PENGEMBANGAN FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS

Pengkajian Tanggal : Rabu, 18 Mei 2022 Jam : Pukul 10.00

Tempat pengkajian : RS ( ) Komunitas ( √ ),
Bila RS :
Tanggal MRS : Ruang/Kelas :
No. RM :

A. IDENTITAS DATA
I. Identitas Pasien
Nama : An. M
Umur : 12 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Penddiddikan : SD
Alamat : Manding
Diagnose Medis : Tuna Rungu
II. Identitas Orang Tua
a. Ayah b. Ibu
Nama : Tn. M Nama : Ny. S
Umur : 34 Tahun Umur : 33 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : IRT
Alamat : Manding Alamat : Manding

III. Data Anggota Keluarga yang serumah

Nama Status Hubungan

No Usia Sex Pendidikan Keterangan
(Inisia) kesehatan keluarga
1 Tn. M 34 tahun Kawin SLTA Baik Ayah
2 Ny. S 33 tahun Kawin DIII Baik Ibu
3 An. A 3 tahun Belum Kawin Belum Baik Adik
sekolah
4 An. S 1 Tahun Belum kawin Belum Baik Adik
sekolah

IV. KELUHAN UTAMA

An. M tidak dapat berbicara seperti anak seusianya

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

 V. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
An. M mengalami kesulitan sejak kecil, dan usia 5 tahun An. M mampu menjaga
kontak mata dan mengerti kata/kalimat perintah yang diucapkan.

VI. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Prenatal
 G :1 P :1 A :0 , HPHT : - , Taksiran Persalinan :-
 Kenaikan BB saat hamil : 10 Kg
 Pemeriksaan kehamilan : RS / Puskesmas ( ) Bidan ( √ ) Dokter ( )
lainnya :
Frekuensi : teratur ( √ ) tidak teratur ( ) tidak pernah ( )
 Imunisasi TT berapa kali : 2 kali jarak pemberian 4 minggu sekali
 Penyakit yang diderita saat hamil : Tidak ada
 Emosi ibu pada saat hamil : stabil ( √ ) labil ( )
 Sikap ibu terhadap kehamilan : positif ( √ ) negatif ( )
 Obat2 medik ( √ ), Obat-obat jamu ( )
nama obat./ jamu : vitamin
lamanya :
 Perokok. : ya ( ) tidak ( √ ) Lamanya : -
 Alkohol : ya ( ) tidak ( √ ) Lamanya : -
2. Intra Natal
 Tanggal persalinan : 12-11-2010 , Pukul : 15.00
 Dilakukan di/oleh : RS ( ) Puskesmas ( √ ) Bidan ( ) Dukun ( )
Lainnya :
 Jenis persalinan : normal ( √) dengan alat ( ) operasi ( ),
Lama persalinan :
 Penyulit persalinan : -
3. Post Natal ( 24jam )
 BBL : - , PBL : - , LK : - , LD :-
 Keadaan bayi : Sianosis ( ) Kejang ( ) Lainnya :
4. Penyakit yang pernah diderita
 Penyakit masa lalu : menular ( ) tidak(√)
Gejala :

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

 Tindakan perawatan dan pengobatannya :
5. Hospitalisasi/Tindakan Operasi
 Pernah dirawat di RS : ya ( ) tidak ( √ )
Tanggal masuk RS :
Alasan masuk RS :
 Riwayat operasi: ya ( ) tidak ( √ )
 Respon terhadap penyakit/hospitalisasi :
 Pemecahan masalah :
6. Obat-obatan yang digunakan
 Riwayat pengobatan : ya ( ) tidak ( √ )
 Macam obat-obatan :
 Resep : ya ( ) tidak ( √ )
 Dosis: Frekuensi :
 Waktu dari dosis terakhir:
 Respon yang timbul :
7. Allergi
 Zat-zat yang menimbulkan alergi : tidak ada reaksinya :
 Perawatan yang dilakukan :-
8. Imunisasi dan tes laboratorium
 Imunisasi : ya ( √ ) tidak ( )
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG Usia 1 bulan Demam
2. DPT (I,II,III) Dosis 123 usia 2-4 bulan Nyeri di area suntik
3. Polio (I,II,III,IV) Dosis 123 usia 2-4 bulan Tidak ada
Campak Usia 9 bulan Nyeri dan bengkak diarea
4.
suntik
5. Hepatitis Usia 1-4 bulan Demam

 Tes darah/screening test yang pernah dilakukan :-

VII. RIWAYAT KELUARGA

1. Penyakit keluarga :
 Penyakit keturunan : ada (√ ) tidak ( )

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

 Jika ada, sebutkan : kedua saudara ayah klien mengalami kesulitan bicara
sama dengan yang dialami klien
 Kelainan kongenital : ya ( ) tidak ( √ )
Jika ya, sebutkan :
2. Genogram : ( symbol dan 3 generasi )

GI

GII

GIII

Keterangan :

: Laki-laki ? : Tidak diketahui usianya

: Perempuan x : Meninggal
: Garis Pernikahan
: Tinggal serumah
: Garis Keturunan

: Klien
Penjelasan Genogram
GI : kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu klien, masih hidup dan masih
sehat.
GII : ayah klien merupakan anak pertama dari 3 orang bersaudara sedangkan ibu
klien merupakan anak ke 3 dari 4 orang bersaudara. Saudara dari ayah klien
anak kedua dan ke empat juga mengalami tuna rungu
GIII : klien merupakan anak ke 1 dari 3 orang bersaudara. Umur klien 12 tahun.

