ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK Z

PNEUMONIA

Disusun Oleh:

Nama : Fathur Rohmaniyah

Nim : 21317042
Prodi : Profesi Ners
Stase : Keperawatan Anak
Dosen : Ns. Ria Setia Sari., S.Kep.,
Pembimbing M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN (STIKes) YATSI TANGERANG
TAHUN 2021/2022
Nama Mahasiswa : Fathur Rohmaniyah
NIM : 21317042

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. Z
2. Tempat tgl lahir/usia : Serang, 22 Juli 2012
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Cipete, Serang
7. Tgl masuk : 01 April 2022
8. Tgl pengkajian : 04 April 2022
9. Diagnosa medik : Pneumonia
10. Rencana terapi : IVFD KAEN 1B 12 TPM, Inj Cefotaxim 3 x 600 mg, Inj Pct 4
x 30 mg, Inj Gentamiccyn 1 x 150 mg

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn K
b. U s i a : 35 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d.Pekerjaan/sumberpenghasilan : Karyawan
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Cipete, Serang
2. Ibu
a. N a m a : Ny R
b. U s i a : 30 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan : Karyawan
e. Agama : Islam
f. Alamat : Cipete, Serang
 C. Identitas Saudara Kandung
N NAM A US IA HUBUNGA STATUS KESEHATAN
o N
1 - - - -

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Demam 3 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk sudah 4 hari

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Demam sudah seminggu naik turun, batuk sudah seminggu sekarang sudah ada perubahan semenjak
dirawat. Ada mual, muntah tidak ada.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 7 kali
b. Keluhan selama hamil : perdarahan TAK , PHS ……. , infeksi TAK,
Ngidam ADA
Muntah-muntah ADA, demam TAK , perawatan selama
hamil makan sedikit tapi sering
c. Riwayat : terkena sinar tdk terkaji , terapi obat Vitamin
d. Kenaikan BB selama hamil 15 Kg
e. Imunisasi TT 3 kali
f. Golongan darah ibu B + Golongan darah ayah B +
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS , Klinik Bersalin, Rumah
b. Lama dan jenis persalinan : spontan √ forceps operasi
lain-lain
c. Penolong persalinan : dokter , bidan √ , dukun
d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips , obat perangsang
e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum √ , infeksi nifas
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir: 3500 gram, PB: 50 cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan ,
kemerahan
problem menyusui , BB tidak
stabil (Untuk semua Usia)
¤ Penyakit yang pernah dialami : Batuk √ , demam √ ,diare √
kejang ,lain-lain
¤ Kecelakaan yang dialami : jatuh ,tenggelam ,lalu lintas
,
¤ ,keracunan : makanan obat–obatan ,zat/subtansi kimia
textil
¤ Komsumsi obat-obatan
bebas
 ¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat
Cepat

KESIMPULAN : TAK (pernah mengalami demam, diare dan batuk)

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Penyakit anggota keluarga : alergi , asma , TBC
hipertensi , penyakit jantung , stroke
anemia , hemofilia , artritis , migrain
DM , kanker , jiwa

KESIMPULAN : TAK

Genogram

Keterangan:

: Perempuan : An Z

: Laki-laki : Garis yang tinggal serumah

: Tn K : Garis keturunan

: Ny R : Garis pernikahan

IV. Riwayat Immunisasi

N Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
O
1. BCG Umur 1 Bulan
2. DPT (I,II,III) Umur 2 bulan, 3 bulan, 4 Demam
bulan
3. Polio (I,II,III,IV) Umur 1 Bulan, 2 bulan, 3
 bulan, 4 bulan
4. Campak Umur 10 Bulan
5. Hepatitis Baru lahir, 2 bulan, 3
bulan, 4 bulan

KESIMPULAN : Imunisasi lengkap

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 28 Kg
2. Tinggi badan ; 120 cm
3. Waktu tumbuh gigi 12 bulan, Tanggal gigi sudah ada yang tangal
KESIMPULAN : sesuai tumbuh kembang

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : 5 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 9 bulan
5. Berjalan : 14 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. Bicara pertama kali : 12 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan: 5 tahun
KESIMPULAN : sesuai perkembangan

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : saat lahir (IMD)
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis √ , terjadwal √
3. Lama pemberian 2 tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : TAK
2. Jumlah pemberian : TAK
3. Cara pemberian : dengan dot , sendok
 C. Pola perubahan Nnutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Us Jenis Lama
ia Nutrisi Pemberian
1. 0 – 4 Bulan ASI
2. 4 – 12 Bulan
MPASI , ASI
3. Saat ini Nasi biasa dan menu yang di sediakan
keluarga

KESIMPULAN : TAK

VII. Riwayat Psikososial

¤ Apakah anak tinggal di : apartemen , rumah sendiri √ , kontrak
¤ Lingkungan berada di : kota , setengah kota √ , desa
¤ Apakah rumah dekat : sekolah , ada tempat bermain , punya kamar tidur sendiri √
¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ,Apakah anak punya ruang bermain
¤ Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis √ , berjauhan
¤ Pengasuh anak : Orang tua √ , Baby sister , pembantu , nenek/kakek

KESIMPULAN : keluarga tinggal di rumah sendiri, berada di setengah kota, hubungan dengan keluarga cukup
harmonis, anak di asuh oleh orang tua

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : saling mendukung dan jika ada masalah di bicarakan bersama
¤ Kegiatan keagamaan : pengajian rutin tiap 1 minggu sekali

KESIMPULAN : TAK

Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena demam sudah 3 hari sebelum masuk RS
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya √ , tidak
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas , t Takut ,KKhawatir √ ,
biasa
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya √, kadang-kadang , tidak
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah , Ibu ,√ Kakak , Lain-lain

