TUGAS PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI :
HALUSINASI PENGLIHATAN DI RSUD PEKALONGAN

Pembimbing

Dr.Rr Sri Endang Puji Astuti, SKM, MNS

Disusun

Wafiroh

P1337420119152

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

SEMARANG

2020
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah yang telah memberikan nikmat serta hidayah-Nya
terutama nikmat kesempatan dan kesehatan sehingga penulis dapat
menyelesaikan makalah mata kuliah KEPERAWATAN JIWA yang berjudul
”ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI
SENSORI:HALUSINASI kemudian sholawat beserta salam kita sampaikan
kepada Nabi besar Muhammad SAW yang telah memberikan pedoman hidup
yaiutu Al-qur’an sunnah untuk keselamatan umat di dunia.

Makalah ini salah satu tugas dari mata kuliah KEPERAWATAN JIWA di
program studi DIII keperawatan. Akhirnya penulis menyadari bahwa banyak
terdapat kekurangan dalam penulisan makalah ini, maka dari itu penulis
mengharapkan kritik dan saran secara konstrukif dari para pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.

Pekalongan, 20 Mei 2020

Wafiroh
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Masalah Halusinasi merupakan salah satu gejala yag sering ditemukan

pada klien dengan gangguan jiwa. Halusinasi sering diidentikkan dengan
skizofrenia. Dari seluruh klien skizofrenia 70% diantaranya mengalami
halusinasi. Gangguan jiwa lain juga disertai dengan gejala halusinasi adalah
gangguan manic depresif dan delirium. Halusinasi merupakan gangguan
persepsi dimana klien mempresepsipkan sesuatu yang sebenarnya tidakterjadi.
Suatu penerapan panca indera tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu
penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca ondera tanpa stimulus
eksteren persepsi palsu. Salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya
stimulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal dipersepsikan sebagai sesuatu
yang nyata ada oleh klien ( Stuart, 2009 )

B. TUJUAN PENULISAN

1. Untuk melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan jiwa Halusinasi

2. Untuk menentukan diagnosa pada pasien dengan gangguan jiwa Halusinasi

3. Untuk menentukan intervensi pada pasien dengan gangguan jiwa Halusinasi

4. Untuk melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan gangguan jiwa

Halusinasi
 BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI

A. Konsep Dasar Teori

1. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan
dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Hawari,
Dadang. 2001).
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca
indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar / terbangun,
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana individu mengalami suatu
perubahan dalam jumlah atau pola rangsang yang mendekati (baik yang
dimulai secara eksternal maupun internal) disertai dengan respon yang
berkurang dibesar-besarkan, distorsi atau kerusakan rangsangan tertentu
(Toesend, 1998).
Halusinasi adalah persepsi yang timbul tanpa stimulus eksternal serta
tanpa melibatkan sumber dari luar meliputi semua sistem panca indera.
dasarnya fungsional psikotik maupun histerik (Maramis, 2004).

2. Tanda dan Gejala

Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah
sebagai berikut :
a. Berbicara, senyum dan tertawa sendiri
b. Mengatakan mendengar suara, melihat, menghirup, mengecap dan
merasa sesuatu yang tidak nyata.
c. Menggerakan bibir tanpa suara
d. Pergerakan mata cepat
e. Respon vebal lambat
f. Menarik diri dari orang lain
g. Berusaha untuk menghindari orang lain dan sulit berhubungan dengan
orang lain
h. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
i. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan hal yang tidak nyata
j. Tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri seperti mandi,
sikat gigi, memakai pakaian dan berias dengan rapi
k. Sikap curiga, bermusuhan, menarik diri sulit membuat keputusan
ketakutan, mudah tersinggung, jengkel, mudah marah, ekspresi wajah
tegang, pembicaraan kacau dan tidak masuk akal dan banyak keringat
l. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik
m. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat
n. Biasa terdapat orientasi waktu, tempat dan orang
Sedangkan menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh
Nasution (2003), seseorang yang, mengalami halusinasi biasanya
memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu :
a. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
b. Menggerakan bibir tanpa menimbulkan suara
c. Gerakan mata abnormal
d. Respon verbal yang lambat
e. Diam
f. Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang menyakitkan
g. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukan ansietas misalnya,
peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah
h. Penyempitan kemampuan konsentrasi
i. Dipenuhi dengan pengalaman sensori
j. Mengkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi
dengan realitas
k. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya
dari pada menolaknya.
l. Menarik diri atau katatonik
 m. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik
n. Tremor
o. Perilaku menyerang teror atau panik
p. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain
q. Kegiatan fisik yang mereflesikan isi halusinasi seperti amuk atau agitasi
r. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks
s. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang

3. Jenis-Jenis Halusinasi
Menurut Stuart 2007 jenis halusinasi terdiri dari:
a. Halusinasi pendengaran
Yaitu klien mendengar suara atau bunyi yang tidak ada hubungannya
dengan stimulus yang nyata / lingkungan dengan kata lain orang yang
berada disekitar klien tidak mendengar suara / bunyi yang didengar klien.
b. Halusinasi penglihatan
Yaitu klien melihat gambaran yang jelas atau samar tanpa adanya
stimulus yang nyata dari lingkungan, stimulus dalam bentuk kilatan cahaya,
gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks.
c. Halusinasi penciuman
Yaitu klien mencium sesuatu yang bau yang muncul dari sumber
tertentu tanpa stimulus yang nyata.
d. Halusinasi pengecapan
Yaitu klien merasa merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya
merasakan rasa yang tidak enak.
e. Halusinasi perabaan
Yaitu klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata.
f. Cenestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah dari vena dan arteri,
pencernaan makanan atau pembentukan urine.
g. Kinistetik
Merasakan gerakan sementara berdiri tegak.
 h. Halusinasi seksual, ini termasuk halusinasi raba
Penderita merasa diraba dan diperkosa, sering pada skizoprenia dengan
waham kebesaran terutama menjadi organ-organ.
i. Halusinasi viseral
Timbulnya perasaan tertentu pada tubuhnya.

