FORMAT PENILAIAN PRAKTIK LABORATORIUM

KETERAMPILAN NEBULIZER
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A Tahap Pra Interaksi
1 Cek Program terapi 1
2 Cuci tangan 1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan Salam Sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 1
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 1
dilakukan
C Tahap Kerja
1 Menjaga privacy pasien 2
2 Dekatkan alat ke dekat klien dan alat compressor 1
nebulizer pada area yang datar
3 Buka bagian atas cup nebulizer 2
4 Masukan obat-obatan yang digunakan ke dalam cup 3
nebulizer
5 Hubungkan bagian atas cup nebulizer dengan cup 2
mouthpiece atau masker
6 Sambungkan selang aerosol dengan compressor 2
nebulizer
7 Nyalakan compressor nebulizer 2
8 Posisikan klien di kursi dengan nyaman 3
9 Jika menggunakan masker, perhatikan posisi yang 2
nyaman dan aman untuk muka klien
10 Jika menggunakan mouthpiece, letakkan antara gigi 2
dan bibir
11 Tarik nafas dalam melalui mulut. Jika 3
memungkinkan tahan nafas 2- 3 detik untuk
memfasilitasi obat masuk ke saluran pernafasan
12 Lanjutkan tindakan sampai obat habis (kurang lebih 3
7-10 menit)
13 Jika klien merasa pusing, hentikan tindakan dan 2
istirahatkan sekitar 5 menit. Kemudian lanjutkan
kembali tindakan sambil bernafas secara perlahan-
lahan
14 Matikan compressor nebulizer 2
15 Informasikan untuk menarik nafas dalam dan 2
batuk untuk membersihkan sekresi di saluran
pernafasan
16 Setelah digunakan lepaskan masker atau mouth 2
piece. Pindahkan selang dan rapikan disekitarnya.
17 Keringkan masker atau mouthpiece dengan tissue 2
atau diangin-anginkan
18 Rangkai kembali bagian-bagian tersebut seperti 2
semula dan bereskan alat
19 Cuci tangan 2
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Mencuci tangan 1
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL 50

Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan dengan tidak sempurna

2 = dikerjakan sempurna

Penguji,

……………………………..……………
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK LABORATORIUM
KETERAMPILAN PEMASANGAN EKG

NILAI
NO PROSEDUR
0 1 2
1. PENGKAJIAN
1.1. Memberikan salam terapeutik
1.2. Mengidentifikasi alat dan bahan yang diperlukan
2. PERSIAPAN
2.1. Cuci Tangan
Persiapan alat :
1. Mesin EKG yang DIlengkapi 2 kabel :
 Satu kabel untuk listrik (power)
 Satu kabel untuk grount
 Satu kabel untuk pasien
2. Plat electrode
Yaitu plat electrode ekstremitas diikatkan dengan ban
pengikat khusus dan electrode dada dengan balon
penghisap.
3. Jelly electrode / air
4. Kertas EKG
5. Kertas tissue

Persiapan klien :
a. Memberi penjelasan tentang prosedur dan
tujuan pelaksanaannya
b. Mengatur posisi klien agar nyaman baik bagi
klien atau perawat
c. Meminta persetujuan klien untuk dilakukannya
tindakan dan menjelaskan kerjasama yang diharapkan

Persiapan lingkungan :
a. Mengatur pencahayaan ruangan
b. Memasang tirai (untuk menjaga privasi klien)
3. PELAKSANAAN

3.1. Cuci tangan

3.2. Posisikan pasien pada posisi berbaring tenang di bed,
tangan dan kaki pasien tidak saling. bersentuhan denga
anggota tubuh lain atau benda-benda yang terbuat dari
logam selain electrode.
3.3. Pastikan tidak ada alat elektronik dan logam lain yang
bersentuhan dengan pasien.
 3.4. Bersihkan dada dan kedua tangan dan kaki pasien dengan
kapas kapas alcohol.

3.5. Berikan sedikit jeli pada setiap tempat pemasangan

elektoda di tubuh pasien.