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

 Klien tinggal serumah ayah, ibu dan adeknya.
VIII. PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR MENURUT VIRGINIA
HENDERSON
1. Pernapasan
 Lingkar dada : -
 RR:26 x/mnt
 Irama : teratur ( √ ) tidak teratur ( )
 Bentuk dada : normal ( √ ) tidak normal ( ),
Sebutkan :normochest
 Pengembangan dada : simetris ( √ ) tidak simetris ( )
 Batuk : ya ( √ ) tidak ( )
Jika ya, sejak kapan: 3 hari lalu
Frekuensi :
Perawatan atau pengobatan : minum obat dari dokter
 Pola nafas : teratur ( √ ) tidak teratur ( )
 Alat bantu nafas : iya ( ) tidak ( √ )
Jika ya, sebutkan :
 Pemakaian otot bantu napas : ya ( ) tidak ( √ )
Jika ya : ICS ( ) Supraklavikular ( ) Suprasternal ( )
 Sesak napas : ya ( ) tidak ( √ )
Dalam kondisi : inspirasi ( ) ekspirasi ( )
 Pernapasan : dada ( √ ) perut ( )
 Jenis : kussmaul ( ) Cheyne stoke ( ), lainnya : -
 Suara nafas : vesikuler ( √ ) stridor ( ) wheezing ( ) Ronkhi ( )
Lainnya :
 Pernapasan cuping hidung : ada ( ) tidak ( √ )
 Vokal premitus : simetris ( √ ) tidak simetris ( )
 Sianosis : ya ( ) tidak ( √ )
Kemampuan anak :
Sendiri ( √ ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )

IX. RIWAYAT ACTIVITY DAILY LIVING/ADL

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

 No KEBUTUHAN SAAT SAKIT
1. Nutrisi Saat ini
 Nafsu makan Baik
 Frekuensi 3x/ hari

 Porsi makan Habis

 Makanan pantangan Tidak ada

Vitamin penambah nafsu
 Suplemen/vitamin
makan
Sering
 Minum
Air putih
 Jenis
38 kg
 BB
139 cm
 TB
2. Eliminasi
a. BAK :
 Frekuensi : Tidak menentu
 Warna : kuning kecoklatan

 Bau : Asam khas

 Kekeruhan : Kuning kecoklatan

Tidak
 Kandung kencing
membesar
Tidak menentu
 Volume
Tidak ada
 Penggunaan alat
bantu
Bersih
 Kebersihan genetalia
mandiri
 Kemampuan anak

b. BAB :
 Frekuensi
1x/ hari

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

  Warna kuning, coklat
 Konsistensi lunak

 Bau bau khas

 Kondisi anus baik

tidak ada
 Kesulitan saat BAB,
mandiri
 Kemampuan anak

3. Mobilisasi
 Kesimetrisan postur simetris
 Rentang gerak bebas

 Penggunaan alat Tidak ada

bantu
 Tonus otot : Baik

 Kekuatan otot kanan Aktif

dan kiri
mandiri
 Kemampuan anak

4.  Tidur dan Istirahat

 Pola tidur Siang :1-2 jam/hari

Malam : 8 jam/hari
Dikeloni

 Kebiasaan sebelum Tidak ada

tidur
 Keluhan saat tidur Tidak ada

 Kemampuan anak Tidak ada

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

 5. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi : 2 kali sehari
 Kemandirian : mandiri
b. Cuci rambut
 Frekuensi : tidak menentu

 Kemandirian : mandiri

c. Gosok gigi
selesai makan dan sebelum
 Frekuensi:
tidur malam
mandiri
 Kemandirian
d. Gunting kuku
2-3 kali dalam 1 minggu
 Frekuensi:
Mandiri
 Kemandirian :

6 Berpakaian
a. Ganti pakaian sehari 2-3 kali
berapa kali
b. Kemampuan anak mandiri
memilih pakaian
c. Kemampuan anak mandiri
melepas pakaian

2. Nutrisi dan Cairan

a. Riwayat Nutrisi
1) Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : 2 jam setelah lahir
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis ( √ ) terjadwal ( )
3. Lama pemberian :± 2 tahun
2) Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : jika ibu sedang tidak dirumah
2. Jumlah pemberian : tidak menentu

