PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Mencuci tangan 2
memasang sarung tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/ menyapa klien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 4
Menjelaskan langkah prosedur 4
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Mengatur posisi semifowler/ berbaring
dengan kepala dinaikkan 30-45 derajat 10

Membebaskan daerah leher dan kepala

serta meminta pasien untuk menoleh ke 10
arah kiri
Menentukan meniskus dengan
15
menunjukkan letaknya
Penggaris pertama diletakkan tegak lurus
di dinding dada pada setinggi sudut 15
sternal (SIC-III)
Penggaris kedua diletakkan tegak lurus
penggaris pertama pada ketinggian 10
meniskus
Menentukan dan mencatat hasil
10
pengukuran
D Fase terminasi
Mencuci tangan 2
Mengevaluasi tindakan 4
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2
tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
 Menjaga keamanan pasien 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA:Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118.(2014).Buku Panduan BT&CLS

118.Jakarta.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Gatot Suparmanto
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN LOG ROLL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Mencuci tangan 3
Memasang sarung tangan 3
B Fase Orientasi
Memastikan Airway, Breathing, Circulation, Disability
telah diperiksa 3
Memastikan lingkungan aman 3
C Fase kerja
Membuka pakaian pasien 10
Memberikan selimut pada pasien saat dibuka 10
Melakukan evaluasi injury pada tubuh korban 10
Memastikan infus terpasang dan mengalir 10
Memegang bagian kepala dan pundak pasien dengan lengan
penolong 10
Meminta bantuan untuk membantu memiringkan pasien 10
Melihat pada punggung pasien jika terdapat benda asing 10
D Fase terminasi
Melakukan pengecekan Airway, Breathing, Circulation 3
Mengevaluasi tindakan 3
Memberikan rencana tindak lanjut 3
E Penampilan selama tindakan
Ketelitian selama tindakan 3
Menjaga keamanan pasien 3
Ketenangan selama tindakan 3
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, _______________
Observer
Nilai = __________________
 (___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118.(2014).Buku Panduan BT&CLS 118.Jakarta.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Gatot Suparmanto, M.Sc
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN BAG-MASK VENTILATION

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Menyiapkan pasien 3
Menyiapkan alat 3
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 3
Memperkenalkan diri 3
Menjelaskan tujuan tindakan 3
Menjelaskan langkah prosedur 3
C Fase kerja
Memposisikan penolong diatas kepala 8
pasien
Memasang pocket mask pada wajah
pasien, ujung runcing mask diletakan 10
diatas hidung pasien dan bagian lebar
menutupi mulut di
Menekan pocket dagudengan
mask pasienteknik EC-
15
Clamp :
a. Lakukan head tilt
b. Gunakan telunjuk dan ibu jari tangan
pertama hingga membentuk huruf C pada
sisi samping mask, tekan ujung-ujung
mask hinggatiga
c. Gunakan menempel pada
jari tangan wajah
berikutnya
untuk mengangkat ujung dagu
membentuk huruf E untuk membuka
jalan nafas, dan tekan kembali mask
Membuka jalan nafas dengan cara
mengangkat dagu pasien, lakukan head
15
tilt-chin lift (bila pasien non trauma)

Memberikan ventilasi dengan cara tekan

bag untuk memberikan ventilasi sambil 10
melihat pengembangan dada
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 3
 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
3
tindakan
Ketelitian selama tindakan 3
Menjaga keamanan pasien 3
Menjaga keamanan perawat 3
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: American Heart Association. 2016. Provider Manual: Basic Life Support . American
Heart Association: USA.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Wahyu Rima Agustin, S.Kep., M.Kep.
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN NASOPHARINGEAL AIRWAY (NPA)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

