(Contoh Penulisan Laporan Pelaksanaan)

LAPORAN PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN Di Ruang:..........................

RUMAH SAKIT “X”

Hari/ Tanggal : 14 Agustus 2017

Waktu : Jam 11.00-12.00 wib
Topik : Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Masalah Keperawatan Nutrisi
Kurang dari Kebutuhan Tubh pada Diagnosis Medis PPOK, DM, dan
Hipertensi
Sasaran : Pasien Ny. S/68 thn
1. Tujuan
a. Tujuan umum
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi, yaitu nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
b. Tujuan khusus
a) Menjustifikasi masalah yang belum teratasi,
b) Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer,
c) Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien.
2. Sasaran
Pasien Ny. S umur 68 tahun dirawat di kelas II no. Tempat tidur 4 Ruang Anggrek.
3. Materi
a) Teori Asuhan Keperawatan pasien dengan PPOK, DM,dan Hipertensi.
b) Masalah-masalah yang muncul pada pasien dengan PPOK, DM, dan Hipertensi serta intervensi
keperawatan pada pasien dengan PPOK, DM, dan Hipertensi dengan masalah keperawatan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
4. Metode
a). Diskusi
5. Media
a). Dokumen/status pasien.
b). Sarana Diskusi: Kertas, Bulpen.
c). Materi yang disampaikan secara lisan.
6. Proses keperawatan
..........( lihat panduan langkah-langkah pelaksanaan Ronde)...................................
..................................................................................................................................
7. Kriteria evaluasi
a). Struktur:
 Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang Anggrek RS “X”.
 Peserta Ronde Keperawatan Hadir ditempat pelaksanaan Ronde keperawatan.
 Persiapan dilakukan sebelumnya.
b). Proses
 Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir.
 Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditentukan.
c). Hasil
 Pasien puas dengan hasil kegiatan.
 Masalah pasien dapat teratasi.
 Perawat dapat:
- Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis
- Meningkatkan kemampuan validitas data pasien.
- Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
- Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah
pasien.
- Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan, justifikasi, dan
menilai hasil kerja.
8. Pengorganisasian
a). Kepala Ruang: Sr Rosa
b). Katim : Sr. Agnes
c). PN : Sr Hotma

Kepala Ruangan,

(..............................)
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
Umur : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
No.KTP/SIM/lainnya : ....................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Untuk :
O Diri sendiri O Isteri O Suami
O Anak O Orangtua O Lainnya

Nama Klien : .................................................................................

Umur : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Ruangan : .................................................................................
Rekam Medis : .................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah : Memberikan Persetujuan dan telah

mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya tentang maksud dilakukan Ronde
keperawatan dan tidak akan melakukan tuntutan/ gugatan dikemudian hari atas
tindakan tersebut. Demikianlah persetujuan ini diberikan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………….. 2018

Perawat Yang Menerangkan Pasien/ Penanggung Jawab

Pasien

(.................................................) (..................................................)

Nama Perawat dan tanda tangan Nama Jelas dan tanda

tangan

Saksi-saksi: Tanda Tangan

1...................................... (........................................)

2. .................................... (........................................)
 Format A

INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN

Hari/ tanggal : ...............................................................................

Waktu : ..............................................................................
Pelaksana Ronde Keperawatan : ..............................................................................
Topik : ..............................................................................
Ruang : ..............................................................................

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN

A Pra Ronde YA TIDAK
1. Menentukan kasus dan topik ...... ..........
2. Menentukan waktu ronde keperawatan ...... ..........
3. Menentukan tim ronde ...... .........
4. Mempersiapkan: pasien, daftar hadir, buku ronde
5. Diskusi pelaksanaan
B Ronde
Pembukaan
1. Salam Pembuka ...... ..........
2. Memperkenalkan tim ronde ...... ..........
3. Menjelaskan tujuan ronde ...... ..........
Pembahasan materi ronde keperawatan Isi
Untuk ronde asuhan keperawatan meliputi:
a. Pengkajian ...... ..........
b. Perencanaan dan rasionalisasi ...... ..........
c. Implementasi ...... ..........
d. Evaluasi ...... ..........
2. Untuk ronde non asuhan keperawatan meliputi:
a. Pengertian ...... ..........
b. Tujuan ...... ..........
c. Jenis ...... ..........
d. Langkah-langkah ...... ..........
Validasi Data :
1. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan.
2. Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut.
3. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruang
tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan.
4. Menentukan tindakan keperawaatan pada masalah prioritas yang telah
ditetapkan.
5. Arahan dari kepala ruangan
C Paska Ronde
1. Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan.
2. Penutup
3. Salam

