ASSESMENT

PRESSURE ULCER
 POKOK BAHASAN

1. PENDAHULUAN
2. KEJADIAN PRESSUR ULCER
3. FAKTOR PREDISPOSISI
4. PATOFISIOLOGI PRESSUR ULCER
5. FAKTOR RESIKO
6. SKALA UKUR PRESSUR ULCER
7. ASSESSMENT PRESSUR ULCER
8. PENUTUP

2
1. PENDAHULUAN

3
Pendahulu PRESSURE ULCER
SINONIM : Pressure sores, Bedsores, Dekubitus

an

Setiap lesi yang disebabkan o/ unrelieved pressure yg mengakibatkan

kerusakan kulit & jaringan di bawahnya (AHCPR, 1994).

4
 INSIDENSI
PRESSURE ULCER

Kejadian luka dekubitus di indonesia : 33.3%

ASEAN lainnya (japan, korea, china) : 2,1 – 18%
Study Internasional : (1,9 – 63.6%)

Tataran klinis
0.4 - 38% for hospitals or acute care
2.2 - 23.9% for long-term care
0 – 17% for home care
< 2% is ideal
( Cuddigan J. et. al. 2001 )

5
 FAKTOR PREDISPOSISI
UTAMA :
 Intensitas tekanan
 Lamanya tekanan
 Toleransi jaringan

LAIN :
 Usia
 Status Nutrisi &
Kesehatan
 Status kulit
 Psikososial

6
 INTENSITAS & LAMANYA TEKANAN

TEKANAN RENDAH DALAM WAKTU LAMA = TEKANAN TINGGI DALAM

WAKTU SINGKAT

 The avarage intravascular capillary pressure 32 mmHg

 Sitting on hard surface 300 – 500 mmHg (depend on weight
and surface area)
 Lying in bed 50 – 94 mmHg on Heels, sacrum & scapula
Jaul, Efraim (2010)
.

Kosiak’s Research Led To The Current Practice Of Turning Patients

Every Two Hours

7
INTENSITAS & LAMANYA TEKANAN

Posisi duduk : 300 mmHg

Posisi berbaring 70 mmHg
Tissue Toleransi : 1-2 Jam
 TOLERANSI JARINGAN

SHEAR FRICTION (Pergesekan)

Adanya lipatan sprei - tekanan Saat mobilisasi pasien dan melakukan hygiene

PRESSUR
Penekanan pd satu area

MOISTURE 9
Terutama dengan inkontinen, Diaphores, Cairan luka yang tidak tertampung
 FAKTOR LAIN

Usia : Lansia
Status Nutrisi : Malnutrisi
Status Kesehatan : Imobilisasi, kelumpuhan,
neurophaty, inkontinensia
Status kulit : Kering
Status psikologis : Depresi

10
 PRESSURE

PATOFISIOOGI
VASSEL
OCUMUATION

TISSUE HIPOXIA

RELIEF PALLOR PERSISTANT

PRESSURE PRESSURE

PRESSURE TISSUE
REACTIVE UCER ISCHEMIA

HIPOXIA PURFUTION
RESOLVES WASTE METABOLISME
TISSUE EDEMA WASTE

RESUOTION PROTEIN
ACCUMULATION
CAPPILARIES LEAK
 TINGKAT
KERUSAKAN

Hyperimia : dapat terjadi < 30 menit  kulit

kemerahan/keunguan dan akan kembali 1 jam

Iskemia: tertekan 2 – 6 Jam  Kulit merah gelap

akan kembali 36 jam

Nekrosis: tertekan> 6 Jam  Kulit keabua-abuan

dan menebal

Ulcerasi : 2 minggu setelah nekrosis

12
KAPAN PENGKAJIAN RESIKO PRESSURE ULCER
(PU) DILAKUKAN??

Pengkajian Resiko PU tidak hanya

menjadi bagian dari MRS (admission)
tetapi menjadi bagian dari ongoing
preventive management

Pengkajian Resiko PU :
Saat pertama kali masuk MRS
Secara regular selama rawat inap
Mengikuti setiap perubahan individu yang
menempatkan sesorang pada kondisi resiko
13
 Site
• Pressure ulcers
commonly occur
over the :
– Sacrum
– Greater
trochanter
– Ischial
tuberosity
– Malleolus
– Heel
– Fibular head
– Scapula
Site

15
SKALA UKUR FAKTOR RESIKO

Skala ukur yang sering dipakai :

NORTON SKALE
BRADEN SKALE

16
 BRADEN SCALE
Patient’s name: ……………… Evaluator’s name: ………………. Assessment date:………………

SENSORY 1. Completely 2. Very Limited : 3. Slightly limited 4. No

PERCEPTION : limited : Responds only to : respond but impairment
Respond to unresponsive painful stimuli can’t
pressure- communicate
discomfort
MOISTURE : 1. Constantly 2. Very moist 3. Occasionally 4. Rarely
Degree to moisture moist moist moist
expose

ACTIVITY : 1. Bedfast 2. Chairfast 3. Walks 4. Walks

Degree of physical occasionally frequently
activity
MOBILITY : 1. Completely 2. Very limited 3. Slightly limited 4.No
Ability to change & immobile limitation
control position

NUTRITION : 1. Very poor 2. Probably 3. Adequate 4. Excellent

Usual food intake inadequate
pattern

FRICTION : 1. Problem 2. Potential 3. No apparent

Degree of need problem problem
assistance in
moving
17
Low Score = High Risk (≤16)
 NORTON SKALE
FISIK S MENTAL S AKTIFITAS S MOBILITA S INKONTENE S
K K K S K NSIA K
O O O O O
R R R R R
E E E E E

Baik 4 Cm 4 Dpt 4 Penur 4 Normal 4

Berpindah
Cukup 3 Apatis 3 Jalan dg 3 Terbatas 3 Kadang 2 3
bantuan Ngompol
Buruk 2 Bingung 2 kursi roda 2 Sangat 2 Ngompol 2
terbatas
Sangat 1 Tdk Sadar 1 Tempat 1 Sulit 1 Kencing & 1
Buruk Tidur bergerak Kontinensia

RESIKO PU : SKORE < 14

18
PENGKAJIAN
LUKA
LOKASI

20
STAGE

The Most Widely accepted classification system for decubitus

ulcer is The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
21
Stage 1

22
Stage 2

23
Stage 3

24
Stage 4

25
WARNA DASAR LUKA
UKURAN LUKA

27
 MENGUKUR LUKA
PANJANG X LEBAR KEDALAMAN
EXUDATE

29
ODOR
 TEPI DAN KULIT SEKITAR LUKA

Kulit Sekitar Luka

Tepi Luka : Menyatu atau Tidak

Menyatu
TANDA INFEKSI
Terima kasih atas perhatiannya