4. Tahapan Halusinasi
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart Lardia
(2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda yaitu :
a. Fase I
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa
bersalah serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan
untuk meredakan ansietas. Disini kliuen tersenyum atau tertawa yang tidak
sesuai, menggerakan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam
dan asyik sendiri. Jika kecemasan datang klien dapat mengontrol kesadaran
dan mengenal pikirannya namun intensitas persepsi meningkat.
b. Fase II
Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan klien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan
sumber yang dipersepsi. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf
otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital. Asyik dengan
pengalaman sensori danb kehilangan kemampuan untuk membedakan
halusinasi dengan realita. Ansietas meningkat dan berhubungan dengan
pengalaman internal dan eksternal, individu berada pada tingkat listening
pada halusinasinya. Pikiran internal menjadi menonjol, gambaran suara dan
sensori dan halusionasinya dapat berupa bisikan yang jelas, klien membuat
jarak antara dirinya dan halusinasinya dengan memproyeksikan seolah-olah
halusinasi datang dari orang lain atau tempat lain.
c. Fase III
Klien menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah
pada halusinasi tersebut. Disini klien sukar berhubungan dengan orang lain
 dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan
berhubungan dengan orang lain.Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan
mengontrol. Klien menjadi lebih terbiasa dan tidak berdaya dengan
halusinasinya. Kadang halusinasi tersebut memberi kesenangan dan rasa
aman sementara.
d. Fase IV
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah
halusinasi. Disini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak
mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu
berespon lebih dari satu orang. Kondisi klien sangat membahayakan. Klien
tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan
halusinasinya. Klien hidup dalam dunia yang menakutkan yang berlangsung
secara singkat atau bahkan selamanya.

Pohon Masalah

5. Level Of Intensity Of Halusinations (Stuart & Sundeen, 1998)

Level Characteristic Observable Patien
behaviora
I : comporting Non psikotik Tersenyum / tertawa
Cemas sedang Merasa cemas, kesepian, sendiri, bicara tanpa
Halusinasi bersedih, sehingga suara, pergerakan mata
merupakan mencoba berfikir hal-hal cepat, bicara pelan,
kesenangan yang menyenangkan diam dan asyik sendiri
Halusinasi masih dapat
dikontrol
II : comdemning Non psikotik Peningkatan aktivitas
Cemas berat Pengalaman sensori saraf otonom :
Halusinasi menjadi menjadi menakutkan, peningkatan TTV
repulsif klien merasa hilang Perhatian terhadap
kontrol dan merasa lingkungan menyempit
dilecehkan oleh dan tidak dapat
pengalaman sensori membedakan
tersebut serta menarik halusinasi dengan
diri dari orang lain. realita

III : controlling Psikotik Mengikuti perintah

Cemas berat Klien menyerah terhadap halusinasinya
Halusinasi tidak halusinasinya Sulit berhubungan
dapat ditolak Halusinasi menjadi lebih dengan orang lain
mengancam dan klien Perhatian terhadap
merasa kehilangan jika lingkungan hanya
halusinasinya berakhir beberapa detik / menit
Gejala fisik cemas
berat seperti
berkeringat, tremor,
tidak dapat mengikuti
perintah.

IV : conquering Psikotik Perilaku panik

Panik Pengalaman sensori Resti mencederai diri
Klien dikuasai oleh menjadi menakutkan dan sendiri / orang lain
 halusinasi mengancam jika klien Aktivitas
tidak mengikuti menggambarkan isi
perintahnya halusinasi seperti
Halusinasi dapat bertahan perilaku kekerasan,
berjam-jam / berhari-hari gelisah, isolasi sosial,
jika tidak segera di atau katatonia
intervensi

B. Rentang Respon (Stuart dan Lardia, 2001)

Respon adaptif Respon Maladaptif

• Pikiran Logis • Pikiran kadang • Kelainan

• Persepsi akurat menyimpang pikiran/delusi
• Emosi konsisten • Ilusi • Halusinasi
dengan pengalaman • Reaksi emosional • Ketidakmampuan
• Perilaku sesuai berlenihan atau kurang untuk mengalami
• Hubungan sosial • Perilaku ganjil atau emosi
tak lazim • Ketidakteraturan
• Menarik diri • Isolasi sosial

 Pikiran logis yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren
 Persepsi akurat yaitu proses diterimanya rangsangan melalui panca
indera yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu
sadar tentang sesuatu yang ada didalam maupun diluar dirinya
  Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu manifestasi perasaan
yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen
fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
 Perilaku sesuai : perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma
sosial dan budaya umum yang berlaku
 Hubungan sosial harmonis : hubungan yang dinamis menyangkut
hubungan antar individu dalam bentuk kerjasama
 Proses pikir kadang terganggu (ilusi) : manifestasi dari persepsi
impuls eksternal melalui alat panca indera yang memproduksi
gambaran sensorik pada area tertentu di otak, kemudian
diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami
sebelumnya.
 Emosi belebihan atau kurang : manifestasi perasaan atau afek
keluar berlebihan atau kurang
 Perilaku tidak sesuai atau biasa : perilaku individu berupa tindakan
nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma-
norma sosial atau budaya umum yang berlaku
 Perilaku aneh atau tidak biasa : perilaku individu berupa tindakan
nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma-
norma sosial atau budaya umum yang berlaku
 Menarik diri : percobaan untuk menghindari interaksi dengan
orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain
Halusinasi merupakan respon persepsi yang paling maladaptif. Jika
klien sehat, persepsinya akurat mampu mengidentifikasi dan
menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui
panca indera, sedangkan klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu
stimulus panca indera walaupun sebenarnya stimulus tidak ada.

C. Faktor Predisposisi
1. Biologis
 Abnormalitas otak dapat menyebabkan respon neuro biologik yang
maladptif, misal adanya lesi pada area frontal, temporal dan limbik yang
paling berhubungan dengan munculnya perilaku psikotik. Perubahan-
perubahan kimia di otak juga dapat dikaitkan dengan skizoprenia seperti
kelebihan neurotransmiter dopamin, ketidakseimbangan dopamin dengan
neurotransmiter lain dan masalah pada reseptor.
2. Psikologis
Selama lebih dari 20 tahun skizoprenia diyakini sebagai penyakit yang
dapat disebabkan oleh keluarga dan sebagian oleh karakter individu itu
sendiri. Ibu yang selalu cemas, over protektif, dingin dan tidak berperasaan
ayah yang tidak dekat dengan anaknya atau terlalu memanjakan, konflik
pernikahan juga dapat menyebabkan gangguan ini.
Skizoprenia juga dipandang sebagai kaegagalan membangun tahap awal
perkembangan psikososial. Skizoprenia dipandang sebagsi contoh paling
berat dari ketidakmampuan mengatasi stress. Gangguan identitas,
ketidakmampuan untuk mengontrol insting-insting dasar diduga sebagai
teori kunci dari skizoprenia.
3. Sosial budaya
Beberapa ahli menyimpulkan bahwa kemiskinan, ketidakmampuan
sosial budaya dapat menyebabkan skizoprenia. Ilmuan lain menyatakan
bahwa skizoprenia di sebabkan terisolasi dikota atau segera tempat
tinggalnya. Walaupun stress yang terakumulasi berhubungan dengan faktor
lingungan berkontribusi untuk munculnya skizoprenia dan untuk
kekambuhannya, penemuan neurobiologis mengembangkan proses
terjadinya gangguan psikotik ini.