Minimal dilakukan sebanyak 5x ronde keperawatan/mahasiswa

Keterangan:
Ya : Nilai 1; Tidak : Nilai 0
Nilai = Jumlah Skor x 100 %
20
CONTOH JADWAL PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN DI RUANG
RAWAT INAP RUANG..............................................................

Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

1 2 3 4 5 6 7
Ronde
keperawatan
Ners A

8 9 10 11 12 13 14
Ronde
keperawatan
Ners B

15 16 17 18 19 20 21
Ronde Ronde
keperawatan keperawatan
Ners C Ners D

22 23 24 25 26 27 28
Ronde Ronde
keperawatan keperawatan
Ners E Ners F

29 30 31

Catatan :
1. Waktu pelaksanaan ronde keperawatan dilaksanakan sesuai kondisi ruangan
2. Pelaksanaan ronde keperawatan sebaiknya dilaksanakan pada jam tidak sibuk di
ruangan (± pukul 11.00-12.00) atau sesuai dengan kondisi ruangan.
 LOG BOOK
PRAKTEK MAHASISWA MANAJEMEN KEPERAWATAN

Di Susun Oleh:

Ns. Yohana Wiratikusuma,S.Kep.M.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDIKA CIKARANG

2021/2022
 DATA PRIBADI MAHASISWA

PAS FOTO

4x6

1.NAMA LENGKAP : …………………………………................………........

2.NIM : ………………………………..............................……

3. TANGGAL LAHIR : ...................................................................

3. PROFESI/SEMESTER : ....................................................................

Tanda Tangan,

(_______________)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
Jl. Raya Industri Pasir Gombong Jababeka, Cikarang Utara, Bekasi, Telp. (021)89111110, Fax.
(021)8905196, Email : info@medikasuherman.ac.id, Website : www.medikasuherman.ac.id
 PENDAHULUAN

SNARS, Edisi 1, (2017) menyebutkan, Rumah Sakit merupakan bagian dari suatu
sistem yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat
pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Selain itu
mempunyai fungsi sebagai tempat pemberi pelayanan, pendidikan dengan
mengutamakan tata kelola klinis yang baik berbasis bukti dengan memperhatikan
aspek etika profesi dan hukum kesehatan. Oleh karena itu mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit pendidikan perlu tetap terjaga.
Rumah sakit sebagai institusi kesehatan dan penyedia sumber daya manusia;
Bidan, Perawat, Gizi, serta tenaga kesehatan lain berperan dalam pengembangan
pelayanan profesional dan berkualitas sesuai kompetensi dan kewenangannya.
Pengisian Log book untuk mahasiswa keperawatan tidak terlepas dari proses
pedoman kewenangan klinis mahasiswa yang berfokus pada pengembangan
profesional bersifat individual.
Dengan pengisian Log Book menjadi alat ukur dasar yang dimiliki oleh
mahasiswa sesuai kompetensi masing-masing level sehingga dapat melakukan
pelayanan yang berpusat pada pasien safety.

Cikarang, 26 November 2021

 VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN
UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN

A. VISI
Menjadi institusi yang berintegritas, entrepreneur dan unggul di Asia Tenggara.

B. MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan kesehatan yang berlandaskan
integritas, entrepreneur dan unggul.
2. Menyelenggarakan kegiatan penelitian dan pengabdian
masyarakat yang berlandaskan pada entrepreneur dan unggul.
3. Menyelenggarakan kerjasama yang baik didalam negeri maupun
luar negeri untuk kegiatan Tridharma perguruan Tinggi

C. TUJUAN
1. Menghasilkan lulusan yang memiliki integritas, entrepreneur dan unggul.
2. Menghasilkan penelitian dan pengabdian masyarakat yang berlandaskan pada
entrepreneur dan unggul.
3. Menghasilkan kerjasama yang baik didalam negeri maupun luar negeri untuk
kegiatan Tridharma perguruan Tinggi.