3.6. Pasang Elektrode ekstremitas atas pada pergelangan

tangan searah dengan telapak tangan.
Merah : dipasang pada tangan kanan
Kuning : dipasang pada tangan kiri
(Jika tidak berwarna Sesuikan petunjuk pada elektroda)
3.7. Elektrode ekstremitas bawah dipasang pada pergelangan
kaki sebelah dalam

Hitam : dipasang pada kaki kanan

Hijau : dipasang pada kaki kiri

3.8. Pasang Elektode dada ( perikordial)

V1 : dipasang pada spatium interkostal (SIC) ke 4 pinggir
kanan sternum.
V2 : dipasang pada spatium interkostal (SIC) ke 4 pinggir
kiri sternum.
V3 : dipasang ditengah antara V2 dan V4.
V4 : dipasang pada spatium interkostal (SIC) ke 5 pinggir
kiri sternum.
V5 : dipasang sejajar V4 garis aksilaris kiri.
V6 : Sejajar V4 garis mid aksilaris kiri.

3.9. Nyalakan Mesin EKG.

3.10. Lihat Monitor EKG, apabila grafik EKG sudah terlihat

dengan jelas, rekam/print setiap lead 3-4 beat (setelan
otomatis).

3.11. Apabila hasil print EKG sudah dapat dibaca dengan jelas
lepaskan seluruh electrode

3.12. Bersihkan tubuh pasien dan rapikan kembali posisi

pasien.

3.13 Beritahukan pada pasien bahwa perekaman telah selesai.

3.19Cuci tangan

4. EVALUASI
 4.1. Respon klien setelah tindakan
4.2. Menanyakan kepada klien apa yang dirasakan
setelah tindakan
5. DOKUMENTASI
5.1. Mencatat semua yang dilakukan dan respon klien
selama prosedur
5.2. Catat pada catatan keperawatan, keterampilan
yang diajarkan dan kemampuan klien menggunakan
nebulizer
5.3. Mencatat dengan jelas, mudah dibaca,
ditandatangani disertai nama jelas
5.4. Catatan menggunakan tinta atau ballpoint dan
tidak ada bekas penghapus

Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan dengan tidak sempurna

2 = dikerjakan sempurna

Penguji,

……………………………..……………
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK LABORATORIUM
KETERAMPILAN INJEKSI INTRAVENA
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A Tahap Pra Interaksi
1 Cek Program terapi 1
2 Cuci tangan 1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan Salam Sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 1
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 1
dilakukan
C Tahap Kerja
1 Menjaga privacy pasien 2
2 Petugas mengatur posisi pasien sesuai tempat 3
penyuntikan
3 Petugas menyiapkan bahan dan alat 3
4 Petugas memakai sarung tangan 3
5 Petugas menyedot obat injeksi ke dalam spuit 3
6 Petugas menentukan tempat penyuntikan dengan 4
benar dan membebaskan daerah yang akan diinjeksi
7 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol 3
(melingkar dari arah dalam ke luar)
8 Menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk 3
merenggangkan kulit
9 4
Menginjeksi menggunakan spuit dengan sudut 30°
hingga sejajar dengan pembuluh darah
10 Petugas melakukan aspirasi dan pastikan darah 3
tidak masuk spuit
11 Petugas memasukkan obat secara perlahan 3
12 Mencabut jarum dari tempat tusukan dan menekan 3
daerah tusukan dengan kapas desinfektan
13 Memasukkan spuit ke bak spuit 2

14 Merapikan alat 2
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Mencuci tangan 1
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL 50
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan dengan tidak sempurna