D. Faktor Presipitasi
Faktor sosial budaya : teori ini mengatakan bahwa stress lingkungan
dapat menyebabkan terjadinya respon neurobiologis yang maladaptif
misalnya lingkungan yang penuh kritik (rasa bermusuhan), kehilangan
kemandirian dalam kehidupan atau kehilangan harga diri, kerusakan dalam
 hubungan interpersonal, kesepian, tekanan dalam pekerjaan dan kemiskinan.
Teori ini mengatakan bahwa stress yang menumpuk dapat menunjang
terhadapa terjadinya gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai
penyebab utama gangguan.

E. Mekanisme koping (Stuart dan Sundeen, 1998)

1. Regresi : merupakan upaya klien untuk menanggulangi ansietas
2. Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi
mengalihkan tangguang jawab
3. Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus
internal

F. Proses terjadinya masalah

Klien yang mengalkami halusinasi dapoat kehilangan kontrol dirinya
sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal
ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase keempat, dimana klien
mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh halusinasinya. Masalah
yang mnenyebabkan halusinasi adalah harga diri rendah dan isolasi sosial
akibat rendah diri dan kurangnya berhubungan sosial maka klien menjadi
menarik diri dari lingkungan (Keliat, 2006).

G. Masalah keperawatan dan data fokus pengkajian

1. Perilaku kekerasan : resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
2. Halusinasi
3. Isolasi sosial : menarik diri
N Masalah Data Mayor Data Minor
O keperawatan
1 Resiko perilaku Ds: Ds :
kekerasan Klien mengatakan  Mengatakan ada
marah dan jengkel
 kepada orang lain, ingin yang mengejek
membunuh, ingin  Mendengar suara
membakar tau yang
mengacak-ngacak menjengkelkan
lingkungannya,  Merasa orang lain
mengancam, mengancam
mengumpat dan dirinya
berbicara keras dan Do :
kasar  Menjauh dari
Do: orang lain
 Agitasi  Katatonia
 Meninju  Mendengar suara-
 Membanting suara
 Melempar  Merasa orang lain
 Ada tanda / jejas mengancam
 Perilaku
kekerasan pada
anggota tubuh

2 Halusinasi Ds: Ds:

Klien mengatakan Klien mengatakan kesal
mendengar suara dan klien juga mengatakan
bisikan / melihat senang mendengar suara-
bayangan suara
Do: Do:
 Bicara sendiri  Menyendiri
 Tertawa sendiri  Melamun
 Marah tanpa
sebab
3 Isolasi sosial : Ds: Ds:
menarik diri Klien mengatakan Curiga dengan orang lain,
malas berinteraksi mendengar suara / melihat
dengan orang lain, juga bayangan, merasa tidak
mengatakan orang lain berguna
tidak mau menerima Do:
dirinya, merasa orang  Mematung
lain tidak selevel  Mondar-mandir
Do: tanpa arah
 Menyendiri  Tidak berinisiatif
 Mengurung diri berhubungan
 Tidak mau dengan orang lain
bercakap-cakap
dengan orang
lain
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Halusinasi Pasien mampu : Setelah ....x Sp 1 Pasien tidak mengetahui apa
 Mengenali pertemuan, pasien 1. Bantu pasien yang didalamnya saat ini,
halusinasi dapat menyebutkan : mengenal halusinasi jadi perawat membantu
yang  Isi, waktu (isi, waktu, frekuensi, pasien mengenalkan tentang
dialaminya frekuensi, situasi situasi pencetus, apa yang sedang ia alami
 Mengontrol pencetus, perasaan saat terjadi sehingga pasien mengerti
halusinasiny perasaan halusinasi) dengan keadaannya. Cara
a  Mampu 2. Latih mengontrol yang diajarkan perawat
 Mengikuti memperagakan halusinasi dengan cara ialah dengan menghardik
program cara dalam menghardik : suara-suara itu cepat hilang.
pengobatan mengontrol - Jelaskan cara
halusinasi menghardik halusinasi
- Peragakan cara
menghardik
- Minta pasien
 memperagakan ulang
- Pantau cara penerapan
cara ini, beri
pengetahuan perilaku
pasien
- Masukan dalam
jadwal kegiatan pasien

 Setelah ...x Sp 2 Klien mampu

pertemuan, 1. Evaluasi kegiatan memperlihatkan
pasien mampu : yang lalu (Sp1) perkembangannya dengan
Menyebutkan 2. Latih berbicara / cara latih berbicara dengan
kegiatan yang bercakap dengan orang lain sehingga
sudah dilakukan orang lain saat menghilangkan
 Memperagakan halusinasi muncul halusinasinya dan untuk
cara bercakap- 3. Masukan dalam pendokumentasian
cakap dengan jadwal kegiatan
orang lain pasien
 Setelah ...x Sp 3 Kegiatan yang lalu dapat
pertemuan, pasien 1. Evaluasi kegiatan yang memperlihatkan
mampu : lalu (Sp1 dan Sp 2) perkembangan pasien,
 Menyebutkan 2. Latih kegiatan agar memaksimalkan aktivitas
kegiatan yang sudah halusinasi tidak muncul dapat meringankan gejala
dilakukan 3. Tahapannya halusinasi dan membantu
 Membuat jadwal  - Jelaskan aktivitas yang pasien agar tidak terjadi
kegiatan sehari-hari teratur untuk mengatasi halusinasi yang
dan mampu halusinasi berkelanjutan
memperagakannya  - Diskusikan aktivitas yang
biasa dilakukan oleh pasien
 - Latih pasien menentukan
aktivitas
 - Susun jadwal aktivitas
sehari-hari sesuai dengan
aktivitas yang telah dilatih
(dari bangun sampai tisur
malam)
 - Pantau pelaksanaan jadal
 kegiatan, berikan penguat
terhadap perilaku pasien yang
positif
Setelah ...x Sp 4 Kegiatan yang lalu dapat
pertemuan, pasien 1. Evaluasi kegiatan memperlihatkan
mampu : yang lalu (Sp1 dan Sp perkembangan pasien.
 Menyebutkan 2 dan Sp 3) Mengkaji tingkat kesadaran
kegiatan 2. Tanyakan program pasien , mendorong agar
yang sudah pengobatan pasien mau minum obat
dilakukan 3. Jelaskan pentingnya yang telah diresepkan dan
 Menyebutkan penggunaan obat pada menjelaskan sesuatu akan
manfaat dari gangguan jiwa membuat pasien lebih
program 4. Jelaskan akibat bila percaya tebuka, mendorong
pengobatan tidak digunakan paisen mampu meminum
sebagai program obat dan menjalankan
5. Jelaskan akibat bila peratawan sehari-hari,
putus obat pasien mampu meminum
6. Jelaskan cara obat sendiri tanpa ditemani
mendapatkan obat / perawat dan untuk
 berobat pendokumentasian
7. Latih pasien minum
obat
8. Masukan dlam jadwal
harian pasien
Keluarga Setelah ...x Sp1
mampu: pertemuan keluarga 1. Identifikasi maslah
Merawat pasien mampu menjelaskan keluarga dalam
dirumah dan tentang halusinasi merawat pasien
menjadi sistem 2. Jelaskan tentang
pendukung yang halusinasi:
efektif untuk - Pengertian halusinasi
pasien - Jenis halusinasi yang
Mengkaji dialami pasien
maslah yang - Tanda dan gejala
dihadapi halusinasi
keluarga dalam - Cara merawat pasien
merawat pasien halusinasi (cara
halusinasi, dapat berkomunikasi,
memberikan pemberian obat &
pemahaman pemberian aktivitas
pada keluarga kepada pasien)
tentang 3. Sumber-sumber
halusinasi pelayanan kesehatan
sehingga yang bisa dijangkau
keluarga mampu 4. Bermain peran cara
menghadapi merawat
pasien saat 5. Rencana tidak lanjut
terjadi keluarga, jadwal
halusinasi keluarga untuk
merawat pasien

