FORMULIR UJI PETIK

AUDIT KEARSIPAN EKSTERNAL TERHADAP KABUPATEN/KOTA

Nama OPD : ………………………………………………….............................

Alamat : ………………………………………………….............................

Penanggungjawab : ………………………………………………….............................

PENGELOLAAN ARSIP AKTIF

YA/
ADA TIDAK
I. PENGENDALIAN NASKAH DINAS

1. Pengendalian Naskah Dinas Masuk

1.1. Pencatatan naskah dinas

1.2. Pengarahan
1.3. Pendistribusian Naskah Dinas

2. Pengendalian Naskah Dinas Keluar

2.1. Pencatatan naskah dinas

2.2. Pengarahan

2.3. Pendistribusian naskah dinas

3. Sarana Pencatatan

3.1. Buku Agenda/Kartu Kendali/Takah/Elektronik

3.2. Lembar Disposisi

II. PEMBERKASAN ARSIP AKTIF

1. Penataan Arsip Aktif

1.1. Penggunaan Klasifikasi Arsip

1.2. Sistem Penataan Arsip (Abjad/Numerik/Alphanumerik)

1.3. Menempatkan file/berkas pada posisinya

1.4. Menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai

(menempatkan arsip yang bermedia
konvensional/kertas pada folder, folder ditempatkan
pada filling cabinet)

2. Pengamanan Arsip Aktif

2.1. Melakukan pengamanan terhadap arsip yang bersifat
Terbatas, Rahasia, dan Sangat Rahasia
 Melakukan pengamanan terhadap arsip yang bersifat
Terbatas, Rahasia, dan Sangat Rahasia

3. Daftar Arsip Aktif

3.1. Daftar Berkas terdiri atas:

3.1.1. Unit Pengolah

3.1.2. Nomor Berkas

3.1.3. Kode Klasifikasi

3.1.4. Uraian Informasi Berkas

3.1.5. Kurun Waktu

3.1.6. Jumlah

3.1.7. Keterangan

3.2. Daftar Isi Berkas

3.2.1. Nomor Berkas

3.2.2. Nomor Item Arsip

3.2.3. Kode Klasifikasi

3.2.4. Uraian Informasi Arsip

3.2.5. Tanggal

3.2.6. Jumlah

3.2.7. Keterangan

3.3. Penyampaian Daftar Arsip Aktif ke Unit Kearsipan

setiap 6 bulan sekali

III. PENGELOLAAN ARSIP VITAL

1. Penataan dan penyimpanan Arsip Vital

1.1. Penataan Arsip Vital

1.2. Penyusunan Daftar Arsip Vital

1.3. Penggunaan Sarana Penyimpanan

berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, sesuai

sarana yang digunakan dalam menyimpan arsip vital:

1.3.1 Ruangan Khusus Tahan Api

1.3.2 Brankas/Lemari Besi Tahan Api

Tanggal Audit : …………………………..

Pelaksana Audit : ……………………………
 FORMULIR UJI PETIK
AUDIT KEARSIPAN EKSTERNAL TERHADAP KABUPATEN/KOTA

Nama OPD : ………………………………………………….............................

Alamat : ………………………………………………….............................

Penanggungjawab : ………………………………………………….............................

PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF

YA/
ADA TIDAK
I. PEMELIHARAAN

1. Asas Penataan

1.1. Penataan arsip inaktif dilaksanakan berdasarkan Asas

Asal Usul

(arsip tetap terkelola dalam satu kesatuan pencipta

arsip/provenance, tidak dicampur dengan arsip yang
berasal dari pencipta arsip lain, sehingga arsip dapat
melekat pada konteks penciptaannya)

1.2. Penataan arsip inaktif dilaksanakan berdasarkan Asas

Aturan Asli

(arsip tetap ditata sesuai dengan pengaturan

aslinya/original order atau sesuai dengan pengaturan
ketika arsip masih digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan pencipta arsip)

