LAMPIRAN III

KEPUTUSAN KEPALA ANRI

NOMOR : TAHUN 2015

FORMULIR C
AUDIT KEARSIPAN INTERNAL (UNIT KEARSIPAN TIDAK BERJENJANG)

FORMULIR C.1.1
ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS
UNIT PENGOLAH LEMBAGA NEGARA/ BUMN/ BUMD

Nama Instansi : ………………………………………………….............................

Alamat : ………………………………………………….............................

PENCIPTAAN ARSIP

YA/
ADA TIDAK
1. Ketaatan pada pedoman
1.1. Kesesuaian format (spasi, jarak tepi, huruf, tata letak, dll)
naskah dinas dengan pedoman

1.2. Penggunaan penomoran dan klasifikasi arsip pada naskah

dinas

1.3. Kesesuaian penggunaan kertas naskah dinas dengan

pedoman

1.4 Kesesuaian penggunaan logo dan cap dinas dengan

pedoman

1.5 Kesesuaian penggunaan lambang garuda dalam naskah

dinas
 1.6 Pembubuhan paraf pada net naskah dinas

1.7. Kesesuaian kewenangan penandatanganan naskah dinas

2. Pembuatan Naskah Dinas

2.1. Ketelitian dalam pembuatan naskah dinas

2.2. Kejelasan naskah dinas

2.3. Logis dan singkat

2.4 Pembakuan

2.5 Penyusunan naskah dinas Rahasia dan Sangat Rahasia

3 Pengamanan Informasi

3.1. Pengamanan informasi

3.2. Pengamanan fisik

4 Pengendalian Naskah Dinas Masuk

4.1. Pencatatan naskah dinas

4.2. Pengarahan

4.3. Pendistribusian naskah dinas

5 Pengendalian Naskah Dinas Keluar

5.1. Pencatatan naskah dinas

5.2. Pengarahan

5.3. Pendistribusian naskah dinas

6 Sarana Pencatatan

6.1. Buku Agenda/Kartu Kendali/Takah/Elektronik

6.2 Lembar Disposisi

DILAKSANAKAN SECARA SAMPLING TERHADAP 10 NASKAH DINAS

 Catatan:
Pedoman tata naskah dinas yang berlaku di pencipta arsip POINT= 220

Tanggal Audit : …………………………..

Pelaksana : ……………………………

Penanggung Jawab Unit : ……………………………

Tanda Tangan : ……………………………

Nama Terang : ……………………………

 FORMULIR C.1.2
ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS
UNIT PENGOLAH LEMBAGA NEGARA/BUMN/ BUMD

Nama Instansi : ………………………………………………….............................

Alamat : ………………………………………………….............................

PEMBERKASAN DAN PENATAAN ARSIP AKTIF

YA/
ADA TIDAK
1. Prosedur Pemberkasan

1.1. Pemeriksaan berkas

1.2. Indeksing

1.3. Koding

1.4. Tunjuk silang

1.5. Labeling

1.6. Penataan berkas

2. Penataan Arsip Aktif

2.1 Penggunaan Klasifikasi Arsip

2.2. Sistem Penataan Arsip (Abjat, Numerik, Alphanumerik)

2.3. Menempatkan file pada posisinya

3. Pengamanan Arsip Aktif

3.1 Pengamanan terhadap arsip bersifat Terbatas, Rahasia

dan Sangat Rahasia
4. Daftar Arsip Aktif

4.1. Daftar Berkas Aktif

4.2. Daftar Isi Berkas

4.3. Penyampaian Daftar Arsip Aktif ke Unit Kearsipan setiap 6

bulan sekali

4.4. Penyampaian Daftar Arsip Aktif ke PPID

5. Peralatan/Sarana

5.1 Folder/Odner

5.2. Sekat/Guide

5.3. Filing Cabinet/Lemari Arsip

5.4. Ruang Penyimpanan Arsip Aktif (Central File)

6. Tampilan

6.1 Kerapihan

6.2 Kebersihan

6.3 Kreativitas (Kode warna, bentuk, improvisasi)

POINT= 210

Tanggal Audit : …………………………..

Pelaksana : ……………………………

Penanggung Jawab Unit : ……………………………

Tanda Tangan : ……………………………

Nama Terang : ……………………………

 FORMULIR C.1.3
ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS
UNIT PENGOLAH LEMBAGA NEGARA/ BUMN/ BUMD

Nama Instansi : ………………………………………………….............................

Alamat : ………………………………………………….............................

