RUMAH SAKIT TK II 04.05.01. Dr.

SOEDJONO Ruang : ……………………

SMK KESDAM IV/DIPONEGORO

FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

Nama Siswa : …………………….. Nomor Ujian : ………………

Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
0
A Pengkajian dan persiapan alat
1 Hadir tepat waktu, berseragam lengkap & rapi 0.5
2 Data pengkajian lengkap 2
3 Diagnosa perawatan sesuai prioritas 2
4 Menyusun rencana keperawatan sesuai prioritas 2
5 Menyiapkan alat lengkap 2
B Alat
1 Tensi meter 0.5
2 Stetoskop 0.5
3 Alat tulis 0.5
4 Termometer bersih pada tempatnya 0.5
5 Tiga botol : larutan sabun, desinfektan, air bersih 0.5
6 Bengkok 0.5
7 Pencatat waktu 0.5
8 Potongan kertas tissue dalam tempatnya 0.5
9 Sarung tangan 0.5
C Tahap pra interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 0.5
2 Mencuci tangan *) 1
3 Menempatkan alat didekat pasien dengan benar 0.5
D Tahap orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 0.5
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 0.5
E Tahap kerja
Pengukuran tekanan darah
1 Memaki Sarung tangan 0.5
2 Mengatur posisi pasien supinasi 0.5
3 Menempatkan diri di sebelah kanan pasien bila mungkin 0.5
4 Membebaskan lengan pasien dari baju 0.5
Memasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri
5 1
brachialis * )
6 Meraba denyut arteri branchialis *) 0.5
7 Meletakan diafragma stetoskop diatas arteri tersebut 1
8 Menutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa 0.5
9 Memompa manset hingga tidak terdengar denyut arteri 0.5
Membuka sekrup balon perlahan - lahan sambil melihat turunya air
10 raksa/jarum & dengarkan bunyi denyut pertama (sistole) hingga bunyi 1
terakhir (diastole) sampai tekanan nol
Melakukan validasi dengan mengulang mulai poin 8 - 9 (bila hasil
11 1
pengukuran keduanya berbeda, diulangi sekali lagi)
12 Mengunci air raksa & melepas manset 0.5
13 Mencatat hasil pengukuran pada buku catatan 0.5
Pengukuran suhu dan pernafasan

14 Membebaskan axilla pasien pada lengan yang jauh 0.5

15 Membersihkan axilla dengan tissue 0.5

Memeriksa termometer, pastikan pada skala dibawah 35° C bila belum
16 1
turunkan dengan cara mengibaskan termometer *)
17 Memasang reservoir termometer tepat pada tengah axilla 1
18 Menyilangkan tangan didepan dada, memegang bahu 0.5
19 Menghitung pernafasan klien 1
20 Mengangkat termometer setelah 10 menit 1
21 Mengusap termometer dengan tissue kering kearah reservoir 1
22 Membaca hasil pengukuran & mencatat hasil 0.5
Membersihkan termometer : mencelupkan ke dalam air sabun kemudian
23 usap ke arah reservoir, merendam ke dalam larutan desinfektan 1.5
selanjutnya dibersihkan dengan air bersih & usap dari arah reservoir
24 Menurunkan air raksa 0.5
25 Mengembalikan termometer pada tempatnya 0.5

Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
0
Pengukuran nadi
26 Meraba denyut nadi dengan 2 jari ( telunjuk & tengah) 0.5
Menghitung nadi sekurang - kurangnya ½ menit & 1 menit untuk pasien
27 0.5
aritmia & pasien anak - anak
28 Menilai hasil pengukuran 0.5
F Tahap terminasi
29 Evaluasi tindakan 1
30 Merapikan pasien 0.5
31 Berpamitan dengan klien 0.5
32 Membereskan alat - alat 0.5
33 Mencuci tangan *) 0.5
34 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 0.5
G Evaluasi Responsi
 1 Mencatat respon pasien 1
2 Mampu menjelaskan tujuan 1.5
3 Mampu menjelaskan fungsi alat - alat 2
4 Mampu menjelaskan langkah prosedur 2
5 Mampu menjelaskan askep 2.5
JUMLAH 50

KET : 0 = Tidak dilakukan Magelang, ……………………….

1 = Dilakukan dengan kurang benar
2 = Dilakukan dengan benar PENGUJI
*) = Mutlak harus dilakukan

NIP.

