ASUHAN KEPERAWATAN Ny.D.

DENGAN DIAGNOSA (GLOMERULONEFRITIS

AKUT) DI RUANG SM
RUMAH SAKIT. JYP

Disusun Oleh:

Yohana Sari K. Tuati

462018009
STASE : Pediatric

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA
SALATIGA
2021
I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama/Nama Panggilan : An. B
Tempat Tanggal Lahir/Usia : 6 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan :TK
Alamat : Jl. Seruni
Tanggal Masuk :27-09-2021 Jam: 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 27-09-2021
Diagnosa Medik : Glomerulonefritis Akut

B. Identitas Orang Tua/Wali

1. Ayah/Wali
Nama : Tn. K
Usia : 35 Tahun
Pendidikan :perguruan tinggi
Pekerjaan : Guru
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Seruni
2. Ibu
Nama : Ny. J
Usia : 33 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Seruni
 C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status
Kesehatan
1 An. T 8 Kakak Sehat
dst

II. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama: Orang tua mengatakan badan anak tampak bengkak.

b. Riwayat Keluhan Utama: Orang tua mengatakan badan tampak bengkak sejak 1 hari
yang lalu terutama dibagian wajah, kaki, tangan dan perut.
c. Keluhan pada saat Pengkajian: Keluhan deman naik turun dan kencing darah sejak 1
hari yang lalu. BB anak naik 6 kg dari bulan kemarin, edema anasarka, wajah tampak
sembab, demam, kulit teraba panas, tidak mual, muntah, batuk pilek dan diare.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

1. Prenatal Care
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu : Mual dan muntah
Imunisasi TT: Ya
1. Natal
Jenis persalinan: Persalinan normal
Penolong persalinan: Perawat
Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan
setelah melahirkan: Tidak ada
1. Post Natal
Kondisi bayi: Sehat
APGAR: 8
 (Untuk semua usia)

Anak pernah mengalami penyakit: Ya, batuk dan flu

pada usia: 4 tahun
diberikan obat oleh: Dokter
Riwayat kecelakaan: Tidak
RIWAYAT ALERGI : Tidak

C. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram (minimal 3 generasi)

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Satu rumah
III. Riwayat Imunisasi (Imunisasi Lengkap)
No Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi
Pemberian setelah
Pemberian
1 BCG Sebelum 1 kali Kulit
berumur 1 terlihat
bulan kering
2 DPT (I, II, III) 2, 4, 6 bulan 3 kali Demam
ringan dan
bengkak
pada area
yang
disuntik
3 Polio (I, II, III, Setelah lahir 4 kali Demam dan
IV) dan berumur timbulnya
sebelum 1 kemerahan
tahun pada area
yang
disuntik
4 Campak 9 bulan, 24 3 kali Demam
bulan dan 6 ringan dan
tahun kemerahan
pada area
yang di
suntik
5 Hepatitis Setelah bayi 4 kali Kemerahan,
lahir, usia 2, 3, nyeri dan
dsn 4 bula bengkan
pada area
yang
disuntik
 IV. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
Berat badan : 28 kg
Tinggi badan : 115 cm
BMI : 21,17
Standar Deviasi : Kelebihan BB ( BB
anak perempuan norman 20 kg dengan
TB 115 dan IMT anak perempuan
normalnya adalah 12,7-16,9)
Waktu tumbuh gigi : Usia1 tahun
Gigi tanggal : 6 tahun
Jumlah gigi :20 buah

B. Perkembangan Tiap Tahap Usia anak saat

1. Berguling bulan :4 bulan
2. Duduk bulan : 5 bulan
3. Merangkak bulan : 8 bulan
4. Berdiri bulan : 11 bulan
5. Berjalan bulan : 1 Tahun
6. Bicara pertama kali bulan/tahun : 1 tahun 2 bulan
7. Kata yang pertama kali diucapkan: Mama
8. Berpakaian tanpa bantuan: Masih di bantu orang tua

V. Riwayat Asupan Gizi

A. Pemberian ASI: Ya, ASI diberikan sampai anak berumur 1 Tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian: Bayi berhenti menyusu sendiri
2. Jumlah pemberian: 3-4 kali sehari
3. Cara pemberian: Memeberi puting botol kepada anak

VI. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal bersama: Orang tua di: Rumah
Lingkungan berada di: Dekat jalan raya
Rumah dekat dengan, tempat bermain: Ya
Kamar anak: Bersih
Rumah ada tangga:Tidak
Hubungan antar anggota keluarga: Baik
Pengasuh anak: Tidak memiliki pengasuh