2 = dikerjakan sempurna

Penguji,

……………………………..……………
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK LABORATORIUM
KETERAMPILAN INJEKSI LEWAT SELANG INFUSE
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A Tahap Pra Interaksi
1 Cek Program terapi 1
2 Cuci tangan 1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan Salam Sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 1
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 1
dilakukan
C Tahap Kerja
1 Menjaga privasi klien 2
2 Memakai sarung tangan bersih 2
3 Menyiapkan obat sesuai dengan dosis anjuran 2
4 Mengatur posisi pasien untuk penyuntikan 2
5 Memasang perlak dan pengalasnya pada area 2
dibawah yang terpasang infus
6 Mengecek kelancaran tetesan infuse sebelum obat 3
dimasukkan
7 Memastikan tidak ada udara pada spuit disposibl 3
yang berisi obat
8 2
Mematikan atau mengklame infuse
9 Melakukan disinfektan pada area karet saluran 3
infuse set pada saluran infuse
10 Menusukkan jarum ke bagian karet saluran infuse 2
dengan hati-hati degan kemiringan jarum 15-45
derajat
11 Melakukan aspirasi atau menghisap spuit 3
disposable untuk memastikan bahwa obat masuk ke
saluran vena dengan baik. Jika saat aspirasi terlihat
darah keluar ke selang infuse maka obat siap untuk
dimasukkan
12 Memasukkan obat secara perlahan dengan 3
mendorong pegangan disposable spuit sampai obat
habis
13 Mencabut jarum dari bagian karet saluran infuse 2
dengan menindih kapas pada lokasi tusukan jarum
tadi
14 Membuka klem cairan infuse dan mengobservasi 2
kelancaran tetesan aliran infuse
15 Membuang disposable spuit ke bengkok 2
16 Menghitung tetesan infuse sesuai dengan ketentuan 2
program pemberian cairan
17 Merapikan pasien dan alat 2
18 Melepas sarung tangan 2
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Mencuci tangan 1
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL 50

Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan dengan tidak sempurna

2 = dikerjakan sempurna

Penguji,

……………………………..……………
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK LABORATORIUM
KETERAMPILAN PEMBERIAN OBAT ORAL

NILAI
NO PROSEDUR
0 1 2
1. PENGKAJIAN
1.1. Memberikan salam terapeutik
1.2. Mengidentifikasi alat dan bahan yang diperlukan
2. PERSIAPAN
2.1. Cuci Tangan
Persiapan alat :
a. Daftar buku obat / catatan, jadwal pemberian obat
b. Obat dan tempatnya.
c. Air minum dalam tempatnya.

Persiapan klien :
a. Memberi penjelasan tentang prosedur dan
tujuan pelaksanaannya
b. Mengatur posisi klien agar nyaman baik bagi
klien atau perawat
c. Meminta persetujuan klien untuk dilakukannya
tindakan dan menjelaskan kerjasama yang diharapkan

Persiapan lingkungan :
a. Mengatur pencahayaan ruangan
b. Memasang tirai (untuk menjaga privasi klien)
3. PELAKSANAAN
3.1. Cuci tangan
3.2. Baca obat, dengan berprinsip tepat obat, tepat pasien, tepat
dosis, tepat waktu, dan tepat tempat.
3.3. Bantu untuk meminumkannya dengan cara:

Apabila memberikan obat berbentuk tablet atau kapsul dari

botol, maka tuangkan jumlah yang dibutuhkan ke dalam
tutup botol dan pindahkan ke tempat obat. Jangan sentuh
obat dengan tangan. Untuk obat berupa kapsul jangan
dilepaskan pembungkusnya

3.4. Kaji kesulitan menelan. Bila ada, jadian tablet dalam

bentuk bubuk dan campur dengan minuman
3.5. Kaji denyut nadi dan tekanan darah sebelum pemberian
obat yang membutuhkan pengkajian.
 3.6. Catat perubahan dan reaksi terhadap pemberian. Evaluasi
respons terhadap obat dengan mencatat hasil pemberian
obat.
3.7 Merapikan alat

3.8 Mencuci tangan

3.9 Mencatat tindakan dalam status pasien

4. EVALUASI
4.1. Respon klien setelah tindakan
4.2. Menanyakan kepada klien apa yang dirasakan
setelah tindakan
5. DOKUMENTASI
5.1. Mencatat semua yang dilakukan dan respon klien
selama prosedur
5.2. Catat pada catatan keperawatan, keterampilan
yang diajarkan dan kemampuan klien menggunakan
nebulizer
5.3. Mencatat dengan jelas, mudah dibaca,
ditandatangani disertai nama jelas
5.4. Catatan menggunakan tinta atau ballpoint dan
tidak ada bekas penghapus

Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan dengan tidak sempurna

2 = dikerjakan sempurna

Penguji,

……………………………..……………
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK LABORATORIUM
KETERAMPILAN RELAKSASI NAFAS DALAM

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A Tahap Pra Interaksi
1 Cek Program terapi 1
2 Cuci tangan 1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan Salam Sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 2
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 1
dilakukan
C Tahap Kerja
1 Menjaga privacy pasien 1
Mempersiapkan pasien 3
2 Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada 4
dan satu tangan di abdomen
3 Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik 6
nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan,
jaga mulut tetap tertutup)
4 Meminta pasien merasakan mengembangnya 5
abdomen (cegah lengkung pada punggung)
5 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan 6
6 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 6
hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup)
7 Meminta pasien merasakan mengempisnya 5
abdomen dan kontraksi dari otot
8 Menjelaskan pada pasien untuk melakukan latihan 3
inin bila mengalami sesak nafas
9 Merapikan pasien 1
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Mencuci tangan 1
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL 50
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan dengan tidak sempurna , 2 = dikerjakan sempurna

Penguji,

……………………………..……………
 FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TTV

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A Tahap Pra Interaksi
1 Cek Program terapi 1
2 Cuci tangan 1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan Salam Sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 1
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 1
dilakukan
C Tahap Kerja
1 Menjaga privacy pasien 2
2 Atur posisi yang nyaman (duduk atau berbaring 2
dengan posisi tangan rileks)
3 Memakai sarung tangan, memposisikan di sisi klien 4
4 Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan 4
air raksa sampai skala nol. Sebelum meletakkan di
aksila, bersihkan/keringkan aksila sebelah kiri
pasien terlebih dahulu dengan menggunakan tissue.
5 Letakkan thermometer diaksila sebelah kiri. 4
Selanjutnya sambil menunggu naiknya air raksa
pada thermometer lakukan pemeriksaan nadi,
pernafasan dan tekanan darah dengancara:
6 Letakkan ujung tiga jari-jari tangan kecuali ibu jari 6
pada arteri/nadi yang akan diukur, (mulai dari
radiialis, brakhialis, carotis, dan temporalis) tekan
denganlembut
7 Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (0) 6
selama 30 detik (kalikan 2x untuk memperoleh
frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi tidak
teratur, hitung selama satumenit. Lanjutkan
perhitungan pernafasan
8 Lalu sembari memegang arteri radialis (seolah-olah 5
masih menghitung denyut nadi), hitung jumlah
pernafasan klien selama 1 menit (naik turunnya
dada klien)
9 Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan 4
tekanan darah (persiapan tensi meter).
10 Bebaskan area brakhialis dengan cara gulung 5
lengan baju klien.
11 Palpasi arteri brakhialis. Letakkan manset 2,5 cm 6
diatas nadi brakhialis (ruangan tekubital).
12 Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba 6
arteri radialis sampai denyunya hilang kemudian
tekanan dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg.
13 Letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa 6
cubitti dengancermat dan tentukan tekanan sistolik
 14 Mencatat bunyi detak pertama (systole) dan terakhir 5
(diastole) pada manometer sebagaimana penurunan
tekanan
15 Turunkan tekanan manset dengan kecepatan 4 5
mmhg/detik sambil mendengar hilangnnya
pembuluh yang mengikuti 5 fasekorotkof
16 Ulang pengukuran 1 kali lagidengan air raksa dalam 5
spignomanometer dikembalikan pada angka 0.
Lakukan tindakan seperti diatas.
17 Kemudian membuka manset, melepaskan manset 3
dan merapikan kembali.
18 Melepaskan thermometer dari aksila membaca 4
kenaikan suhu, kemudian mencuci thermometer
kedalam air sabun kemudian air desinfektan
terakhir ke air bersih
19 Keringkan thermometer dan turunkan kembali air 3
raksanya
20 Merapikan kembali pasien dan alat-alat. 3
21 Melepaskan handscoon 2
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Mencuci tangan 1
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL 100
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan dengan tidak sempurna , 2 = dikerjakan sempurna