D. SASARAN
1. Meningkatkan kualitas dan kompetensi mahasiswa dan lulusan
2. Mengembangkan kompetensi Dosen dan tenaga kependidikan
3. Meningkatkan tata kelola perguruan tinggi yang baik serta mengintegrasikan
layanan teknologi dan informasi
4. Meningkatkan kualitas dan dan dampak tri dharma yang sesuai dengan visi
5. Meningkatkan nilai akreditasi program studi dan universitas.
6. Meningkatkan peran dan kontribusi para stakeholders.
 VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN
PROFESI NERS

A. VISI
Menghasilkan tenaga Profesi Ners yang memiliki integritas, berjiwa entrepreneur dan
unggul dalam Keperawatan Medikal Bedah dengan kekhususan sistem endokrin di Asia
Tenggara.

B. MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan ilmu keperawatan professional berbasis KKNI
(Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia) yang berlandaskan integritas, entrepreneur
dan unggul dalam Keperawatan Medikal Bedah dengan kekhususan sistem endokrin.
2. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian masyarakat yang berintegritas,
entrepreneur dan unggul dalam Keperawatan Medikal Bedah dengan kekhususan
sistem endokrin.
3. Menghasilkan kerjasama baik di dalam negeri maupun luar negeri untuk kegiatan
tridharma perguruan tinggi dengan kekhususan sistem endokrin.

C. TUJUAN
1. Menghasilkan lulusan yang memiliki integritas, entrepreneur dan unggul dalam
Keperawatan Medikal Bedah dengan kekhususan sistem endokrin.
2. Menghasilkan penelitian dan pengabdian masyarakat yang berintegritas, entrepreneur
dan unggul dalam Keperawatan Medikal Bedah kekhususan sistem endokrin.
3. Menghasilkan kerjasama baik di dalam negeri maupun luar negeri untuk kegiatan
tridharma perguruan tinggi dengan kekhususan sistem endokrin.

D. SASARAN
1. Meningkatkan kualitas dan kompetensi mahasiswa/lulusan
2. Mengembangkan kompetensi Dosen dan tenaga kependidikan.
3. Meningkatkan tata kelola perguruan tinggi yang baik serta mengintegrasikan layanan
teknologi dan informasi.
4. Meningkatkan kualitas dan dampak tri dharma yang sesuai dengan visi.
5. Meningkatkan nilai akreditasi program studi dan institusi.
6. Meningkatkan peran dan kontribusi para stakeholder
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LOG BOOK MAHASISWA

A. IDENTITAS
1. Nama
Tuliskan nama lengkap mahasiswa dengan jelas.
2. NIM
Tuliskan NIM mahasiswa dengan jelas.
3. Tanggal Lahir
Tuliskan Tanggallahir mahasiswa dengan jelas.
4. Profesi/Semester
Tuliskan Profesi dan semester mahasiswa dengan jelas.
Contoh: Bidan, Perawat, Gizi.

B. KETENTUAN PENGISIAN FORMULIR BUKTI

1. No
Tuliskan nomor urut dengan jelas.
2. TGL
Tuliskan tanggal dengan jelas.
3. KEGIATAN (Absen harian, Seminar, Workshop, Kegiatan
ilmiah, Daftar Kasus, Kewenangan Klinis, Tindakan Asuhan
Keperawatan).
Tuliskan kegiatan yang diikuti mahasiswa dengan jelas.
4. NAMA/TANDA TANGAN
4.1. Pembimbing Ruangan
Tuliskan Nama pembimbing ruangan dan tanda tangan
dengan jelas.
4.2. Dosen Pembimbing
Tuliskan Nama dosen pembimbing dan tanda tangan
dengan jelas.
4.3. Mahasiswa Ybs
Tuliskan Nama mahasiswa dan tanda tangan dengan
jelas.
 TATA TERTIB MAHASISWA PESERTA PRAKTEK