VII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga: Baik
Kegiatan keagamaan: Baik ( setiap minggu pergi ke gereja)

VIII. Aktivitas sehari-hari

1. Asupan Makanan
Kondisi Sebelum Setelah Sakit
Sakit
1. Selera makan 3 x/hari 2 x/hari

B. Asupan Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Jenis minuman 1. Minum air putih
Minuman
kemasan
(Nutri
sari, Pop
ice, teh
kotak,
2. Air putih
2. Frekuensi minum 5 gelas/ hari
Minuman
kemasan (2x
 sehari)
Air putih 4
gelas/ hari

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
. Tempat pembuangan Toilet Toilet

Frekuensi (waktu) BAB (2x sehari) BAB (1 x/hari)

BAK (6-7 x/hari) BAK ( 2-3 xhari,

BAK berwarna
kemerahan)

. Konsistensi BAB (Padat) BAB (Padat)

BAK (Jernih) BAK ( Keruh)

.
.

D. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Jam tidur Siang Malam Siang : 2 jam Siang: 1 jam
Malam : 8 jam Malam: 5 Jam
2. Pola Tidur Baik Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum Nonton Berbaring
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak
E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Mandi 2x/hari menggunakan 1x/hari menggunakan sabun
Cara Frekuensi Alat mandi sabun

1. Cuci rambut Frekuensi Cuci rambut 2-3 x

seminggu 1x/minggu

1x /minggu
2. Gunting kuku Frekuensi

2 x/hari 1xminggu

3. Gosok gigi 1x/hari

Frekuensi

F. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Setelah Sakit
Sakit
1. Kegiatan sehari- hari Sekolah Istirahat di kamar
,bermain,
nonton

2. Pengaturan jadwal harian Tidak Tidak

3. Penggunaan alat bantu Tidak Tidak
aktivitas
 4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak Tidak

G. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Perasaan saat sekolah Senang Hanya istirahat di
rumah
2. Waktu luang Sabtu dn minggu

3. Perasaan setelah rekreasi Senang

4. Waktu senggang keluarga Sabtu dan minggu
5. Kegiatan hari libur Piknik, menonton

IX. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum:
2. Kesadaran: Kompos Mentis
GCS: 15
Motorik: 6 Verbal: 5 Eye: 4
3. Tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah:130/100 mmHg
b. Denyut nadi : 110 x/menit
c. Suhu: 37,9°C
d. Pernapasan : 26 x/menit
e. Saturasi oksigen: 98%
4. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut dan hygiene kepala
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut: Bersih
Palpasi
Bejolan : tidak ada benjolan
Nyeri tekan : tidak nyeri
Tekstur rambut :halus
5. Wajah
Inspeksi
a. Simetris/ tidak : Wajah sembab dan edema
b. Bentuk wajah : Oval
c. Gerakan abnormal : tidak
d. Ekspresi wajah : Datar
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
Data lain: Tidak ada
6. Mata
Inspeksi
a. Palpebra : Terdapat edema
b. Sklera : Tidak Ikterus
c. Konjungtiva :tidak anemis
d. Pupil : isokor
refleks terhadap cahaya: - / -
e. Posisi mata : simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Normal
i. Keadaan visus : Normal
j. Penglihatan : Tidak kabur
Palpasi
Tekanan bola mata : Normal
 Data lain : Tidak ada

7. Hidung dan Sinus Inspeksi

a. Posisi hidung : Normal
b. Bentuk hidung : Simetris
c. Keadaan septum : Normal
d. Secret/cairan : Tidak ada
e. Data lain : Tidak ada

8. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : normal kiri dan kanan
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi
Nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Normal
b. Weber : Normal
c. Swabach: Normal
Data lain: Tidak ada

9. Mulut Inspeksi
a. Gigi
Keadaan gigi : Baik (Bersih)
Karang gigi/karies : Tidak ada karang gigi
Pemakaian gigi palsu : Tidak menggunakan gigi
palsu
 b. Gusi : Tidak radang
c. Lidah : Tidak kotor

d. Bibir : Pucat
Lembab/kering/pecah : Kering
Mulut berbau/tidak : Tidak
Kemampuan bicara : Kooperatif
Data lain
Tenggorokan
a. Warna mukosa : Pucat
b. Nyeri tekan : Tidak
c. Nyeri menelan : Tidak