RUMAH SAKIT TK II 04.05.01. Dr. SOEDJONO Ruang : ……………………

SMK KESDAM IV/DIPONEGORO

FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

MENCUCI RAMBUT
Nama Siswa : …………………….. Nomor Ujian : ………………

No Aspek yang dinilai Bobot

0
A Pengkajian dan persiapan alat
1 Hadir tepat waktu, berseragam lengkap & rapi 0.5
2 Data pengkajian lengkap 2
3 Diagnosa perawatan sesuai prioritas 2
4 Menyusun rencana keperawatan sesuai prioritas 2
5 Menyiapkan alat lengkap 2
B Alat
1 Handuk 2 buah 0.5
2 Talang 0.5
3 Peniti 0.5
4 Kain pel 0.5
5 Baskom berisi air hangat 0.5
6 Gayung 0.5
7 Shampo dalam tempatnya 0.5
8 Sisir 2 buah 0.5
9 Kain Kasa & kapas 0.5
10 Ember kosong 0.5
11 Sarung tangan bersih 0.5
12 Bengkok berisi larutan desinfektan 2 - 3 % 0.5
13 Celemek untuk petugas 0.5
14 Alat pengering rambut 0.5
C Tahap pra interaksi
1 Melakukan verifikasi program pengobatan klien 0.5
2 Mencuci tangan 1
3 Menempatkan alat didekat pasien dengan benar 0.5
D Tahap orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan teraupetik 0.5
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 0.5
E Tahap kerja
1 Menjaga privacy 0.5
2 Mengenakan sarung tangan & celemek 1

3 Mengganti selimut klien dengan selimut mandi 0.5

4 Mengatur posisi tidur pasien, kepala dipinggir tempat tidur 1

5 Memasang handuk dibawah kepala 0.5
6 Memasang ember dialasi kain pel 0.5
7 Memasang talang dengan ujung berada didalam ember 1
8 Menutup dada dengan handuk sampai leher 0.5
9 Menyisir rambut 1
Menutup lubang telinga dengankapas & mata dengan kain kasa / sapu
10 1
tangan pasien
Menyiram dengan air hangat, menggosok ( memijit - mijit ) kulit kepala &
11 2.5
rambut dengan sampo menggunakan kasa
12 Membilas rambut dengan air hangat sampai bersih 2.5

13 Melepas penutup telinga & penutup mata 1

 Mengangkat talang, mengeringkan rambut dengan handuk kemudian
14 1.5
dengan pengering
15 Menyisir rambut 1

16 Meletakkan kepala pada bantal yang dialasi handuk kering 0.5

17 Merapikan pasien ganti selimut mandi dengan selimut tidur 1

F Tahap terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Berpamitan dengan klien 0.5
3 Membereskan alat - alat 0.5
4 Mencuci tangan 0.5
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 0.5
G Evaluasi Responsi
1 Mencatat respon pasien 1
2 Mampu menjelaskan tujuan 1.5
3 Mampu menjelaskan fungsi alat - alat 2
4 Mampu menjelaskan langkah prosedur 2
5 Mampu menjelaskan askep 2.5
JUMLAH 50

KET : 0 = Tidak dilakukan Magelang, ……………………….

1 = Dilakukan dengan kurang benar
2 = Dilakukan dengan benar PENGUJI
*) = Mutlak harus dilakukan

NIP.

RUMAH SAKIT TK II 04.05.01. Dr. SOEDJONO Ruang : ……………………

SMK KESDAM IV/DIPONEGORO

FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
MEMANDIKAN PASIEN DITEMPAT TIDUR