(0-2)
A Fase pra interaksi
Mencuci tangan 2
Memasang sarung tangan 2
B Fase Orientasi
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan 2
Mengajak pasien bicara untuk mengecek airway dan breathing
lancar 4
Menjelaskan prosedur tindakan 2
C Fase kerja
Memastikan tidak ada traumakapitis 5
Memastikan tidak terdapat polip dan hemoragic 5
Memastikan tidak ada multi trauma(trauma dua regio tubuh atau
lebih) 5
Mengukur lubang NPA dengan membandingkan dengan kelingking
10
pasien
Mengukur panjang NPA dari ujung hidung sampai bawah telinga 10
Memberikan lubricant pada NPA 10
Memastikan kepala posisi netral 5
Penolong berada disamping pasien 5
Memasukan NPA kelubang hidung sebelah kanan 5
Memastikan ujung NPA mengarah keseptum nasal 5
Memasukan NPA sepanjang dinding hidung hingga paring posterior
5
dan tidak ada hambatan
D Fase terminasi
Memastikan ada tidaknya suara tambahan 4
Mengevaluasi tindakan 4
Memberikan rencana tindak lanjut 2
E Penampilan selama tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Ketenangan selqma tindakan 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, _______________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA:Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118.(2014).Buku Panduan BT&CLS 118.Jakarta.

DOSEN PENYUSUN TOOL : GATOT SUPARMANTO, M.Sc
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN NECK COLLAR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Mempersiapkan Alat 2
Mencuci tangan 2
Memakai handscoon 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
Posisikan pasien pada posisi supinasi 10
Mengukur kebutuhan neck collar (mengukur garis khayal
dari dagu ke arah sudut rahang angulus mandibula lalu
meletakkan jari sampai pangkal leher klavikula) 8
Menyamakan ukuran leher dengan ukuran neck collar 7
Memasukkan bagian posterior neck collar melewati leher
bagian belakang 15
Mengambil bagian anterior neck collar untuk dipasang di
dagu dengan tehnik sapuan dada 20
Merekatkan velcro pada ujung neck collar bagian depan dan
belakang dengan kuat 10
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik 2
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 3
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )

Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
 Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Bergeron,J.David and Chris Le Baudour. (2009). First Responder, Eight Edition (New Jersey: Perason
Education, Inc), hlm. 106-107
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Ika Subekti Wulandari., M.Kep
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN NEEDLE DECOMPRESSION

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Mempersiapkan alat 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Memposisikan pasien 7
Menilai pergerakan dada dan status
pernapasan pasien 7

Memberikan oksigen aliran tinggi dan

7
memberi ventilasi seperlunya
Menyiapkan lokasi insersi. Untuk pasien
anak pada interkosta ke 2 sejajar dengan
midklavikula. Untuk dewasa (terutama
pada area jaringan subkutan yang tebal) 7
menggunakan interkosta ke 4 atau ke 5
bagian anterior ke garis midaksila

Memberikan anestesi lokal yang telah

ditentukan bila fisiologi memungkinkan 7

Memasukkan needle kateter dengan

kedalaman 5 cm untuk dewasa yang
kecil/kurus dan 8 cm untuk dewasa
besar/gemuk, dengan menggunakan 7
syringe 10 cc ke dalam kulit
(Mengarahkan jarum tepat di atas tulang
rusuk ke ruang interkostal)
 Memasukkan jarum suntik (yang sudah
ditambahkan 3 cc normal saline untuk
membantu mengidentifikasi udara yang 7
diaspirasi) sambil kemudian dilakukan
aspirasi
Melakukan puncture pleura / penusukan
7
area pleura
Melepaskan syringe dan mendengarkan
udara yang keluar saat needle masuk ke
area pleura untuk menunjukkan pelepasan 7
dari tension pneumothorax

Menstabilkan posisi needle 7

D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 4
Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2
tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: American College of Surgeons. 2018. Advanced Trauma Life Support (ATLS), Edisi
10 . American College of Surgeons: Chicago.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Maria Wisnu Kanita, S.Kep., M.Kep.
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN OCCLUSIVE DRESSING

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Mempersiapkan alat 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Memposisikan pasien 10
Segera menutup area luka dengan balutan
20
steril yang cukup besar
Merekatkan hanya pada tiga sisi untuk
20
memberikan efek katup flutter
Mengecek keefektifan balutan: pada saat
inspirasi balutan tertutup dan udara
tercegah masuk, pada saat ekspirasi ujung
20
balutan terbuka dan memungkinkan udara
keluar dari ruang pleura

