LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP KEPERAWATAN JIWA

( KASUS HALUSINASI PENGLIHATAN)

Dosen penganpuh : Ns. Hj Fatmawati S.kep., M.Kep

Disusun oleh

Aenul Muayyana

Nim: A.18.10.007

Kelas A SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PANRITA HUSADA BULUKUMBA

TAHUN AJARAN 2021

 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat

limpahan Rahmat-Nyalah kami dapat menyelesaikan tugas ini. Tugas ini adalah

mengenai ASUHAN KEPERAWATAN JIWA TENTANG HALUSINASI

PENGLIHATAN . Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas dari mata kuliah

Keperawatan JIWA. Sebelumnya saya mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-

kata yang kurang berkenan dan memohon kritik dan saran yang membangun demi

perbaikan di masa depan.

Wassalam.
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien

mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara,

penglihatan, pengecapan, perabahan atau penghiduan. Klien merasakan

stimulus yang sebetulnya tidak ada (Damayanti & Iskandar, 2014).

Halusinasi adalah persepsi yang tanpa dijumpai adanya rangsangan

dari luar. Walaupun tampak sebagai sesuatu yang “khayal”, halusinasi

sebenarnya merupakan bagian dari kehidupan mental penderita yang

“teresepsi” (Azizah, 2016).

Halusinasi adalah suatu tanggapan dari panca indera tanpa adanya

rangsangan (stimulus) eksternal. Halusinasi merupakan gangguan persepsi

dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi

(Nurhalimah, 2016). Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah sesuatu

rangsangan yang dirasakan oleh penderitanya berupa suara, penglihatan,

pengecapan perabahan atau penghiduan, tetapi hal tersebut tidaklah nyata atau

hanya khayalan.
 Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien

mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara,

penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. K|ien merasakan

stimulus yang sebetulnya tidak ada (Damaiyanti, 2008). Halusinasi adalah

persepsi yang tanpa dijumpai adanya rangsangan dari luar. Walaupun tampak

sebagai sesuatu yang ”khayal”, halusinasi sebenamya merupakan bagian dari

kehidupan mental penderita yang ”teresepsi"(Yosep, 2010).

2. Rumusan Masalah

a. Apa pengertian halusinasi?

b. Apa penyebab dan manefestasi klinis dari halusinasi?

c. seperti apakah patofisiologi Halusinasi?

d. apa sajakah fase halusinasi?

e. Bagaimna rentang adaktif dari halusinasi?

f. Apa jenis halusinasi?

g. seperti apakah tahapan Halusinasi?

h. bagaimana mekasnisme koping dan sumber koping halusinasi?

i. Bagaimana konsep Asuhan Keperawatan dari halusinasi?

3. Tujuan
 a. Tujuan umum

Mahasiswa mampu mengetahui konsep medis dan konsep

Asuhan keperawatan dari Halusinasi.

b. Tujuan khusus

1) Dapat mengetahui seperti apa pasien halusinasi

2) mampu mengetahui penyebab dan tanda halusinasi

3) mampu mengetahui patofisiologi serta jenis halusinasi

4) dapat mengetahui rentang adaktif halusinasi dan tahapan nya

5) mampu membuat konsep asuhan keperawatan halusinasi

4. Mamfaat

a. Mampu mendapatkan ilmu yangbermamfaaat

b. dapat mengetahui apa itu halusinasi

c. mengetahui penyebabnya halusinasi

d. dapat mengetahui patofisiologi serta jenis halusinasi

e. mampu membuat Asuhan Keperawatan dari Haluinasi

f.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Halusinasi

1. Pengertian

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien

mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara,

penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. K|ien merasakan

stimulus yang sebetulnya tidak ada (Damaiyanti, 2008). Halusinasi adalah

persepsi yang tanpa dijumpai adanya rangsangan dari luar. Walaupun tampak

sebagai sesuatu yang ”khayal”, halusinasi sebenamya merupakan bagian dari

kehidupan mental penderita yang ”teresepsi"(Yosep, 2010).

Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah atau pola stimulus yang

datang disertai gangguan respon yang kurang, berlebihan, atau distorsi

terhadap stimulus tersebut (Nanda-I, 2012).

Halusinasi adalah suatu tanggapan dari panca indera tanpa adanya

rangsangan (stimulus) eksternal. Halusinasi merupakan gangguan persepsi

dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi

(Nurhalimah, 2016). Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah sesuatu

rangsangan yang dirasakan oleh penderitanya berupa suara, penglihatan,

 pengecapan perabahan atau penghiduan, tetapi hal tersebut tidaklah nyata atau

hanya khayalan.

2. Etiologi

a. Faktor Predisposisi

Menurut Yosep (2010) faktor predisposisi klien dengan halusinasi adalah:

1). Faktor Perkembangan, Tugas perkembangan klien terganggu misalnya

rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu

mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan Iebih rentan

terhadap stress.

2). Faktor Sosiokultural, Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya

sejak bayi akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada

lingkungannya.

3). Faktor Biologis, Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan

jiwa. Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam

tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik

neurokimia. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya

neurotransmitter otak.

4). Faktor Psikologis, Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab

mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh

 pada ketidakmampuan klIien dalam mengambil keputusan yang tepat demi

masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam

nyata menuju alam hayal. Faktor Genetik dan Pola Asuh.

Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua

schizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan

bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh

pada penyakit ini.

b. Faktor Presipitasi

1). Perilaku, Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,

ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, perilaku menarik diri,

kurang perhatian, tidak mampu mengambll keputusan serta tidak dapat

membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Menurut Rawlins dan

Heacock, 1993 mencoba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan

atas hakikat keberadaan seorang individu sebagai makhluk yang dibangun

atas dasar unsur-unsur bio-psiko-sosio-spintual. Sehingga halusinasi dapat

dilihat dari lima dimensi yaitu:

a). Dimensi fisik Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik

seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga

delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang

lama.
b) Dimensi emosional Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem

yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi, isi dari

halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak

sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut

klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.

c) Dimensi intelektual Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa

individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi

ego. Pada awalnya halusinasi merupkan usaha dari ego sendiri untuk

melawan impluls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang

menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambi! seluruh perhatian klien

dan tak jarang akan mengontol semua perilaku klien.

d) Dimensi social, Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase

awal dan comforting, klien menganggap bahwa hidup bersosialisasi dialam

nyata sangat membahayakan. Klien asyik dengan halusinasinya, seolah-

olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi

sosial, control diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata.

lsi halusinasi dijadikan kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika

perintah halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang lain individu

cenderung keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interkasi

yang menimbulkan pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta

 mengusahakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi

dengan lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung.