2. Penataan Arsip Inaktif dalam rangka penemuan kembali

2.1. Melakukan pengaturan fisik arsip

2.2. Menyusun daftar arsip inaktif

2.3. Daftar Arsip Inaktif yang disusun sekurang-kurangnya

terdiri dari:

2.3.1. pencipta arsip

2.3.2. unit pengolah

 2.3.3. nomor arsip

2.3.4. kode klasifikasi

2.3.5. uraian informasi arsip

2.3.6. kurun waktu

2.3.7. jumlah

2.3.8. keterangan

II. PRASARANA DAN SARANA PENYIMPANAN

1. Gedung Record Center

1.1. Memiliki Gedung Record Center
1.2. Record Center

1.2.1 tidak berada di daerah rawan gempa

1.2.2 tidak berada di daerah rawan banjir

1.2.3 tidak berdekatan dengan penyimpanan bahan

mudah meledak

1.2.4 terdapat saluran air/drainase yang baik

1.2.5 Memiliki pintu darurat untuk memindahkan

arsip jika terjadi bencana

1.2.6. Memasang alat perlindungan bahaya kebakaran :

1.2.6.1.Heat/smoke detector

1.2.6.2.Fire alarm system

1.2.6.3.Extinguisher fire (alat pemadam api ringan)

1.2.6.4.Sprinkler System

2. Ruangan

2.1. Memiliki ruang penyimpanan arsip inaktif

2.2. Memiliki ruang pengolahan arsip inaktif

2.3. Memiliki ruang layanan arsip inaktif

2.4. Memiliki ruang transit arsip

2.5. Memiliki ruang khusus penyimpanan arsip audiovisual

 3. Peralatan

3.1. Memiliki rak penyimpanan arsip inaktif sesuai bentuk

dan media

3.2 Memiliki boks arsip sesuai dengan bentuk dan media arsip

3.3. Terdapat alat pengatur suhu

3.4. Terdapat alat pengatur kelembaban/dehumidifier

3.5 Terdapat peralatan pendukung alih media

Tanggal Audit : …………………………..

Pelaksana Audit : ……………………………

 FORMULIR UJI PETIK
AUDIT KEARSIPAN EKSTERNAL TERHADAP KABUPATEN/KOTA

Nama OPD : ………………………………………………….............................

Alamat : ………………………………………………….............................

Penanggungjawab : ………………………………………………….............................

PENYUSUTAN ARSIP

YA/
ADA TIDAK

1. Pemindahan arsip dengan retensi dibawah 10 Tahun

2.1. Pemindahan arsip inaktif dilaksanakan dengan

memperhatikan bentuk dan media arsip.

2.2. Pemindahan arsip inaktif dilaksanakan melalui kegiatan:

2.2.1. Penyeleksian arsip inaktif

2.2.2. Pembuatan daftar arsip inaktif yang dipindahkan

2.2.3. Penataan arsip inaktif yang akan dipindahkan

2.3. Pemindahan dilaksanakan dengan ketentuan:

2.3.1. Terdapat berita acara pemindahan

2.3.2. Terdapat daftar arsip yang dipindahkan

2.3.3. Berita acara pemindahan ditandatangani oleh

pimpinan unit pengolah/unit kerja

2.3.4. Berita acara pemindahan ditandatangani oleh

pimpinan unit kearsipan

2.3.5.
Daftar arsip yang dipindahkan ditandatangani
oleh pimpinan unit pengolah/unit kerja

2.3.6. Daftar arsip yang dipindahkan ditandatangani

oleh pimpinan unit kearsipan

2. Pemusnahan arsip inaktif dengan retensi di bawah 10 tahun

2.1. Membentuk panitia penilai arsip

2.2. Pembentukan panitia penilai arsip ditetapkan oleh

pimpinan pencipta arsip

2.3. Terdapat Pimpinan Unit Kearsipan pada Organisasi

Perangkat Daerah (OPD)/penyelenggara pemerintahan
daerah yang arsipnya akan dimusnahkan sebagai Ketua
merangkap Anggota dalam unsur panitia penilai arsip