10. Leher
Inspeksi
Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan, dan tidak teraba

a. Kaku kuduk/tidak : Tidak kaku kuduk

b. Kelenjar limfe :Tidak membesar
Data lain : Tidak ada

11. Thorax dan pernapasan Inspeksi

a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernapasan : Normal
Data lain : Tidak ada
Palpasi
a. Vokal fremitus : Fremitus normal
b. Massa/nyeri : Tidak
Auskultasi
a. Suara napas : vesikuler
b. Suara tambahan: Tidak ada suara tambahan
c. Perkusi : Sonor
d. Data lain : Tidak ada
12. Jantung Inspeksi Ictus cordis
Perkusi
Pembesaran jantung : Normal
Auskultasi
a. BJ I : Normal
b. BJ II : Normal
c. BJ III : Normal
d. Bunyi jantung tambahan: Tidak ada
Data lain : Tidak ada :

13. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Ya, adanya pembengkakan ( Asites)
b. Ada luka/tidak : Tidak

Auskultasi
Peristaltik: 15 x/menit
Nyeri tekan : Tidak ada
Perkusi : Timpani
14. Genitalia dan Anus: Bersih, tidak ada kelainan dan benjolan
15. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Terdapat edema pada tanggan, kulit teraba hangat dan kering
Neyeri: Tidak
CRT: > 2 detik
Turgor kulit: Menurun
Ekstermitas bawah: Terdapat edema anaskara dan kulit teraba hangat dan kering
Nyeri: Tidak
CRT: > 2 detik
Turgor kulit: Menurun
16. Status Neurologi Saraf-saraf kranial
a. Nervus I (Olfactorius)
penghirup: Normosmia
b. Nervus II (Opticus)
penglihatan: Normal dan tidak buta warna
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
Konstriksi pupil :
Gerakan kelopak mata : Normal
Pergerakan bola mata : Normal
Pergerakan mata ke bawah dan dalam: Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
Refleks dagu : Normal
Refleks kornea:Normal
e. Nervus VII (Facialis)
Gerakan mimik : Kerutan dahi simetris kanan dan kiri, menutup mata
Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Mendengar dengan baik kiri dan kanan
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
Refleks menelan : (-)
Refleks muntah : (-)
Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang: Normal
Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
Memalingkan kepala ke kiri dan kanan: Menoleh kepala normal
Mengangkat bahu : Sama kuat
i. Nervus XII (Hypoglossus) Deviasi lidah :
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
j. Kaku kuduk :
b. Kernig sign : -/-
c. Refleks Brudzinski : -/-
 d. Refleks Lasegue : -/-
e. Data lain : Tidak ada

X. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (untuk anak usia 0-6 tahun)

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar : Pergerakan normal dan aktivitasnya mandiri
2. Motorik halus : Sudah mampu mengikuti apa yang diminta oleh orang tua
3. Bahasa :Penggunan bahasa atau kalimat sudah lancar
4. Personal social : Dapat bersosialisasi dengan baik dengan mampu menganalisis apa
yang disampaikan

XI. Test Diagnostik (Laboratorium, Foto Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG)
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
1. Hemoglobin 10.8 g/dL 10.7-14.7 Normal
2. Hematokrit 32% 31-43 Normal
3` Leukosit 23.62 6.00-15.00 Tinggi
4. Trombosit 150 150-450 Normal
5. Urem 32 <50 Normal
6. Kreatinin 0.7 mg/dL 0.62-1.1 Normal

XII. Hasil Lab Urine Rutin

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
1. Urine (Warna) Kuning Kuning Normal
2. Urine (Kejernihan) Keruh Jernih Tidak Normal
3` Berat jenis 1.010 1.015-1.025 Kurang
4. pH 7.0 4.8-7.4 Normal
5. Protein 2+ Negatif Normal
6. Glukosa Negatif Negatif Normal
7. Keton 1+ Negatif Normal
8. Urobilinogen < 1 mg/dL Normal Normal
9. Bilirubin Negatif Negatif Normal
10 Nitrit Negatif Negatif Normal
11. Leukosit Esterase 1+ Negatif Normal
12. Epitel 1-3/HPF Normal Normal
13. Eritrosit Banyak 0-2 Tinggi
14. Leukosit Banyak 1-4 Tinggi
 15. Bakteri Bakteri Coccus Negatif Positif
16. Kristal Negatif Negatif Negatif
17. Lain-lain Negatif Negatif Negatif