4) Dimensi spiritual, Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan

kehampaan hidup, rutinitas, tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan

jarang berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri, irama

sirkardiannya terganggu, karena ia sering tidur larut malam dan bangun

sangat siang. Saat terbangun merasa hampa dan tidak jelas tujuan

hidupnya. Ia sering memaki takdir tetapi Iemah dalam upaya menjemput

rejeki, menyalahkan lingkungan dan orang Iain yang menyebabkan

takdirnya memburuk.

3. Tanda dan Gejala

Menurut Hamid (2000) perilaku klien yang terkalt dengan halusinasi adalah

sebagai berikut:

a. Bicara sendiri.

b. Senyum sendiri.

c. Ketawa sendiri.

d. Menggerakkan bibir tanpa suara.

e. Pergerakan mata yang cepat.

f. Respon verbal yang lambat.

g. Menarik diri dari orang Iain.

h. Berusaha untuk menghindari orang lain.

i. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.

j. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.

k. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.

l. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.

m. Sulit berhubungan dengan orang Iain.

n. Ekspresi muka tegang.

o. Mudah tersinggung, jengkel dan marah.

p. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat. Tampak tremor dan

berkeringat.

q. Perilaku panik.

r. Agitasi dan kataton.

s. Curiga dan bermusuhan.

t. Bertindak merusak diri, orang Iain dan lingkungan. Ketakutan

 u. Tidak dapat mengurus diri

v. Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

4. Patofisiologi

Psikopatologi dari halusinasi yang belum diketahui. Banyak teori yang

diajukan yang menekankan pentingnya faktor-faktor psikologik, fisiologik

dan lain-lain. Beberapa orang mengatakan bahwa situasi keamanan di otak

normal dibombardir oleh aliran stimulus yang berasal dari tubuh atau dari luar

tubuh. Jika masukan akan terganggu atau tidak ada sama sekali saat bertemu

dalam keadaan normal atau patologis, materi berada dalam prasadar dapat

unconsicious atau dilepaskan dalam bentuk halusinasi. Pendapat Iain

mengatakan bahwa halusinasi dimulai dengan keinginan yang direpresi ke

unconsicious dan kemudian karena kepribadian rusak dan kerusakan pada

realitas tingkat kekuatan keinginan sebelumnya diproyeksikan keluar dalam

bentuk stimulus eksternal.

5. Fase Halusinasi

a. Comforting (halusinasi meyenangkan, cemas ringan) pada fase ini klien

mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah, takut dan mencoba untuk

berfokus pada pikiran yang meyenangkan untuk menghilangkan

kecemasan .
 b. Condeming (cemas sedang) Kecemasan meningkat berhubungan dengan

pengalaman internal dan eksternal,klien berada pada tingkat listeng pada

halusinasi Pemikiran menojol seperti gambaran suara dan sensasi

c. Controling (pengalaman sensori berkuasa, cemas berat) Halusinasi lebih

menonjol, menguasai dan mengotrol, klien menjadi terbiasa dantidak

berdaya pada halusinasi

d. Coquering (melebur dalam pengaruh halusinasi,panik) pengalaman

sensori bisa mengancap jika klien tidakmengikuti perintah dari halusinasi

(Sturt dan Laraia,2005 ikutip dalam Muhith, 2015)

6. Rentang Respon

Untuk mengetahui apa yang dilakukan pasien ketika halusinasi itu muncul,

perawat dapat menanyakan kepada pasien tentang perasaan atau tindakan

pasien saat halusinasi terjadi. Perawat dapat juga menanyakan kepada keluarga

atau orang tedekat dengan pasien atau dengan mengobservasi perilaku pasien

saat halusinasi muncul. [ CITATION Drb19 \l 1033 ].

Rentang Respon Neurobiologis menurut Stuart dan Laria, 2001:

Respon Adaptif Respon Psikososial Respon

Maladaptif

Keterangan
1. gambar:
Pikiran logis 1. Kad 1. Waha
2. Persepsi akurat ang- m
3.Emosi konsiten kad 2. Halusi
Dengan ang nasi
pengalaman
4. Perilaku cocok pros 3. Kerusa
5.Hubungansocial es kan
Harmonis[ CITATIO Piki pada
N Lil16 \l 1033 ] r Emosi
1. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma

social budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam

batas normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat

memecahkan masalah tersebut.

a. Pikiran logis adalah pandangann yang mengarah pada kenyataan.

b. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.

c. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul

dari pengalaman ahli.

d. Perilaku social adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam

batas kewajaran.[ CITATION Lil16 \l 1033 ]

2. Respon Psikososial meliputi:

a. Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menibulkan

gangguan.

b. Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang

penerapannya yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena

rangsangan panca indera.

c. Emosi berebihan attau berkurang.

d. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi

batas kewajaran.

e. Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari intrkasi

dengan orang lain [ CITATION Lil16 \l 1033 ]

 3. Respon maladaptif

Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan

masalah yang menyimpan dari norma-norma social budaya dan

lingkungan, adapun responmaladaptif meliputi:

a. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh

dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan

bertentangan dengan kenyataan sosial.

b. Halusinasi merupakan definisian persepsi sensori yang salah atau

persepsi eksternal yang tidak realita atau tidak ada.

c. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul

dari hati[ CITATION Lil16 \l 1033 ]

7. Jenis-jenis Halusinasi

Halusinasi terdiri dari delapan jenis. Penjelasan secara detailmengenai

karakteristik dari setiap jenis halusinasi adalah sebagai berikut:

a. Halusinasi pendengaran (Auditif, Akustik)

Paling sering dijumpai dapat berupa bunyi mendenging atau suara

bising yang tidak mempunyai arti, tetapi lebih sering terdengar sebagai

sebuah kata atau kalimat yang bermakna. Biasanya suara tersebut

ditujukan pada penderita sehingga tidak jarang penderita bertengkar

dan berdebat dengan suara-suara tersebut.

b. Halusinasi penglihatan (visual, optik)

 Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik).