Nama Siswa : …………………….. Nomor Ujian : ………………

Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
0
A Pengkajian dan persiapan alat
1 Hadir tepat waktu, berseragam lengkap & rapi 0.5
2 Data pengkajian lengkap 2
3 Diagnosa perawatan sesuai prioritas 2
4 Menyusun rencana keperawatan sesuai prioritas 2
5 Menyiapkan alat lengkap 2
B Alat
1 Pakaian bersih 1 stel 0.5
2 Baskom mandi 2 buah 0.5
3 Air panas & dingin 0.5
4 Waslap 2 buah 0.5
5 Perlak & handuk kecil 1 buah 0.5
6 Handuk besar 2 buah 0.5
7 Selimut mandi / kain penutup 0.5
8 Celemek plastik 0.5
9 Tempat tertutup untuk pakaian kotor 0.5
10 Sabun mandi 0.5
11 Bedak 0.5
12 Sarung tangan bersih 0.5
13 Pispot / urinal & pengalas 0.5
14 Sisir rambut 0.5
15 Rak handuk 0.5
16 Sketsel 0.5
17 Botol cebok 0.5
C Tahap pra interaksi
1 Melakukan verifikasi program pengobatan klien 0.5
2 Mencuci tangan 1
3 Menempatkan alat didekat pasien dengan benar 0.5
D Tahap orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan teraupetik 0.5
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien 2
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 0.5
E Tahap kerja
1 Menjaga privacy 0.5
2 Mengenakan sarung tangan & celemek 0.5
3 Mengganti selimut klien dengan selimut mandi 0.5
4 Melepas pakaian atas klien 0.5
Membasuh muka
5 Membentangkan perlak kecil & handuk kecil dibawah kepala 0.5
6 Menawarkan pasien menggunakan sabun atau tidak 0.5
7 Membersihkan muka, telinga dengan waslap lembab lalu kering 1
8 Menggulung perlak & handuk 0.5

Membasuh lengan

9 Menurunkan selimut mandi kebagian perut klien 0.5

Memasang handuk besar di atas dada klien secara melintang & kedua
10 0.5
tangan klien diletakan diatas handuk
 Membasahi tangan klien dengan waslap air bersih, disabun kemudian
11 1
dibilas dengan air hangat ( lakukan dari ekstrimitas terjauh klien )
Membasuh dada & perut
Melepas pakaian bawah klien & menurunkan selimut hingga perut bagian
12 bawah, kedua tangan diletakan dibagian kepala, membentangkan handuk 1
pada sisi klien
Membasuh ketiak & dada serta perut dengan waslap basah, disabun
13 kemudian dibilas dengan air hangat & dikeringkan kemudian menutup 1
dengan handuk

Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
0
Membasuh punggung
14 Memiringkan pasien kearah perawat 1
15 Membentangkan handuk di belakang punggung hingga bokong 0.5
Membasahi punggung hingga bokong dengan waslap, disabun kemudian
16 1
dibilas dengan air hangat & dikeringkan
17 Memberi bedak pada punggung 0.5
Mengembalikan ke posisi telentang kemudian membantu pasien
18 0.5
menggenakan pakaian
Membasuh kaki
19 Mengeluarkan kaki pasien dari selimut mandi dengan benar 0.5

20 Membentangkan handuk dibawah kaki tersebut, menekuk lutut 0.5

Membasahi kaki mulai dari pergelangan sampai pangkal paha disabun
21 1
dibilas dengan air bersih kemudian dikeringkan
22 Melakukan tindakan yang sama untuk kaki yang lain 0.5

Membasuh daerah lipatan paha & genetal

Membentangkan handuk dibawah bokong kemudian selimut mandi bagian
23 0.5
bawah dibuka
Membasahi daerah lipat paha & genetal dengan air, disabun, dibilas
24 1
kemudian dikeringkan
25 Mengangkat handuk, membantu mengenakan pakaian bawah 0.5

26 Merapikan kain, ganti selimut mandi dengan selimut tidur 0.5

F Tahap terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 1
2 Berpamitan dengan klien 0.5
3 Membereskan alat - alat 0.5
4 Mencuci tangan 0.5
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 0.5
 G Evaluasi Responsi
1 Mencatat respon pasien 1
2 Mampu menjelaskan tujuan 1.5
3 Mampu menjelaskan fungsi alat - alat 2
4 Mampu menjelaskan langkah prosedur 2
5 Mampu menjelaskan askep 2.5
JUMLAH 50

KET : 0 = Tidak dilakukan Magelang, ……………………….

1 = Dilakukan dengan kurang benar
2 = Dilakukan dengan benar PENGUJI
*) = Mutlak harus dilakukan

NIP.
: ……………………

ATAN

an : ………………

Nilai
1 2
Nilai
1 2
elang, ……………………….

PENGUJI

: ……………………

ATAN

an : ………………

1 2
elang, ……………………….

PENGUJI

: ……………………

AWATAN
ILAN

ian : ………………

Nilai
1 2
Nilai
1 2
elang, ……………………….

PENGUJI