FORMAT PENILAIAN

MENGGANTI BALUTAN BASAH KERING

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

Kelas/NIM : ……………………………………….

No Item Penilaian Nilai Ya Tdk

I Perencanaan (20 %)
Persiapan Alat:
a. Steril: 6
1. Pinset anatomis (2 buah)
2. Pinset cirurgis (1 buah)
3. Gunting angkat jahitan (jika diperlukan)
4. Kom/cucing steril (2 buah)
5. Kassa steril & kapas secukupnya
6. Lidi kapas secukupnya
7. Sarungtangan (2 buah)
b. Tidak steril: 8
1. Bengkok (2 buah)
2. Perlak & alas perlak
3. Plester
4. Gunting perband
5. Korentang
6. Alkohol
7. Larutan yang dibutuhkan
8. Obat yang dibutuhkan
Persiapan Klien:
1. Beri penjelasan mengenai tindakan/prosedur dan tujuan 2
2. Posisi diatur sesuai kebutuhan 2
Persiapan Lingkungan:
1. Perhatikan privasi (pasang sampiran/sketsel ) 2

II Pelaksanaan (50 %)
Membuka Balutan Lama:
1. Perawat mencuci tangan 2
2. Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai 1
3. Perlak dan alas dipasang 1
4. Bengkok didekatkan 1
5. Paket steril dibuka dengan benar 2
6. Ambil lidi kapas dengan korentang 1
7. Basahi lidi kapas dengan alkohol 1
8. Ambil pinset anatomis dengan korentang 1
9. Buka secara perlahan balutan lama menggunakan lidi kapas dan pinset 1
anatomis. Bila balutan lengket, lepaskan dengan memberikan larutan
steril
10. Buang balutan lama ke bengkok 1
11. Taruh pinset anatomis di larutan disinfektan 1
12. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan serta 2
penampakan luka
13. Lepaskan sarung tangan 1

Membersihkan Luka:
14. Persiapkan plester sesuai kebutuhan 1
15. Tuangkan cairan sesuai kebutuhan ke kom/cucing yang terlebih dahulu 1
dibuang sedikit ke bengkok
16. Persiapkan kapas dan kassa secukupnya 1
17. Persiapkan obat (jika diorderkan) 1
18. Ambil Sarung tangan steril dengan korentang 1
19. Kenakan sarung tangan steril dengan benar* 5
20. Pinset anatomis dan cirurgis diambil 1
21. Pegang pinset cirurgis di tangan kanan dan pinset anatomis di tangan kiri 1
22. Siapkan kassa dan kapas untuk membersihkan luka secukupnya sesuai 1
kebutuhan
23. Ambil kassa yang telah disiapkan dengan pinset anatomis kemudian 5
pindahkan ke pinset cirurgis guna membersihkan luka pada klien*
24. Bersihkan luka dengan benar dengan menggunakan prinsip pembersihan 5
luka (dari kontaminasi sedikit ke kontaminasi banyak)*
25. Keringkan luka dengan kassa kering yang diambil dengan pinset 1
anatomis dipindah ke pinset cirurgis
26. Jika luka telah bersih dan kering, beri obat sesuai kolaborasi (jika 1
diorderkan)
27. Luka ditutup kassa dengan cara: wet to dry / wet to wet / dry 2
28. Luka difiksasi dengan rapi dan benar 2
29. Alat dibereskan 1
30. Lepaskan dan buang sarung tangan ditempatnya 1
31. Cuci tangan 2
32. Atur posisi nyaman bagi klien 1

III Evalusi (20 %)

1. Mengevaluasi hasil dan respon klien 5
2. Evaluasi kenyamanan klien 5
3. Mebersihkan alat dan merapihkan alat pada tempatnya semula 5
4. Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan 5

IV Sikap (10 %)
1. Hati-hati dan teliti 5
2. Sopan dan menghargai klien 5
NB: Membersihkan Luka dapat menggunakan kapas karena kapas mempunyai permukaan
lembut.

Nilai:
Kediri,……………2020
Penguji

(…………………….)