PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No Aspek Yang Dinilai Bobo Nila Bx

. t i N
(0-
2)
A Fase pra interaksi
1 Melihat program terapi pasien 2
2 Mengecek urutan prosedur 2
3 Mempersiapkan peralatan 2
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 2
4 Melakukan validasi data (12 benar pemberian obat) 2
5 Menanyakan kesediaan pasien 2
6 Mempertahankan privasi 2
C Fase kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Menempatkan alat dekat klien 3
3 Membuka set infus dengan mempertahankan kesterilan pada kedua
ujungnya 4
4 Memasang klem rol 2-4 cm di bawah bilik drip 3
5 Membuka tutup botol cairan dan melakukan desinfektan 3
6 Menusukkan set iinfus dan mengisi bilik drip sampai 1/3 atau 1/2
penuh 3
7 mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam selang 3
8 Menutup klem selang 3
9 Mengatur posisi klien dan memilih vena yang tepat 3
1
0 Memasang perlak dan pengalas 3
1
1 Meletakkan torniqiut 10-12 cm di atas penusukan 3
1
2 menggunakan sarung tangan 3
1
3 Mendisinfektan area yang akan dilakukan penusukan 5
 1 Melakukan penusukan dengan bevel menghadap keatas dengan sudut
4 20 - 30 derajat 3
1 Memastikan IV kateter masuk ke intravena kemudian menarik mandiri
5 sekitar 0,5 cm 3
1
6 Memasukkan IV kateter secara perlahan 3
1 Menahan kateter dengan satu tangan kemudian tangan lainnya
7 melepaskan terniquit dan menarik mandrein 3
1
8 Menghubungkan dengan selang infus 2
1
9 Membuka klem rol untuk mengalirkan cairan 3
2
0 Melakukan fiksasi kateter IV 2
2
1 Mengatur tetesan infus sesuai program 3
2
2 Mendokumentasikan tindakan : tanggal, waktu 2
2
3 Merapikan alat dan klien 2
2
4 Mencuci tangan 2
D Fase terminasi
1 Mengevaluasi respon pasien 2
2 Membereskan alat dan mencuci tangan 2
3 Melakukan dokumentasi 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
3 Menjaga keamanan pasien dan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta,
_______________
_
Pembimbing
Nilai = __________________