DAFTAR TILIK

SACTION
Tanggal Penilaian : …………………………………………….
Nama Penilai : …………………………………………….
DAFTAR PENILAIAN
NILAI 0 (Nol) : TIDAK MAMPU
Prosedurnya tidak dilakukan secara baik, benar dan tepat.
NILAI 5 (Lima) : MAMPU
Prosedurnya dilakukan secara baik, benar dan tepat

BERILAH TANDA CHEKLIST () JIKA MAMPU DAN TANDA KURANG (-) JIKA TIDAK MAMPU PADA KOLOM NOMOR URUT
NOMOR URUT MAHASISWA
NO LANGKAH KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A FASE PREINTERAKSI
1. Membaca Laporan/Catatan Pasien
2. Mempersiapkan alat-alat
3. Membawa alat-alat kedekat pasien
B FASE ORIENTASI
1. Memberikan Salam (BHSP)
2. Menjelaskan prosedur pada klien dan keluarga
3. Melakukan kontrak waktu dengan pasien
C FASE KERJA
1. Mencuci tangan sebelum melakukan prosedur
2. Menggunakan sarung tangan
3. Hubungkan kateter penghisap dengan selang alat
4. Nyalakan mesin penghisap
5. Lakukan penghisapan lendir, sebelumnya masukan kateter penghisap ke
dalam com yang bersisi Aquades untuk mempertahankan tingkat kesterilan
6. Masukan kateter penghisap kedalam organ yang akan dilakukan penghispan
(hidung atau mulut) dalam keadaan tidak menghisap
7. Tarik dengan memutar kateter penghisap tidak lebih dari 15 detik
8. Diulangi beberapa kali sampai lendir bersih
9. Bilas kateter dengan aquades/air
D FASE TERMINASI
1. Mengkaji respon pasien setelah dijahit lukanya
1
 2. Melakukan kontrak waktu dengan pasien
3. Mengakhiri kegiatan dengan baik
4. Melakukan pendokumentasian

1........................................................................... 6........................................................................... 11...........................................................................

2.......................................................................... 7.......................................................................... 12..........................................................................

3......................................................................... 8......................................................................... 13.........................................................................

4............................................................................ 9............................................................................ 14............................................................................

5.......................................................................... 10.......................................................................... 15..........................................................................

Ambon, ................................................. 20.......

Penilai

(....................................................................)