1. Kehadiran mahasiswa 100%.

2. Menjaga Kode Etik serta menjamin kerahasiaan dan hak pasien yang
berlaku sesuai dengan peraturan.
3. Mahasiswa program pendidikan klinis diperkenankan
membuka/mempelajari rekam medik dengan tetap menjaga kerahasiaan
data medik pasien dan menjaga etika profesionalitas (tidak diperbolehkan
untuk mengambil foto atas rekam medik pasien atau pasien dan atau
disekitar area RS). Mahasiswa tidak diperkenankan mengisi lembar
status pasien di rekam medis RS.
4. Melaksanakan seluruh langkah dan panduan keselamatan pasien sesuai
dengan International Patient Safety Guidelines (IPSG), serta melakukan
pelaporan insiden serta penilaian risiko keselamatan pasien sesuai dengan
Risk Grading Analysis.
5. Mahasiswa wajib hadir di lahan praktik 15 menit sebelum shift dimulai dan
meninggalkan rumah sakit setelah operan, atau dengan seijin pembimbing
klinis.
6. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan oleh
masing-masing mata kuliah yang sedang dijalani pada program sesuai
dengan perencaan pada buku  panduan.
7. Mahasiswa wajib memakai seragam dan atribut yang ditentukan oleh
pendidikan. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran terhadap seragam
atau atribut dianggap tidak hadir.
8. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari institusi
pendidikan dan diketahui oleh pembimbing dari institusi pendidikan dan
ruangan.
9. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku,
memakai perhiasan (anting, kalung, gelang, cincin, jam tangan, dll.).
10. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan nursing kit atau alat lain
untuk digunakan selama keperluan praktik.
11. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit
dan klien serta dilarang merokok diarea Rumah Sakit.
12. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin
pembimbing pada jam  praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.
13. Berpartisipasi aktif dalam aktivitas perawatan di ruangan.
14. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat-alat/inventaris
institusi pendidikan/lahan  praktik akibat kelalaian mahasiswa sesuai dengan
kententuan.
15. Mengambil Absensi setiap hari senin minggu pertama praktik.  
16. Menandatangani absensi sesuai kehadiran.
17. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan dosen/perseptor klinik.
18. Mengumpulkan absensi setiap hari Sabtu pada minggu terakhir praktik.
19. Mahasiswa yang kehadirannya terlambat 15 menit (1-3 kali keterlambatan)
akan dikurangi nilai sebanyak 5% untuk setiap keterlambatan yang
dilakukannya dan jika lebih dari 15 menit maka dianggap tidak hadir serta
wajib untuk mengganti hari paktik.
20. Bila mahasiswa absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti dinas selama 2
hari.
 Log Book Mahasiswa Keperawatan

Paraf
No Tgl/Jam Kegiatan1 Pembimbing ruangan Dosen Mahasiswa YBS
pembimbing

Kegiatan yang dimaksudkan adalah mengikuti laporan shift, Absen harian,

1)

Seminar, Workshop, Kegiatan ilmiah, Daftar Kasus, Kewenangan Klinis, Tindakan

Asuhan Keperawatan.
 Log Book Mahasiswa Keperawatan

Paraf
No Tgl/Jam Kegiatan1 Pembimbing ruangan Dosen Mahasiswa YBS
pembimbing

Kegiatan yang dimaksudkan adalah mengikuti laporan shift, Absen harian,

1)

Seminar, Workshop, Kegiatan ilmiah, Daftar Kasus, Kewenangan Klinis, Tindakan

Asuhan Keperawatan.

Log Book Mahasiswa Keperawatan

 Paraf
No Tgl/Jam Kegiatan1 Pembimbing ruangan Dosen Mahasiswa YBS
pembimbing

Kegiatan yang dimaksudkan adalah mengikuti laporan shift, Absen harian,

1)

Seminar, Workshop, Kegiatan ilmiah, Daftar Kasus, Kewenangan Klinis, Tindakan

Asuhan Keperawatan.

Log Book Mahasiswa Keperawatan

 Paraf
No Tgl/Jam Kegiatan1 Pembimbing ruangan Dosen Mahasiswa YBS
pembimbing

Kegiatan yang dimaksudkan adalah mengikuti laporan shift, Absen harian,

1)

Seminar, Workshop, Kegiatan ilmiah, Daftar Kasus, Kewenangan Klinis, Tindakan

Asuhan Keperawatan.