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

No Nama obat Dosis Keterangan
Infus RL 720 cc/hari Untuk megganti cairan yang
hilang
Captropil tab 1 x 2,5 mg Untuk menangani hipertensi
Furosemide IV 2 x 10 mg Untuk mengatasi
penumpukan cairan
Sanmol syrup 3x1 Menurunkan demam dan
nyeri
Ceftriaxone IV 1 x 1 gr Menghambat pertumbuhan
bakteri atau membunuh
bakteri

ANALISA DATA
Data Etiologi (skema) Masalah keperawatan

1 DS: Orang tua mengeluh Proses penyakit (infeksi Hipertermia

badan anak bengkak , Bakteri Coccus)
disertai demam sejak 3 hari ↓
yang lalu dan demam naik Reaksi antigen dan antibdi
turun ↓
Leukosit meningkat
DO: ↓
- TTV: Proses
inflamasi/peradangan
Nadi: 110 x/m
↓
 TD: 130/100 mmHg Suhu tubuh meningkat
Suhu: 37,9 oC ↓
RR: 26 x/m Hipertermia
- Demam dan kulit
teraba panas
- Leukosit : 23.62
- Bakteri Coccus
(Positif)

2 DS: Penumpukan ciran dalam Hipervolemia

- Orang tua mengeluh tubuh
badan anak tampak ↓
bengkak terutama Edema pada kaki,wajah,
bagian kaki, tangan dan perut
wajah dan perut ↓
- Orang tua BB naik
mengatakan BB ↓
anaknya naik 6 kg Hipervolemia
dari bulan kemarin

DO:
- TTV:

Nadi: 110 x/m

TD: 130/100 mmHg
Suhu: 37,9 oC
RR: 26 x/m
- Wajah tampak
sembab
- Asites
(Pembengkakan
 padaperut)
- Edema anaskara
- BB: 28 kg

3 DS: Penumpukan ciran dalam Resiko gangguan

- Orang tua mengeluh tubuh integritas kulit/jaringan
badan anak tampak ↓
bengkak terutama Edema pada kaki,wajah,
bagian kaki, tangan dan perut
wajah dan perut ↓
DO: Turgor kulit menurun dan
Pada ekstermitas CRT>2 detik
CRT: > 2 detik ↓
Turgor kulit: Resiko gangguan
Menurun integritas kulit
- Kulit teraba kering
- Wajah tampak
sembab
- Asites
(Pembengkakan
pada perut)
- Edema anaskara

Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermia b.d Proses penyakit (Infeksi) ditandai dengan adanya bakteri coccus dan
suhu yang meningkat (37,9 oC) D.0130
2. Hipervolemia b.d Penumpukan cairan dalam tubuh ditandai dengan adanya edema
anasarka, asites dan wajah tampak sembab D.0022
 3. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan ditandai dengan adanya edema pada badan
dan CRT > 2 detik D.0139

RENCANA KEPERAWATAN
N DX KEP RENCANA
o TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen O:
b.d Proses tindakan hipertermia(I. - Membantu
penyakit keperawatan selama 15506), Regulasi mengetahui penyakit
(Infeksi) 3x24 jam, masalah temperature dan menetapkan
Hipertermia dapat (I.14578) dan intervensi dengan
teratasi dengan Kompres dingin (I. mengetahui nilai
kriteria hasil 08234) suhu
Termoregulasi O: - Membantu
( L. 14134) - Monitor suhu mengetahui apakah
1. Suhu tubuh tubuh muncul ruam atau
membaik (5) - Monitor warna lecet pada kulit
2. Suhu kulit kulit dan suhu
membaik (5) kulit
3. Tekanan darah
membaik (5)
N: N:
- Lakukan - Dapat menurunkan
pendinginan demam
eksternal ( mis. - Suhu ruangan dapat
Kompres meningkatkan suhu
dingin pada
 dahi) tubuh
- Sesuaikan suhu - Meminimalisir rasa
ruangan panas yang dirasa
dengan
kebutuhan
pasien
- Longgarkan
atau lepaskan
pakaian E:
- Membantu
E: mengoptimalkan
- Anjurkan tirah fungsi sistem organ
baring - Menambah
- Jelaskan pemahaman kepada
prosedur keluarga mengenai
kompres tindakan yang akan
dingin dilakukan
- Anjurkan tidak - Meminimalisir
menyesuaikan peningkatan suhu
pengaturan tubuh anak karena
suhu secara suhu ruangan
mandiri tanpa berpengaruh terhadap
pemberitahuan kenaikan suhu tubuh.
sebelumnya