KESIMPULAN: ibu khawatir jika anaknya tak kunjung sehat lagi

 B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? sakit
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? tidak menjawab
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ? iya
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan √, Takut , Senang , Lain-
lain

IX. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat
Sakit
1. Selera makan Baik Baik
2. Menu makan Bervariasi : lauk, pauk, Sesuai yang di sediakan RS,
sayuran, nasi manu habis ¼ porsi
3. Frekuensi makan 3 x sehari 3x sehari
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6. Cara makan Via Oral dan tidak ada Via Oral dan tidak ada
hambatan hambatan
7. Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada

KESIMPULAN : Asupan nutrisi kurang (nausea)

B. Cairan
Kond Sebelum Sakit Saat
isi Sakit
1. Jenis minuman Air putih, susu formula Air Putih
2. Frekuensi minum 7-8 kali 5-6 kali
3. Kebutuhan cairan 2100 ml 2000 (asupan 1200cc/hr)
4. Cara pemenuhan Minum Infus + minum

KESIMPULAN : risiko kekurangan cairan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kond Sebelum Sakit Saat
isi Sakit
BAB (Buang Air Besar ) :
1. Tempat pembuangan WC WC
2. Frekuensi (waktu) 1x/hr Belum BAB
3. Konsistensi Lunak -
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang Air
Kecil) : WC Urinal
1. Tempat pembuangan 5-6 x/hr 5 x/hr
 2. Frekwensi Kuning jernih Kuning jernih
3. Warna dan Bau 100-150 cc tiap BAK 100 cc tiap BAK
4. Volume Tidak ada Tidak ada
5. Kesulitan
KESIMPPULAN : TAK

D. Istirahat tidur
Kond Sebelum Sakit Saat
isi Sakit
1. Jam tidur
- Siang Tidak ada Tidak ada
- Malam 20.00 - 06.00 WIB 20.00 – 05.00 WIB
2. Pola tidur Teratur Tidak teratur, suka
terbangun jika demam
3. Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Jika demam sulit tidur
KESIMPULAN : TAK

E. Olah Raga
Kond Sebelum Sakit Saat
isi Sakit
1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah Tidak ada Tidak ada
olah raga

KESIMPULAN : TAK

F. Personal Hygiene
Kond Sebelum Sakit Saat
isi Sakit
1. Mandi
- Cara Dibantu ibu Di seka, di bantu ibu
- Frekuensi 2x/hr 2x/hr
- Alat mandi Sabun, sikat gigi, pasta gigi, Air hangat, waslap, handuk
- handuk
2. Cuci
rambut 2 hari sekali 3 hari sekali
- Frekuensi Mandiri Dibantu
- Cara
3. Gunting kuku Seminggu sekali Seminggu sekali
- Frekuensi Mandiri Mandiri
- Cara
4. Gosok 3x sehari 2x sehari
gigi Mandiri Mandiri
- Frekuensi
- Cara

KESIMPULAN : personal hygiene dibantu ibu sebagian

 G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kond Sebelum Sakit Saat Sakit
isi
1. Kegiatan sehari-hari Sekolah dan Bermain Istirahat

2. Pengaturan jadwal harian Sekolah, mengaji, istirahat Istirahat

3. Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Dibantu

KESIMPULAN : aktifitas selama sakit di bantu

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat
Sakit
1. Perasaan saat sekolah Senang -
2. Waktu luang Bermain, menonton TV Istirahat
3. Perasaan setelah rekreasi Senang -
4. Waktu senggang klg Berlibur mengunjungi -
nenek 1 bulan sekali, atau
sesekali main ke alun-alun -
5. Kegiatan hari libur Bermain

KESIMPULAN : saat sakit pola rekreasi berubah

X. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Baik , Lemah √ , Sakit berat

B. Tanda-tanda vital
=Suhu : 38.5oC
=Nadi : 126 x/mnt
= Respirasi : 24 x/mnt
= Tekanan darah : -
KESIMPULAN : hipertermi

C. Antropometri
= Tinggi Badan : 120 cm
= Berat Badan : 28 Kg
 = Lingkar lengan atas : …………………
= Lingkar kepala : …………………
= Lingkar dada : …………………
= Lingkar perut : …………………
= Skin fold : …………………
KESIMPULAN: pertumbuhan sesuai usia

D. Sistem pernapasan
= Hidung : simetris √, pernapasan cuping hidung secret √ , polip
epistaksis
= Leher : pembesaran kelenjar , tumor
= Dada
¤ Bentuk dada normal √ , barrel , pigeon chest
¤ Perbandingan ukuran AP dengan transversal………………
¤ Gerakan dada : simetris √ , terdapat retraksi , otot Bantu pernapasan
¤ Suara napas : Vesikuler , Ronchi √ , Wheezing , Stridor , Rales
= Apakah ada Clubbing finger

KESIMPULAN : bersihan jalan napas tidak efektif

E. Sistem Cardio Vaskuler

= Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis , arteri carotis :kuat/lemah
Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
= Ukuran jantung : , membesar , IC/apex
Normal √
= Suara jantung : S1 , , Bising , ,
= Capillary Refilling Time 3 detik
KESIMPULAN : TAK

F. Sistem Pencernaan
= Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab , kering √ , pecah-pecah , labio
skizis
= Mulut : Stomatitis , palato skizis Jml gigi , Kemampuan menelan : baik
/sulit , mual √
=Gaster : kembung , nyeri ,gerakan peristaltic
= Abdomen : Hati : teraba , lien , ginjal , faeces
=Anus : lecet , haemoroid
 KESIMPULAN : Risiko hipovolemi, nausea

G. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata , bulu mata , alis
- Visus (gunakan Snellen chard)
- Lapang pandang…………….
2. Hidung
- Penciuman , perih dihidung , trauma , mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga , kanal auditoris : bersih , serumen
- Fungsi pendengaran :…………………….