Biasanya sering muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran,

menimbulkan rasa takut akibat gambaran-gambaran yang mengerikan.

c. Halusinasi penciuman (Olfaktorik)

Halusinasi ini biasanya berupa mencium sesuatu bau tertentu dan

dirasakan tidak enak, melambangkan rasa bersalah pada penderita.

Bau dilambangkan sebagai pengalaman yang dianggap penderita

sebagai suatu kombinasi moral.

d. Halusinasi pengecapan (Gustatorik)

Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusianasi

penciuman. Penderita merasa mengecap sesuatu. Halusinasi gastorik

lebih jarang dari halusinasi gustatorik.

e. Halusinasi perabaan (Taktil)

Merasa dirabah, disentuh, ditiup, atau seperti ada ulat yang bergerak

dibawah kulit. Terutama pada keadaan delirium toksis dan skizofrenia.

f. Halusinasi seksual, ini termasuk halusinasi raba.

Penderita merasa diraba dan diperkosa sering pada skizoprenia dengan

waham kebesaran terutama mengenai organ-organ.

g. Halusinasi kinistetik

Penderita merasa badannya bergerak-gerak dalam suatu ruang atau

anggota badannya bergerak-gerak. Misalnya “phantom phenomenom”

atau tungkai yang diamputasi selalu bergerak-gerak (phantom limb).

 Sering pada skizofrenia dalam keadaan toksik tertentu akibat

pemakaian abat tertentu.

h. Halusinasi viseral

Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.

8. Tahapan Halusinasi

Tahapan halusinasi ada lima fase, yaitu:

a. Stage I : Sleep disorder (Fase awal seseorang sebelum muncul

halusinasi)

Karakteristik : Klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari

lingkungan, takut diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah.

Masalah makin terasa sulit karena berbagai stresor terakumulasi,

misalnya kekasih hamil, terlibat narkona, dihianati kekasih, masalah

dikampus, drop out, dst. Masalah terasa menekan karena terakumulasi

sedangkan support sistem kurang dan persepsi terhadap masalah

sangat buruk. Sulit tidur berlangsung terus menerus sehingga terbiasa

menghayal. Klien menganggap lamuan-lamuan awal tersebut sebagai

pemecahan masalah.

b. Stage II : Comforting (Halusinasi secara umum ia terima sebagai

sesuatu yang alami)

Karakteristik : klien mengalami emosi yang berlanjut seperti adanya

perasaan cemas, kesepian, perasaan berdosa, ketakutan, dan mencoba

 memusatkan pemikiran pada timbulnya kecemasan. Ia beranggapan

bahwa pengalaman pikiran dan sensorinya dapat dia kontrol bila

kecemasannya diatur, dalam tahap ini ada kecenderungan klien merasa

nyaman dengan halusinasi.

c. Stage III : Condemning (secara umum halusinasi sering mendatangi

klien)

Karakteristik : pengalaman sensori klien menjadi sering datang dan

mengalami bias. Klien mulai merasa tidak mampu lagi mengontrolnya

dan mulai berupaya menjaga jarak antara dirinya dengan objek yang

dipersepsikan klien mulai menarik diri dari orang lain, dengan

intensitas waktu yang lama.

d. Stage IV : Controlling Severe Level of Anxiety (fungsi sensori

menjadi tidak relevan dengan kenyataan)

Karakteristik : klien mencoba melawan suara-suara atau sensori

abnormal yang datang. Klien dapat merasakan kesepian bila

halusinasinya berakhir. Dari sinilah dimulai fase gangguan psikotik.

e. Stage V : Conquering Panic Level of Anxiety (klien mengalami

gangguan dalam menilai lingkungannya)

Karakteristik : pengalaman sensorinya terganggu. Klien mulai terasa

terancam dengan datangnya suara-suara terutama bila klien tidak dapat

menuruti ancaman atau perintah yang ia dengar dari halusinasinya.

Halusinasi dapat berlangsung selama minimal empat jam atau seharian

 bila klien tidak mendapatkan komunikasi terapeutik. Terjadi gangguan

psikotik berat.

9. Mekanisme Koping

Pada klien skizofrenia, klien berusaha untuk melindungi

dirinya dan pengalaman yang di sebabkan oleh penyakitnya. Klien

akan melakukan regresi untuk menhgatasi kecemasan yang di

alaminya, melakukan proyeksi sebagai usaha untuk menjelaskan

persepsinya dan menarik diri yang berhubungan dengan malah

membangun kepercayaan dan keyakinan terhadap pengalaman internal

(stuart, 2009 dikutip dalam Satrio 2015).

10. Sumber Koping

Keluarga merupakan salah satu sumber koping yang

dibutuhkan individu ketika mengalami strees. Keluarga merupakan

salah satu sumber pendukung yang utama dalam penyembuhan klien

skizofrenia. Psikosis atau skizofrenia adalah penyakit yang

menakutkan dan sangat menjengkelkan yang memerlukan penyesuaian

baik bagi klien dan keluarga. Proses penyesuaian pasca psikotik terdiri

dari empat fase yaitu disonasi kognitif (psikosis aktif), pencapaian

wawasan, stabilitas dalam semua aspek kehidupan (ketetapan kognitif)

dan bergerak terhadap prestasi kerja atau tujuan pendidikan (videbeck,

2008 dikutip dalam Satrio, 2015)

B. Konsep Asuhan Keperawatan Halusinasi

A. Pengkajian

Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umumnya,

dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar

memudahkan dalam pengkajian. Isi pengkajian meliputi:

1. Identitas klien

2. Keluhan utama atau alasan masuk

3. Faktor predisposisi

4. Aspek fisik atau biologis

5. Aspek psikososial

6. Status mental

7. Kebutuhan persiapan pulang

8. Mekanisme koping

9. Masalah psikososial dan lingkungan

10. Pengetahuan

11. Aspek medik

Data fokus pengkajian pada klien dengan gangguan persepso sensori:

Halusinasi.