Setelah ...x Sp 2 Mengkaji kemampuan

pertemuan keluarga 1. Evaluasi kemampuan keluarga dalam merawat
mampu keluarga (Sp1) pasien, latihan akan
menyelesaikan 2. Latih keluarga membiasakan diri
kegiatan yang sudah merawat pasien meningkatkan kemampuan
dilakukan, 3. RTL keluarga / jadwal keluarga dalam merawat
memperagakan cara keluarga untuk pasien
merawat pasien merawat pasien

Setelah ...x Sp 3 Meningkatkan kemampuan

pertemuan 1. Evaluasi kemampuan keluarga merawat pasien
keluarga keluarga (Sp 2) secara mandiri
mampu 2. Latih keluarga
menyebutkan merawat pasien
kegiatan 3. RTL keluarga / jadwal
yang sudah keluarga untuk
dilakukan, merawat pasien
memperagak
an cara
merawat
pasien serta
mampu
membuat
RTL
Sp 4 Mengkaji sejauh mana
1. Evaluasi kemampuan kemajuan kemampuan
keluarga keluarga dan pasien dalam
2. Evaluasi kemampuan mengatasi halusinasi
pasien
3. RTL keluarga :
- Follow up
- rujukan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N KLIEN
O SPIP
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien.
2. Mengidentifikasi isi halusinasi klien.
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien.
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien.
5. Mengidentifikasi situasi yang dapat
menimbulkan halusinasi klien.
6. Mengidentifikasi respon klien terhadap
halusinasi klien.
7. Mengajarkan klien menghardik halusinasi.
8. Menganjurkan klien memasukkan cara
menghardik ke dalam kegiatan harian.
SP2P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
2. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan
cara bercakap-cakap dengan orang lain.
KELUARGA
SPIK
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami
klien, tanda dan gejala halusinasi, serta proses
terjadinya halusinasi.
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi.
SP2P
1. Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat
pasien dengan halusinasi.
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung
3. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam kepada klien halusinasi.
kegiatan harian klien.

SP3P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
2. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan.
3. Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal
kegiatan harian
SP3P
1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di
rumah termasuk minum obat (discharge planing ).
2. Menjelaskan follow- uf klien setelah pulang.

SP4P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal harian
EVALUASI

Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan

keperawatan pada klien. Evaluasi dibagi dua yaitu, evaluasi proses atau pormatif
yang dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif
yang dilakukan dengan membandingkan antara respon klien dan tujuan khusus
serta umum yang telah ditentukan (Direja, 2011).
Menurut Damaiyanti (2012), evaluasi dilakukan sesuai TUK pada
perubahan persepsi sensori : halusinasi yaitu :
1) Klien dapat menbina hubungan saling percaya
2) Klien dapat mengenali halusinasinya
3) Klien dapat mengontrol halusinasinya
4) Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mrngontrol halusinasi
5) Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
 DAFTAR PUSTAKA

Maramis, W.E. 2004. Ilmu Keperawatan Jiwa. Surabaya : Airlangga

Stuart dan Sundeen, 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC
Keliat, Budi Anna, 1999. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC
Towsend, M.C, 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan
Psikiatri Edisi 3, Jakarta : EGC
Hawari, Dadang, 2001.Pendekatan Holistik Pada Gangguan Skizoprenia, Jakarta
FKUI
Stuart dan Landia. 2001. Principle and Practicew Of Psychiatric Nursing Edisi 6.
St. Louis Mosby Year Book
Hamid, Achir Yani, 2000. Buku Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa1.
Keperawatan Jiwa Teori dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Depkes RI.
 BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn F DENGAN
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENGLIHATAN

A. Pengkajian
Ruang : Flamboyan
1. Identitas Klien
Nama : Tn. F
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tuna karya
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat : Pekalongan
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2020
Tanggal Masuk : 04 april 2020
2. Sumber Informasi
Nama : Tn. U Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Majelis Ulama
Alamat : Pekalongan

3. Riwayat Penyakit
a.. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk RS
Bicara kotor, marah-marah, dan mengatakan sering melihat bayangan
seperti setan yang sering mengikutinya dan dan klien pernah mengamuk,
memukul, orangtuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang
akan memukulnya, suka menarik diri. Masalah Keperawatan Resiko tinggi
mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
 2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena klien menolak untuk
berobat, sehingga keluarga tidak membawa klien berobat.
3. Klien pernah menganiaya ayahnya pada umur 26 tahun, tidak pernah
mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarganya
serta tindakan criminal
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Sejak 17 tahun dia
sudah mengkonsumsi narkoba dan terkadang klien merasa sedih belum
mendapat pekerjaan kerena klien merasa tidak berguna dan
penganggurang
Masalah keperawtan : Gangguan konsep diri : hanya diri rendah

c. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
2. Genogram

Keterangan : Laki -laki : Perempuan : Laki -laki meninggal : Perempuan

meninggal : Pasien : Menikah : Garis keturunan : Tinggal serumah Klien
anak 1 dari 5 bersaudara