D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 4
Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2
tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: American College of Surgeon. 2018. Advanced Trauma Life Support, Edisi 10 .
American College of Surgeon: Chicago.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Maria Wisnu Kanita, S.Kep., M.Kep.
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN OROPHARINGEAL AIRWAY (OPA)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Memberikan informasi kepada keluarga
tindakan yang akan dilakukan
3
Menyiapkan pasien 3
Menyiapkan alat 3
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 3
Memperkenalkan diri 3
Menjelaskan tujuan tindakan 3
Menjelaskan langkah prosedur 3
C Fase kerja (bobot min 70%)
Menggunakan APD 8
Melakukan suction jika terdapat
lendir/sekret/darah yang menyumbat area
mulut 8
Mengukur OPA sesuai ukuran pasien:
dari sudut/ujung mulut hingga sudut
mandibula, atau dari sudut/ujung mulut
hingga ujung telinga 8
Membuka mulut pasien dengan teknik:
cross finger - jaw-lift - tongue spatula
8
Memasukkan OPA secara perlahan tanpa
mendorong lidah ke arah pharing, dengan
cara : 20
a. tanpa tongue spatula /cross finger/jaw-
lift
*memasukan OPA kedalam rongga mulut
dengan OPA melengkung ke arah kranial
hingga menyentuh dinding posterior
pharing
 *putar OPA 180 derajad, memasukkan,
perlahan ke arah kaudal menyusuri lidah
hingga sayap penahan berhenti di atas
bibir
b. dengan tongue spatula :
*tekan lidah menggunakan tongue spatula

*memasukan OPA meluncur diatas

tongue spatula dengan posisi OPA
melengkung ke arah lidah hingga sayap
penahan berhenti pada bibir pasien

Memfiksasi jalan napas dengan plester

dan letakkan di pipi dan melintasi bagian
datar dari jalan napas, pada bibir pasien
8
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2
tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: American College of Surgeons. 2018. Advanced Trauma Life Support (ATLS), Edisi
10 . American College of Surgeons: Chicago.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Wahyu Rima Agustin, S.Kep., M.Kep.
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Mengucapkan salam dan memperkenalkan
2
diri
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
yang akan dilakukan kepada keluarga (inform 2
consent )
C Fase kerja
Memastikan keamanan (lingkungan,
3
penolong, pasien)
Menilai kondisi korban ≤ 10 detik
a. Memeriksa kemungkinan tidak berespon
5
"touch and talk"
b. Memeriksa ada tidaknya pernapasan
(pernapasan gasping dianggap tidak ada 5
napas)
Jika korban tidak merespon, mengaktifkan
sistem emergensi dan meminta pertolongan
5
untuk membawakan Automated External
Defibrillator (AED)
Memeriksa nadi (≤ 10 detik): dewasa pada
nadi karotis; bayi pada nadi brachialis. (Jika
5
tidak teraba dianggap tidak ada nadi)

Mulai untuk memberikan siklus Resusitasi

Jantung Paru berkualitas (High Quality CPR)

a. Memposisikan kedua tangan dan jari pada

4
tengah dada
 b. Melakukan kompresi dengan kedalaman
dewasa 5 - 6 cm, sedangkan bayi 3 - 4 cm;
6
dengan kecepatan 100 - 120 kali/menit dengan
irama teratur
c. Membiarkan dada mengembang dengan
sempurna dan maksimal (complete chest
6
recoil ) dalam setiap kompresi yang diberikan

d. Minimalkan interupsi dalam kompresi 6

Menjaga keefektifan pernafasan:
a. Membuka jalan nafas dengan Head Tilt-
Chin Lift manuever atau Jaw Thrust bila 5
dicurigai trauma servikal
b. Memberikan 2 kali pernapasan/ventilasi
5
dengan adekuat
Melakukan kompresi : ventilasi (30 : 2)
5
selama 5 siklus
Mengecek kondisi korban:
a. Bila nadi ada tapi tidak ada nafas spontan,
memberikan rescue breathing (1 kali
5
pernafasan setiap 5-6 detik atau 10-12
kali/menit)
b. Bila tidak ada nadi, melanjutkan ke siklus
5
berikutnya
c. Jika ada nadi dan nafas spontan, melakukan
monitor keadaan pasien sampai datang adanya
5
bantuan dari tim EMS