Log Book Mahasiswa Keperawatan

 Paraf
No Tgl/Jam Kegiatan1 Pembimbing ruangan Dosen Mahasiswa YBS
pembimbing

Kegiatan yang dimaksudkan adalah mengikuti laporan shift, Absen harian,

1)

Seminar, Workshop, Kegiatan ilmiah, Daftar Kasus, Kewenangan Klinis, Tindakan

Asuhan Keperawatan.

Format B

LEMBAR PRESENSI HARIAN

No Tempat Tanggal Kehadiran Paraf Pembimbing Ket

 Praktek Datang Pulang Lahan Institusi

10

11

12

13

14

15

16

Format C

DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA (DAILY ACTIVITY)

Departemen : ........................................... Ruang : .........................................

Hari/Tanggal : ........................................... Jam/Shif : ..........................................

JAM KEGIATAN PARAF

 Mengetahui,

Pembimbing

-----------------------------------
 URUTAN LAPORAN PRAKTEK MANAJEMEN

Cover
Kata pengantar
Lembar pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab 1 Pendahuluan (Latar belakang, Tujuan, Manfaat)
Bab 2 Kajian Situasi Manajemen Keperawatan Unit
A. Gambaran umum Rumah sakit dan ruang praktek
1. Sejarah Singkat
2. Falsafah, Motto, Visi, Misi, dan Tujuan
B. Kajian Situasi unit praktek
1. Karakteristik Unit
2. Analsis terhadap klien
3. Analisis Unit layanan keperawatan
4. Sumber Daya/kekuatan kerja
5. Lingkungan kerja
6. Kajian indikator mutu ruangan
7. Pendidikan
8. Pelatihan
BAB 3 Analisa data dan Perencanaan
1. Analisa Data
2. Perencanaan
BAB 4 Implementasi dan Evaluasi
1. Implementasi
2. Evaluasi
BAB 5 Penutup
1. Kesimpulan
2. Saran
Daftar Pustaka
Lampiran
1. Undangan Presntasi POA
2. Susunan acara presentasi POA
3. Daftar hadir presentasi POA
 Format D

PENILAIAN PENAMPILAN PADA FASE PRE & POST CONFERENCE

MAHASISWA KEPERAWATAN MANAJEMEN
(Peran KEPALA RUANG/KETUA TIM) *coret salah satu

Nama Mahasiswa: .............................................

NIM : ...........................................
Unit/Ruangan : ..........................................
Pembimbing : ...........................................
Hari/Tanggal : ............................................

No. ASPEK YANG DINILAI NILAI BOBOT NILAI x BOBOT

1-10
1. Kemampuan menyampaikan pertanyaan/ 2
masalah/kasus
2. Kemampuan menjawab pertanyaan 2
3. Kemampuan memberi pendapat/ alternatif 2
penyelesaian masalah
4. Kemampuan dalam menerapkan prinsip manajemen 4
Jumlah Nilai 10

Nilai Akhir = Jumlah Nilai x BobotX 100=

10

Cikarang,………………………..20……..

Pembimbing

___________________
 Format E

PENILAIAN KINERJA/PENILAIAN (Peran KETUA TIM)

MAHASISWA KEPERAWATAN MANAJEMEN

Nama Mahasiswa : ....................................

NIM : ..................................
Unit/Ruangan : ....................................
Pembimbing : .................................
Hari/Tanggal : ....................................

No. ASPEK YANG DINILAI NILAI BOBOT NILAI x

1-10 BOBOT
I. Perencanaan 2
1. Mengadakan serah terima tugas setiap pergantian dinas.
2. Melakukan pembagian tugas pada anggota tim.
3. Menyusun proses keperawatan pada klien yang menjadi
tanggung jawabnya.
4. Mengikuti visite dokter
5. Menilai kinerja anggota tim.
6. Mendiskusikan masalah dengan anggota tim.
7. Pertolongan segera pada klien dengan kedaruratan.
8. Menyiapkan keperluan untuk melaksanakan asuhan
keperawatan.
9. Ronde keperawatan bersama kepala ruang dan
pembimbing ruangan.
10. Membuat perencanaan harian, mingguan.

