , menyibukkan
diri dengan beraktivitas dan
yang diberikan dan klien tampak memahami tentang obat yang
senang telah diberikan
O : Klien tampak tenang karena
Menanyakan perasaan klien hari ini
telah diberikan obat dan klien
Hasil: klien mengatakan hari ini merasa senang karena dapat
klien sedikit sedih karena hari ini mengetahui beberapa cara untuk
mengontrol halusinasi
merupakan hari terakhir perawat A : SP 4 Tercapai
praktik di ruangan P : Evaluasi kembali SP1, SP2, SP3,
SP 4 dalam mengendalikan
Menanyakan kepada klien apakah
halusinasi. Intervensi dihentikan
menggunakan 3 cara yang sudah
diajarkan
Hasil: klien mengatakan klien sudah
memasukan ke dalam jadwalnya dan
klien tidak akan lupa melakukannya
jika suara itu datang
Apakah jadwal kegiatan yan dibuat
sudah dilakukan
Hasil: klien mgatakan klien sudah
melakukannya sedari kemarin
Menyampaikan topik yang akan
dibahas
Hasil: hari ini kita akan
mendiskusikan tentang obat-obatan
 yang sementara diminum.
Kontrak waktu
Hasil :20 menit
Tahap Kerja
Menjelaskan obat yang akan diminum,
warna dan dosisnya
Hasil : klien tampak memahami obat
apa yang akan diminum, klien dapat
menjelaskan kembali warna dan
dosis obatnya
Menjelaskan kegunaan obat
Hasil: saat penjelasan berlangsung
klien tampak mengerti dan
memahami
Menjelaskan resiko kalau putus obat
Hasil: klien tampak cemas saat
dijelaskan resiko putus obat
Menjelaskan cara mendapatkan
obat/berobat
Hasil: klien tampak sudah mnngerti
cara mendapatkan obat yaitu
melalui dokter
Jelaskan cara menggunakan obat
dengan prinsip 5 benar (benar
obat, benar pasien, benar cara, benar
waktu, benar dosis)
Hasil: saat dijelaskan klien tampak
menyimak dengan baik dan dapat
mengulangi kembali tentang prinsip
5 benar
Terminasi
 Menanyakan perasaan klien setelah
berbincang-bincang
Hasil : klien tampak senang karena
memiliki teman untuk berbicara
Menanyakan kembali obat yang
diminum tadi
Hasil : klien tampak bisa menjelaskan
obat yang baru saja diminum

BAB V
PEMBAHASAN

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah halusinasi

pendengaran Tn. V.W, setelah dilakukan tindakan selama 2 hari mendapatkan hasil
yg cukup baik pada pasien artinya pasien mengalami peningkatan kemampuan juga
dalam mengontrol halusinasi, penurunan risiko perilaku kekerasan, terjadi
peningkatan untuk merawat diri dan meminum obat dalam setiap harinya sesuai
anjuran dokter.
Asuhan keperawatan ini sesuai dengan teori pendapat Notoatmojo (2010)
bahwa semakin tinggi tingkat pengetahuan seseorang, maka semakin mudah untuk
menerima informasi tentang objek atau yang berkaitan dengan pengetahuan. Menurut
Nurdiana (2007), bahwa salah satu faktor penyebab terjadinya kekambuhan penderita
skizofrenia khususnya halusinasi adalah kurangnya peran keluarga dalam perawatan
terhadap anggota yang menderita halusinasi. Ekonomi juga berperan dalam merawat
pasien halusinasi disertai pendidikan yang tinggi mempengaruhi cara merawat pasien
yang mengalami gangguan jiwa.
Penulis berasumsi bahwa keberhasilan asuhan keperawatan pada pasien
disebabkan oleh keinginan mereka untuk sembuh sehingga mereka selalu mengikuti
apa yang telah diajarkan untuk melawan halusinasi. Dari pihak rumah sakit juga telah
membantu merawat pasien dalam mengontrol kebutuhan minum obat secara teratur.
Penulis juga berasumsi, hal yang menyebabkan pasien 1 sering keluar masuk
mungkin dikarenakan faktor keluarga yang kurang memperhatikan aktivitas pasien
salah satunya adalah waktu minum obat. Mungkin saja pasien merasa sudah sehat
sehingga obatnya tidak diminum kembali.