Jika AED sudah tersedia, segera

menggabungkan pemberian RJP dengan 5
pemberian AED
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2
tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: American College of Surgeon. 2018. Advanced Trauma Life Support, Edisi 10 .
American College of Surgeon: Chicago.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Maria Wisnu Kanita, S.Kep., M.Kep.
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMBIDAIAN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Mencuci tangan 2
Memasang saraung tangan 2
B Fase Orientasi
Mengucapkan salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 4
Menjelaskan langkah prosedur 4
Menanyakan kesiapan klien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Mendekatkan alat didekat pasien 10
Memeriksa bagian tubuh yang akan
10
dibidai/ bagian tubuh yang cedera
Memilih dan mempersiapkan bidai yang
10
sudah dibalut dengan pembalut
Melakukan pembidaian dengan benar 10
a. harus cukup jumlahnya, dimulai dari
sebelah atas dan bagian bawah tempat 10
yang patah
b. tidak kendor dan tidak terlalu kencang
10
Merapikan alat dan pasien 10
D Fase terminasi
Melakukan evaluasi tindakan 4
Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
E Penampilan selama tindakan
Ketenangan 2
Melakukan komunikasi terapeutik 2
Menjaga keamanan pasien 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA:Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118.(2014).Buku Panduan BT&CLS

118.Jakarta.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Gatot Suparmanto
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PENGAMBILAN DARAH AGD

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase Pra Interaksi
Mempersiapkan alat 2
Memperkenalkan diri 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Menmberi salam/menyapa pasien 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur tindakan 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
Mempersiapkan pasien pada posisi nyaman 2
Mempersiapkan alat ( label, plester, perlak, pengalas,
2
bengkok)
Mengukur suhu tubuh pasien 4
Melakukan Allent test 5
Memakai sarung tangan 4
Mempersiapkan spuit (mengambil heparin 0,1 cc) 4
Mengganti jarum 4
Melakukan desinfeksi dengan kasa betadine 4
Palpasi mencari letak denyut arteri radialis 4
Melakukan penusukan dengan sudut 90 derajat secara
5
perlahan
Memastikan darah mengalir ke spuit secara spontan tanpa
4
aspirasi sebanyak 1cc
Mangambil kapas betadin, tarik spuit dan jarum, lakukan
4
penekanan selama ± 5 menit
Memastikan darah sudah tidak mengalir/ tidak terjadi
4
perdarahan
Menusukkan jarum ke karet/ gabus, pastikan tidak ada
4
gelembung udara
Menempelkan label pada spuit 2
Meletakkan spuit darah pada kontainer es 4
Melepas sarung tangan 4
Membereskan alat 4
Cuci tangan 2
Melakukan interpretasi asam basa 4
D Fase Terminasi
Mengevaluasi tindakan 2
 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi teraupetik 2
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Morton, P.G., Fontain, D. Hudak, C., Gallo, B. (2013). Keperawatan Kritis.,
Edisi 8. EGC. Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Setiyawan
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PENGUKURAN CVP MANOMETER

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase Pra Interaksi
Mempersiapkan alat 2
Memperkenalkan diri 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Menmberi salam/menyapa pasien 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur tindakan 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
Memastikan akses IV fluid atau aliran infus mengalir 2
dengan lancar
Jika ada cairan lain yang mengalir stop sementara 2
Mengatur pasien pada posisi yang nyaman (head of bed 4
elevation 30o)
Menentukan zero poin : identifikasi posisi phlebostatic 10
axis (pada SIC ke IV pada linea midclavicula yang ditarik
ke lateral sampai mid axilla )
Mensejajarkan titik phlebostatic axis dengan titik nol pada 10
manometer (menggunakan waterpass untuk menentukan
kesesuaian)
Mengalirkan cairan dari sumber cairan infus ke arah 10
manometer (Jalur threeway /stopcock dari sumber cairan
dan ke arah manometer dibuka, sementara yang ke arah
pasien ditutup)
Mengalirkan cairan dari manometer ke pasien (Jalur 10
threeway /stopcock dari manometer dan ke arah pasien
dibuka, sementara jalur yang dari sumber cairan ditutup)
Mengamati fluktuasi /undulasi cairan yang terdapat dalam 5
manometer
Menentukan nilai CVP pada angka dimana cairan bergerak 5
stabil (pada saat pasien ekspirasi)
Mengembalikan threeway /stopcock ke arah semula 8
(cairan infus mangalir dari botol infus ke arah pasien)
Merapikan pasien dan alat 2
Mencuci tangan 2
D Fase Terminasi
 Mengevaluasi tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi teraupetik 3
Ketelitian selama tindakan 3
Menjaga keamanan pasien 2
Jumlah nilai 100
100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Izzakovic, (2012). Central Venous Pressure: Evaluation, Intervention,