Penguji,

……………………………..……………
 FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN
PEMBERIAN TERAPI INSULIN MENGGUNAKAN SPUIT

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A Tahap Pra Interaksi
1 Cek Program terapi 1
2 Cuci tangan 1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan Salam Sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 1
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 1
dilakukan
C Tahap Kerja
1 Menjaga privacy pasien 3
Atur posisi yang nyaman (duduk atau berbaring 2
dengan posisi tangan rileks)
2 Memakai sarung tangan, memposisikan di sisi klien 2
3 Megambil vial insulin dan aspirasi sebanyak dosis 4
yang diperlukan untuk klien (berdasarkan daftar
obat klien/instruksi medik)
4 Memilih lokasi suntikan. Periksa apakah 3
dipermukaan kulitnya terdapat kebiruan, inflamasi,
atau edema
5 Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan 4
insulin. Lihat catatan perawat sebelumnya.
6 Mendesinfeksi area penyuntikan dengan kapas 3
alcohol/alcohol swab, dimulai dari bagian tengah
secara sirkuler ± 5 cm
7 Mencubit kulit tempat area penyuntikan pada klien 4
yang kurus dan regangkan kulit pada klien yang
gemuk dengan tangan yang tidak dominan.
8 Menyuntikkan insulin secara subcutan dengan 3
tangan yang dominan secara lembut dan perlahan.
9 Mencabut jarum dengan cepat, tidak boleh 4
di massage, hanya dilalukan penekanan pada area
penyuntikan dengan menggunakan kapas alkohol.
10 Membuang spuit ke tempat yang telah ditentukan 4
dalam keadaan jarum yang sudah tertutup dengan
tutupnya.
11 Merapikan kembali pasien dan alat-alat. 3
12 Melepaskan handscoon 2
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Mencuci tangan 1
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL 50
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan dengan tidak sempurna , 2 = dikerjakan sempurna

Penguji,

……………………………..……………
 FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN INJEKSI INSULIN PEN

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A Tahap Pra Interaksi
1 Cek Program terapi 1
2 Cuci tangan 1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan Salam Sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 1
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 1
dilakukan
C Tahap Kerja
1 Menjaga privacy pasien 2
Atur posisi yang nyaman (duduk atau berbaring 2
dengan posisi tangan rileks)
2 Memakai sarung tangan 2
3 Memeriksa apakah Novolet berisi tipe insulin yang 3
sesuai dengan kebutuhan
4 Mengganti jarum pada insulin pen dengan jarum 3
yang baru.
5 Memasang cap Novolet sehingga angka nol (0) 3
terletak sejajar dengan indikator dosis.
6 Memegang novolet secara horizontal dan 3
menggerakkan insulin pen (bagian cap) sesuai dosis
yang telah ditentukan sehingga indicator dosis
sejajar dengan jumlah dosis insulin yang akan
diberikan kepada klien.
Skala pada cap : 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18
unit (setiap rasa ”klik” yang dirasakan perawat
saatb memutar cap Insulin Pen menandakan 2 unit
insulin telah tersedia).
7 Memilih lokasi suntikan. Periksa apakah 3
dipermukaan kulitnya terdapat kebiruan, inflamasi,
atau edema.
8 Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan 3
insulin. Lihat catatan perawat sebelumnya.
9 Mendesinfeksi area penyuntikan dengan kapas 3
alcohol/alcohol swab, dimulai dari bagian tengah
secara sirkuler ± 5 cm.
10 Mencubit kulit tempat area penyuntikan pada klien 3
yang kurus dan regangkan kulit pada klien yang
gemuk dengan tangan yang tidak dominan
11 Menyuntikkan insulin secara subcutan dengan 3
tangan yang dominan secara lembut dan perlahan.
Ibu jari menekan bagian atas Insulin Pen sampai
tidak terdengar lagi bunyi ‘klik’ dan tinggi Insulin
Pen sudah kembali seperti semula (tanda obat telah
diberikan sesuai dengan dosis).
 12 Tahan jarum Insulin pen selama 5-10 detik di dalam 3
kulit klien sebelum dicabut supaya tidak ada sisa
obat yang terbuang.
13 Mencabut jarum dengan cepat, tidak boleh 2
di massage, hanya dilalukan penekanan pada area
penyuntikan dengan menggunakan kapas alkohol.
14 Merapikan kembali pasien dan alat-alat. 2
15 Melepaskan handscoon 1
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Mencuci tangan 1
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL 50
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan dengan tidak sempurna , 2 = dikerjakan sempurna