d. Riwayat Psikososial
1) Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien menerima keadaan dirinya dan menyukai seluruh
bagian tubuhnya b. Identitas : Klien tamatan SMP, lajang tidak
memiliki pekerjaan
c. Peran : Sebagai anak dalam keluarga
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya
 e. Harga diri : Klien sering dikucilkan oleh keluarganya dirumah karena
sering marah-marah Masalah keperawatan : gangguan konsep diri :
harga diri rendah Spritual  Nilai dan Keyakinan Klien beragama Islam
dan klien percaya adanya Tuhan, sebelum dan sesudah masuk Rumah
Sakit Jiwa klien melakukan sholat 5 kali sehari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
2) Status Mental
a. Penampilan Klien berpenampilan tidak rapi, kotor, kuku panjang dan
hitam Masalah keperawatan: Defisit PerawatanDiri
b. Pembicaraan Klien bicara cepat dan klien dapat menjawab ssetiap
peertnyan yang diajukan perawat sesuai dengan topik pembicaraan,
klien tidak menunjukkan adanya tanda- tanda kerusakan komunikasi
verbal.
Masalah perawatan: tidak ada masalah
3) . Aktivitas motorik Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih
karena masuk rumah sakit jiwa & merasa diasingkan dari keluarganya,
klien suka menyendiri, pandangan kosong. Masalah keperwatanya :
intoleransi aktifitas .
4) Alam perasaan Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena
masuk Rumah Sakit Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien
sudah menyendiri, pandangan kosong.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
5) Afek Klien dapat berespon sesuai stimulus yangdiberikan
6) Interaksi selama wawancara Selama wawancara klien kurang koperatif,
sering menunduk & kurang mau menatap lawan bicaranya
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial: menarik diri
7) Persepsi Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang
sering mengikutinya dan klien pernah mengamuk, memukul orang tuanya
karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya,
kontak mata singkat, suara pelan & suka menyediri, dan sering bicara
 sendiri. Masalah keperawatan:  Resiko terhadap kekerasan  Halusinasi
penglihatan
8) Proses pikir Klien berbicara sesuai topik pembicaraan, klien berbicara
singkat
Masalah keperawaran: tidak ada masalah
9) Isi pikir Tidak dijumpai adanya gangguan isi pikir Masalah keperawatan:
tidak dijumpai masalah
10) Tingkat kesadaran
Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan
waktu, tempat dan orang.
11) Memori
Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang
terjdi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
12) Tingkat konsentrasi & berhitung Klien masih mampu berhitung tanpa
bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
13) Kemampuan penilaian Klien mampu membedakan pekerjaan apabila
diberikan pilihan pekerjaan mana yang harus dilakukan.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
14) Daya titik diri Klien dalam perawatan & mengetahui bahwa ia sakit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda- tanda vital TD:110/70 mmHg HR:80 x /i T: 370C RR:20 x /i
b. Ukuran Antropometri TB:165 cm BB:55 kg
c. Keluhan fisik: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan: klien bisa makan sendiri
 2. BAB/ BAK: Sendiri
3. Mandi: klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain
4. Berpakaian: klien mampu berpakaian sendiri
5. Istirahat tidur: tidur malam mulai 21.00 s/d 05.00
6. Penggunaan obat: klien dapat mengenal obatnya & makan obat sendiri
dengan teratur

VIII. Mekanisme Koping

Klien bersifat tertutup: jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan
pada orang lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu.

IX. Masalah Pfikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga
kurang memperhatikan
2. Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP
3. Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan.
4. Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan
di Rumah sakit
5. Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan sosial.
6. Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik

X. Aspek Medik
Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan.
Therapy:
1. Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1)
2. Halloperidol 5 mg 3x1
3. Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg

N DATA MASALAH
O
1 Ds : - Klien mengatakan tidak Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang
bisa tidur pada malam hari dirasakan pada lingkungan, orang lain &
karena melihat bayangan- diri sendiri.
bayangan seperti setan. -
Membuang/merusak
barangbarang, jalan
mondarmandir.
Do : - Kontak mata singkat -
Suara pelan - Klien suka
menyendiri
2 Ds: - Klien mengatakan sering Perubahan sensori persepsi halusinasi
melihata bayang- bayang setan penglihatan
yangmenyerupai ayahnya yang
akan membunuhnya Do: -
Kontak mata singkat - Sering
menunduk
3 Ds: - Klien mengatakan malas Isolasi menarik diri
bergaul dan berbicara dengan
orang lain. Do: - Kurang aktif
dalam aktifitas
4 Ds: - Klien mengatakan Gangguan konsep diri harga diri rendah
kurang Gangauan konsep diri:
16 diperhatikan keluarga -
Klien mengatakan dikucilkan
dalam keluarga - Klien
mengatakan malu berteman
Do: - Sering menyendiri -
Klien banyak berdiam diri -
Ekspresi tenang H
5 Ds: - Klien mengatakan Koping keluarga inefektif
kurang perhatian orang tua -
 Klien mengatakan orang tua
jarang mengunjunginya Do: -
Klien lebih sering sendirian di
rumah

XI. Daftar Masalah Keperawatan.

1. Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan,
orang lain & diri sendiri
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi
3. Isolasi sosial menarik diri
4. harga diri rendah
5. Penatalaksanaan regimen terapeutik tak efektif

XII .Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi terjadinya tindakan kekerasan berhubungan dengan
halusinasi penglihatan
2. perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan berhubungan dengan
isolasi sosial :menarik diri
3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri
harga diri rendah
4. Regimen terapeutik ineffektif berhubungan dengan koping keluarga
inefektif
POHON MASALAH Resiko terhadap
tindakan kekerasan
yang diarahkan pada
lingkungan

Gangguan
sensori/persepsi
halusinasi penglihatan
(core problem)

