Instrumen A

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUANGAN DAHLIA 2
JANUARI Th 2021

Petunjuk : Berikan tanda (√ ) bila kegiatan dilakukan

Berikan tanda (o ) bila kegiatan tidak dilakukan

Kode Berkas Rekam Medik Pasien

No Aspek Yang Dinilai Ket
1 2 3 4 5
A Pengkajian 418060 991581 993853 993759 533970
1 Mencatat data yang dikaji sesuai 0 √ √ √ √
dengan pengkajian
Data dikelompokkan (bio-psiko-
2 √ √ √ √ √
sosial-spritual)

3 Data yang dikaji pasien masuk √ √ √ √ √

sampai pulang
Masalah dirumuskan berdasarkan
kesenjangan antara status
4 kesehatan dengan norma dan pola √ √ √ √ √
fungsi kehidupan
Subtotal
Total
Prosentase

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Ket

No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5
B Diagnosa
Dx Keperawatan berdasarkan
1 √ √ √ √ √
masalah yang telah dirumuskan
Dx Keperawatan mencerminkan
2 PE/PES √ √ √ √ √

Merumuskan dx keperawatan
3 √ √ √ √ √
aktual dan Resiko Tinggi
Subtotal
Total
Prosentase

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Ket

No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5
C Perencanaan
1 Berdasarkan dx keperawatan
2 Disusun menurut urutan prioritas
 Rumusan tujuan mengandung
komponen paisen/subyek,
3 √ √ √ x x
perubahan perilaku, kondisi pasien,
dan atau criteria

Rencana tindakan mengacu pada

4 tujuan dengan kalimat perintah, √ √ √ √ √
terinci dan jelas dan atau
melibatkan pasien/keluarga

5 Rencana tindakan menggambarkan √ √ √ √ √

keterlibatan pasien/keluarga

Rencana tindakan menggambarkan

6 kerjasama dengan tim kesehatan √ √ √ x x
lain.
Subtotal
Total
Prosentase

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Ket

No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5
D Tindakan
Tindakan dilaksanakan mengacu
1 pada rencana perawatan √ √ √ √ √

Perawat mengobservasi respon

2 pasien terhadap tindakan x √ √ √ x
keperawatan
Revisi tindakan berdasarkan hasil
3 √ √ √ √ √
evaluasi
Semua tindakan yang telah
4 dilaksanakan dicatat ringkas dan √ √ x √ √
jelas
Subtotal
Total
Prosentase

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Ket

No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada tujuan √ √ √ √ x
2 Hasil Evaluasi dicatat √ √ √ x √
Subtotal √ √ x √ √
Total
Prosentase

Kode Berkas Rekam Medik Pasien Ket

No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5
F Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
 Pencatatan dilakukan sesuai
2 √ √ √ √ x
dengan tindakan yang dilaksanakan

Pencatatan ditulis dengan jelas,

3 ringkas, istilah yang baku dan x √ √ x √
benar

Setiap melakukan
tindakan/kegiatan perawat
4 mencantumkan paraf/nama jelas, √ √ √ √ √
dan tanggal jam dilakukannya
tindakan

Berkas catatan keperawatan

5 disimpan sesuai dengan ketentuan √ √ √ √ √
yang berlaku
Subtotal
Total
Prosentase