LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA

No Surat........................

.......Tanggal......Tahun

Dari RS.............dan Puskesmas...........

Jumlah peserta..........dokter

Nama

Pendamping di RS............&............

Penamping di Puskesmas.........

Jumlah dokter internsip.........orang terdiri dari :

1.1. Peserta Internsip

Nama...............

a. Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus :....orang
Bayi :.....%
Dewasa :.....%
Lansia :.....%
Laki :.....%
Wanita :.....%
Kasus medik :.....%
Kasus bedah :.....%
Kasus kegawat daruratan :.....%
Kejiwaan :.....%
Medikolegal :.....%

b. Tindakan medis :
c. Laporan Kasus :
d. Presentasi kasus :
e. Tindakan lainnya :
f. UKM :
g. Mini Project :
 Kesimpulan a-g :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

a. Penilaian kinerja akhir :

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

b. Penilaian lain :
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum
Kalau ada masalah uraikan

c. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(rumah Sakit.....................) (rumah sakit.....................) (Puskesmas..........)
Nama ........................... Nama ...................... Nama .........................
NIP .............................. NIP ........................... NIP ........................

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator wahana
Direktur RS..................

Nama .............
NIP.................
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi.................

Pada hari ini............... Tanggal................... setelah mempertimbangkan kinerja yang

dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama...................tempat wahana
RS.............dan Puskesmas............pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanaan seluruh kegiatan Internsip. Semua Dokumen pendukung
kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit.............) (Rumah Sakit...............) (puskesmas................)
Nama Nama Nama
NIP NIP NIP

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator wahana
Direktur RS..................

Nama .............
NIP.................
 SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang terhormat,
KIDI provinsi Jawa Tengah

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai melaksanakan
PIDI angkatan IV periode November 2019 (daftar terlampir).

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Koordinator wahana

Direktur /Pimpinan RS..................

Nama .............

NIP.................

Tembusan :

- KIDI Pusat
Lampiran

Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belum selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia

NO NAMA PESERTA INTERSIP LAMA WAKTU KETERANGAN

PERPANJANGAN MASA
INTERNSIP