Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN HASIL KEGIATAN

……………….

1. Dasar : …………………..
2. Nama petugas/Tim : 1…………………..
2…………………..
3. Maksud :
………………………………………………………………..
4. Waktu / Tanggal Pelaksanaan :
Hari : …………………..
Tanggal : …………………..
Jam : …………………..
Tempat : …………………..
5. Tujuan : …………………..
6. Pejabat yang ditemui : …………………..
7. Hasil Kegiatan :
a. Proses Pelaksanaan :

b. Hasil Pelaksanaan :

c. Permasalahan yang dihadapi :


8. Rencana Tindak Lanjut (RTL) :

9. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor :

Mengetahui Senduro, …………………..


Kepala UPT. Puskesmas Senduro Pelapor,

1...................
2…................
dr. Mustika Kumaladewi 3…................
NIP. 19880626 201903 2 013

Anda mungkin juga menyukai