FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL/SKRIPSI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK

Nama Mahasiswa : ....................................................................................... NIM : ............................................

Program : Reguler/Nonreguler*
Judul Proposal/Skripsi*: .......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Hari, Tanggal : ............................................................................................................................................................
Jam : 08.00-09.30/09.30-11.00/11.00-12.30/12.30-14.00/......................................*
Tanda Tangan

Nama Penguji I : .......................................................................................................... (...................................)

Nama Penguji II : .......................................................................................................... (...................................)

Nama Penguji III : .......................................................................................................... (...................................)

Nama Penguji IV : .......................................................................................................... (...................................)

*: lingkari yang sesuai

Pontianak, ......................................... 20
Mahasiswa,

.................................................
Mengetahui,
Pembimbing I Pembimbing II

(........................................................) (........................................................)
**) Diisi oleh petugas
Dokumen Verifikasi
()
Formulir pendaftaran diisi lengkap
Proposal/skripsi lengkap, lembar persetujuan,
lembar konsultasi
NB:
- Sebelum mendaftar, mahasiswa berkoordinasi dengan pembimbing I, pembimbing II, dan penguji untuk
menyepakati waktu pelaksanaan ujian dan alternatifnya.
- Lembar penilaian dapat diambil oleh mahasiswa di bagian Administrasi Prodi sebelum ujian dimulai.
- Konsumsi untuk mahasiswa dan para penguji disediakan sendiri oleh mahasiswa.