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Pasien Tn. V.W dengan
masalah Halusinasi Pendengaran yang dilakukan di Ruang Katrili RSJ PROF. DR. V.
L. Ratumbuysang Manado, Sulawesi Utara maka dapat disimpulkan :
Kesimpulan Pasien
Hasil Pengkajian pada Tn. V.W didapatkan data subyektif pasien mengatakan
mendengar suara yang sangat jelas berupa perintah untuk memukul seseorang.
Pasien mengatakan mendengar suara bisikan itu disaat sendirian dan sedang
 melamun. Saat suara bisikan itu datang, pasien menutup telinga dan
menghardik suara tersebut. Data objektif yang didapatkan pasien tampak
gelisah
Masalah keperawatan yang didapat dari hasil pengkajian Tn. V.W adalah
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran.
Intervensi Keperawatan di masalah Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran adalah Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi, Monitor
isi halusinasi, Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi, Anjurkan
memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi, Anjurkan melakukan distraksi
(mis. Melakukan aktivitas) Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan
antiansietas, ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik,
bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas terjadwal dan minum
obat secara teratur.
Pelaksanaan tindakan pasien Tn. V.W dengan cara mengajarkan Strategi
Pelaksanaan (SP) pasien Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran.
Implementasi Tn. V.W berlangsung selama 2 hari dalam kondisi mampu
mengontrol halusinasi dan minum obat secara teratur di setiap harinya.
Evaluasi pada studi kasus ini adalah Pasien Tn. V.W mampu membina
hubungan saling percaya, pasien kooperartif, pasien dapat melakukan cara
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, bercakap-cakap, melakukan
kegiatan, serta mampu menunjukkan dan menyebutkan kembali jenis obat dan
manfaatnya.

Saran
Bagi Perawat
Perawat dalam memberikan asuhan keperawatann hendaknya mengkuti
langkah-langkah proses keperawatan sesuai dengan pelaksanaan tindakannya yang
 dilakukan secara sistematis dan tertulis agar tindakan berhasil sesuai dengan yang
diharapkan.
Bagi Pasien
Diharapkan pasien mampu melakukan SP Gangguan Persepsi Sensori:
Halusinasi Pendengaran yang telah diajarkan oleh perawat disetiap jadwal yang
telah dibuat bersama agar halusinasi tidak kambuh kembali.
Bagi Peneliti
Diharapkan hasil asuhan keperawatan jiwa ini dapat menjadi referensi lain
serta dapat menjadi acuan untuk dikembangkan kembali dalam asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2010. Konsep Dasar Keperawatan. Edisi I. Jakarta: EGC Dalami, dkk. 2014.
Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Jiwa.Jakarta: CV. Trans Info Media.
Direja, A.H.S. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Farida dan Yudi. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika.
Kemenkes, 2018.
Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional 2018, badan peneliti &
pengembangan Depkes RI. Jakarta. Keliat, B.A Dkk, (2014).
Model Keperawatan Profesional Jiwa, Jakarta : EGC Manurung, S. 2011.
Keperawatan Profesional. Jakarta: Trans Info Media. Muhit, A (2015). Pendidikan
Keperawatan Jiwa (Teori dan Aplikasi). Yogyakara: ANDI Nurarif, Amin Huda dan
Hardi Kusuma (2015) Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda Nic-Noc edisi revisi jilid 3 Skizofrenia hal.137: Jogyakarta. MediAction.
Rahayu, D.R. 2016. Asuhan Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
dengan pasien Ny. S di ruang Bima Instalasi Jiwa Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas. Universitas Muahammadiyah: Purwokerto. Rasmun. 2009. Keperawatan
Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan Keluarga. Jakarta: CV. Sagung Seto.
Setiadi. 2012. Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan; Teori dan
Praktik. Yogyakarta: Graha Ilmu. Sumijatun. 2010. Konsep Dasar Menuju
Keperawatan Profesional. Jakarta: Trans Info Media. Trimeilia (2011) asuhan
keperawatan klien Halusinasi Jakarta : Trans Info Media Wawan dan Dewi. 2011.
Teori & Pengukuran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Manusia. Yogyakarta: Nuha