1. Jenis halusinasi

2. Isi halussinasi
 3. Waktu halusinasi

4. Frekuensi halusinasi

5. Situasi halusinasi

6. Respon klien

Masalah Keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan (pada diri sendiri, orang lain, lingkungan

dan verbal)

2. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi

3. Isolasi sosial

B. Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan (effect)

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi (core problem)

Isolasi sosial (causa)

C. Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan klien yang muncul dengan gangguan

persepsi sensori: halusinasi adalah sebagai berikut:

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi

2. Isolasi sosial
 3. Risiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain, lingkungan, dan

verbal)

D. Intervensi Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi

Tujuan :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

b. Klien dapat mengenali halusinasinya

c. Klien dapat mengontrol halusinasinya

d. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol

halusinasinya

e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

Intervensi :

a. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip

komunikasi terapeutik

b. Adakah kontak sering dan singkat secara bertahap

c. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; bicara

dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri atau ke kanan atau

ke depan seolah-olah ada teman bicara.

d. Bantu klien mengenali halusinasinya

e. Diskusikan dengan klien mengenai situasi yang menimbulkan atau

tidak menimbulkan halusinasi

f. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi

halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dll).

g. Diskusikan manfaat cara yang dilakukan klien, jika bermanfaat

beri pujian.

h. Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol halusinasi

i. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara

bertahap.

j. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga jika mengalami

halusinasi

k. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi

manfaat obat.

l. Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan

manfaatnya

intervensi Buku SIKI:

Manajemen halusinasi

Observasi :

- Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi

- Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulus

lingkungan

- Monitor isi halusinasi (mis, kekerasan atau membahayakan

diri)
 Terapeutik :

- Pertahankan lingkungan yang amam

- Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol

perilaku (mis, pembatasan wilayah, pengekangan fisik, seklusi)

- Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi

- Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi

Edukasi :

- Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi

- Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi

dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi )

- Anjurkan melakukan distraksi (mis, mendengarkan music,

melakukan aktivitas dan teknik relaksasi )

- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika

perlu

1. Minilisasi rangsangan

Observasi :

- Periksa status mental, status sensori dan tingkat kenyamanan

(mis, nyeri, kelelahan)

 Terapeutik :

- Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori 9mis,

bising, terlalu terang)

- Batasi stimulus lingkungan (mis, cahaya, suara, aktivitas)

- Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat

- Kombinasikan prosedur/ tindakan dalam satu waktu, sesuai

kebutuhn

Edukasi :

- Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis, mengatur

pencahyaan ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi

kunjungan)

Kolaborasi :

- Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan

- Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi

stimulus

2. Isolasi sosial

Tujuan Keperawatan

a. Pasien dapat membina hubungan saling percaya

b. Pasien dapat menyadari penyebab isolasi sosial

c. Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain

Intervensi

a. Membina Hubungan Saling Percaya

Untuk membina hubungan saling percaya dengan pasien isolasi

sosial kadang membutuhkan waktu yang lama dan interaksi yang

singkat serta sering karena tidak mudah bagi pasien untuk percaya

pada orang lain. Oleh karena itu, perawat harus konsisten bersikap

terapeutik terhadap pasien. Selalu menepati janji adalah salah satu

upaya yang dapat dilakukan. Membina hubungan saling percaya

dapat dilakukan dengan cara:

1) Ucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan psien

2) Berkenalan dengan pasien: perkenalkan nama lengkap dan

nama panggilan perawat serta tanyakan nama lengkap dan

nama panggilan pasien.

3) Tanyakan perasaan dan keluhan pasien saat ini

4) Buat kontrak asuhan: apa yang perawat akan lakukan bersama

pasien, berapa lama akan dikerjakan, dan tempat pelaksanaan

kegiatan

5) Jelaskan bahwa perawat akan merahasiakan informasi yang

diperoleh untuk kepentingan terapi

6) Tunjukkan sikap empati terhadap pasien setiap saat

7) Penuhi kebutuhan dasar pasien jika mungkin

 b. Membantu Pasien Mengenal Penyebab Isolasi Sosial Dengan

Cara:

1) Tanyakan pendapat pasien tentang kebiasaan berinteraksi

dengan orang lain

2) Tanyakan penyebab pasien tidak ingin berinteksi dengan

orang lain

c. Bantu pasien untuk mengenal manfaat berhubungan dengan orang

lain dengan cara mendiskusikan manfaat jika pasien memilki

banyak teman

d. Membantu pasien mengenal kerugian tidak berhubungan dengan

cara sebagai berikut :

1) Diskusikan pasien jika pasien hanya mengurung diri dan tidak

bergaul dengan orang lain

2) Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik

pasien

e. Membantu pasien untuk berinteraksi dengan orang lain secara

bertahap (Keliat, A, B. Akemat, 2019)

Promosi sosialisasi

Obervasi :
 - Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain

- Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain

Terapeutik :

- Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan

- Motivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan

- Motivasi berpastisipasi dalam aktivitas baru dan kegiatan

kelompok

- Motivasi berinteraksi diluar lingkungan (mis, jalan-jalan, ke

took buku)

- Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam berkomunikasi

dengan orang lain

- Diskusiakan perencanaan kegiatan di masa depan

- Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri

- Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan

kemampuan

Edukasi :

- Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap

- Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan kemasyarakatan

- Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain

 - Anjurkan meningkatkan kejujuran diri danmenghormati hak

orang lain

- Anjurkan penggunaan alat bnatu (mis, kacamata dan alat bantu

dengar)

- Anjurkan membuat perencanaan kelompok kecil untuk

kegiatan khusus

- Latih bermain peran untuk meningkatkan keterampilan

komunikasi

- Latih mengekspresikan marah dengan tepat

Terapi aktivitas

Observasi :

- Identifikasi defisit tingkat aktivitas

- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu

- Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan

- Identifikais strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas

- Identifikasi makna aktivitas rutin (mis, bekerja)dan waktu

luang

- Monitornya respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual

terhadap aktivitas

Terapeutik :
- Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami

- Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang

aktivitas

- Fasilitas memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang

konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial

- Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia

- Fasilitasi makna aktivitas sesuaiusia

- Fasilitasi transportasi untuk menhadiri aktivitas, jika sesuai

- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan

untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih

- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis, ambulasi, mobilisasi, dan

perawatan diri), sesuai kebutuhan

- Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan

waktu,energy, atau gerak

- Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika

sesuai

- Fasilitasi aktivitas motoric untuk merelaksasi otot

- Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan

emosional (mis, kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien

demensia, jik sesuai

- Libatkan dalam permainan kelompokyang tidak kompetitif,

terstruktur dan aktif

 - Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan

diversifikan untuk menurunkan kecemasan (mis, vocal group,

bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana,

permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga,

perawatan diri, dan teka-teki dan kertu)