Isolasi sosial menarik

diri

Penatalaksanaan Gangguan konsep

legimen terapeutik diri : Harga diri
tak efektif rendah

Koping
keluarga in
efektif
XIV. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan /Intervensi Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Implementasi
1 Resiko terjadinya tidakan TUM Tidak terjadi 1.1. Klien dapat 1.1.1 Bina 1.1.1 Hubungan
kekerasan b/d halusinasi tindakan kekerasan yang ungkapkan hubungan saling saling percaya sebagai
penglihatan diarahkan pada perasannya dan percaya dasar interaksi yang
lingkungan keadaannya saat ini  Salam terapeuntik antara
TUK 1: secara verbal terapeuntik perawat dan klien
klien dapat membina  Perkenalkan diri
hubungan saling  Jelaskan tujuan
percaya. interaksi
 Ciptakan
lingkungan yang
tenang
 Buat kontrak
yang jelas
 Tepati waktu
1.1.2 Dorong dan 1.1.2 Ungkapan
beri kesempatan perasaan klien kepada
 klien untuk perawat sebagai bukti
mengungkapkan bahwa klien mulai
perasaannya mempercayai perawat
1.1.3 Dengarkan 1.1.3 Rasa empati
ungkapan klien akan meningkatkan
dengan empati hubungan saling
percaya
TUK. 2. Klien dapat 2.1 Klien dapat 2.1.1 Adakan 2.1.1 Mengurangi
mengenal halusinasin ya membedakan hal kontak sering dan waktu kosong bagi
nyata dan hal yang singkat secara klien sehingga dapat
tidak nyata setelah bertahap : mengurangi frekwensi
3-4 kali pertemuan  5 menit setiap 1 halusinasi
dengan jam
menceritakan halhal  10 menit setiap 1
yang nyata jam
 15 menit setiap 1
jam
2.1.2 Observasi 2.1.2 Halusinasi harus
tingkah laku diperkenalkan terlebih
verbal / non verbal dahulu oleh perawat
yang b/d agar intervensi efektif
halusinasi : bicara
sendiri
 Isi bicara
 Mata melotot
 Tiba-tiba pergi
2.1.3 Mungkin tidak
 Tertawa tiba-tiba
mampu
2.1.3 Gambarkan
2.1.3 Mungkin tidak
tingkah laku
mampu untuk
halusinasi pada
mengungkapkan
klien “ apa yang
persepsinya, maka
terlihat atau
perawat dapat
terdengar”
memfasilitasi klien
untuk
mengungkapkan
secara terbuka
2.1.4 Terima 2.1.4 Meningkatkan
halusinasi sebagai orientasi realita klien
hal yang nyata bagi dan rasa percaya klien
klien, tetapi tidak
bagi perawatTidak
membenarkan dan
tidak menyangkal
Bersama klien
mengidentifikasi
situasi yang
menimbulkan dan
tidak halusinasi:
sifat, isi, waktu, dan
frekuensi halusinasi
Bersama klien
menentukan faktor
pencetus halusinasi,
apa yang terjadi
 sebelum halusinasi
2.2 Klien dapat 2.2.1 Peran serta aktif
menyebutkan klien sangat
situasi yagn menentukan
menimbulkan dan
tidak menimbulkan
halusinasi sefat, isi,
waktu, prekuensi
halusinasi 3x
pertemuan
TUK 3. Klien dapat Klien dapat 3.1.1 Identifikasi 3.1.1 Tindakan yang
mengontrol halusinasi menyebutkan bersama klien biasanya merupakan
nya tindakan apa yang tindakan apa yang upaya mengatasi
bisa dilakukan bila dilakukan bila halusinasi
sedang sedang 3.1.2 Memberikan hal
berhalusinasi berhalusinasi yang 23 Klien dapat
setelah 3x pertemua 3.1.2 Beri pujian menyebutkan 2 dari 3
terhadap ungkapan cara memutuskan
klien tentang halusinasi
 tindakannya 3.2.1 Diskusikan cara
memutuskan
halusinasi
3.2.2 Dorong klien
untuk menyebutkan
kembali cara
memutuskan
halusinasi positif atau
pengakuan akan
meningkatkan harga
diri klien
Klien dapat 3.2.1 Diskusikan 3.2.1 Dengan
menyebutkan 2 dari cara memutuskan halusinasi yang
3 cara memutuskan halusinasi terkontrol oleh klien
halusinasi maka resiko
kekerasan tidak
terjadi
3.2.2 Dorong klien 3.2.2 Pengulangan
untuk menyebutkan hasil diskusi yang
kembali cara dapat dilakukan klien
memutuskan merupakan suatu
halusinasi tanda konsentrasi
pikir dapat difokuskan
3.2.3 Pujian
merupakan pengakuan
yang dapat
meningkatkan
motivasi dan harga
diri klien
3.3.1 Dorong klien 3.3.1 Memberi
memilih tindakan kesempatan pada
apa yang akan klien untuk
dilakukan memutuskan tindakan
3.3.2 Dorong klien meningkatkan harga
untuk mengikuti diri klien
TAK 3.3.2 Memberi
3.3.3 Beri pujian kesempatan dan
bila dapat membantu melupakan
 melakukannya halusinasinya dan
meningkatkan dengan
konsentrasi klien
3.3.3 Pujian
merupakan pengakuan
yang dapat
memotivasi klien
mengulangi hal positif
TUK 4 4.1 Klien minum 4.1.1 Diskusikan 4.4.1 Meningkatkan
.Klien dapat obat secara teratur dengan klien pengetahuan dan
memanfaatk an obat sesuai aturan tentang obat untuk motivasi klien untuk
untuk mengontrol minum obat setelah mengontrol minum obat secara
halusinasi nya 3 x pertemuan halusinas teratur
4.1.2 Bantu klien
untuk memastikan
klien telah minum
obat secara teratur
untuk mengontrol
halusinasinyua
TUK 5. 5.1.Klien dapat 5.1.1 Dorong klien 5.1.1 Sebagai upaya
Klien dapat dukungan dukungan keluarga untuk memberi tahu latihan klien sebelum
keluarga dalam dalam mengontrol keluarga ketika berada dirumah
mengontrol halusinasi halusinasi setelah di timbul halusinasi 5.1.2 Keluarga
nya rumah mampu merawat klien
dengan halusinasi
paling efektif
mendukung
kesembuhan klien
dengan masalah
halusinasi
5.1.2 Lakukan
kunjungan keluarga
(home visite).
Kenalkan keluarga
pada halusinasi
klien bantu dalam
memutuskan
 tindakan untuk
mengontrol
halusinasi klien,
ajarkan cara
merawat klien di
rumah,
informasikan cara
memodifikasi
lingkungan agar
mendukung
keluarga
memanfaatkan
fasilitas kesehatan
dalam mengontrol
halusinasi klien
2 Perubahan sensori persepsi : TUK 2 1.1 Klien dapat 1.1.1 Diskusikan - Mengidentifik asi
halusinasi penglihatan b/d isolasi Klien dapat mampu menyubutkan dengan klien hal-hal positif yang
soscal : menarik diri berhubungan dengan kemampuan yang kelebihan yang masih dimiliki klien -
orang lain tanpa merasa ada pada dirinya dimilikinya Mengingatkan klien
rendah diri setelah 2x pertemua 1.2.1 Diskusikan bahwa klien manusia
1. Klien dapat kelemahan yang biasa yang
memperluas kesadaran dimilikinya mempunyai
diri 1.2.2 Beritahu klien kekurangan
bahwa manusia
tidak ada yang
sempurna, semua
memiliki kelebihan
dan kekurangan
1.2.3 Beritahu klien
bahwa kekurangan
bisa ditutup dengan
kelebihan yang
dimilikinya
2. Klien dapat 2.1 Klien dapat 2.1.1 Diskusikan - Untuk mengetahui
menyelidiki diriny menyebutkan dengan klien ideal sampai sejauh mana
citacita dan harapan dirinya : apa realistis dari harapan
yagn sesuai dengan harapan klien
kemampuannya selama di RS,
setelah 1x rencana klien
pertemuan setelah pulang, dan
cita-cita yang ingin
dicapai

2.1.2 Bantu klien - Membantu klien

dalam untuk membentuk
mengembangkan harapan yang realistis
antara keinginan - Meningkatkan rasa
dan kemampuan percaya diri klien -
yang dimilikinya Memberi pengharapan
2.1.3 Beri terhadap perilakuk
kesempatan klien yang positif
untuk berhasil
2.1.4 Beri
reinforcement
positif terhadap
keberhasilan yang
telah dicapai
 3. Klien dapat 3.1 Klien dapat 3.1.1 Diskusikan - Meningkatkan
mengetahui keuntungan menyebutkan tentang manfaat pengetahuan klien dan
b/d orang lain manfaat berhubungan mencari pemecahan
berhubungan dengan orang lain bersama tentang
dengan orang lain masalah klien serta
−Mendapatkan meningkatkan
teman – pengetahuan tentang
Mengungkapkan perlunya berhubungan
perasaan dengan orang lain
−Membantu
pemecahan masalah
3 Menarik diri b/d HDR TUM : Klien mampu 1.1. Klien dapat 3.1.2 Dorong klien - Untuk mengetahui
berinteraksi dan merasa menyebutkan untuk menyebutkan klien terhadap
puas b/d orang lain TUK kemampuan yang kembali manfaat informasi yang telah
1. Klien dapat ada pada dirinya b/d orang lain diberikan
memperluas kesadaran 2.1 menyebutkan 3.1.2 Dorong klien - Mengidentifik asi
diri keberhasilan yang untuk menyebutkan hal positif yang masih
2. Klien dapat pernah dialami. kembali manfaat dimiliki klien
mengenali dirinya Klien dapat b/d orang lain
 1.1.1 Diskusikan
dengan klien
kelebihan yang
dimiliki
1.1.2 Diskusikan
kelemahan klien
2.1 Bantu klien
mengidentifikasi
kegiatan yang
berhasil dicapai