C: Kolaborasi dalam C:menagani hipertensi,

pemberian obat menghambat
Sanmol syrup, pertumbuhan bakteri,
Ceftriaxone IV, Infus mengganti cairan yang
RL 720 cc/hari hilang.
2 Hipervolemi Setelah dilakukan Manajemen
a b.d tindakan Hipervolemia
Penumpukan keperawatan selama (I.15506)
cairan dalam 3x24 jam, masalah O: O:
tubuh Hipertermia dapat - Periksa tanda - Mengetahui
teratasi dengan dan gejala penyebab dari
kriteria hasil hipervolemia hipervolemia
1. Asupan - Monitor intake - Menentukan
cairan dan output status
menurun (1) keseimbangan
2. Edema cairan
menurun (5)
3. Tekanan N: N:
darah - Batasi asupan - Batasi asupan
membaik (5) cairan dan cairan untuk
4. Turgor kulit garam menyeimbangka
membaik (5) - Timbang BB n dengan output,
setiap hari batasi asupan
- Tinggikan garam untuk
kepala tempat menurunkan
0
tidur 30-40 tekanan darah
dan garam dapat
terperangkap
dalam pembuluh
darah hinggs
menyebsbksn
edema
- Mengetahui
adanya
peningkatan atau
 penurunan
volume cairan
dalam tubuh
dengan
menimbang BB
- Menjaga
kenormalan
saturasi oksigen
dalam tubuh

E:
- Anjurkan E:
melapor jika - Untuk mencegah
BB bertambah penigkatan status
1 kg dalam volume cairan
sehari dalam tubuh
- Ajarkan cara - Untuk
membatasi mengontrol
cairan intake cairan
yang masuk

C: Kolaborasi C: Mengatasi
pemberian diuretic penumpukan cairan
(Furosemide IV)

3 Resiko Setelah dilakukan Perawatan Integritas

gangguan tindakan kulit (I. 11353) O: Mengetahui penyeab
integritas keperawatan selama O: dan mengambil tindakan
kulit/jaringan 1x24 jam, masalah - Identifikasi dalam pencegahan
ditandai Kerusakan integritas penyebab
dengan kulit/jaringan dapat gangguan N:
kelebihan membaik dengan integritas kulit - Untuk
volume luaran: (Perubahan menghidari
cairan Integritas kulit dan sirkulasi, tekanan dan
jaringan ( L.14125) perubahan pemeliharaan
1. Keruakan nutrisi dll) integritas kulit
jaringan - Karena produk
menurun (5) N: tersebut apat
2. Kerusakan - Ubah posisi membuat kulit
lapisan kulit tiap 2 jam jika lebih kering
menurun(5) tirah baring
3. Suhu kulit - Hindari produk
membaik berbahan
alcohol pada
kulit kering

E: .E:
- Anjurkan - Melembabkan
menggunakan kulit yang kering
pelembab - Agar intake dan
- Anjarkan cara output
megukur dan terdokumentasik
mencatat an
asupan dan - Mengurangi
haluaran cairan iritasi kulit dan
- Anjurkan membuat kulit
mandi dan tidak semakin
menggunakan kering
sabun
 secupnya

Implementasi Keperawatan

No Dx RESPON DAN NAMA DAN

kep HARI/TGL/ JAM TINDAKAN HASIL KLIEN PARAF

1 Senin, 26 September Memonitor suhu tubuh S: Ibu pasien mengatakan Sari
2021 anaknya masih demam
Pukul 10.30 O: Suhu tubuh pasien 37,9 oC

1 Pukul 10.35 Memonitor warna S: Ibu pasien mengatakan

kulit dan suhu kulit kulit anaknya teraba panas
O: Kulit teraba panas dan
suhu badan 37,9oC

3 Pukul 10.40 Mengidentifikasi S: Ibu pasien mengatakan

3 Pukul 10.45
penyebab gangguan badan anaknya bengkak, dan
integritas kulit kering
(Perubahan sirkulasi, O: Tampak edema ( wajah,
perubahan nutrisi dll) kaki, tangan dan perut) CRT >
2 detik
Memeriksa tanda dan S: Ibu pasien mengatakan
gejala hipervolemia badan anaknya bengkak
O: Tampak edema pada wajah
tangan, perut dan edema
 anasarka pasien kulit kering
dan CRT: > 2 detik