- Libatkan keluarga dalam aktivitas , jika perlu

- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri

- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri

untuk mencapai tujuan

- Jadwal aktivitas dalam rutinitas sehari-hari

- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari

- Berikan penguatan posirtif atas pertisipasi dalam aktivitas

Edukasi :

- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu

- Ajrakan cara melakukan aktivitas yang dipilih

- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual dan

kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan

- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika

sesuai

3. Ansietas b/d ancaman terhadap kematian

Tujuan keperawatan

a. klien dapat membina hubngan saling percaya

b. Klien dapat mengenali ansietas yang dialami

c. klien mampu mengontrol tingkat ansietasnya

intervensi

a. Bina hubungan saling percaya dan komunikasi secara

terapeutik

b. Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien

c. Identifikasi hal yang memicu emosi

d. Fasilitasi mengunkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih

e. Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka

f. Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis.

merangkul, menepuk-nepuk)

g. Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama

ansisietas, jika perlu

h. Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah

i. Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu

j. Anjurkan mengunkapkan perasaan yang dialami (mis. ansietas,

marah, sedih)
k. Anjurkan mengunkapkan pengalaman emosional sebelumnya

dan pola respons yang biasa digunakan

l. Anjarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat

DAFTAR PUSTAKA
Eko Prabowo (2014). Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa, Yogyakarta:

Nuha Medika. Farida Kusumawati % Yudi Hartono. (2012)

Buku Ajar Keperawatan Jiwa Jakarta: Salemba Medika. Mukhripa Damayanti &

Iskandar 2012

Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama. Trimeilia. (2011)

PPNI. (2018).Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPN1. (2018).Standar Intervensi keperawatan Indonesia. JAKARTA: DPP PPN1.

Lampiran 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Ruang rawat :- Tanggal dikaji : selasa 5 januari 2021 No.RM :-

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny.C

Umur : 20 tahun

Status Perkawinan : menikah

Pekerjaan : IRT

Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021

Pendidikan :SMA

Jumlah Anak :-

Informan : Klien

II. ALASAN MASUK

 Klien mengatakan selalu mendengar bisikan yang mengatakan bahwa

dirinya akan mati, Klien merasa takut apabila mendengar bisikan tersebut.

III.FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?

Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang berhasil

Tidak berhasil
3. Pelaku/usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No. 1,2,3 : klien pernah mengalami kekerasan pada usia 19 tahun

yang mengakibatkan klien mengalami lebam pada bagian tubuhnya dan di

rawat di rumah sakit.

Masalah keperawatan

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Ya Tidak

 Hubungan keluarga : nenek

Gejala : berbicara sendiri, selalu berjalan

Riwayat pengobatan : di rawat di rumah sakit

Masalah keperawatan: Halusinasi

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

klien mengalami kekerasan sampai di bawah ke rumah sakit.

Masalah keperawatan : prilaku kekerasan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : TD : 120/70 mmhg N : 84x/menit S : 36 c

P : 22 x/menit

2. Ukur : BB : 65 kg TB : 165 cm

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Masalah keperawatan : Resiko prilaku kekerasan

 V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

X X X
X

X X X
X X

Jelaskan:

Klien merupakan anak ke tig dari enam bersaudara ayah nya usdah

meninggal dunia. dia sudahmenikah dan memiliki 3 orang anak dan ada anak

nya satu orang yang meninggal dunia klien kadang halusinasi melihat wujud

anaknya yang sudah tiada, perasaan klien saat selalu sdih ketakutan dan cemas

terhadap apa sering sering dia lihat

Masalah keperawatan : halusinasi

2. Konsep diri
 a. Citra tubuh : klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya.

b. Identitas : klien mengatakan anak ke 1 dari 4 bersaudara.

c. Peran : klien mengatakan perannya sebagai seorang istri, selama dirumah

klien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

d. Ideal diri : klien mengatakan memiliki kehidupan yang cukup

saat ini, klien hanya mengaharapkan cepat sembuh dari penyakitnya.

e. Harga diri : klien mengatakan merasa sering ketakutan jika suara aneh

itu datang.

Masalah keperawatan :gangguan persepsi sensori pendengaran ( halusinasi)

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang berarti adalah orangtua

dan suaminya serta keluarganya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

klien cukup berperan serta dalam masyarakat.

 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

tidak ada hambatan

Masalah keperawatan:

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa beragama islam dan

percaya kepada allah SWT, klien mengatakan sering sholat 5 waktu.

b. Kegiatan ibadah : klien baik dalam melakukan kegiatan ibadah

Masalah keperawatan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan: klien berpakaian dengan rapi, dia sering memakai pakaian yang

sesuai

Masalah keperawatan : -

2. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Inkoherensi

Lambat

Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan: klien mampu berbicara dengan baik.

Masalah keperawatan :

3. Aktivitas Motorik

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasem

Tremor
 Kompulsif

Jelaskan: klien nampak gelisah atau cemas saat dibahas soal bayangan

anaknya yang selalu datang.

Masalah keperawatan: isolasi sosial b/d ketidakmampuan menjalin hubungan

yang memuaskan

4. Alam perasaan

Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan
 Jelaskan : klien merasa sangat sedih apabila dia sudah melihat bayangan

ananknya yang telah tiada dan terkadang klien ingin melukai dirinya dan

merasa ingi iikut dengan anaknya yang telah meninggal dunia

Masalah keperawatan : prilaku kekerasan b/d halusinasi

5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan : ,klien mampu mengeksperesikan kesedihan nya

dan perasaan nya saat di beri stimulus

Masalah keperawatan : harga diri rendah

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensive

Curiga

Jelaskan : pada saat ditanya klien kurang kontak mata dan kurang kooperatif

dan pada saat berinteraksi dibantu juga dengan keluarga klien karena sesekali

klien menangis

Masalah keperawatan : harga diri rendah

7. Persepsi

Halusinasi :

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu/Penciuman

Jelaskan : klien selalu berhalusinasi melihat bayangan anaknya yang sudh

meninggal dunia

Masalah keperawatan: gangguan persepsi sensori ( halusinasi)

8. Isi pikir

Obsesi

Phobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

jelaskan: klien merasa cemas dan ketakutan jika bayangan anaknya sering dia

lihat

masalah keperawatan: ansietas

Waham :

Agama
 Somatik

Kebesaran

Curiga

Nihilistic

Sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan : klien tdk mampu mengontrol pikirannya jika melihat bayangan

anaknya yang telah meninggal dunia.

