Muntilan,,

No : /PB-11.1/X/2017
Lamp. : 1 set DP3
H a l : Daftar Penilaian Pelaksanaan
Pekerjaan (DP3) Pegawai

Kepada Yth.

Di. RS Aisyiyah Muntilan

Asalamualaikum wr. wb.

Berikut ini kami sampaikan Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Pegawai untuk tahun 2017
di Unit Kerja saudara. Formulir DP3 tersebut harap diisi sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Adapun cara penilaian pelaksanaan pekerjaan adalah sebagai berikut :
NILAI ANGKA SEBUTAN
91-100 Amat Baik
76-90 Baik
61-75 Cukup
51-60 Sedang
50 ke bawah kurang
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Pegawai ini dipergunakan antara lain untuk :
1. Mengetahui tingkat pelaksanaan pekerjaan pegawai
2. Menggunakan hasil penilaian untuk pertimbangan kenaikan pangkat.
3. Menggunakan hasil penilaian untuk pertimbangan kenaikan gaji berkala
4. Menggunakan hasil penilaian untuk pertimbangan perpanjangan kontrak
5. Dan lain-lain.

Acuan data penilaian DP3 bisa dilihat di Buku petunjuk yang sudah ada pada masing-masing unit.
Setelah DP3 Saudara isi dan ditandatangani, selanjutnya disampaiakan kepada yang dinilai agar
diketahui dan ditandatangani, kemudian disampaikan kepada atasan Saudara untuk disetujui dan
ditandatangani juga. PD3 yang sudah disetujui harap diserahkan ke bagian administrasi.

Demikian harap menjadikan perhatian dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Wassalualaikum wr. wb

Direktur

dr. Moh. Wasan,Sp.S (K)., QIA

NBM:523.416
DP 3 (Daftar Pelaksanaan Pekerjaan) Pegawai yang telah disetujui dikembalikan ke bagian
Administrasi paling lambat 2 (dua) Minggu setelah diterima oleh unit Kerja.

Diterima unit kerja tgl : .(harap diisi)

Dikembalikan ke Administrasi tgl : .
Formulir untuk Kepala Bagian

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

RS AISYIYAH MUNTILAN
Jl. KHA Dahlan No. 24 Kendal Growong Muntilan
Periode :

Nama Pegawai : ______________________________

Nomor Induk karyawan : ______________________________
Unit kerja : ______________________________
Penilai : ______________________________

UNSUR NILAI ANGKA

SUB UNSUR YANG DINILAI CATATAN
YANG DINILAI PENILAI
1. PRESTASI 1. Kecakapan ..
KERJA 2. Keterampilan ..
3. Kesungguhan Kerja ..
4. Hasil Kerja ..
Sub total .
2. TANGGUNG 1. Pelaksanaan Tugas
JAWAB 2. Dedikasi
3. Bertanggung Jawab
4. Keberanian Mengambil resiko .
Sub total ..
3. KETAATAN 1. Disiplin
2. Perintah Dinas
3. Ketentuan jam kerja
4. Sopan santun
Sub total ..
4. KEJUJURAN 1. Keikhlasan melaksanakan tugas
2. Penggunaan wewenang
3. Laporan hasil kerja ..
Sub total ..
5. KERJASAMA 1. Memahami hubungan tugas dengan
bidang lain
2. Menghargai pendapat orang lain
3. Penyesuaian pendapat
4.Mempertimbangkan dan menerima usul
..
5. Kemampuan bekerjasama
Sub total ..
6. PRAKARSA 1.Mencari tata kerja baru
2.Memberikan saran-saran ..
Sub total ..
7. KEPEMIMPINAN 1. Penguasaan tugas
2. Kemampuan mengambil
keputusan
3. Komunikasi
4. Penentuan prioritas tugas

5. Ketegasan dan obyektifitas

6. Panutan
7. Koordinasi
8. Memahami kemampuan
bawahan
9. Motivasi
10. Menghargai saran-saran .
Sub total
8. AGAMA Disiplin Beribadah ..
Sub total ..
JUMLAH SELURUH NILAI

Muntilan,

PEGAWAI YANG DINILAI PENILAI

( ) ( )

MENGESAHKAN
ATASAN PEJABAT PENILAI

( )

Keterangan :
Penilai : Atasan langsung
Muntilan,

No : /PB-11.1/X/2017
Lamp. : 1 set DP3
H a l : Daftar Penilaian Pelaksanaan
Pekerjaan (DP3) Pegawai

Kepada Yth.

Di. RS Aisyiyah Muntilan

Muntilan,-

Asalamualaikum wr. wb.

Berikut ini kami sampaikan Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Pegawai untuk tahun 20 /
20 di Unit Kerja saudara. Formulir DP3 tersebut harap diisi sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Adapun cara penilaian pelaksanaan pekerjaan adalah sebagai berikut :
NILAI ANGKA SEBUTAN
91-100 Amat Baik
76-90 Baik
61-75 Cukup
51-60 Sedang
50 ke bawah kurang
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Pegawai ini dipergunakan antara lain untuk :
1. Mengetahui tingkat pelaksanaan pekerjaan pegawai
2. Menggunakan hasil penilaian untuk pertimbangan kenaikan pangkat.
3. Menggunakan hasil penilaian untuk pertimbangan kenaikan gaji berkala
4. Menggunakan hasil penilaian untuk pertimbangan perpanjangan kontrak
5. Dan lain-lain.