KESIMPULAN : TAK

H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Oreintasi baik, daya ingat baik, perhatian & perhitungan baik
Bahasa Jawa
b. Kesadaran : Eyes 4 , Motorik 6, Verbal 5 , dengan GCS 15
c. Bicara ekspresif Ya , Resiptive baik
2. Fungsi cranial ( tidak terkaji)
a. N I………………………………..
b. N II : Visus………….. , lapang pandang……………………
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata…………., pupil : isoskor , anisokor
d. N V : Sensorik………….., Motorik…………….
e. N VII : Sensorik……. , otonom………….., motorik……………………
f. N VIII : Pendengaran………………….., keseimbangan………………………..
g. N IX : …………………………………………………………………
h. N X : Gerakan uvula…………., rangsang muntah/menelan……………………..
i. N XI : Sternocledomastoideus…………………, trapesius……………………
j. N XII : Gerakan lidah…………………………….
3. Fungsi motorik : Massa otot……. , tonus otot …… , kekuatan otot………………
 4. Fungsi sensorik : Suhu……, Nyeri……. , getaran……. , posisi............, diskriminasi…….
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi Baik , keseimbangan Baik
6. Refleks : Bisep….. , trisep ……. , patella……. , babinski……
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk TAK, laseque sign………., Brudzinki I /II………..

KESIMPULAN : TAK, Fungsi cranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, refleks tidak terkaji

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala Normal, gerakan bebas
2. Vertebrae : Scoliosis , Lordosis , kyposis , gerakan , ROM ,
Fungsi gerak
3. Pelvis : Gaya jalan ……………. , gerakan……….…. , ROM...................,
Trendelberg test ………….. , Ortolani/Barlow…………….
4. Lutut : Bengkak………., kaku……….. , gerakan…………, Mc Murray
test………….
Ballotement test……………………….
5. Kaki : bengkak………, gerakan………, kemampuan jalan………., tanda
tarikan………….
6. Tangan : bengkak…………., gerakan………………, ROM……………….

KESIMPULAN : TAK

J. Sistem Integumen
= Rambut : Warna Hitam , Mudah dicabut Tidak
= Kulit : Warna sawo matang , temperatur : panas , kelembaban , bulu
kurang kulit
Erupsi : tidak ada tahi lalat : tidak ada , ruam: tidak ada
teksture : kasar
= Kuku : Warna pink , permukaan kuku: datar , mudah patah: tidak , kebersihan : bersih

KESIMPULAN : Hipertermi, risiko hipovolemi

K. Sistem Endokrin
= Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
= Ekskresi urine berlebihan , poldipsi , poliphagi
= Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan
= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
KESIMPULAN : TAK

L. Sistem Perkemihan
= Oedema palpebra: tidak ada , moon face: tidak ada , oedema anasarka : tidak
ada
= Keadaan kandung kemih : kosong
= Nocturia : tidak ada , dysuria: tidak ada , kencing batu: tidak ada

KESIMPULAN : TAK

M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payu dara : Putting , aerola mammae , besar
- Labia mayora & minora bersih , secret , bau
2. Laki-laki
- Keadaan glans penis : uretra : normal , :
kebersihan bersih
- Testis sudah turun :
- Pertumbuhan rambut : kumis , janggut ,
ketia
k
- Pertumbuhan jakun , perubahan

suara KESIMPULAN : TAK

N. Sistem Imun
= Alergi (cuca, debu, bulu binatang, zat kimia)
= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu, urticaria, lain-lain
KESIMPULAN : TAK
 XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

UMUR GERAKAN KASAR GERAKAN HALUS KOMUNITAS SOSIAL &

BERBICARA KEMANDIRI
AN
1 bulan Tangan & kaki bergerak Kepala menoleh ke samping kiri Bereaksi terhadap Menatap wajah ibu /
aktif & kanan bunyi pengasuh
2 bulan Mengankat kepala ketika Bersuara Tersenyum sopan
terkurap Ooo .Ooo / ooo…ooo
3 bulan Kepala tegak ketika Memegang mainan Tertawa/berteriak Memandang tanganya
didudukan
4 bulan Tengkurap-terlentang
sendiri
5 bulan Meraih, menggapai Menoleh ke suara Meraih mainan
6 bulan Duduk tanpa berpegangan Masukan benda kemulut
7 bulan Mengambil dengan tangan kanan Bersuara ma..ma
& kiri da..da
8 bulan Berdiri berpegangan Bersuara ma..ma
da..da
9 bulan menjepit Memanggil mama Melambaikan tangan
papa
10 bulan Memukul mainan dengan kedua Bertepuk tangan
tangan
11 bulan Memanggil mama Menunjuk dan meminta
papa
12 bulan Berdiri tanpa berpegangan Memasukan mainan ke cangkir Bermain dengan orang
lain
15 bulan Berjalan Mencoret-coret Berbicara 2 kata Minum dari gelas
1,5 tahun Lari, naik tangga Menumpuk 2 kubus Berbicara Memakai sendok
beberapa kata dan menyuapi
boneka
2 tahun Menendang bola Menumpuk 4 kubus Menunjuk 1 gambar Menyikat gigi,melepas
dan memakai pakaian
2,5 tahun Melompat Menunjuk bagian 6 Mencuci dan
tubuh mengerikan
tangan
3 tahun Menumpuk 8 kubus Menyebut 4 gamabar Menyebut nama teman
3,5 tahun Berdiri satu kaki 3 detik Menggoyangkan ibu Memakai baju kaos
jari
4 tahun Menggambar lingkaran Memakai baju tanpa
dibantu
4,5 tahun Menggambar manusia Bermain kartu,menyikat
(kepala,badan,kaki,tangan) gigi tanpa dibantu
5 tahun Berdiri satu kaki 5 detik Menghitung kubus Mengambil makanan
sendiri
XII. KESIMPULAN : TAKSKRINING GIZI ANAK (Berdasarkan
metode strong kids )
( lingkari skor sesuai denganjawaban , total skor adalah jumlah skoryang dilingkari )
N Paramet Sk
O er or
1 Apakah pasien tampak kurus ?
a Tidak 0
b Ya 1
Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien beresikomengalami malnutrisi ?
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 Penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan (missal :
 Infeksi Human Immunodeficiency Virus bibirsumbing )
(HIV)  Trauma
 Kanker  Kelainan metabolic bawaan
 Penyakit hati kronik  Retardasi mental
2  Penyakit ginjal kronik  Keterlambatan perkembangan
 TB Paru  Rencana / paska operasi mayor (missal :
 Luka bakar l uas laparotomi, Torakotomi)
 Lain – lain (berdasarkan pertimbangan dokter )  Terpasang Stoma