II. Pengorganisasian 2

1. Merumuskan tujuan tim keperawatan.

2. Melakukan pembagian tugas bersama kepala ruang
terhadap tim yang menjadi tanggung jawabnya.
3. Melakukan pembagian kerja sesuai dengan tingkat
ketergantungan klien.
4. Mengkoordinir kegiatan asuhan keperawatan.
5. Pengaturan waktu yang tepat istirahat untuk anggota.
6. Mendelegasikan pelaksanaan proses asuhan
keperawatan kepada anggota tim.
7. Membantu rincian tugas anggota tim dalam pemberian
asuhan keperawatan.
8. Mampu bekerjasama dengan anggota dan tim lain

III. Pengarahan 2

1. Memberikan pengarahan kepada setiap anggota tim

tentang tugas dan tanggung jawab
2. Memberi pengarahan kepada setiap anggota tim dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
3. Memberikan teguran secara asertif pada anggota tim
 yang melakukan kesalahan
4. Mampu memberikan pujian dan motivasi kepada
anggota tim.

IV. Pengawasan 2

1. Menilai kinerja anggota.

2. Mengevaluasi pelaksanaan dibandingkan rencana
3. Mengunjungi klien untuk mengevaluasi kepuasan klien
terhadap pelayanan keperawatan.

V. Lain-lain 2

A. Kedisiplinan
1. Menjaga privasi dan rahasia klien.
2. Mematuhi peraturan dan kebijakan yang berlaku
termasuk penampilan diri.
3. Datang dan meninggalkan tugas tepat waktu
4. Selalu hadir sesuai dengan jadwal.
B. Kesehatan
1. Memperhatikan kesehatan diri.
2. Mempertahankanrapihan, kebersihan baju, rambut,
kuku, sepatu serta penampilan sesuai.
C. Hubungan dengan orang lain
1. Bersikap profesional dan etis terhadfap orang lain.
2. Menghargai masukan dan pendapat orang lain.
Jumlah Nilai 10
Nilai Akhir = Jumlah Nilai x Bobot X 100 =
10

Cikarang,………………………..20……..

Pembimbing

___________________
 Format F

PENILAIAN KINERJA/PENILAIAN (Peran KEPALA RUANG)

MAHASISWA KEPERAWATAN MANAJEMEN

Nama Mahasiswa : .................................

NIM : ............................
Unit/Ruangan : ...............................
Pembimbing : ............................
Hari/Tanggal : ...............................
No. ASPEK YANG DINILAI NILAI BOBOT NILAI x
BOBOT
1-10

I. Perencanaan 2

1. Menunjuk anggota yang menjadi ketua tim

2. Mengadakan serah terima dari shift berikutnya
3. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien dan
perencanaan klien pulang.
4. Mengindentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan.
5. Mengatur jadwal atau penugasan
6. Strategi pelaksanaan keperawatan
7. Mengikuti visite dokter dan mendiskusikan mengenai
tindakan keperawatan
8. Mengatur dan mengendalikan asuhan keperawatan
9. Membantu anggota dalam menjalankan asuhan
keperawatan.
II. Pengorganisasian 2

1. Merumuskan metode sistem penugasan

2. Membuat rincian tugas ketua tim dan anggota tim
3. Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan
4. Mengatur dan mengendalikann logistik ruangan
5. Mengatur dan mengendalikan situasi lahan praktek
6. Pendelegasian tugas kepada tim
7. Mengidentifikasi masalah dan cara penanganan
III. Pengarahan 2

1. Memberikan pengarahan kepada ketua tim tentang

tugas dan tanggung jawab
2. Menginformasikan hal-hal penting
3. Memberikan teguran secara asertif pada anggota tim
yang melakukan kesalahan
4. Mampu memberikan pujian dan motivasi kepada
anggota tim.
IV. Pengawasan 2

1. Menilai kinerja anggota.

2. Mengevaluasi pelaksanaan dibandingkan rencana
3. Mengunjungi klien untuk mengevaluasi kepuasan klien
 terhadap pelayanan keperawatan.
4. Menilai dokumentasi keperawatan
V. Lain-lain 2

