1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor ……………..Tanggal ……
2. Nama Petugas/Tim : 3. Tujuan Perjalanan : 4. Tanggal Perjalanan : 5. Maksud perjalanan : SUB PIN POLIO 6. Uraian Proses Pelaksanaan / Penjelasan/Kesimpulan/Saran Hasil Kunjungan:
Petugas yang dikunjungi Petugas yang diberi perintah
Nama : ....................................... 1. ……………………………