Masalah keperawatan :koping tidak efektif

9. Proses Pikir
 Sirkumstansial

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Flight of idea

Blocking

Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan : klien berinteraksi dengan baik serta menjawab pertanyaan yang

diberikan

Masalah keperawatan : -

10. Tingkat Kesadaran

Bingung
 Sedasi

Stupor

Disorientasi waktu

Disorientasi orang

Disorientasi tempat

Jelaskan : Klien dapat mengenal waktu, tempat dan orang lain yang ada

disekitarnya.

Masalah keperawatan : -

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

 Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan : Klien dapat mengingat masalalunya, saat klien ditanya apa yang

dibicarakan klien dapat mengulanginya, klien tidak mengalami gangguan

memori jangka pendek, Memori Klien tidak mengalami gangguan memori

jangka panjang, klien masih ingat dan dapat menceritakan masalah yang

sudah lama kegiatan yang lebih dari satu klien tidak mengalami gangguan

daya ingat saat ini karena ditanya apa yang baru dibicarakan klien dapat

mengulangi

Masalah keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien dapat berkonsentrasi dengan baik saat diberi

pertanyaan klien dapat menjawab, klien juga mampu berhitung secara

sederhana 1-10

Masalah keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu mengambil keputusan sederhana yang

berhubungan dengan kebutuhan sehari-hari seperti memilih mandi

terlebih dahulu sebelum makan.

Masalah keperawatan : -
 14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

Masalah keperawatan: gangguan persepsi sensori(halusinasi)

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Makan

Bantuan Minimal

Bantuan Total

jelaskan : klien makan secara teratur 3kali sehari dengan porsi makan 1

piring.

2.BAB / BAK

Bantuan Minimal
 Bantuan Total

Jelaskan : Klien mengatakan BAB/BAK di wc, klien mengatakan BAB 1x

sehari, BAK 5-6x sehari, klien mandiri.

Masalah keperawatan :-

3. Mandi

Bantuan Minimal

Bantuan Total

jelaskan: Klien mengatakan mandi 2x sehari, klien mengatakan ketika

mandi dia memakai memakai sabun, sikat gigi, shampoo.

masalah keperawatan: -

4.Berpakaian / Berhias

Bantuan Minimal

Bantuan Total
 jelaskan: Klien mampu berpakaian secara mandiri tandapa bantuan

keluarga, klien mengatakan ganti baju 2x sehari, klien mengatakan

menyisir rambut

masalah keperawatan: -

5. Istirahat dan Tidur

Tidur siang, lama : jam 01.00 s/d 02.00

Tidur malam, lama : jam 10.30 s/d 05.00

Kegiatan sebelum / setelah tidur

6. Penggunaan Obat

Bantuan Minimal

Bantuan Total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak

Perawatan Lanjutan
 Sistem Pendukung

8. Kegiatan di dalam Rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan Rumah

Mencuci Pakaian

Pengaturan Keuangan

9. Kegiatan di Luar Rumah

Ya Tidak

Belanja
 Transportasi

Lain-lain

Jelaskan: klien bisa berbelanja ke toko dan dipasar.

Masalah keperawatan : halusinasi

VIII. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : gangguan persepsi sensori halusinasi

Terapi medik : -
Lampiran 2

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN
DS : GANGGUAN PERSEPSI

 Klien selalu mendengar suara SENSORI

bisikan atau melihat bayangan

 Klien merasakan sesuatu melalui

indera penglihatan, penciuman,

perabaan, atau percakapan

DO :

 Bersikap seolah mendengar suara

aneh
DS : ANSIETAS

 klien merasa bingung dengan apa

yang terjadi denganya

 klien merasa khawatir dengan akibat

dari kondisi yang dihadapi

 klien sulit berkonsentrasi

DO :
  klien tampak gelisah

 klien tampak tegang

 sulit tidur
DS : GANGGUAN POLA TIDUR

 Klien mengeluh sulit tidur

 klien mengeluh sering terjaga pada

malam hari jika suara itu muncul

 klien mengeluh tidak puas tidur

 klien mengeluh pola tidur berubah

 klien mengeluh istirahat tidak cukup

DO :

 -

Lampiran 3
 FORMAT PERENCANAN KEPERAWATAN

( NURSING CARE PLAN )

Nama Klien : Ny. Dn

Ruangan :-

N Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi

o Evaluasi
1 5/1/2 Gangguan - Klien dapat -klien dapat - Bina hubungan

1 persepsi sensori: membina mengungkap saling percaya

halusinasi hubungan kan perasaan dengan

penglihatan saling nya dan menggunakan

percaya keadaan nya prinsip

- Klien dapat saat komunikasi

mengenali berbicara terapiutik

halusinasi - Klien - Adakan kontak

- Klien dapat mengatak sering dan

mengontrol an singkat secara

halusinasi senang bertahap

- Klien dapat berbicara - Observasi

dukungan - Klien tingkah laku

dari mengatak klienterkait

 keluarga an dengan

dalam lega telah halusinasinya

mengontrol bercerita - Bantu klien

halusinasi kepada mengenali

- Klien dapat perawat : halusiansinya

memanfaatk - Klien mau - Diskusikan

an obat- bercerita dengan klien

obatan - Klien mau situasi yang

dengan baik menjawab menimbulkan

salam atau tidak

menimbulkan

halusinasi

- Diskusikan

dengan klien

apa yag di

rasakan jika

terjadi

halusinasi

- Identifikasi

dengan klien

cara tindakan
 yang di lakukan

jika terjadi

halusinasi

- Diskusikan cara

untuk memutus

atau mengontrol

halusinasi

- Bantu klien

memilih dan

melaith cara

2 5/1/2 memutus

1 isolasi sosial halusinasi

isolasi sosial b/d secara bertahap

ketidakmampuan - Diskusikan

menjalin dengan keluarga

hubungan yang gejala

memuaskan halusinasi dan

- lakukan cara merawat

kembali halusinasi

kegiatan - Diskusikan

berkenlan dengan dan

 - klien dapat lalu beri keluarga

membina pujian tentang obat dan

hubungan - lakukan dosis

saling kembali - Diskusikan

percaya latihan cara akibat berhenti

- pasien dapat berbicara minum obat

menyadari - Latih cara tanpa konsultasi

penyebab bicara

isolasi sosial social:

