SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyerahkan Tugas sebagai PLT Kepala Ruangan ..................mulai tanggal, .................s/d .........
selama Kepala Ruangan cuti.
Demi Kelancaran Pelaksanaan Tugas Tersebut, Saya Mendelegasikan Pelaksanaan Tugas
Beserta Kewenangannya Kepada :
Kepada
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Demikian Surat Pendelegasian tugas ini dibuat untuk menjadi pedoman Pelaksana Tugas sebagai
mestinya.

Polewali,

..........................,......................2020
Mengetahui,
Kasi.Keperawatan Kepala Ruangan

(.....................................................) (........................................................)
 RENCANA SUPERVISI KEPALA RUANGAN
Ruangan :

MEI JUNI JULI

NO NAMA

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Catatan tentang masalah yang akan di supervisi
Keterangan:
a. Disesuaikan dengan jadwal dinas staf
b. Supervisi dilakukan pada saat dinas pagi
Polewali, …………………,20…
Mengetahui

Atasan Langsung Kepala Ruanagan

(………………………………..) (………………………………..)

INSTRUMEN EVALUASI SUPERVISI

 ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG
Nama Perawat : …………………………………….
Ruangan : …………………………………….
Hari/tanggal : …………………………………….
Tidak
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan
Dilakukan
A. Pengkajian
1 Membuat kontrak dengan klien
2 Melkukan pengkajian
3 Menetapkan masalah
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
5 Menentukan prioritas diagnose keperawatan
6 Mendokumentasikan hasil pengkajian
B. Perencanaan
7 Memberikan pendidikan kesehatan
8 Menciptakan lingkungan terapeutik
9 Melakukan tindakan mandari keperawatan sesuai
dengan standar
10 Melakukan tindakan kolaboratif
11 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C. Tindakan/ Implementasi
12 Menjalin hubungan terapeutik (sikap dan tehnik
terapeutik)
13 Metode pemberian tindakan keprawatan
14 Peran serta klien (terkait dengan rencana tindakan)
15 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D. Evaluasi
16 Menila kemampuan/respon klien yang dicapai
17 Memodifikasi rencana tindakan
18 Membuat kontrak yang akan dating
 19 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
Total Score

Keterangan Aspek Positif :……………………………...

1 : Dilakukan Aspek Negatif :……………………………...
0 : Tidak Dilakukan Kesimpulan :……………………………...
Nilai Tanggapan yang disupervisi :……………………………...
A : Sangat Baik (16-19) Pengarahan langsung :……………………………...
B : Baik (11-15) Saran Tindak lanjut :……………………………...
C : Cukup (6-10) :……………………………...
D : Kurang (1-5) :……………………………...
Polewali,………………….,20
Atasan Supervisor, Supervie, Supervisor,

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

INSTRUMEN SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA

Hari/Tanggal : Supervisor :
Yang di Supervisi : Ruangan :

Aspek Dilakukan
Parameter Bobot Ket.
Penilaian Ya Tidak
Persiapan A. Menyiapkan alat steril
1. Kapas steril 1
2. Bak injeksi 1
3. Spuit sesuai kebutuhan 1
B. Menyiapkan alat non steril
1. sarung tangan 1
2. alcohol 70% 1
3. Pengalas 1
4. Bengkok 1
5. alat tulis 1
6. buku injeksi 1
7. jam tangan dengan detikan 1
C. Menyiapkan bahan-bahan
1. Obat 3
D. Menyiapkna klien
1. memebri penjelasan kepada klien 2
tentang prosedur yang akan
dilakukan
2. mengatur posisi yang nyaman 1
Pelaksanaan Pelaksanaan injeksi intravena
1. mencuci tangan kemudian 3
menggunakan sarung tangan
2. memasukkan obat kedalam spoit 3
3. pastikan infuse dalam keadaan 2
menetes lancar tidak ada tanda-tanda
plebitis kemudian klem
4. pengatur tetesan dimatikan
5. melakukan desinfektan dengan alcohol 3
70% pada daerah yang akan di injeksi
6. obat dimasukkan 3
7. lihat ekspresi wajah klien 2
8. Pengatur tetesan dibuka kembali, 2
kemudian tetesan diatur sesuai dengan
kebutuhan yang sudah ditentukan
9. klien dirapikan, alat-alat dibereskan 1
10. melepas sarung tangan dan cuci tangan 1
11. mencatat dan member tanda pada 2
 format pemberian injeksi dan buku
injeksi
Sikap Sikap perawat pada waktu injeksi
Komunikasi 1
Kesja sama 1
Tanggung jawab 3
Kewaspadaan 3
Evaluasi Evaluasi :
Mengevaluasi lokasi penyuntikand dan 2
kelancaran tetesan
Mengevaluasi kenyamana posisi 1
Mengobservasi kemungkinan plebitis 1
Total nilai 40

Kriteria :
baik : Jika Nilai 35-40
cukup : Jika Nilai 30-35
kurang : Jika Nilai <30

Polewali,……………………..,20….
Kepala Ruangan/PP

(…………………………………..)
 FORMAT LAPORAN SUPERVISI

Aspek Penilaian Masalah Yang Ditemukan Rekomendasi/Saran

Polewali,……………………..,20….
Kepala Ruangan/PP

(…………………………………..)