1 Pukul 10.55 Berkolaborasi dalam S: Ibu pasien mengatakan

pemberian, Sanmol anaknya masih demam
syrup, Ceftriaxone IV, O: Pasien tampak tenang saat
Infus RL 720 cc/hari di tangani dan suhu tubuh 37,9
o
C

2 Pukul 11.00 Berolaborasi S: Ibu pasien mengatakan

pemberian diuretic anaknya masih demam
(Furosemide IV) O: Pasien tampak tenang saat
di tangani dan suhu tubuh 37,9
o
C

2 Pukul 11.10 Menimbang BB setiap S: Ibu pasien mengatakan

hari anaknya di timbang setiap hari
O: Berat badan pasien 28 kg

2 Pukul 11.15 Menganjurkan S: Orang tua mengatakan

melapor jika BB paham
bertambah 1 kg dalam O: Orang tua tampak
sehari menanggukkan kepala

2 Pukul 11.20 Mengajarkan cara S: Ibu pasien mengatakan

membatasi cairan paham terkait cara membatasi
cairan
O: Ibu pasien tmpak
 menganggukkan kepala

1 Pukul 11.25 Menganjurkan tirah S: Ibu pasien mengatakan

baring anaknya mengiti anjuran
untuk berbaring
O: Pasien tampak berbaring

Menganjurkan S: Ibu pasien atau Orang tua

3 Pukul 11.28 menggunakan mngatakan mengikuti anjuran
pelembab O: Ibu pasien memberikan
pelembab pada anaknya

Mengindari produk S: Ibu pasien mengatakan

3 Pukul 11.30 berbahan alcohol pada tidak menggunakan produk
kulit kering berbahan alcohol
O: Kulit pasien tampak kering

Memonitor intake dan S: Ibu pasien mengatakan

3 Pukul 11.35 output anaknya mengkonsumsi
makanan dan minuman
secukupnya
O: Badan pasien masih
tampak edema

3 Pukul 11.40 Mengajrkan cara S: Ibu pasien atau oang tua

megukur dan mencatat mengatakan paham
asupan dan haluaran O: Ibu pasien atau orang tua
cairan pasien tampak
 menganggukkan kepala

2 Pukul 11.50 Meninggikan kepala S: Ibu pasien mengatakan

tempat tidur 30-400 temat tidur anaknya sudah
sesuai
O: Tempat tidur pasien 30-400

Mnyesuaikan suhu
1 Pukul 11.53 S: Ibu pasien mengatakan
ruangan dengan
suhu ruangan sudah sesuai
kebutuhan pasien
O:Suhu ruangan sesuai 26oC

Menjelaskan prosedur
Pukul 11.55 S: Ibu pasien mengatakan
kompres dingin
paham dengan apa yang di
jelaskan
O: Ibu pasien tampak
menganggukan kepala

Melakukan
Pukul 12.00 S: Ibu pasien mengatakan
pendinginan eksternal
anaknya masih demam
( mis. Kompres dingin
O: Suhu tubuh pasien 37,9oC,
pada dahi)
dan kulit teraba panas

Menganjurkan untuk
Pukul 12.10 S: Ibu pasien mengatakan
tidak menyesuaikan
paham
pengaturan suhu
O: Ibu pasien tampak
secara mandiri tanpa
mengganggukan kepala dan
pemberitahuan
melakukan anjuran
sebelumnya
menggunakan pelembab
 Melonggarkan atau
1 Pukul 12.15 melepaskan pakaian S: Ibu pasien mengatakan
pakaian anaknya sudah
dilonggarkan
O: Pakaian pasien tampak
longgar / kebesaran
Menganjurkan mandi
1 Pukul 12.20 dan menggunakan S: Ibu pasien mengatakan
sabun secupnya ketika mandi/melap badan
anaknya tidak menggunakan
sabun yang banyak
O: Ibu tampak menjelaskan
Membaatasi asupan
3 Pukul 12.25 cairan dan garam S: Ibu pasien mengatakan
membatasi cairan dan garam
yang dikonsumsi anak
O: Pasien tampak berbaring
Mengubah posisi tiap
1 Pukul 12.30 2 jam jika tirah baring S: Ibu pasien mengatakan
posisi anaknya diubah setiap 2
jam
O: Pasien tampak berbaring

1 Selasa, 27 September Memonitor suhu tubuh S: Ibu pasien mengatakan

2021 demam anaknya berkurang
Pukul 07.00 O: Suhu tubuh pasien 37,7 oC
1 Pukul 07.05 Memonitor warna S: Ibu pasien mengatakan
kulit dan suhu kulit kulit anaknya teraba hangat
O: Kulit teraba hangat dan
suhu badan 37,7oC

