LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

---------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------

Oleh:

-------------------------------------------------
NIM:

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “ARTHA BODHI ISWARA”
(STIKES-ABI) SURABAYA
2013
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini telah disetujui dan disahkan pada:
Hari :
Tanggal:

Bangil, .................................2013
Mahasiswa

(.......................................................)

Mengetahui,
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(..............................................) (...............................................)
NIP. NIDN.

Kepala Ruangan

(.....................................................)
NIP.
 Nama Mahasiswa:.........................
NIM :........................

FORMAT PENGKAJIAN
INTRA NATAL
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : ........................................ Jam masuk : ...............................
Ruang / Kelas : ........................................ Kamar No : ...............................
Pengkajian tanggal : ........................................ Jam : ...............................

IDENTITAS
Nama Pasien : ........................................ Nama Suami : ..............................
Umur : ........................................ Umur : .............................
Suku Bangsa : ........................................ Suku Bangsa : ..............................
Agama : ........................................ Agama : .............................
Pendidikan : ........................................ Pendidikan : ..............................
Alamat : ........................................ Alamat : ..............................
Status Perkawinan: ...................................... Lama menikah: ............................

I. RIWAYAT OBSTETRI
A. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarche umur : Siklus: ............ teratur/tidak
2. Banyaknya : lamanya:
3. HPHT : keluhan :

B. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Per L/ BB PJ
Kehamilan darahan P

C. GENOGRAM

D. PERSALINAN SEKARANG
1. Usia kehamilan: Taksiran persalinan:
2. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam;
( ) teratur ( ) tidak
Interval :
Lama :
Kekuatan :
3. Pengeluaran per vagina
Jenis : ( ) lendir ( ) darah ( ) darah lendir ( ) air ketuban
Jumlah :
4. Periksa dalam
a. Jam :
b. Oleh :
c. Hasil :
Effecement ......%, ketuban +/-, presentasi anak : ............................
Bidang Hodge: .................

5. Kala Persalinan
a. Kala I
Mulai persalinan : tanggal..........................jam...............................
Lama kala I : ........................jam ..........................menit
Pengobatan yang didapat: .................................................

b. Kala II
Mulai : tanggal ................................jam ............................................
Lama kala II: ..................................jam ...................menit
Pengobatan yang dipakai : ......................................................
Penyulit : .....................................................................................
Cara mengatasi: .................................................................................
Keadaan bayi : ...........................................................................
Lahir tanggal: ...................................jam ..........................................
Jenis kelamin: ..........................
Apgar Score : .........................

c. Kala III
Mulai : tgl .............................................jam ....................................
TFU .............................................Kontraksi uterus: baik/jelek
Lama kala III : .............................jam ..............................menit
Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan ( ) tindakan
Sebutkan: ....................................................................
Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak
Selaput : ( ) lengkap ( ) tidak
Perdarahan selama persalinan : .....................................cc
Pengobatan yang didapat : ......................................................
............................................................................................................

d. Kala IV
Keadaan umum :
Tanda vital :
TD : .................... P : .........................
 N : .................... S : .........................
TFU : ....................
Kontraksi uterus ( ) baik ( ) jelek
Perdarahan : ( ) ya ( ) tidak
Perineum : ( ) Ruptur spontan ( ) Episiotomi

6. Keadaan Bayi
a. BB: ....................gram
b. PB: ....................cm
c. Tali pusat : ( ) Normal ( ) Abdominal
d. Perawatan tali pusat: ( ) Alkohol 70% ( ) Bethadine
Lainnya : ......................................................
e. Anus ( ) berlubang ( ) Tertutup
f. Suhu : .........................
g. Lingkar kepala
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ................
Lingkaran Fronto occipitalis : ................
Lingkaran Mento Occipitalis : ................
h. Kelainan kepala
( ) Caput Succedenum
( ) Hidrocephalus
( ) An encephalus
( ) Cephal Hematoma
( ) Microcephalus
Lainnya : ................................................
Pengobatan yang didapat : ...................................

7. Rencana perawatan bayi: ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lainnya: ..

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
a. Breast care :
b. Perinatal care:
c. Nutrisi:
d. Senam nifas :
e. KB :
f. Menyusui :

II. RIWAYAT KB
a. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
b. Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan:
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
d. Masalah yang terjadi :

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Penyakit yang pernah dialami ibu :
b. Pengobatan yang didapat :
c. Riwayat penyakit keluarga:
( ) DM ( ) Hipertensi
( ) Jantung ( ) penyaklit lainnya:

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN

 a. Kebersihan :
b. Bahaya :
c. Lainnya :

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan:
b. Harapan yang ibu inginkan setelah persalinan:
c. Bagaimana dukungan pasangan saat ini:
d. Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini:
e. Lainnya sebutkan:

VI. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1. Pola nutrisi
2. Pola eliminasi
3. Pola personal hygiene
4. Pola istirahat dan tidur
5. Pola aktivitas dan latihan
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Kesadaran :
Tekanan Darah : Nadi :
Respirasi : Suhu :
BB : TB :

1. Kepala
Bentuk : Keluhan :

2. Mata
Kelopak mata: gerakan mata :
Konjungtiva : sklera :
Pupil : akomodasi :
Lainnya sebutkan:

3. Hidung
Reaksi alergi :
Sinus :
Lainnya sebutkan :

4. Mulut dan tenggorokan

Gigi :
Kesulitan menelan :
Lainnya sebutkan :

5. Dada dan aksila

Mammae membesar : ( ) ya ( ) tidak
Areolla mammae :
Papila mammae :
Colostrum :
a. Pernafasan
 Jalan nafas:
Suara nafas :
Menggunakan otot bantu nafas:
Lainnya :

b. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apikal: X /menit irama:
Kelainan bunyi jantung:
Lainnya sebutkan :

6. Abdomen
Bentuk :
Linea & striae :
Luka bekas operasi :
TFU :
Kontraksi :
Lainnya :

7. Genitourinary
Perineum :
Lokhea :
Vesika urinaria :
Lainnya :

8. Ektremitas (integumen/muskuloskeletal)
Turgor kulit :
Warna kulit :
Kesulitan dalam pergerakan:
Lainnya :

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
2. USG :
3. Terapi yang didapat:

F. DATA TAMBAHAN
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Bangil, 2013
Pemeriksa

(.................................................)