Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor ……………..Tanggal ……


2. Nama Petugas/Tim :
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal Perjalanan :
5. Maksud perjalanan : SUB PIN POLIO
6. Uraian Proses Pelaksanaan / Penjelasan/Kesimpulan/Saran Hasil Kunjungan:

Petugas yang dikunjungi Petugas yang diberi perintah

Nama : ....................................... 1. ……………………………


NIP : .......................................
2. .......................................
Jabatan : ......................................
3. .......................................
Tandatangan :
.....................ohari

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg. Nur Rokhmatul Hidayah


NIP. 19761220 200312 2 001

Anda mungkin juga menyukai