PROGRAM ARSIP VITAL

YA/
ADA TIDAK
1. Penataan dan penyimpanan Arsip Vital

1.1. Penataan Arsip Vital

1.2. Penyusunan Daftar Arsip Vital

1.3. Penggunaan Sarana Penyimpanan

1.3.1 Ruangan Khusus Tahan Api

1.3.2 Brankas/Lemari Besi Tahan Api

2. Metode Pelindungan

2.1. Duplikasi dan Pemencaran

2.2. Dengan Peralatan Khusus (Vaulting)

3. Metode Pengamanan Arsip Vital

3.1. Menggunakan Kartu Identitas Khusus bagi Pegawai

3.2. Pembatasan Hak Akses atas arsip vital

4. Lokasi Penyimpanan

4.1. Lokasi Penyimpanan On Site

4.2. Lokasi Penyimpanan Out Site

5. Penyelamatan dan Pemulihan Arsip Apabila Terjadi Bencana

5.1. Program Penyelamatan dan Pemulihan

POINT= 90
Tanggal Audit : …………………………..

Pelaksana : ……………………………

Penanggung Jawab Unit : ……………………………

Tanda Tangan : ……………………………

Nama Terang : ……………………………

 FORMULIR C.1.4
ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS
UNIT PENGOLAH LEMBAGA NEGARA/ BUMN/ BUMD

Nama Instansi : ………………………………………………….............................

Alamat : ………………………………………………….............................

PENGOLAHAN DAN PELAPORAN ARSIP TERJAGA

YA/
ADA TIDAK
1. Jenis Arsip Terjaga

1.1. Arsip Kependudukan

1.2. Arsip Kewilayahan

1.3. Arsip Kepulauan

1.4. Arsip Perbatasan

1.5. Arsip Perjanjian Internasional

1.6. Arsip Kontrak Karya

1.7. Arsip Masalah Pemerintahan Yang Strategis

2. Penataan

2.1. Pemberkasan

2.2. Pembuatan Daftar Arsip

3. Pelaporan Arsip Terjaga

3.1. Pelaporan ke ANRI

3.2. Penyerahan Salinan Otentik ke ANRI

4. Pengamanan
 4.1. Fisik

4.2. Informasi

5. Peralatan/Sarana

5.1 Folder/Odner

5.2. Sekat/Guide

5.3. Filing Cabinet/Lemari Arsip/Rak Kartografi

Catatan: POINT= 90
Jenis Arsip Terjaga tidak menjadi pembagi dalam penilaian

Tanggal Audit : …………………………..

Pelaksana : ……………………………

Penanggung Jawab Unit : ……………………………

Tanda Tangan : ……………………………

Nama Terang : ……………………………

 FORMULIR C.1.5
ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS
UNIT PENGOLAH LEMBAGA NEGARA/ BUMN/ BUMD

Nama Instansi : ………………………………………………….............................

Alamat : ………………………………………………….............................

LAYANAN DAN AKSES ARSIP AKTIF

YA/
ADA TIDAK
1 Prosedur

1.1. Kemudahan Permintaan Peminjaman

1.2. Pencatatan Peminjaman

1.3. Kemudahan Penemuan Arsip

1.4. Kemudahan Pengembalian Arsip

1.5. Kecepatan Penyampaian Arsip

2 Sarana

2.1. Out Sheet

2.2. Out Guide

2.3. Buku Peminjaman/Formulir Peminjaman

3 Akses

3.1. Akses untuk Kepentingan Internal

3.2. Akses untuk Kepentingan Eksternal

 4 Pelaksanaan Alih Media

4.1. Penetapan kebijakan alih media oleh Pimpinan pencipta

arsip

4.2. Kondisi arsip dan nilai informasi

4.3. Arsip yang telah dialihmediakan tetap disimpan untuk

kepentingan hukum

4.4. Autentikasi arsip hasil alihmedia oleh Pimpinan Pencipta

arsip

4.5. Berita Acara Alihmedia

4.6. Daftar Arsip Hasil Alihmedia

Catatan:
Untuk yang tidak melaksanakan alih media, Nomor 4 tidak POINT= 100/
menjadi pembagi 160

Tanggal Audit : …………………………..

Pelaksana : ……………………………

Penanggung Jawab Unit : ……………………………

Tanda Tangan : ……………………………

Nama Terang : ……………………………

 FORMULIR C.1.6
ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS
UNIT PENGOLAH LEMBAGA NEGARA/ BUMN/ BUMD

Nama Instansi : ………………………………………………….............................

Alamat : ………………………………………………….............................