Acuan data penilaian DP3 bisa dilihat di Buku petunjuk yang sudah ada pada masing-masing unit.
Setelah DP3 Saudara isi dan ditandatangani, selanjutnya disampaiakan kepada yang dinilai agar
diketahui dan ditandatangani, kemudian disampaikan kepada atasan Saudara untuk disetujui dan
ditandatangani juga. PD3 yang sudah disetujui harap diserahkan ke bagian administrasi.

Demikian harap menjadikan perhatian dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Wassalualaikum wr. wb

Direktur

dr. Moh. Wasan,Sp.S (K)., QIA

NBM:523.416
DP 3 (Daftar Pelaksanaan Pekerjaan) Pegawai yang telah disetujui dikembalikan ke bagian
Administrasi paling lamabat 2 (dua) Minggu setelah diterima oleh unit Kerja.

Diterima unit kerja tgl : .(harap diisi)

Formulir untuk
Dikembalikan Kepala Ruang
ke Administrasi tgl : .

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

RS AISYIYAH MUNTILAN
Jl. KHA Dahlan No. 24 Kendal Growong Muntilan
Periode :

Nama Pegawai : ____________________________

Nomor Induk karyawan : ____________________________
Unit kerja : ____________________________
Penilai : ____________________________

UNSUR NILAI ANGKA

SUB UNSUR YANG DINILAI CATATAN
YANG DINILAI PENILAI
1. PRESTASI 1. Kecakapan ..
KERJA 2. Keterampilan ..
3. Kesungguhan Kerja ..
4. Hasil Kerja ..
Sub total .
2. TANGGUNG 1. Pelaksanaan Tugas
JAWAB 2. Dedikasi
3. Bertanggung Jawab
4. Keberanian Mengambil resiko .
Sub total ..
3. KETAATAN 1. Disiplin
2. Perintah Dinas
3. Ketentuan jam kerja
4. Sopan santun
Sub total ..
4. KEJUJURAN 1. Keikhlasan melaksanakan tugas
2. Penggunaan wewenang
3. Laporan hasil kerja ..
Sub total ..
5. KERJASAMA 1. Memahami hubungan tugasnya
dengan bidang lain
2. Menghargai pendapat orang lain
3. Penyesuaian pendapat
4. Mempertimbangkan dan menerima
..
usul
5. Kemampuan bekerjasama
 Sub total ..
6. KEPEMIMPINAN 1.
Penguasaan tugas
2.
Kemampuan mengambil keputusan
3.
Komunikasi
4.
Penentuan prioritas tugas
5.
Ketegasan dan obyektifitas

6.
Panutan

7.
Koordinasi
8.
Memahami kemampuan bawahan
9.
Motivasi
10.
Menghargai saran-saran
Sub total
7. AGAMA Disiplin Beribadah ..
Sub total ..
JUMLAH SELURUH NILAI

Muntilan,

PEGAWAI YANG DINILAI PENILAI

( ) ( )

MENGESAHKAN
ATASAN PEJABAT PENILAI

( )

Keterangan :
Penilai : Atasan langsung
 Formulir untuk Pelaksana

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

RS AISYIYAH MUNTILAN
Jl. KHA Dahlan No. 24 Kendal Growong Muntilan
Periode :

Nama Pegawai :
Nomor Induk karyawan :
Unit kerja :
Penilai :

UNSUR NILAI ANGKA

SUB UNSUR YANG DINILAI CATATAN
YANG DINILAI PENILAI
1. PRESTASI 1. Kecakapan ..
KERJA 2. Keterampilan ..
3. Kesungguhan Kerja ..
4. Hasil Kerja ..
Sub total .
2. TANGGUNG 1. Pelaksanaan Tugas
JAWAB 2. Dedikasi
3. Bertanggung Jawab
4. Keberanian Mengambil resiko .
Sub total ..
3. KETAATAN 1. Disiplin
2. Perintah Dinas
3. Ketentuan jam kerja
4. Sopan santun
Sub total ..
4. KEJUJURAN 1. Keikhlasan melaksanakan tugas
2. Penggunaan wewenang
3. Laporan hasil kerja ..
Sub total ..
5. KERJASAMA 1. Memahami hubungan tugasnya
dengan bidang lain
2. Menghargai pendapat orang lain
3. Enyesuaian pendapat
4.Mempertimbangkan dan menerima
..
usul
5. Kemampuan bekerjasama
Sub total ..
6. AGAMA Disiplin Beribadah ..
Sub total ..
JUMLAH SELURUH NILAI

Muntilan,

PEGAWAI YANG DINILAI PENILAI

( ) ( )

MENGESAHKAN
ATASAN PEJABAT PENILAI

( )

Keterangan :
Penilai : Atasan langsung