PRODI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN LUKA OPERASI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot

A Fase pra interaksi

1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Mengatur posisi hingga luka terlihat jelas 3
Memasang perlak dan pengalas 3
Membuka peralatan 3
Mendekatkan bengkok 3
Memakai sarung tangan bersih 3
Membuka plester dengan alkohol 3
Membuka balutan 3
Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 3
Memakai sarung tangan steril 3
Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus 5

Membersihkan luka dengan cairan NaCl/ aquabidest steril, dengan memperhatikan

prinsip steril 8
Mengeringkan luka dengan kassa steril 6
Melakukan oles obat topikal terapi/ dressing yang sesuai kondisi luka 7
Menutup luka dengan kassa steril 6
Melakukan fiksasi luka 5
Merapikan pasien dan alat 3
Mencuci tangan 3

D Fase Terminasi
 Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
Surakarta,
________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
Tanggal :
Observer :

Nilai BxN
(0-2)
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.
Surakarta,
________________
Observer

(___________________)

C: Jakarta