PEMINDAHAN ARSIP INAKTIF

YA/
ADA TIDAK
1. Prosedur Pemindahan

1.1. Memperhatikan Bentuk dan Media

1.2. Seleksi Berdasarkan JRA

1.3. Penilaian Arsip

1.4. Penataan Arsip

2. Pemindahan

2.1. Melakukan Pemindahan

2.2. Pemindahan dilakukan secara rutin

3. Syarat Pemindahan Arsip In Aktif

3.1. Berdasarkan JRA

3.2. Persetujuan pimpinan unit Pengolah

3.3. Daftar Arsip

3.3.1. Ditandatangani Pimpinan Unit Pengolah

3.3.2. Ditandatangani Pimpinan Unit Kearsipan

 3.4. Berita Acara

3.4.1. Ditandatangani Pimpinan Unit Pengolah

3.4.2. Ditandatangani Pimpinan Unit Kearsipan

4. Sarana/Peralatan

4.1. Boks Arsip

4.2. Media simpan sesuai media arsip

POINT = 140

Tanggal Audit : …………………………..

Pelaksana : ……………………………

Penanggung Jawab Unit : ……………………………

Tanda Tangan : ……………………………

Nama Terang : ……………………………

 FORMULIR C.2.1
ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA KEARSIPAN
UNIT PENGOLAH LEMBAGA NEGARA/ BUMN/ BUMD

Nama Instansi : ………………………………………………….............................

Alamat : ………………………………………………….............................

ARSIPARIS

1. Kedudukan Hukum dan Kewenangan

1.1. Kedudukan Hukum

1.1.1 Mandiri

1.1.2. Independen

1.2. Kewenangan

1.2.1. Hanya melaksanakan kewenangan kearsipan

2. Kompetensi

2.1. Pendidikan dan Pelatihan Kearsipan

2.1.1. Diklat Penciptaan Arsiparis

2.1.2. Diklat Teknis kearsipan

Ž Sebagian sudah mengikuti Diklat

Ž Seluruhnya sudah mengikuti Diklat

2.2 Sertifikasi Kearsipan

Ž Sebagian sudah mengikuti Sertifikasi Kompetensi

Ž Semuanya sudah mengikuti Sertifikasi Kompetensi

3. Pembinaan Karir

3.1. Kenaikan Pangkat

Ž Angka Kredit

Ž Reguler

3.2. Pembinaan kearsipan yang diikuti

3.2.1. Sosialisasi/workshop

3.2.2. Bimbingan Teknis

POINT= 90

Data Arsiparis

1. Arsiparis Trampil
1.1 Arsiparis Pelaksana Orang
1.2 Arsiparis Pelaksana Lanjutan Orang
1.3. Arsiparis Penyelia Orang
2. Arsiparis Ahli
2.1 Arsiparis Pertama Orang
2.2 Arsiparis Muda Orang
2.3 Arsiparis Madya Orang
2.4 Arsiparis Utama Orang
3. Pendidikan
3.1. S1/D4 Kearsipan Orang
3.2. S1 Selain Kearsipan Orang
3.3. D3 Kearsipan Orang
3.4. D3 Selain Kearsipan Orang
4. Rekrutmen
4.1 Impasing Orang
4.2 Diklat Penciptaan Orang
Tanggal Audit : …………………………..

Pelaksana : ……………………………

Penanggung Jawab Unit : ……………………………

Tanda tangan : ……………………………

Nama Terang : …………………………..

 FORMULIR C.2.2
ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA KEARSIPAN
UNIT PENGOLAH LEMBAGA NEGARA/ BUMN/ BUMD

Nama Instansi : ………………………………………………….............................

Alamat : ………………………………………………….............................

PENGELOLA ARSIP

YA TIDAK
1. Kompetensi

1.1. Diklat Teknis kearsipan

Ž Sebagian sudah mengikuti Diklat

Ž Seluruhnya sudah mengikuti Diklat

2. Pembinaan Karir

2.1 Kesejahteraan
2.1.1 Tunjangan khusus

2.1.2 Tunjangan Lainnya

2.2. Pembinaan kearsipan yang diterima

2.2.1 Bimbingan Teknis

2.2.2 Sosialisasi

2.3. Penugasan

2.3.1 Hanya melaksanakan tugas kearsipan

POINT= 60

Data Jumlah Pengelola Arsip

1. Jumlah Pengelola Arsip (PNS) Orang

1.1. Gol II/setara Orang
 1.2. Gol III/setara Orang
1.3. Gol IV/setara
2. Pendidikan Orang
2.1. S1/D4 Kearsipan Orang
2.2. S1 Selain Kearsipan Orang
2.3. D3 Kearsipan Orang
2.4. D3 Selain Kearsipan Orang
2.5. SLTA Orang
3. Jumlah Pengelola Arsip (kontrak/tidak Tetap)

Tanggal Audit : …………………………..

Pelaksana : ……………………………

Penanggung Jawab Unit : ……………………………

Tanda tangan : ……………………………

Nama Terang : …………………………..