DI SUSUN OLEH :
NPM : 12114201190281
KELAS : D KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
AMBON
2022
INSTRUMEN SUPERVISI LUKA BAKAR
Aspek Dilakukan
Parameter Bobot Keterangan
Penilaian Ya Tidak
Persiapan A. Menyiapkan
alat steril
1. Kapas 1 √
steril
2. Bak 1 √
injeksi
B. Menyiapkan
alat nonsteril 1
√
1. Sarung
1
tangan √
2. Alcohol 1
70% 1 √
3. Bengkok 1
4. Alat tulis √
5. Buku 3
injeksi √
6. Jam
tangan 2 √
dengan
detikan
C. Menyiapkan √
bahan –
bahan obat
D. Menyiapkan 1
pasien √
1. Memberi
penjelasa
n kepada
pasien
tentang
prosedur
yang akan
dilakukan.
2. Mengatur √
posisi
pasien
yang
nyaman.
Pelaksanaan Pelaksanaan injeksi
intravena :
1. Cuci tangan 3
kemudian √
menggunakan
sarung tangan
2. Memberikan 3
√
obat kepada
pasien
3. Melakukan 2
pembersihan √
luka bakar
menggunakan
alkahol 70%.
4. Lihat ekspresi 3 √
wajah pasien.
Pasien
dirapikan ,
alat –alat
dibereskan. 2 √
5. Mencatat dan
memberikan
tanda pada
format
pemberian 1 √
injek dan
buku injek.
Kriteria
Baik : 35-40
Cukup : 30-35
Kurang : < 30
Kepala Ruangan
FORMAT LAPORAN SUPERVISI