- pasien dpat meminta

Isolasi sosial
berinteraksi sesuatu,
- ucapkan salam
dengan menjawab
setiap kali
orang lain pertanyaan
berinteraksi
- Anjurkan
dengan pasien
3 6/1/2 membantu
- berkenalan
1 pasien
dengan pasien.
Ansietas b/d sesuai
perkenalkan
ancaman terhadap jadwal
nama lengkap
kematian kegiatan dan
nama
memberikan
panggilan,
pujian
serta tanyakan
 nama lengkap

dan nama

panggilan

pasien

- tanyakan

perasaan dan

-klien dapat keluhan pasien

mengungkap saat ini

-klien dapat kan - buat kontrak

membina perasaaanya asuhan

hubngan saling secara - jelaskan bahwa

percaya verbal informasi yang

-Klien dapat maupun non diperoleh akan

mengenali vebal dirahasiakan

ansietas yang -evaluasi - tunjukan sikap

dialami kembali empati pada

- klien mampu tingkat pasien

mengontrol ansietas - penuhi

tingkat klien kebutuhan

ansietasnya -Mau dasar pasien

mengungkap jika mungkin

kan peraaan

ya dialami

ansietas

m. Bina

hubungan

saling percaya

dan

komunikasi

secara

terapeutik

n. Identifikasi

fungsi marah,

frustasi, dan

amuk bagi

pasien

- Identifikasi hal

yang memicu

emosi

- Fasilitasi

mengunkapkan

perasaan cemas,
 marah, atau

sedih

- Buat pernyataan

suportif atau

empati selama

fase berduka

- Lakukan

sentuhan untuk

memberikan

dukungan (mis.

merangkul,

menepuk-

nepuk)

- Tetap bersama

pasien dan

pastikan

keamanan

selama

ansisietas, jika

perlu

- Kurangi
 tuntutan

berpikir saat

sakit atau lelah

- Jelaskan

konsekuensi

tidak

menghadapi

rasa bersalah

dan malu

- Anjurkan

mengunkapkan

perasaan yang

dialami (mis.

ansietas, marah,

sedih)

- Anjurkan

mengunkapkan

pengalaman

emosional

sebelumnya dan

pola respons
 yang biasa

digunakan

- Anjarkan

penggunaan

mekanisme

pertahanan yang

tepat

Lampiran 5

DAFTAR PRIORITAS
 MASALAH KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.Dn

Ruangan : -

No Nama Diagnosis Keperawatan Tanggal/Bulan/Tahun

Ditemukan Teratasi
.

1. Gangguan persepsi sensori b/d 5 januari 2021 6 januari 2021

halusinasi penglihatan

2. isolasi sosial b/d ketidakmampuan 5 januari 2021 7 januari 2021

menjalin hubungan yang

memuaskan

ansietas b/d ancaman terhadap

kematian
3. 6 januari 2021 7 januari 2021

Lampiran 6

STRATEGI PELAKSANAAN (SP1)

TINDAKAN KEPERAWATAN

(Dibuat setiap kali sebelum interaksi / pertemuan dengan klien)

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien Diagnosa keperawatan

klien mengatakan sering melihat bayangan anaknya yang sudah

meninggal dunia 2 tahun yang lalu dan apabila klien sudah melihat

bayangan tersebut klien terkadang menangis .

2. Diagnosa keperawatan

gangguan persepsi sensori (halusinasi penglihatan)

3. Tujuan Khusus
 Klien mampu untuk mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara

untuk mengontrol halusinasi

4. Tindakan keperawatan

a. Mengidentifikasi jenis halusinasi

b. Mengidentifikasi isi halusinasi

c. Mengidentifikasi waktu halusinasi

d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi

e. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

f. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi

g. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi

h. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

ORIENTASI

1. Salam Terapeutik

“ Assalamu’alaikum Ibu. Saya mahasiswa stikes panrita husada bulukumba

yang akan melakukan perawatan, nama saya Aenul muayyana, nama ibu

siapa, senang di panggil apa?”

2. Evaluasi/validasi

“ Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apa keluhan ibu saat ini?”

3. Kontrak :

Topik:

Bagaimana kalau kita belajar dan latihan mengendalikan wujud

bayangan yang biasa ibu lihat dengan cara yang ke dua?

Waktu :

Jam berapa ibu? Bagaimana kalau jam 10.00-10.45”

Tempat:

“ Di ruangan ini ya bu, assalamu’alaikum.

FASE KERJA :

“ Apakah Ibu sering melihat bayangan itu? Apa yang ibu lihat itu?”

“ Apakah terus menerus ibu lihat atau sewaktu-waktu? Kapan bayangan

itu paling sering ibu lihat ?Berapa kali sehari ibu alami? Pada keadaan apa

ibu melihatnya? Apakah waktu sendiri?”

“ Apa yang ibu rasakan pada saat melihat wujud itu?”

 “ Apa yang ibu lakukan saat melihat bayangan itu? Apakah dengan cara

itu bayangan itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk

mencegah wujud bayanang itu agar tidak muncul?”

“ ibu ada beberapa cara mencegah bayanan itu untuk tidak muncul.

Pertama, dengan mengahardik bayangan itu tersebut. Dua, dengan

bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang

sudah terjadwal, dan yang keempat minum obat dengan teratur.”

“ Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan cara

menghardik.”

“ Caranya sebagai berikut : bayangan itu muncul, langsung ibu bilang,

pergi saya tidak mau lihat kamu lagi , saya tidak mau lihat. Kamu

bayangan palsu.Begitu di ulang-ulang sampai bayangan itu tak terlihat

lagi.Coba ibu peragakan. Nah begitu… bagus! Coba lagi! Ya bagus ibu

bisa.”

FASE TERMINASI

1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Evaluasi subjektif

“ Bagaimana perasaan ibu setelah peragaan tadi?”

Evaluasi Objektif
 “ Apa yang ibu lakukan jika bayangan itu muncul?

2. Rencana tindak lanjut

“ Jika bayanagn itu muncul lagi, silahkan coba cara tersebut!

Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya.

3. Kontrak yang akan dating

Topik : ‘ Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan

mengendalikan suara-suara dengan cara yang ke dua?”

Waktu : “ Jam berapa ibu? Bagaimana kalau besok?.”