DOSEN PENYUSUN TOOL : Setiyawan
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PENGUKURAN TEKANAN CUFF ETT: CUFF INFLATOR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (0- BxN

2)
A Fase Pra Interaksi
Mempersiapkan alat 2
Memperkenalkan diri 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Menmberi salam/menyapa pasien 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur tindakan 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
Kaji status pernafasan pasien, mode ventilator, fraksi oksigen 5
Mengatur posisi pasien head up 5
Mengecek fiksasi ETT, dan memastikan terfiksasi dengan baik 10
Mengobservasi ada tidaknya kebocoran ETT: Auskultasi pada leher
pasien di daerah denyut karotid 10
Mengecek tekanan cuff ETT dengan perabaan palpasi 10
Mengukur tekanan cuff ETT dengan cuff inflator (endotest):
menghubungkan cuff inflator ke balon ETT 15
Memberikan tekanan cuff normal yaitu 20-30 mmHg (bila kurang
ditambah, bila kelebihan dikurangi) 15
D Fase Terminasi
Mengevaluasi tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi teraupetik 3
Ketelitian selama tindakan 3
Menjaga keamanan pasien 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)
DAFTAR PUSTAKA: Morton, P.G., Fontain, D. Hudak, C., Gallo, B. (2013). Keperawatan Kritis., Edisi 8. EGC.
Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Setiyawan
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase Pra Interaksi
Mempersiapkan alat 2
Memperkenalkan diri 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Menmberi salam/menyapa pasien 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur tindakan 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Perawatan umum
Kaji status pernafasan pasien dan mode ventilator, fraksi oksigen 5
Memberikan posisi head up bagi pasien, dengan merubah posisi tiap 25 jam
Terangkan tujuan pemakaian ventilator pada pasien dan atau
pada keluarganya bagi pasien yang tidak sadar 5
Melakukan “breathing circuit” sebaiknya tidak lebih tinggi
dari ETT, agar pengembunan air yang terjadi tidak masuk ke
paru pasien 5
Perhatikan permukaan air di “humidifier”, jaga jangan sampai
habis, air diganti tiap 24 jam 5
Mengecek dan menjaga kehangatan system heating wire 5
2 Perawatan jalan nafas
Memastikan kepatenan ETT terfiksasi dengan baik 8
Melakukan penghisapan sekresi penghisapan (bila perlu) 5
Melakukan fisioterapi dada-claping&fibrasi 5
3 Perawatan endotrakeal tube (ETT)
Mengganti plester fiksasi ETT setiap hari, (perhatikan jangan
sampai letak dan panjang tube berubah) 5
Pada pasien yang tidak kooperatif sebaiknya dipasang
mayo/gudel sesuai ukuran 5
4 Perawatan tekanan cuff endotrakeal tube (ETT)
Melakukan atau mengecek tekanan cuff ETT dengan cuff
inflator atau perabaan palpasi pada balon ETT 8
Memberikan tekanan cuff normal 20-30 mmHg 8
D Fase Terminasi
Mengevaluasi tindakan 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
 Melakukan komunikasi teraupetik 2
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Morton, P.G., Fontain, D. Hudak, C., Gallo, B. (2013). Keperawatan Kritis., Edisi 8.
EGC. Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Setiyawan
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN TRACHEOSTOMI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase Pra Interaksi
Mempersiapkan alat 2
Memperkenalkan diri 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Menmberi salam/menyapa pasien 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur tindakan 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase Kerja
Kaji status pernafasan pasien 3
Mengatur posisi klien 3
Memasang perlak atau handuk kecil dibawah dagu (dada) klien 3
Membuka set perawatan luka dan menuang cairan yang
dibutuhkan ke dalam kom 3
Mengatur tekanan mesin suction 3
Memakai sarung tangan 3
Menggunting kassa yang akan digunakan untuk menutup luka. 3
Melakukan penghisapan lendir pada trakeostomi 4
Membuka balutan 3
Melakukan observasi keadaan luka 4
Membersihkan luka dengan cairan NaCl 10
Mengeringkan luka dengan kassa kering 10
Mengolesi luka dengan cairan disinfektan atau salep (sesuai
advice) 10
Menutup luka dengan kassa kering 4
Memfiksasi balutan dengan plester 3
Meletakkan kassa lembab di atas lubang trakeostomi 3
Melepas sarung tangan 2
D Fase Terminasi
Mengevaluasi tindakan 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi teraupetik 2
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: De Jong W, Sjamsuhidayat, (2013). Buku ajar Ilmu Bedah Indonesia, Edisi 4.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Setiyawan
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN SANDWICH MANEUVER