1 Pukul 07.10 Berkolaborasi dalam S: Ibu pasien mengatakan

pemberian obat demam anaknya berkurang
Sanmol syrup, O: Suhu tubuh pasien 37,7 oC
Ceftriaxone IV, Infus
RL 720 cc/hari

2 Pukul 07.25 Berolaborasi S: Ibu pasien mengatakan

pemberian diuretic bengkak pada badan anaknya
(Furosemide IV) sedikit berurang
O: Tampak edema pada wajah
tangan, perut dan edema
anasarka pasien kulit sedikit
lembab dan CRT: > 2 detik

2 Pukul 07.35 Menimbang BB setiap S: Ibu pasien mengatakan

hari anaknya di timbang setiap hari
O: Berat badan pasien sedikit
menurun

2 Pukul 07.40 Menganjurkan S: Orang tua mengatakan

melapor jika BB paham
bertambah 1 kg dalam O: Orang tua tampak
sehari menanggukkan kepala
3 Pukul 07.45 Menganjurkan tirah S: Ibu pasien mengatakan
baring anaknya berbaring
O: Pasien terlihat berbaring

2 Pukul 07.50 Memonitor intake dan S: Ibu pasien mengatakan

output membatasi cairan yang
dikonsumsi anak
O: Pasien tampak berbaring
dan edema sedikit berkurang

1 Pukul 07.55 Melakukan S: Ibu Pasien mengatakan

pendinginan eksternal demam anaknya berkurang
( mis. Kompres dingin O: Suhu tubuh pasien 37,7 oC
pada dahi)

2 Pukul 08.00 Membatasi asupan S: Ibu pasien mengatakan

cairan dan garam bengkak pada badan anaknya
sedikit berurang
O: Tampak edema pada wajah
tangan, perut dan edema
anasarka pasien kulit sedikit
lembab dan CRT: > 2 detik

3 Pukul 08.05 Mengubah posisi tiap S: Ibu pasien mengatakan

2 jam jika tirah baring posisi pasien diubah setiap 2
jam
O: Pasien tampak berbaring
1 Pukul 08.10 Mnyesuaikan suhu S: Ibu pasien mengatakan
ruangan dengan suhu ruangan sudah sesuai
kebutuhan pasien O:Suhu ruangan sesuai 26oC

1 Rabu, 28 September Memonitor suhu tubuh S: Ibu pasien mengatakan

2021 anaknya sudah tidak demam
Pukul 07.00 O: Suhu tubuh pasien 37,5 oC

1 Pukul 07.05 Memonitor warna S: Ibu pasien mengatakan

kulit dan suhu kulit kulit anaknya teraba hangat
O: Kulit teraba hangat dan
suhu badan turun 37,5oC

1 Pukul 07.10 Berkolaborasi dalam S: Ibu pasien mengatakan

pemberian obat anaknya sudah tidak demam
Sanmol syrup, lagi
Ceftriaxone IV, Infus O: Suhu tubuh pasien 37,5oC
RL 720 cc/hari

2 Pukul 07.25 Berolaborasi S: Ibu pasien mengatakan

pemberian diuretic bengkak pada badan anaknya
 (Furosemide IV) menurun
O: Tampak edema pada wajah
tangan, perut dan edema
anasarka pasien kulit tampak
lembab dan CRT: 2 detik

2 Pukul 07.35 Memonitor intake dan S: Ibu pasien mengatakan

output membatasi cairan yang
dikonsumsi anak
O: Pasien tampak berbaring
dan edema sedikit menurun

2 Pukul 07.40 Menimbang BB setiap S: Ibu pasien mengatakan

hari anaknya di timbang setiap hari
O: Berat badan pasien sedikit
menurun

1 Pukul 07.45 Melakukan S: Ibu pasien mengatakan

pendinginan eksternal anaknya sudah tidak demam
( mis. Kompres dingin lagi
pada dahi) O: Suhu tubuh pasien 37,5oC

2 Pukul 07.50 Membatasi asupan S: Ibu pasien mengatakan

cairan dan garam bengkak pada badan anaknya
menurun
O: Edema tampak menurun
3 Pukul 07.55 Mengubah posisi tiap S: Ibu pasien mengatakan
2 jam jika tirah baring posisi pasien diubah setiap 2
jam
O: Pasien tampak berbaring