Tempat: “ Di ruangan ini ya ibu, assalamu’alaikum.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

SPII HALUSINASI

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien
 klien mengatakan sering melihat bayangan anaknya yang sudah

meninggal dunia 2 tahun yang lalu dan apabila klien sudah melihat

bayangan tersebut klien terkadang menangis .

2. Diagnosa Keperawatan

Halusinasi penglihatan

3. Tujuan

Klien mampu menggunakan obat secara teratur

4. Tindakan Keperawatan

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian

b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara

teratur

c. Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)

1. Fase Orientasi

a. Salam Terapeutik

“ Assalamu’alaikum ibu. Bagaimana perasaan nya hari ini?”

b. Evaluasi / Validasi

“ Apakah bayangan itu masih muncul, apakah sudah dipakai ketiga

cara yang telah kita latih? Apakah jadwal kegiatannya sudah

dilaksanakan?Pagi ini apakah sudah minum obat?

c. Kontrak

1. Topik
 “ Baik hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang

bapak minum.”

2. Tempat

“ Baik kita akan mendiskusikan sambil menunggu makan siang.”

3. Waktu

“ Berapa lama kita bicara?Bagaimana kalau 30 menit?”

2. Fase Kerja

“ ibu apakah ada bedanya setelah minum obat secara teratur? Apakah

bayanagn itu berkurang/hilang?Minum obat sangat penting supaya suara-

suara yang ibu lihat dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi.Berapa

macam obat yang ibu minum? (perawat membeikan edukasi terkait obat

yang baik untuk kesehatan ibu sesuai resep doker) sehari jam minumnya

sama, gunanya untuk pikiran tenang.”

“ jika bayangan sudah hilang, minum obatnya tidak boleh dihentikan.

Nanti konsultasikan ke dokter,sebab kalau putus obat, bapak akan kambuh

dan sulit untuk mengembalikannya pada keadaan semula. Kalau obat

habis, bpak bisa minta ke dokter untuk mendapatkan obat lagi.Bapak juga

harus teliti saat menggunakan obat-obatan ini.Pastikan obatnya benar,

artinya ibu harus memastikan bahwa obat yang benar-benar punya ibu.

Jangan keliru dengan obat milik orang lain. Baca nama kemasannya,
 pastikan obat yang diminum pada waktunya, dengan cara yang benar.

Yaitu diminum sesdudah makan dan tepat jamnya. ibu juga harus

perhatikan berapa jumlah obat sekali minum, dan harus cukup minum

sepuluh gelas per hari!

3. Fase Terminasi

a. Evaluasi

1. Subjektif

“ Bagaimana perasaan ibu setelah kita bercakap-cakap tentang

obat? Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah bayangn

itu ? Bagus sekali.

2. Objektif

“ Coba sebutkan bu! Bagus sekali.”

b. Rencana Tindak Lanjut

“ Mari kita masukkan ke dalam jadwal minum obatnya ke dalam

jadwal kegiatan bapak, jangan lupa pada waktunya minta obat kepada

perawat atau pada keluarga kalau di rumah.

c. Kontrak Yang Akan Datang

1. Topik

“ Besok kita akan ketemu lagi untuk melihat empat cara mencegah

suara yang telah kita bicarakan.

2. Waktu

“ Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00?”

 3. Tempat

“ Dimana bu? Atau disini saja ibu?”

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

SPIIIP HALUSINASI

A. Proses Kperawatan

1. Kondisi Klien

klien mengatakan sering melihat bayangan anaknya yang sudah

meninggal dunia 2 tahun yang lalu dan apabila klien sudah melihat

bayangan tersebut klien terkadang menangis .

2. Diagnosa Keperawatan

Halusianasi penglihatan

3. Tujuan

Klien mampu untuk mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara

mengontrol halusinsi, dengan cara kedua : bercakap-cakap dengan orang

lain

4. Tindakan Keperawatan

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.

 b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara obat (jelaskan 6

benar : jenis guna, dosis, frekuensi, cara kuntinuitas minum obat)

c. Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam jadwal harian

B. Strategi Komunikasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Fase Orientasi

a. Salam Terapeutik

“ Assalamu’alaikum ibu. Saya mahasiswa stikes anrita husada

buukumba nama saya ,nama ibu siapa? Senang dipanggil apa?”

b. Evaluasi/Validasi

“ Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah bayangan-bayangan itu

masih muncul? Apakah sudah dipakai cara yang kita pakai? Apakah

berkurang ibu melihatnya?

c. Kontrak

1. Topik

“ Baiklah sekarang, kita akan bercakap-cakap tentang cara

mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain.

2. Tempat

“ Dimana kita duduk? Di ruang tamu?”

3. Waktu

“ Berapa lama kita akan latihan? Bagaimana kalau 25 menit?”

2. Fase Kerja

“ Cara ketiga untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah

bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau ibumelihat bayangan

tersebut, langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol.Minta teman

untuk ngobrol dengan bapak. Contohnya begini: tolong, saya mulai dengar

suara-suara. Ayo ngobrol dengan saya! Atau kal;au ada orang dirumah

misalnya kakak ibu : kak, ayo ngobrol dengan saya. Saya sedang dengar

suara-suara. Begitu ibu. Coba ibu lakukan seperti itu ya, ya begitu.

Bagus! Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih terus ya.

3. Fase Terminasi

a. Evaluasi

1. Subjektif

“ Bagaimana perasaan ibu setelah latihan tadi?”

2. Objektif

“ Jadi sudah berapa cara yang sudah kita pelajari untuk mencegah

bayangan itu? Bagus,”

b. Rencana Tindak Lanjut

“ Cobalah kedua cara ini kalau bapak mengalami halusinasi lagi.

Bagaimana kalau kita masukkan dalam kegiatan sehari-hari ibu. Mau

jam berapa? Latihan bercakap-cakap? Nah, nanti lakukan secara

teratur serta sewaktu-waktu suara itu”

c. Kontrak Yang Akan Datang

1. Topik

“ Bagaimana kalau kita latih cara yang ketiga yaitu melakukan

aktifitas yang terjadwal?”

2. Waktu

“ Jam berapa bu? Bagaimana kalau jam 10.00?”

3. Tempat

“ Mau di mana ibu, Ada di sini lagi. Assalamu’alaikum

DOKUMENTASI