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Aspek yang dinilai BOBOT

No NILAI (0-2) BXN
A. Fase Pra Interaksi
Mencuci tangan 2
Memakai Handscoon 2
B. Fase Orientasi
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C. Fase Kerja
Memastikan keamanan (lingkungan, penolong, pasien) 4
1. Back blows
Membuka area baju bayi yang menutupi dada bayi 6
Memegang bayi menghadap ke bawah dengan posisi kepala lebih
rendah dari dada dengan bertumpu pada lengan bawah penolong. 6

Memegang kepala dan rahang bayi dengan hati-hati supaya tidak

6
menekan tenggorokan bayi
Melakukan 5 back slaps dengan keras diantara 2 skapula dengan
10
tumit tangan penolong
2. Chest trust
Menempatkan tangan penolong di punggung bayi, dengan telapak
tangan memegang kepala bagian belakang bayi, sementara tangan 6
satunya memegang wajah dan rahang bayi
Membalikkan bayi dengan posisi terlentang menghadap keatas
6
dengan posisi kepala lebih rendah dari dada
Meletakkan 2 jari kira-kira 1/2 inci di bawah dan diantara puting
5
susu
Memberikan 5 kali hentakan ke arah dada (5 Chest Trust ) 10
Meminta pertolongan/mengaktifkan sistem emergency 6
Melakukan back blows diikuti chest trust berulang-ulang 5
Memeriksa benda di mulut, jika terlihat pada faring dikeluarkan
5
dengan finger sweep
Melepas sarung tangan 2
C. Fase Terminasi
Melakukan evaluasi tindakan 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
Berpamitan 2
D. Penampilan selama tindakan
Pena Ketenangan 2
Menjaga keamanan pasien 3
Menjaga keamanan perawat 2
TOTAL 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Bergeron,J.David and Chris Le Baudour. (2009). First Responder, Eight Edition (New Jersey: Perason Education, Inc), hlm.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Ika Subekti Wulandari., M.Kep
 PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857723

HEIMLICH MANEUVER

No Aspek yang dinilai BOBOT YA TIDAK

A. Fase orientasi
1 Memperkenalkan diri 3
2 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga 3
B. Fase kerja
1. Memakai sarung tangan 3
2. Berdiri di belakang korban 3
3. Meminta korban sedikit merunduk, kaki dibuka 5
4. Meletakkan salah satu kaki penolong diantara kaki korban 8
5. Melingkari perut korban denga tangan penolong 10
6. Meletakkan tangan yang mengepal ditopang tangan lain tepat dibawah 15
phosesus xypoideus
7. Memegang erat-erat kepalang tangan 5
8. Menghentakkan kepalan tangan ke arah belakang atas dengan cepat 15
9. Mengulangi hentakan sampai benda asing keluar 6
10. Melepas sarung tangan 3
C. Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 3
TOTAL 100
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN SETTING INFUSE PUMP

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Menyiapkan pasien 2
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
C Fase kerja
Menekan tombol "on" pada alat infuse
10
pump
Memeriksa adanya udara di sepanjang
selang infus 10