2.4. Terdapat Pimpinan Unit Pengolah/Unit Kerja yang

arsipnya akan dimusnahkan sebagai Anggota dalam
unsur panita penilai arsip

2.5. Terdapat Arsiparis atau Pegawai yang mempunyai tugas

dan tanggungjawab di bidang pengelolaan arsip (jika
belum memiliki Arsiparis) sebagai Anggota dalam unsur
panitia penilai arsip

2.6. Dilakukan penyeleksian arsip yang akan dimusnahkan

2.7. Membuat daftar arsip usul musnah

(dibuktikan dengan adanya daftar arsip usul musnah)

2.8. Dilakukan penilaian oleh panitia penilai arsip

(dibuktikan dengan adanya notulen rapat penitia penilai
pemusnahan arsip pada saat melakukan penilaian dan
surat pertimbangan dari panitia penilai kepada pimpinan
Pencipta Arsip)

2.9. Melakukan permintaan persetujuan pemusnahan arsip

kepada Bupati atau Walikota

2.10
Terdapat penetapan arsip yang akan dimusnahkan oleh
pimpinan OPD atau penyelenggara pemerintahan
daerah kabupaten/kota pencipta arsip

2.11. Pelaksanaan pemusnahan arsip dilakukan secara total

sehingga fisik dan informasi arsip musnah dan tidak
dapat dikenali

2.12. Pelaksanaan pemusnahan arsip disaksikan oleh

sekurang-kurangnya 2 (dua) pejabat dari unit hukum
dan/atau pengawasan.
 2.13. Pelaksanaan pemusnahan arsip disertai dengan
penandatanganan berita acara dengan lampiran berupa
daftar arsip yang dimusnahkan

2.14. Berita acara pemusnahan arsip ditandatangani oleh

pimpinan Unit Kearsipan pada OPD/Penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang arsipnya dimusnahkan.

2.15. Berita acara pemusnahan arsip ditandatangani oleh

pimpinan Unit Pengolah/Unit Kerja pada
OPD/Penyelenggara Pemerintahan Daerah yang
arsipnya dimusnahkan.

2.16. Berita acara pemusnahan arsip ditandatangani oleh

Saksi dari unit kerja bidang hukum dan unit kerja
bidang pengawasan.

2.17. Berita acara dan daftar arsip yang dimusnahkan

ditembuskan kepada Kepala ANRI

2.18. Menyimpan arsip yang tercipta dalam pelaksanaan

pemusnahan arsip dan memperlakukannya sebagai
arsip vital

3. Penyerahan Arsip Statis Ke Lembaga Kearsipan Daerah

3.1. OPD menyerahkan arsip statisnya kepada LKD

Kabupaten/Kota

3.2. Penyerahan arsip statis dilaksanakan dengan prosedur

3.2.1. Dilakukan penyeleksian dan pembuatan daftar

arsip usul serah oleh Unit Kearsipan pada
OPD/penyelenggara pemerintahan yang
arsipnya akan diserahkan

3.2.2. Dilakukan penilaian oleh panitia penilai arsip

terhadap arsip usul serah

3.2.3.
Melakukan pemberitahuan akan menyerahkan
arsip statis kepada Kepala LKD
Kabupaten/Kota disertai dengan pernyataan
bahwa arsip yang diserahkan autentik,
terpercaya, utuh, dan dapat digunakan

3.2.4. Dilakukan verifikasi dan mendapatkan

persetujuan dari Kepala LKD Kabupaten/Kota
 Dilakukan verifikasi dan mendapatkan
persetujuan dari Kepala LKD Kabupaten/Kota

3.2.5. Dilakukan penetapan arsip statis oleh

Bupati/Walikota

3.2.6. Pelaksanaan serah terima arsip statis disertai

dengan berita acara serah terima dan daftar
arsip statis yang diserahkan

3.3. Menyimpan arsip yang tercipta dari pelaksanaan

penyerahan arsip statis dan memperlakukannya
sebagai arsip vital

Tanggal Audit : …………………………..

Pelaksana Audit : ……………………………