a. Tidak 0
b. Ya 2
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
 Diaree z 5 kali / hari dan atau muntah > 3kali/hari dalam seminggu terakhir
3
 Asupan makanan berkurang selama1 minggu terakhir
a Tidak
b Ya
Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahanberat badan ( bayi <1tahun) selamaeberapa
4 minggu/bulan
a Tidak 0
b Ya 1

Total 1
skor
Hasil total Skor
0-1: berisiko rendah, ulangi skrining setiap7 hari
1-3 : berisiko menengah, dirujuk ke tim Terapi Gizi, Monitor asupan makanan setiap 3 hari
4-5 : berisiko tinggi, dirujuk ke tim terapi Gizi ,Monitor asupan makanan setiap hari

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :Tidak √ Ya, tanggal & jam 04 April 2022, 16.00 WIB

KESIMPULAN: TAK
XIII. Test Diagnostik
= Laboratorium tanggal 01/04/22
 Hematologi
HB 14.2 g/dl
Hematokrit 40.9 %
Leukosit 16.380 µl
Trombosit 532.000 µl

IV. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

IVFD KAEN 1B 12 TPM
Inj Cefotaxim 3 x 600 mg
Inj Pct 4 x 30 mg
Inj Gentamicyn 1 x 150 mg

ANALISA DATA
Inisial klien : An. Z
Ruangan : Dandelion
Umur : 9Tahun

MASALAH/
DATA (DS & DO) DIAGNOSA
KEPRAWATAN
Ds: ibu mangatakan anak demam 3 hari sebelum Hipertermi ( D.0130)
masuk RS, setelah di rawat sampai hari ini masih
ada demam kadang di sore atau malam

Do :
 Suhu : 38.5oC
 Nadi : 126 x/mnt
 Respirasi : 24 x/mnt
 Kulit anak teraba panas
 Hasil lab 01/04/2022
HB 14.2 g/dl
Hematokrit 40.9 %
Leukosit 16.380 µl
Trombosit 532.000 µl
Ds: ibu mangatakan anak batuk kurang lebih Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
sudah seminggu (D.0001) 

Do :
 Respirasi : 22 x/mnt
 Batuk, terdapat sekret
 Sekret tidak keluar secara maksimal saat
batuk
 Ronkhi (+)
 Sesak (+)
 Terpasang oksigen 3 LPM nasal canule

Ds: anak mengatakan mual Nausea (D.0076)

Do :
 Porsi makan tidak habis
  Manu habis ¼ porsi
Ds: ibu mangatakan anak demam 3 hari sebelum Risiko hipovolemia (D.0034)
masuk RS, setelah di rawat sampai hari ini masih
ada demam kadang di sore atau malam, kurang
minum

Do :
 Suhu : 38.5oC
 Nadi : 126 x/mnt
 Respirasi : 24 x/mnt
 Turgor kulit tidak elastis
 Mukosa bibir kering
 Intake cairan kurang dari 2100 ml
(1200cc/hr)
PRIORITAS MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia (D.0130) berhubungan dengan proses penyakit

2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001) berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
3. Nausea (D.0076) berhubungan dengan aroma makanan yang tidak enak
4. Risiko hipovolemia (D.0034) dibuktikan dengan kekurangan volume cairan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : An Z
Diagnose Medis : Pneumonia
Ruangan : Dandelion
Tanggal : 04/04/2022

Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipertermi (I.15506)
berhubungan dengan keperawatan selama. 1x 24
proses penyakit jam ,maka Termoregulasi Observasi
(L.14134) membaik dengan  Identifikasi penyebab hipertermia
kriteria hasil: (mis.dehidrasi,terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
 Takikardi menurun*
 Monitor suhu tubuh
 Suhu tubuh membaik
 Monitor kadar elektrolit
 Suhu kulit membaik
 Monitor haluaran urine

 Monitor komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik

 Sediakan Lingkungan yang dingin

 Longgarkan atau lepaskan pakaian pasien

 Basahi dan kipasi permukaan tubuh

 Berikan cairan oral

 Ganti linen setiap hari atau lebih sering

jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebihan)

 Lakukan pendinginan eksternal (mis.

Selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, axila)

 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

 Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit,

jika perlu

Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan intervensi Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Tidak Efektif selama 3x24 jam maka Observasi
Bersihan Jalan Napas
(D.0001) berhubungan (L.01001 ) meningkat,  Identifikasi kemampuan batuk
dengan hipersekresi dengan hasil :  Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
 Batuk Efektif Meningkat*
jalan napas  Produksi Sputum Menurun*
 Mengi menurun*
 Wheezing menurun*
 Dispnea menurun
 Frekuensi napas membaik
 Pola napas membaik
napas
 Monitor input dan output cairan (mis.
Jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
 Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
 Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
 Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Manajemen Jalan Napas (1.01011)
Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi,
kedalamam, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
 Pertahankan Kepatenan jalan napas
dengan head-till dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakheal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forcep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif

Nausea (D.0076) Setelah dilakukan intervensi
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam,
maka
aroma makanan yang Tingkat nausea (L.08065)
tidak enak menurun, dengan kriteria
hasil :
 Perasaan ingin muntah
menurun*
 Takikardi menurun
 Nafsu makan membaik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Manajemen Mual (I.03117)
Observasi
 Identifikasi pengalaman mual
 Identifikasi isyarat non verbal
ketidaknyamanan (misal pada bayi,
anak-anak dan mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif)
 Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup (misal: nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tanggung jawab,
peran dan tidur).
 Identifikasi faktor penyebab mual
(misal : pengobatan dan prosedur)
 Identifikasi antiemetik untuk mencegah
mual (kecuali mual pada kehamilan)
 Monitor mual (misal : frekuensi, durasi
dan tingkat keparahan) per….. jam
 Monitor asupan nutrisi
Terapeutik
 Kendalikan faktor lingkungan penyebab
mual (misal : bau tidak sedap, suara dan
rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (misal : kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
 Berikan makanan dalam jumlah kecil
dan menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak berwarna (jika
perlu)
Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual

Risiko hipovolemia Setelah dilakukan intervensi
(D.0034) dibuktikan selama 1x24 jam maka
dengan kekurangan Status Cairan (L.03028)
volume cairan Membaik dengan kriteria
hasil:
 Kekuatan nadi
meningkat
 Turgor kulit meningkat
 Urin output meningkat
 Intake cairan membaik
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
 Ajarkan penggunaan teknik
farmakologis untuk mengatasi mual
(misal : relaksasi, terapi musik,
hypnosis)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu
Menejemen Hipovolemia (1.03116)
Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba
 lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun.membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified Trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memparbanyak asupan cairan
oral
 Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCI.RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis glukosa 2.5%,
NaC10,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis albumin, Plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
 CATATAN KEPERAWATAN
Inisial Klien : An Z
Ruangan : Dandelion

Tanggal N Implementasi Evaluasi Paraf

/ hari/ o
waktu Dx
Senin 1 Manajemen Hipertermi (I.15506) S: ibu mangatakan demam anaknya Fathur
04/04/22 sudah turun
 Memonitor suhu tubuh
Jam 15.00 Hasil : S: 38.5oC O:
 Memonitor haluaran urine  Suhu : 37.0oC
Hasil : 100 cc tiap BAK  Nadi : 115 x/mnt
 Menyediakan Lingkungan yang
dingin  Respirasi : 22 x/mnt

 Melonggarkan atau lepaskan pakaian  Kulit anak teraba panas

pasien  Hasil lab 01/04/2022
 Membasahi dan kipasi permukaan HB 14.2 g/dl
tubuh
Hematokrit 40.9 %
 Memberikan cairan oral Leukosit 16.380 µl
 Mengganti linen setiap hari
Trombosit 532.000 µl
 Melakukan pendinginan eksternal
A: Hipertermia (D.0130)
Hasil: kompres air hangat di setiap
lipatan saat demam
P: Termoregulasi (L.14134) membaik
 Menghindari pemberian antipiretik
atau aspirin  Manajemen Hipertermi
(I.15506)
 Menganjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan
Hasil : IVFD KAEN 1B 12 TPM,
Inj Cefotaxim 3 x 600 mg ,Inj Pct 4 x
30 mg, Inj Gentamicyn 1 x 150 mg

Senin 2 Manajemen Jalan Napas (1.01011) S: ibu mangatakan anak batuk kurang Fathur
04/04/22 lebih sudah seminggu
 Memonitor pola napas
Hasil : respirasi 24x/ menit
Jam 15.30 O:
 Memonitor bunyi napas
Hasil : Ronchi (+)  Respirasi : 22 x/mnt
 Memonitor sputum
 Batuk, terdapat sekret
Hasil : sputum kuning namun sulit
di keluarkan  Sekret tidak keluar secara
 Memposisikan semi-fowler atau
maksimal saat batuk
fowler
 Memberikan minum hangat  Ronkhi (+)
 Memberikan oksigen
Hasil: terpasang oksigen 3 LPM  Sesak (+)
nasal canule  Terpasang oksigen 3 LPM nasal
 Menganjurkan asupan cairan 2000 canule
ml/hari
 Mengajarkan teknik batuk efektif A: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Latihan Batuk Efektif (I.01006) (D.0001) 
 Mengidentifikasi kemampuan
P : Bersihan Jalan Napas (L.01001 )
batuk
meningkat
Hasil: tidak bisa mengeluarkan
sekret secara maksimal  Manajemen Jalan Napas
 Memonitor adanya retensi sputum (1.01011)
Hasil: sekret tidak keluar secara
maksimal  Latihan Batuk Efektif
 Memonitor tanda dan gejala infeksi (I.01006)
saluran napas
Hasil : batuk, adanya sekret di
saluran napas
 Mengatur posisi semi-Fowler atau
Fowler
 Memasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
 Membuang sekret pada tempat
sputum
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
 Menganjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
 Menanjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
 Menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3