Membuka pintu pump , menggeser klem

geser klem yang terletak di bawah lalu
pasang set infus dan pastikan posisi set 10
infus dalam posisi lurus, tutup kembali
pintu pump .
Memasang drip sensor pada chamber
10
infus set
Mengatur kecepatan aliran infus sesuai
10
dengan indikasi
Membuka roller klem pada infus set 10
Menekan tombol "Start" 10
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2
tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
 Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Morton, P.G., Fontain, D. Hudak, C., Gallo, B. (2013). Keperawatan Kritis., Edisi 8 .
EGC. Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Maria Wisnu Kanita, S.Kep., M.Kep.
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN SETTING SYRINGE PUMP

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Menyiapkan obat (Menuliskan rumus
titrasi obat: menghitung flow rate atau
speed ) 2
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
C Fase kerja
Menyambungkan syringe pump ke
14
sumber listrik
Memasangkan spuit pada syringe
pump dan hubungkan spuit dengan akses 14
intravena
Menekan tombol "power" 14
Melakukan pengesetan flow rate atau
speed sesuai dengan penghitungan titrasi 14

Menekan tombol "start" 14

D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2
tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Morton, P.G., Fontain, D. Hudak, C., Gallo, B. (2013). Keperawatan Kritis., Edisi 8 .
EGC. Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Maria Wisnu Kanita, S.Kep., M.Kep.
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENT (START)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Mempersiapkan alat 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Memanggil pasien dengan suara
lantang/berteriak. Jika pasien dapat
berjalan, arahkan ke meeting
point/collecting area. Jika pasien tidak 7
dapat berjalan, melanjutkan dengan
penilaian airway
AIRWAY
Mengecek jalan nafas (Look, Listen,
7
Feel)
Jika pasien tidak bernapas, kemudian
mencoba membuka jalan napas dan
melakukan manuver jalan napas untuk 7
membuat korban bernapas
Jika semua upaya gagal maka
menyatakan pasien sudah meninggal dan
memberi label HITAM. Jika pasien 7
bernapas, kemudian melanjutkan
penilaian breathing
BREATHING
Melakukan penghitungan laju pernapasan
7
 Memberi label MERAH apabila napas >
30 x/menit. Apabila napas < 30 x/menit
7
melanjutkan dengan penilaian perfusi

CIRCULATION
Melakukan penilaian nadi radial pasien
7

Jika nadi radial pasien tidak teraba atau

cepat dan lemah, memberi label
MERAH. Jika nadi pasien teraba, 7
melanjutkan dengan penilaian Capillary
Refill Time (CRT)
Melakukan penilaian CRT. Jika CRT > 2
detik memberi label MERAH. Jika CRT
< 2 detik, melanjutkan dengan penilaian 7
status mental pasien
DISABILITY
Memberikan instruksi sederhana pada
pasien (misal: meminta pasien untuk
mengangkat tangan kiri). Jika pasien
mengikuti perintah, memberi label 7
KUNING. Jika pasien tidak dapat
mengikuti perintah sederhana, memberi
label MERAH
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 4
Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2
tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: American College of Surgeons. 2018. Advanced Trauma Life Support (ATLS), Edisi
10 . American College of Surgeons: Chicago.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Maria Wisnu Kanita, S.Kep., M.Kep.
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN TRIASE (INTRA HOSPITAL)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Mempersiapkan alat 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Menerima dan memposisikan pasien 10
Melakukan penilaian klinis pasien
(observasi/anamnesa/pemeriksaan fisik). 30

Menyimpulkan kondisi pasien

(berdasarkan deskripsi klinis): Kategori 1
30
/ Kategori 2 / Kategori 3 / Kategori 4 /
Kategori 5
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 4
Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2
tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.
 Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

Level Deskripsi Klinis

Kate- Henti jantung; Henti nafas; obstruksi airway yang beresiko menimbulkan henti jantung;
gori 1 RR < 10 x/menit; Distress pernafasan berat; TD sistole < 80 mmHg (dewasa); Anak
dengan klinis syok berat; Kesadaran tidak ada respon/hanya berespon dengan nyeri;
Kejang berkelanjutan; Gangguan perilaku berat yang mengancam diri pasien/orang lain.