Penguji,

……………………………..……………
 FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN
MENGGANTI LINEN DENGAN PASIEN DIATASNYA

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A Tahap Pra Interaksi
1 Cek Program terapi 1
2 Cuci tangan 1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan Salam Sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 1
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 1
dilakukan
C Tahap Kerja
1 Mengangkat selimut lalu dimasukkan kedalam 3
pakaian kotor
2 Memiringkan pasien. Bila pasien tidak dapat miring 4
sendiri, dibantu oleh soerang perawat lagi yang
memegang bahu dan paha pasien dari sisi lain
3 Menempatkan bantal dibawah kepala pasien 3
4 Melepaskan alat - alat tenun dari bawah Kasur 4
dimana perawat berdiri.
5 Menggulung steek laken sampai ke punggung 4
pasien
6 Membersihkan perlak dengan lap yang dicelupkan 4
kedalam larutan desinfektan, kemudian dibersihkan,
lalu dibersihkan dengan air bersih, dikeringkan dan
ditutup sampai ke punggung pasien ( bila perlu
perlak diganti ).
7 Menggulung laken sampai ke punggung pasien 4
8 Membersihkan kerangka tempat tidur di sisi 4
perawat berdiri
9 Membentangkan laken bersih memanjang dengan 4
lipatan tengahnya tepat pada bagian tengah tempat
tidur, menyisipkan laken bagian kepala dan kaki ke
bawah Kasur, kemudian membuat sudut dan
menyisipkan bagian sisi ke bawah Kasur.
10 Membentangkan kembali perlak yang ditutupkan 4
pada punggung pasien
11 Memasang steek laken bersih dan bersama dengan 4
perlak di sisipkan kebawah Kasur,
caramembentangkannyasamaseperti
memasanglaken.
12 Menelentangkan pasien, kemudian dimiringkan ke 4
sisi lain
13 Perawat pindah di sisi lain dengan membawa alat - 4
 alat pembersihan
14 Melepaskan alat tenun dari bawah Kasur 4

15 Mengangkat steek laken kotor ke tempat pakaian 4

kotor
16 Membersihkan perlak dengan cara yang sama 4
seperti cara di atas, kemudian di tutupkan pada
punggung pasien
17 Mengangkat laken kotor, kemudian dimasukkan ke 4
dalam pakaian kotor
18 Membersihkan kerangka tempat tidur dengan cara 4
yang sama seperti di atas
19 Menarik laken bersih pada punggung pasien lalu 4
dientangkan hingga rata
20 Menelentangkan pasien 4
21 Mengangkat bantal, diratakan kapuknya dan diganti 4
sarungnya dengan yang bersih, lalu diletakkan
kembali dibawah kepala pasien.
22 Memasang selimut ke bagian kaki dan bawah Kasur 3
23 Merapikan pasien 3
24 Memebereskan alat - alat tenun dan dikembalikan 3
ke tempatnya masing – masing
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Mencuci tangan 1
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL 100

Keterangan :
0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan dengan tidak sempurna , 2 = dikerjakan sempurna

Penguji,

……………………………..……………