Senin 3 Manajemen Mual (I.03117) S: anak mengatakan mual Fathur

04/04/22
 Mengidentifikasi pengalaman mual
O:
Jam 16.00  Mengidentifikasi dampak mual terhadap  Porsi makan tidak habis
kualitas hidup
 Manu habis ¼ porsi
Hasil: nafsu makan berkurang
 Mendapat terapi antibiotik
 Identifikasi faktor penyebab mual
 Hasil : pasien mendapat pemberian A: Nausea (D.0076)
antibiotik
P: Tingkat nausea (L.08065)
 Monitor mual
menurun,
 Hasil: mual saat mencium aroma
makanan  Manajemen Mual (I.03117)
 Monitor asupan nutrisi

 Hasil : makn habis ¼ porsi

 Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual
 Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual
 Berikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
 Berikan makanan dingin, cairan
bening, tidak berbau dan tidak
berwarna (jika perlu)
 Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
 Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang mual

Senin 4 Menejemen Hipovolemia (1.03116) S: Ibu pasien mengatakan anaknya Fathur

04/04/22 sudah mulai mau minum banyak
 Periksa tanda dan gejala
Jam 16.30 hipovolemia O:
Hasil : Suhu: 38.5oC, Nadi : 126
x/mnt, Respirasi: 24 x/mnt, turgor  S u h u : 37.0oC
kulit tidak elastis, mukosa bibir
 N a d i : 115 x/mnt
kering, lemas
 Memonitor intake dan output cairan  Respirasi : 22 x/mnt
 Menghitung kebutuhan cairan
 Turgor kulit tidak elastis
Hasil: 2100 ml
 Memberikan posisi modified  Mukosa bibir kering
Trendelenburg
 Minum 1200cc/hr
 Membeerikan asupan cairan oral
 Menganjurkan memperanyak  Kulit anak teraba hangat
asupan cairan oral
 Lemas
 Mengannjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak  Intake minum meningkat
 Kolaborasi pemberian cairan
 Terpasang IVFD KAEN 1B 12
intravena
TPM
Hasil : terpasang IVFD KAEN 1B
 12 TPM A: Risiko hipovolemia (D.0034)

P :Status Cairan (L.03028) membaik

 Menejemen Hipovolemia
(1.03116)

Selasa 1 Manajemen Hipertermi (I.15506) S : ibu pasien mengatakan demam sudah Fathur
05/04/22  Memonitor suhu tubuh turun
Hasil : S: 37.8oC
Jam 15.10  Memonitor haluaran urine O:
Hasil : 100 cc tiap BAK
 Suhu : 36.8oC
 Menyediakan Lingkungan yang
dingin  Nadi : 100 x/mnt
 Melonggarkan atau lepaskan pakaian
pasien  Respirasi: 21 x/mnt
 Membasahi dan kipasi permukaan  Kulit anak teraba hangat
tubuh
 Memberikan cairan oral A: Hipertermia (D.0130)
 Mengganti linen setiap hari
 Melakukan pendinginan eksternal P: Termoregulasi (L.14134) membaik
Hasil: kompres air hangat di setiap
lipatan saat demam  Manajemen Hipertermi
 Menghindari pemberian antipiretik (I.15506)
atau aspirin
 Menganjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan
Hasil : IVFD KAEN 1B 12 TPM,
Inj Cefotaxim 3 x 600 mg ,Inj Pct 4 x
30 mg, Inj Gentamicyn 1 x 150 mg

Selasa 2 Manajemen Jalan Napas (1.01011) S: anak mengatakan sudah bisa Fathur
05/04/22 mengeluarkan sekret, tapi kadang masih
 Memonitor pola napas
ada sisa yang belum bisa dikeluarkan
Hasil : respirasi 24 x/ menit
Jam 15.30
 Memonitor bunyi napas
O:
Hasil : Ronchi (+)
 Memonitor sputum  Respirasi : 21 x/mnt
Hasil : sputum kuning sudah
 Batuk, terdapat sekret
mulaibisa di keluarkan
 Memposisikan semi-fowler atau  Sekret sudah bisa dikeluarkan,
fowler namun belum maksimal
 Memberikan minum hangat
 Memberikan oksigen  Ronkhi (+) berkurang
Hasil: terpasang oksigen 3 LPM  Sesak (+) berkurang
nasal canule
 Menganjurkan asupan cairan 2000  Terpasang oksigen 3 LPM nasal
ml/hari canule
 Mengevaluasi teknik batuk efektif
 yangtelah di ajarkan A: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
 Menganjurkan untuk melakukan (D.0001) 
clapping atau fisoterapi dada
P : Bersihan Jalan Napas (L.01001 )
Latihan Batuk Efektif (I.01006) meningkat
 Mengidentifikasi kemampuan  Manajemen Jalan Napas
batuk (1.01011)
Hasil: bisa mengeluarkan sekret  Latihan Batuk Efektif
namun belum maksimal (I.01006)
 Memonitor adanya retensi sputum
Hasil: sekret sudah bisa keluar,
namaun belum maksimal
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas
Hasil : batuk, adanya sekret di
saluran napas
 Mengatur posisi semi-Fowler atau
Fowler
 Memasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
 Membuang sekret pada tempat
sputum
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
 Menganjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
 Menanjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
 Menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3

Selasa 3 Manajemen Mual (I.03117) S: anak mengatakan mual berkurang Fathur

05/04/22
 Monitor mual
O:
Jam 16.00 Hasil: mual saat mencium aroma
 Porsi makan tidak habis
makanan
 Manu habis ½ porsi
 Monitor asupan nutrisi
 Mendapat terapi antibiotik
Hasil : makn habis ½ porsi

 Kendalikan faktor lingkungan penyebab A: Nausea (D.0076)

mual
P: Tingkat nausea (L.08065)
 Kurangi atau hilangkan keadaan
 penyebab mual menurun,
 Berikan makanan dalam jumlah kecil  Manajemen Mual (I.03117)
dan menarik

 Berikan makanan dingin, cairan bening,

tidak berbau dan tidak berwarna (jika
perlu)

 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

 Anjurkan sering membersihkan mulut,

kecuali jika merangsang mual

Selasa 4 Menejemen Hipovolemia (1.03116) S: Ibu pasien mengatakan anaknya Fathur

05/04/22 sudah mulai mau minum banyak
 Periksa tanda dan gejala
Jam 16.30 hipovolemia O:
Hasil : Suhu: 37.8oC, Nadi :
115x/mnt, Respirasi: 24 x/mnt,  Suhu : 36.8oC
turgor kulit tidak elastis, mukosa
 Nadi : 100 x/mnt
bibir kering, lemas
 Memonitor intake dan output cairan  Respirasi: 21 x/mnt
 Memberikan posisi modified
 Turgor kulit tidak elastis
Trendelenburg
berkurang
 Membeerikan asupan cairan oral
 Menganjurkan memperanyak  Mukosa bibir kering berkurang
asupan cairan oral
 Minum 1300 cc/hr
 Mengannjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak  Kulit anak teraba hangat
 Kolaborasi pemberian cairan
 Lemas berkurang
intravena
Hasil : terpasang IVFD KAEN 1B  Intake minum meningkat
12 TPM
 Terpasang IVFD KAEN 1B 12
TPM

A: Risiko hipovolemia (D.0034)

P :Setatus Cairan (L.03028) membaik

 Menejemen Hipovolemia
(1.03116)

Rabu 1 Manajemen Hipertermi (I.15506) S : ibu pasien mengatakan demam sudah Fathur
06/04/22  Memonitor suhu tubuh turun
Hasil : S: 37.7 C
o

Jam 14.30  Memonitor haluaran urine O:

Hasil : 100 cc tiap BAK
 Suhu : 36.5oC
 Menyediakan Lingkungan yang
 dingin
 Nadi : 98 x/mnt
 Melonggarkan atau lepaskan pakaian
pasien  Respirasi: 22 x/mnt
 Membasahi dan kipasi permukaan
tubuh  Kulit anak teraba hangat
 Memberikan cairan oral
 Mengganti linen setiap hari A: Hipertermia (D.0130)
 Melakukan pendinginan eksternal
Hasil: kompres air hangat di setiap P: Termoregulasi (L.14134) membaik
lipatan saat demam  Manajemen Hipertermi
 Menghindari pemberian antipiretik (I.15506)
atau aspirin
 Menganjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan
Hasil : IVFD KAEN 1B 12 TPM,
Inj Cefotaxim 3 x 600 mg ,Inj Pct 4 x
30 mg, Inj Gentamicyn 1 x 150 mg

Rabu 2 Manajemen Jalan Napas (1.01011) S: anak mengatakan sudah bisa Fathur
06/04/22 mengeluarkan sekret, tapi kadang masih
Memonitor pola napas
ada sisa yang belum bisa dikeluarkan
Hasil : respirasi 24 x/ menit, sesak
Jam 15.00
 Memonitor bunyi napas
O:
Hasil : Ronchi (+) berkurang
 Memonitor sputum  Respirasi : 22 x/mnt
Hasil : sputum kuning sudah mulai
 Batuk, terdapat sekret
bisa dikeluarkan
 Memposisikan semi-fowler atau  Sekret sudah bisa dikeluarkan,
fowler namun belum maksimal
 Memberikan minum hangat
 Memberikan oksigen  Ronkhi (+) berkurang
Hasil: terpasang oksigen 3 LPM  Sesak (+) berkurang
nasal canule
 Menganjurkan asupan cairan 2000  Terpasang oksigen 3 LPM nasal
ml/hari canule
 Mengevaluasi teknik batuk efektif
yangtelah di ajarkan A: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
(D.0001) 
Latihan Batuk Efektif (I.01006)
P : Bersihan Jalan Napas (L.01001 )
 Mengidentifikasi kemampuan meningkat
batuk
Hasil: bisa mengeluarkan sekret  Manajemen Jalan Napas
namun belum maksimal (1.01011)
 Memonitor adanya retensi sputum  Latihan Batuk Efektif
Hasil: sekret sudah bisa keluar, (I.01006)
namaun belum maksimal
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas
 Hasil : batuk, adanya sekret di
saluran napas
 Mengatur posisi semi-Fowler atau
Fowler
 Memasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
 Membuang sekret pada tempat
sputum
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
 Menganjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
 Menanjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
 Menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3

Rabu 3 Manajemen Mual (I.03117) S: anak mengatakan mual berkurang Fathur

06/04/22
 Monitor mual
O:
Jam 15.30 Hasil: mual saat mencium aroma
 Porsi makan tidak habis
makanan berkurang
 Manu habis ¾ porsi
 Monitor asupan nutrisi
 Mendapat terapi antibiotik
Hasil : makan habis ¾ porsi

 Kendalikan faktor lingkungan penyebab A: Nausea (D.0076)

mual
P: Tingkat nausea (L.08065)
 Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual menurun,

 Berikan makanan dalam jumlah kecil  Manajemen Mual (I.03117)

dan menarik

 Berikan makanan dingin, cairan bening,

tidak berbau dan tidak berwarna (jika
perlu)