A. Kedisiplinan
1. Menjaga privasi dan rahasia klien.
2. Mematuhi peraturan dan kebijakan yang berlaku
termasuk penampilan diri.
3. Datang dan meninggalkan tugas tepat waktu
4. Selalu hadir sesuai dengan jadwal.
B. Kesehatan
1. Memperhatikan kesehatan diri.
2. Mempertahankanrapihan, kebersihan baju,
rambut, kuku, sepatu serta penampilan sesuai.
C. Hubungan dengan orang lain
1. Bersikap profesional dan etis terhadap orang lain.
2. Menghargai masukan dan pendapat orang lain.
Jumlah Nilai 10
Nilai Akhir = Jumlah Nilai x Bobot X 100 =
10

Nilai Sikap = Jumlah Nilai Semua Komponen x 10 = ……………………

Jumlah Komponen

Cikarang,………………………..20……..

Pembimbing

___________________
 Format G

PENILAIAN LAPORAN HARIAN (Peran: Kepala Ruang)

Mahasiswa Praktik Manajemen Keperawatan

Nama Mahasiswa: ................................... NIM : ............................

Unit/Ruangan : ................................... Pembimbing : ............................
Hari/Tanggal : ................................... Tanda Tangan Pembimbing: ...........
No. ASPEK YANG DINILAI NILAI BOBOT NILAI x
BOBOT
1-10

1. Sistematika penulisan dan kerapihan 0,5

laporan
2. Susunan kalimat dan tata bahasa 0,5
3. Isi (Kelengkapan fungsi manajemen):
a. Fungsi Perencanaan 2
b. Fungsi pengorganisasian 2
c. Fungsi Pengarahan 2
d. Fungsi pengendalian 2
4. Keaslian sifat laporan 0,5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 0,5
Jumlah Nilai 10

Nilai Akhir = Jumlah Nilai x Bobot X 100=

10

Cikarang,………………………..20……..

Pembimbing

___________________
 Format H

PENILAIAN LAPORAN HARIAN (Peran: Ketua Tim)

Mahasiswa Praktik Manajemen Keperawatan

Nama Mahasiswa : ...............................

NIM : ............................
Unit/Ruangan : ...............................
Pembimbing : ............................
Hari/Tanggal : ...............................

No. ASPEK YANG DINILAI NILAI BOBOT NILAI x

1-10 BOBOT
1. Sistematika penulisan dan kerapihan 0,5
laporan
2. Susunan kalimat dan tata bahasa 0,5
3. Isi (Kelengkapan fungsi manajemen):
a. Fungsi Pendelegasian 3
b. Pengelolaan Asuhan keperawatan 2
terhadap pasien oleh anggota tim
c. Kemampuan mengatasi masalah 2
d. Kemampuan dalam mendukung 1
tim anggota
4. Keaslian sifat laporan 0,5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 0,5
Jumlah Nilai 10

Nilai Akhir = Jumlah Nilai x Bobot X 100=

10

Cikarang,………………………..20……..

Pembimbing

___________________

Format I
 PENILAIAN MAKALAH PRESENTASI
Mahasiswa Praktik Manajemen Keperawatan

TOPIK : ............................................
Unit/Ruangan : ............................................
Pembimbing : ...........................................
Hari/Tanggal : ............................................

No. ASPEK YANG DINILAI NILAI BOBOT NILAI x BOBOT

1-10

I. Isi Tulisan: 2
1. Pendahuluan
a. Mengemukakan Latar belakang masalah
dengan tepat.
b. Kejelasan perumusan masalah
c. Tujuan Penulisan
2. Isi 5
a. Sesuai dengan judul
b. Uraian yang mengacu pada masalah
c. Ketajaman analisadalam pembahasan
d. Kesesuaian dalam memecahkan
masalah/alternatif
d. Kesimpulan , saran, rekomendasi
II. Metode Penulisan:
a. Susunan kalimat dan tata bahasa 2
b. Sistematika penulisan dan kerapihan
makalah
c. Penulisan daftar pustaka dengan benar
IV. Pengumpulan makalah tepat waktu 1
Jumlah Nilai 10
Nilai Akhir = Jumlah Nilai x Bobot X 100=
10
Nama Kelompok:
1. 4.
2. 5.
3.

Cikarang,………………………..20……..
Pembimbing

___________________