FORMAT MONITORING DAN EVALUASI

BIMBINGAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PRODI D-IV KEPERAWATAN POLTEKKES PONTIANAK
TAHUN 2018

Nama Clinical Teacher :………………………………………………...

Prodi :………………………………………………...
Tanggal/Hari :………………………………………………...
Tempat Bimbingan :………………………………………………...
Nama Mahasiswa :………………………………………………...
Tingkat Semester :………………………………………………...
Mata Kuliah :………………………………………………...

DILAKSANAKAN TTD PIHAK

NO URAIAN KEGIATAN
YA TIDAK INSTITUSI/RS
1 Pembuatan laporan Pendahuluan

2 Pembuatan Asuhan Keperawatan

3 Melakukan target Kompetensi yang

ditentukan
4 Melakukan konsultasi dengan CI
sesuai askep yang ditetapkan/dipilih
5. Melaksanakan Pemeriksaan fisik

6. Kerja sama dengan pihak RS dan

sesama praktikan

Koordinator Mata Kuliah

Praktek Klinik Keperawatan 11

Irma Triyani, SKM, M.Kes

NIP. 197710032001122002
 RESUME BIMBINGAN KLINIK

Nama Clinical Teacher :……………………………………………………………...

Mata Kuliah :……………………………………………………………...
Program Studi :……………………………………………………………...
Tanggal Bimbingan :……………………………………………………………...
Tempat Praktek :……………………………………………………………...
Metode Bimbingan :……………………………………………………………...

NO KEGIATAN TUJUAN WAKTU PARAF

CT
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
PRODI D-IV KEPERAWATAN PONTIANAK
DAFTAR HADIR PEMBIMBING PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
SEMESTER 5 / TAHUN AJARAN 2018/2019
MATA KULIAH : Praktek Klinik Keperawatan 11
Tempat Praktek : ………………………………………….
Tanggal : ……………………s/d………………….

Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ………………

No Nama Dosen Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang

Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf

1.

2.

3.

4.

5.

……………..…………………2018
Mengetahui
Koordinator Mata Kuliah Kepala Ruangan

(…………………………….) (………………………………….)