 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

 Anjurkan sering membersihkan mulut,

kecuali jika merangsang mual

Rabu 4 Menejemen Hipovolemia (1.03116) S: Ibu pasien mengatakan anaknya Fathur

06/04/22 sudah mau minum banyak
 Periksa tanda dan gejala
Jam 16.00 hipovolemia
Hasil : Suhu: 37.7oC, Nadi :
115x/mnt, Respirasi: 24 x/mnt,
turgor kulit tidak elastis, mukosa
bibir kering, lemas
 Memonitor intake dan output cairan
 Memberikan posisi modified
Trendelenburg
 Membeerikan asupan cairan oral
 Menganjurkan memperanyak
asupan cairan oral
 Mengannjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
 Kolaborasi pemberian cairan
intravena
Hasil : terpasang IVFD KAEN 1B
12 TPM
Kamis 1 Manajemen Hipertermi (I.15506)
07/04/22  Memonitor suhu tubuh
Hasil : S: 36.7oC
Jam 14.30  Memonitor haluaran urine
Hasil : 100 cc tiap BAK
 Memberikan cairan oral
 Mengganti linen setiap hari
 Menghindari pemberian antipiretik
atau aspirin
 Menganjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan
Hasil : IVFD KAEN 1B 12 TPM,
Inj Cefotaxim 3 x 600 mg , Inj Pct 4
x 30 mg (jika demam) , Inj
Gentamicyn 1 x 150 mg
Kamis 2 Manajemen Jalan Napas (1.01011)
07/04/22
 Memonitor pola napas
Hasil : respirasi 22 x/ menit, sesak
Jam 15.00
berkurang
 Memonitor bunyi napas
Hasil : Ronchi (+) berkurang
O:
 Suhu : 36.5oC
 Nadi : 98 x/mnt
 Respirasi: 22 x/mnt
 Kulit anak teraba hangat
 Turgor kulit tidak elastis
berkurang
 Mukosa bibir kering berkurang
 Minum 1500 cc/hr
 Lemas berkurang
 Intake minum meningkat
 Terpasang IVFD KAEN 1B 12
TPM
A: Risiko hipovolemia (D.0034)
P :Status Cairan (L.03028) membaik
 Menejemen Hipovolemia
(1.03116)
S : ibu pasien mengatakan demam sudah Fathur
tidak ada sejak semalam
O:
 Suhu : 36.5oC
 Nadi : 95 x/mnt
 Respirasi: 21 x/mnt
 Kulit anak teraba hangat
A: Hipertermia (D.0130)
P: Termoregulasi (L.14134) membaik
 Hipertermi teratasi
S: anak mengatakan sudah bisa Fathur
mengeluarkan sekret, tapi kadang masih
ada sisa yang belum bisa dikeluarkan
O:
 Respirasi : 21 x/mnt
 Memonitor sputum
 Batuk, terdapat sekret
Hasil : sputum sudah tidak kuning
sudah bisa dikeluarkan  Sekret sudah bisa dikeluarkan
 Memposisikan semi-fowler atau
fowler  Ronkhi (+) berkurang
 Memberikan minum hangat  Sesak (+) berkurang
 Menganjurkan asupan cairan 2000
ml/hari A: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
 Mengevaluasi teknik batuk efektif (D.0001) 
yangtelah di ajarkan
P : Bersihan Jalan Napas (L.01001 )
Latihan Batuk Efektif (I.01006) meningkat
 Mengidentifikasi kemampuan  Manajemen Jalan Napas
batuk (1.01011)
Hasil: sekret sudah bisa di
keluarkan
 Memonitor adanya retensi sputum
Hasil: sekret sudah bisa di
keluarkan
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas
Hasil : batuk, adanya sekret di
saluran napas
 Mengatur posisi semi-Fowler atau
Fowler
 Memasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
 Membuang sekret pada tempat
sputum
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
 Menganjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
 Menanjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
 Menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3

Kamis 3 Manajemen Mual (I.03117) S: anak mengatakan mual sudah tidak Fathur
07/04/22 ada
 Monitor mual
Jam 15.30 Hasil: sudah tidak mual O:
 Manu habis ¾ porsi
  Monitor asupan nutrisi
 Mendapat terapi antibiotik
Hasil : makan habis ¾ porsi
A: Nausea (D.0076)

P: Tingkat nausea (L.08065) menurun,

nausea teratasi

Kamis 4 Menejemen Hipovolemia (1.03116) S: Ibu pasien mengatakan anaknya Fathur

07/04/22 sudah mau minum banyak
 Periksa tanda dan gejala
Jam 16.00 hipovolemia O:
Hasil : Suhu: 36.7oC, Nadi : 100
x/mnt, Respirasi: 22 x/mnt, turgor  Suhu : 36.5oC
kulit tidak elastis, mukosa bibir
 Nadi : 95 x/mnt
kering, lemas
 Memonitor intake dan output cairan  Respirasi: 21 x/mnt
 Memberikan posisi modified
 Kulit anak teraba hangat
Trendelenburg
 Membeerikan asupan cairan oral  Turgor kulit tidak elastis
 Menganjurkan memperanyak berkurang
asupan cairan oral
 Mukosa bibir kering berkurang
 Mengannjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak  Minum 1600 cc/hr
 Kolaborasi pemberian cairan
 Intake minum meningkat
intravena
Hasil : terpasang IVFD KAEN 1B  Terpasang IVFD KAEN 1B 12
12 TPM TPM

A: Risiko hipovolemia (D.0034)

P : Status Cairan (L.03028) membaik,

hipovolemi teratasi