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

 3. Cara pemberian : dot ( √ ) sendok ( )
3) Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 Bulan ASI ±2 Tahun
2. 6 – 12 Bulan ASI +MP-ASI
3. Saat ini Nasi, ikan, sayur

3. Mempertahankan Suhu Tubuh

 Suhu : 36,50C
 Kalau anak demam, apa yang dilakukan keluarga : memberi kompres air
hangat dan memberi obat paracetamol
 Kebiasaan penggunaan kipas angin/ac : ya ( √ ) tidak ( )
Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( √ ) Dilakukan orang lain ( )
4. Menghindari Bahaya
 Pengertian “bahaya lingkungan” menurut anak :
Menurut anak bahaya lingkungan berarti kita tidak boleh mendekat
kesumber bahya
 Upaya anak untuk mengindari bahaya lingkungan :
Menghindar dari bahaya
 Keadaan lingkungan rumah yang berpotensi bahaya :
Tidak ada
 Adat-istiadat/kepercayaan yang mempengaruhi :
Tidak ada
 Upaya orang tua untuk mencegah cedera:
Melindungi anak dengan melarang anak jika ada bahaya
Kemampuan anak :
Sendiri ( √ ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )
5. Berkomunikasi
 Kemampuan anak menyatakan keinginan : sendiri ( √ ) dibantu ( )
Dilakukan orang lain ( )
 Hambatan anak dalam berkomunikasi : hambatan berbicara
 Kemampuan komunikasi 2 arah : ya ( √ ) tidak ( )

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

  Artikulasi bisa dimengerti: ya ( ) tidak ( √ )
 Ekspresi sesuai : ya ( √ ) tidak ( )
Kemampuan anak :
Sendiri ( √ ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )
6. Bekerja
 Kemampuan anak melaksanakan perintah sederhana : baik
Kemampuan anak :
Sendiri ( √ ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )
7. Bermain
 Jenis permainan yang disukai : bermain mobil mobilan
Sesuai usia : ya ( √ ) tidak ( )
Sesuai identitas : ya ( √ ) tidak ( )
 Waktu bermain : sepulang sekolah
 Lama bermain : ± 2-3 jam
 Teman bermain : punya ( √ ) tidak punya ( )
Sebutkan beberapa nama teman : budi
 Pemanfaatan waktu luang keluarga :menonton tv
 Ritual rekreasi bersama keluarga : pantai
Kemampuan anak :
Sendiri ( √ ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )
8. Beribadah
 Agama : islam
 Waktu ibadah : rutin ( ) tidak rutin ( √ )
 Pengajaran/penerapan cara beribadah oleh orang tua : ya
 Inisiatif beribadah : kadang-kadang
 Kemampuan beribadah : sendiri ( √ ) dibantu ( ) dilakukan orla ( )
Kemampuan anak :
Sendiri ( √ ) Dibantu ( ) Dilakukan orang lain ( )
9. Belajar
 Pengetahuan anak tentang konsep sehat-sakit :-
 Persepsi anak terhadap hospitalisasi :-
 Upaya anak menjaga kesehatan :-

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

  Kebutuhan informasi anak tentang kesehatan :-
Kemampuan anak :
Sendiri ( ) Dibantu ( √ ) Dilakukan orang lain ( )
b. Pemeriksaan Indra
 Penglihatan (mata)
Pupil : isokor ( √ ) anisokor ( )
Refleks cahaya : normal
Visus : normal
Lapang pandang : 6/6
 Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran : ya ( √ ) tidak ( ), jelaskan
 Penciuman (hidung)
Bentuk : normal ( √ ) tidak ( ), jelaskan
Gangguan Penciuman : ya ( ) tidak ( √ ), jelaskan
c. Refleks Primitif
 Moro : normal Menoleh : normal
 Menghisap : normal Palmar : normal
 Pattela : normal
d. Sistem Kardiovaskuler
 TD : 100/60 mmHg Nadi: 87 x/mnt
 Irama jantung : teratur ( √ ) tidak teratur ( )
 Bunyi jantung: normal ( √ ) murmur ( ) gallop ( )
Lainnya:
 Letak ictus cordis :
 Nyeri dada : ya ( ) tidak ( √ )
 Cappilary refill : <3 dtk ( √ ) >3dtk ( )
 Akral : dingin ( ) hangat ( √ )
e. Sistem Reproduksi
Pengetahuan tentang perkembangan reproduksi :-
f. Test Diagnostik
1. Laboratorium :-
2. Foto Rotgen :-

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

 3. CT Scan :-
4. MRI, USG, EEG, ECG :-
5. Lainnya :-
10. Terapi Saat Ini (Ditulis Dengan Rinci)

……………….., ......../......./.......

( )

Dokumentasi Kegiatan

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022

Profesi Ners STIKES Bina Generasi Polewali Mandar T.a 2021/2022