1 Pukul 08.00 Mnyesuaikan suhu S: Ibu pasien mengatakan

ruangan dengan suhu ruangan sudah sesuai
kebutuhan pasien O:Suhu ruangan sesuai 26oC

Evaluasi Keperawatan
NO HARI/ EVALUASI TANDA
URUT TGL/JAM TANGAN
DX
KEP
1 Senin, 26 S: S: Ibu pasien mengatakan anaknya masih demam dan
September kulit masih teraba panas
2021 O: Suhu tubuh pasien 37,9 oC masih tinggi
Pukul 13.00 A: Masalah keperawatan hipertermia belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Memonitor suhu tubuh
2. Memonitor warna kulit dan suhu kulit
3. Berkolaborasi dalam pemberian obat Sanmol syrup,
Ceftriaxone IV, Infus RL 720 cc/hari
4. Melakukan pendinginan eksternal ( mis. Kompres
dingin pada dahi)
1 Selasa 27 S: Ibu pasien mengatakan demam anaknya berkurang dan
September badannya tidak terlalu teraba panas
2021 Pukul O: Suhu tubuh p37,7 oC dan kulit teraba panas
09.00 A: Masalah teratasi keperawatan hipertermia sebagian
 P: Lanjutkan intervensi:
5. Memonitor suhu tubuh
6. Memonitor warna kulit dan suhu kulit
7. Berkolaborasi dalam pemberian obat Sanmol syrup,
Ceftriaxone IV, Infus RL 720 cc/hari
8. Melakukan pendinginan eksternal ( mis. Kompres
dingin pada dahi)

1 Rabu 28 S: Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak demam lagi

September dan kulit tidak teraba panas.
2021 Pukul O: Suhu tubuh pasien 37,5oC dalam rentan normal dan kulit
09.00 tidak teraba panas
A: Masalah keperawatan hipertermia teratasi
P: intervensi dihentikan

2 Senin, 26 S: Ibu pasien mengatakan badan anaknya terlihat bengkak

September O: Tampak edema ( wajah, kaki, tangan dan perut) BB 28
2021 Pukul A: Masalah keperawatan hipovolemia belum teratasi
13.30 P: Lanjutkan intervensi:
1. Berolaborasi pemberian diuretic (Furosemide IV)
2. Menimbang BB setiap hari
3. Menganjurkan melapor jika BB bertambah 1 kg dalam
sehari
4. Memonitor intake dan output
5. Membatasi asupan cairan dan garam

2 Selasa 27 S:Ibu pasien mengatakan bengkak pada badan anaknya

 September sedikit berkurang
2021 Pukul O: Edema pada badan pasien terlihat sedikit menurun, BB
10.00 28 kg menjadi 27,3kg
A: Masalah keperawatan hipovolemia teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
1. Berolaborasi pemberian diuretic (Furosemide IV)
2. Menimbang BB setiap hari
3. Menganjurkan melapor jika BB bertambah 1 kg dalam
sehari
4. Memonitor intake dan output
5. Membatasi asupan cairan dan garam

2 Rabu 28 S:Ibu pasien mengatakan bengkak pada badan anaknya

September menurun BB 28 kg menjadi 26,5kg
2021 Pukul O: Edema tampak berkurang
10.00 A: Masalah keperawatan hipovolemia teratasi
P: intervensi di lanjutkan :

3 Senin, 26 S: Ibu pasien mengatakan badan anaknya terlihat bengkak

September O: Tampak edema pada wajah tangan, perut dan edema
2021 Pukul anasarka pasien kulit tampak kering dan CRT: > 2 detik
14.00 A: Masalah keperawatan resiko gangguan integritas
kulit/jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Menganjurkan tirah baring
2. Membantu pasien dalam mengubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring

3 Selasa, 27 S: Ibu pasien mengatakan bengkak pada badan anaknya

September sedikit berurang
 2021 Pukul O: Tampak edema pada wajah tangan, perut dan edema
15.00 anasarka pasien kulit sedikit lembab dan CRT: > 2 detik
A: Masalah keperawatan resiko gangguan integritas
kulit/jaringan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
3. Menganjurkan tirah baring
4. Membantu pasien mengubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring

3 Rabu, 28 S: Ibu pasien mengatakan bengkak pada badan anaknya

September menurun
2021 Pukul O: Tampak edema pada wajah tangan, perut dan edema
15.00 anasarka pasien kulit tampak lembab dan CRT: 2 detik
A: Masalah keperawatan resiko gangguan integritas
kulit/jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi