RM 01.

No. Rekam Medis : …………..……………….

ASSESMEN MEDIS Nama : ……………………… L/ P
BAGIAN PSIKIATRI
Tgl Lahir/ Umur : ……………………………
Jl Rumah Sakit No. 76
Ciamis 46211
Tanggal : ……………………………

I. ANAMNESIS
1 Hetero Anamnesis
Identifikasi diri

Alasan berobat

Riwayat gangguan sekarang

Riwayat gangguan dahulu

Riwayat perkembangan diri (mulai bayi sampai dengan sakitnya)

Latar belakang sosial, keluarga, pendidikan, pekerjaan, perkawinan dll)

2 Auto anamnesis / kalau kontak (+)

II. PEMERIKSAAN
1. Status Mentalis
a. Kontak

b. Roman muka (emosi)

c. Emosi

d. Kesadaran

e. Kognisi

f. Perilaku motorik

g. Proses pikir

h. Persepsi

i. Daya nilai

j. Wawasan/ tilikan

2. Pemeriksaan fisik

3. Laboratorium

4. Psikologis

III. DIAGNOSIS
 1. Klinik :

2. Kepribadian :

3. Kondisi medik :

4. Psikososial :

5. Taraf / Fungsi :

IV. TERAPI
1. Psiko farmako terapi:

2. Psikoterapi:

V. TINDAK LANJUT
Evaluasi terapi

Evaluasi diagnosis

Evaluasi psikologis

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Banding :

Tanggal ..................................Jam...........
Nama dan Tanda tangan dokter

(.................................................)