Regimen terapecitik inefektif b/d TUM : Penatalaksanaan 1.1 Keluarga dapat 1.1.1 BHSP dan - Hubungan saling
koping keluarga regimen terapetik efektif mengekspresikan keluarga dan percaya yang baik
TUK : 1. Keluarga dapat perasaannya selama anggpta keluarga merupakan dasar yang
mengenal masalah yang merawat anggota lain, terutama kuat bagi keluarga
dikemukakan dalam keluarga yang sakit, anggota keluarga dalam
merawat klien di rumah terjalin BHSP dengan apa adanya, mengekspresikan
dengan cara antara perawat dan dengarkan keluhan peranannya
mengungkapkan keluarga dan keluarga dengan
perasaannya anggota lainnya empati, hindari
respon mengkritik
saat keluarga
mengekspresikan
perasaannya
2. Keluarga dapat 2.1 Keluarga dapat 2.1 Diskusikan - Menentukan
mengambil keputusan menyebutkan dengan keluarga intervensi yang akan
untuk melakukan dalam sumber pendukung tentang tindakan digemakan / diberikan
merawat klien dengan yang biasa yang selama ini - Meningkatkan harga
cara mengidentifikasi digunakan telah digunakan diri dan percaya diri
sumber koping yang 2.2 Beri pada keluarga
dimiliki keluarga reinforcement
positif bila keluarga
mengemukakan
tindakan positif
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Implementasi
20-05- 2020 Pukul TUK. 1 Salam terapeutik
08.00-08.15 wib “Selamat Pagi Pak,
1 - memperkenalkan diri
- berjabat tangan
- duduk berhadapan
- mengingatkan kontrak
- menunjukkan sikap
empati
14.00-14.15 wib TUK. 2  salam terapeutik S: Saya melihat
“Selamat Siang Pak,
 mengingatkan kontrak,
Evaluasi Paraf
S : nama saya TN. F,
saya suka dipanggil F
O : Bicara spontan Suara
pelan Ekperesi tenang
klien banyak menunduk
terkesan pendiam
A : Hubungan saling
percaya perlu
ditingkatkan
P : Pertemuan
berikutnya Pkl 14.00
topik mengenal
halusinasi
bayangan seperti setan
yang menyuruh ayah
 topik, waktu dan tempat mengubur saya hidup
“Apakah bapak masih -hidup
ingat pertemuan kita tadi - Saya mendengar suara
pagi, pertemuan guru saya waktu SMP
sekarang akan Namanya Bapak P
membicarakan apa ? O : Kontak mata lama
 mengevaluasi Klien sering menunduk
kemampuan klien Bicara pelan lancar
TUK. 1 “Apakah bapak Kadang tertawa, tidak
masih ingat nama saya? sesuai stimulus
 Membantu klien A : Klein mengenal
mengidentifikasi situasi halusinasi perlu
yang menyebabkan ditinggalkan
halusinasi “Apakah P : Pertemuan pkl 14.00
bapak sering melihat wib topik mengontrol
setan itu pada saat bapak halusinasi
melihat, orang yang
seperti setan itu apa isi
suara itu”
 Mendorong klien
mengungkapkan
perasaannya pada saat
halusinasi “Bagaimana
perasaan bapak pada
saat mendengar suara-
suara itu”
 Memberi pujian kepada
klien atas ungkapnya
selama interaksi “Bagus,
bapak tadai sudah
mengungkapkan apa
yang bapak rasakan
selama ini “
 Menyimpulkan
kemampuan klien
selama interaksi “Bapak
tadi mengatakan sering
melihat orang seperti
 setan, tetapi hanya
bapak yang melihat,
saya suster dan pasien
yang lain tidak
melihatnya. Itu yang
namanya halusinasi
 Mengakhiri pertemuan
“Baiklah Pak…
Pertemuan kita cukup
disini “
 Mengadakan kontrak
untuk pertemuan
berikutnya. Topik,
waktu dan tempat.
“Besok lusa kita akan
bicarakan tentang cara
mengontrol halusinasi,
apakah bapak setuju?
21Mei2020 Pukul 08- TUK. 3 • Salam terapeutik S : Untuk mengontrol
00-08.15 “Selamat pagi pak? halusinasi ada 4 cara.
Nampaknya bapak baru Pertama harus berani
selesai memcuci Plato? mengatakan
• Mengingatkan Tidak” mau melihat
kontrak,”Apakah bapak orang yang seperti setan
masih ingat, sekarang itu. Kedua, harus ada
kita akan membicarakan aktifitas misalnya ke
apa? rehab, mencuci plato,
• Mengevaluasi menyapu, cucian.
kemampuan klien pada Ketiga, minta tolong
TUK sebelumnya sama suster, keluarga
“Apakah bapak msih kalau melihat
ingat apa itu halusinasi ? setan/bayangan itu lagi.
• Mengkaji tindakan apa Keempat, minum obat
yang biasanya dilakukan taratur
klien untuk mengontrol O : Kontak mata lama
halusinasi, selama ini Bicara lancar Ekspresi
apa yang dilakukan oleh tenang
pasien untuk mengontrol A : TUK 3 tercapai klien
halusinasi “ dapat menyebutkan cara
• Mendiskusikan dengan memutuskan
(mengontrol halusinasi)
P : Pertemuan
berikutnya tanggal 23
February 2009 pukul
08.00 wib, topik guna
obat untuk mengontrol
halusinasi
 klien cara untuk S : Klien dapat
memutus mengenali macam dan
(mengontrol jumlah obat yang
halusinasi) “untuk dimakan
mengontrol - Klien menyebutkan
halusinasi itu ada 4 guna masing-masing
cara, pertama harus obat
berani melawan - Klien akan makan obat
halusinasi dengan sesuai peraturan dokter
mengatakan “tidak” O : Klien
 mau melihat memperhatikan obat
bayangan itu lagi, yang diperlihatkan oleh
kedua dengan perawat
melakukan banyak - Klien mananyakan satu
aktifitas (kerehab, persatu obat yang
bantu cuci plato, dikenalkan
menyapu, mengelap - Klien makan obat
meja dll). Ketiga, siang setelah makan
meminta tolong siang
perawat / keluarga A : TUK 4 tercapai klien
bila sedang dapat menyebutkan
halusinasi. Keempat, jenis, nama obat dan
minum obat teratur guna
• Meminta klien
mengulangi apa yang
sudah dijelaskan “coba
ulangi pak… apa yang
sudah saya jelaskan
tadi”
 • Memberikan pujian
atas kemampuan klien
selama pertemuan,
“bapak tadi sudah bisa
menyebutkan cara untuk
memutuskan
halusinasi,itu sudah
bagus sekali, nanti
bapak bisa coba”
• Mengakhiri kontrak
“baiklah pak….
Pertemuan kita cukup
sekian
Pukul 14.00-14.15 wib TUK. 4  Salam terapeutik S : - halusinasi :
“selamat siang Pak..? Persepsi yang salah
nampaknya bapak tanpa rangsangan dari
sedang menunggu saya ? luar
• Mengingatkan kontrak, – Tandatandanya :
topik dan waktu “apakah Bicara sendiri, tertawa
 bapak masih ingat, kita sendiri, marah tiba-tiba
akan membicarakan apa - Timbul saat
hari ini ? menyendiri/melamun,
 • Mengevaluasi tidak timbul saat ada
kemampuan klien kegiatan - Memutuskan
tentang TUK untuk mengatasi segera
sebelumnya, “apakah halusinasi untuk
bapak masih ingat mencegah bahaya
bagaimana cara kekerasan yang
mengontrol halusinasi dilakukan
 Mengobservasi respon - Memberi kegiatan
verbal / non verbal saat rumah sehari-hari, tidak
ini • Mendistribusikan memberi peluang klien
dengan klien macam- untuk menyendiri -
macam obat yang Membantu suasana
dimakan rumah yang
 • Meminta klien untuk menyenangkan klien -
mengulangi seperti apa Mengikutsert akan klien
yang telah didiskusikan dalam aktivitas
“coba sekarang bapak keluarga, akan bersama,
ulangi apa yang sudah ngobrol bersama
kita diskusikan tadi - Membawa klien untuk
mengontrol teratur
kerumah sakit,
memastikan tidak
pernah putus obat
O : Keluarga dapat
dengan lancar
menjelaskan kembali
kemampuan selama
diskusi. Keluarga
nampak antusias
mendengarkan dan
bertanya tentang hal
yang belum diketahui
A :TUK 5 tercapai
keluaga dapat
menjelaskan kembali
 apa yang dijelaskan oleh
perawat setelah diskusi
Pukul 11.00-12.30 wib TUK. 5 • Memberikan pujian S : - halusinasi :
atas kemampuan klien Persepsi yang salah
mengungkapakan tanpa rangsangan dari
kembali hasil luar
diskusi,”bagus.. bapak - Tandatandanya :
sudah dapat menjelaskan Bicara sendiri, tertawa
dengan baik, berarti sendiri, marah tiba-tiba
bapak sudah mengetahui - Timbul saat
guna obat untuk menyendiri/melamun,
mengontrol halusinasi tidak timbul saat ada
• Mengakhiri kontrak, kegiatan
“baiklah pak…kita - Memutuskan untuk
akhiri pertemuan kita mengatasi segera
siang ini halusinasi untuk
• Mengadakan kontrak mencegah bahaya
untuk pertemuan kekerasan yang
berikutnya tanggal 23 dilakukan - Memberi
February 2009 kegiatan rumah sehari-
• Pukul 10.00 wib hari, tidak
kunjungan rumah tujuan memberi peluang klien
klien. Mendapat untuk menyendiri
dukungan keluarga - Membantu suasana
dalam mengontrol rumah yang
halusinasi menyenangkan klien
• Menyampaikan salam - Mengikutsert akan
“selamat siang pak…? - klien dalam aktivitas
Memperkenal kan surat keluarga, akan bersama,
tugas - Menyampaika n ngobrol bersama
tujuan kunjungan - - Membawa klien untuk
Mendengarka n mengontrol teratur
ungkapan keluarga kerumah sakit,
dengan empati memastikan tidak
pernah putus obat
O : Keluarga dapat
dengan lancar
menjelaskan kembali
kemampuan selama
diskusi. Keluarga
nampak antusias
mendengarkan dan
bertanya tentang hal
yang belum diketahui
A :TUK 5 tercapai
keluaga dapat
menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan oleh
perawat setelah diskusi
P : Pertemuan
berikutnya tanggal 24
Mei 2020 pukul 10.00
wib dirumah sakit topik
: Persiapan klien pulang