FORMAT SUPERVISI MEMOTONG KUKU

Hari/Tanggal :. Supervisor :.

Yang disupervisi:. Ruangan :.

Aspek Dilakukan Keterang

Parameter Bobot
Penilaian Ya Tidak an
Persiapan A. Menyiapkan Alat Steril
1. Kapas Steril 1
2. Bak Injeksi 1
3. Spuit sesuai kebutuhan
1
B. Menyiapkan Alat Non Steril
1. Sarung tangan
2. Alkohol 70% 1
3. Pengalas 1
4. Bengkok 1
5. Alat Tulis 1
6. Buku Injeksi
1
7. Jam tangan dengan detikan
1
C. Menyiapkan Bahan-bahan 1
Obat

D. Menyiapkan Pasien 3
1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang
prosedur yang akan dilakukan.
2. Mengatur posisi pasien yang nyaman.
2

Pelaksanaan Injeksi Intravena:

1
1. Cuci tangan kemudian menggunakan sarung
tangan.
Pelaksana 2. Memasukkan obat dalam spuit.
an 3. Pastikan infus dalam keadaan menetes lancar 3
tidak ada tanda-tanda phlebitis, kemudian klem
atau pengatur tetesan dimatikan. 3
4. Membersihkan dengan desinfektan berupa 2
alkohol 70% pada daerah yang akan
didesinfeksi.
5. Obat dimasukkan. 3
6. Lihat ekspresi wajah pasien.
7. Pengatur tetesan dibuka kembali, kemudian 3
tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan yang 2
sudah ditentukan. 2
8. Pasien dirapikan, alat-alat dibereskan.
9. Melepas sarung tangan dan cuci tangan.
10. Mencatat dan memberi tanda pada format
pemberian injeksi dan buku injeksi. 1
 Sikap perawat pada waktu injeksi: 1
1. Komunikasi 2
2. Kerjasama
3. Tanggung jawab
4. Kewaspadaan
1
1
Evaluasi:
3
1. Mengevaluasi lokasi penyuntikan dan kelancaran
3
tetesan.
2. Mengevaluasi kenyamanan posisi.
3. Mengobservasi kemungkinan phlebitis
2

1
3

Total Nilai 40

Kriteria:

Baik : Jika Nilai 35-40

Cukup : 30-34

Kurang : <30

Jombang,

Kepala Ruangan

(........................)