Kate- Airway ada stridor dengan distress pernafasan berat; Gangguan sirkulasi: akral dingin,
gori 2 HR < 50 x/menit atau > 150 x/menit pada dewasa, hipotensi dengan gangguan
hemodinamik lain, banyak kehilangan darah; Nyeri dada tipikal; Nyeri hebat apapun
penyebabnya; Delirium/Gaduh gelisah; Defisit neurologis akut (hemiparesis, disfasia);
Demam dengan letargi; Mata terpercik zat asam atau zat basa; Trauma multiple yang
membutuhkan respon tim; Trauma lokal namun berat (traumatic amputation , fraktur
terbuka dengan perdarahan); Riwayat medis beresiko: Riwayat tertelan bahan beracun
dan berbahaya, riwayat tersengat racun binatang tertentu, nyeri yang diduga berasal dari
emboli paru/ disesksi aorta/kehamilan ektopik; Gangguan perilaku: perilaku agresif dan
kasar, perilaku yang membahayakan diri sendiri dan orang lain dan membutuhkan
tindakan restraint.

Kate- Hipertensi berat; Kehilangan darah moderat; Sesak nafas; Saturasi Oksigen 90 - 95%;
gori 3 Paska kejang; Demam pada pasien immunokompromais (AIDS/ onkologi/ dalam terapi
steroid); Muntah menetap dengan tanda dehidrasi; Nyeri kepala dengan riwayat pingsan,
saat ini sudah sadar; Nyeri sedang apapun penyebabnya; Nyeri dada atipikal; Nyeri perut
tanpa tanda akut abdomen; Pasien dengan usia > 65 tahun; Trauma ekstremitas moderat
(deformitas, laserasi, sensasi perabaan menurun, pulsasi ekstremitas menurun
mendadak, mekanisme trauma risiko tinggi); Neonatus dengan kondisi stabil; Gangguan
perilaku yang sangat tertekan, menarik diri, agitasi, gangguan isi dan bentuk pikiran
akut, potensi menyakiti diri sendiri.

Kate- Perdarahan ringan; Terhirup benda asing tanpa ada sumbatan jalan nafas dan sesak;
gori 4 Cedera kepala ringan tanpa riwayat pingsan; Nyeri ringan-sedang; Muntah atau diare
tanpa dehidrasi; Radang atau benda asing di mata, penglihatan normal; Trauma
ekstremitas minor (keseleo, curiga fraktur, luka robek sederhana, tidak ada gangguan
neurovaskular ekstremitas) sendi bengkak; Nyeri perut non spesifik; Gangguan perilaku;
Pasien riwayat gangguan yang merusak diri dan mengganggu orang lain, saat ini dalam
observasi.
Kate- Nyeri ringan; Riwayat penyakit tidak berisiko dan saat ini tidak bergejala; Keluhan
gori 5 minor yang saat berkunjung masih dirasakan; Luka kecil (lecet/robek kecil); Kunjungan
ulang untuk mengganti verban, evaluasi jahitan; Kunjungan untuk imunisasi; Pasien
kronis psikiatri tanpa gejala akut dan hemodinamik stabil.

DAFTAR PUSTAKA: Habib, Hadiki, dkk. 2016. Triase Modern Rumah Sakit dan Aplikasinya di
Indonesia . Diakses melalui www.researchgate.net/publication/311715654 pada Agustus 2018
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Maria Wisnu Kanita, S.Kep., M.Kep.
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN AUTOMATIC EXTERNAL DEFIBRILATOR (AED)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
3 Memakai handscoon 2
B Fase Orientasi
1 Memperkenalkan diri 2
2 Memberikan inform consent 2
C Fase kerja
1 Menekan tombol power pada AED 5
2 Meletakkan Pad AED pada apek dan sternum sesuai petunjuk 9
3 Melihat perintah pada layar monitor AED 8
4 Jika shock/kejut tidak disarankan, melakukan RJP selama 2 menit 12
5 Jika shock/kejut disarankan, menekan tombol charging 12
6 Setelah daya terisi menekan tombol kejut/shock 12
7 Melakukan RJP selama 2 menit 12
8 Melihat layar monitor AED jika sudah muncul nadi hentikan
8
intervensi, jika belum ada maka mengikuti instruksi seperti prosedur
D diatas
Fase terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketelitian selama tindakan 2
2 Menjaga keamaan pasien 2
3 Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Cardiac Science Corporation. (2013). Panduan Pengguna Alat Latih AED. Handover. Germany
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Ika Subekti Wulandari., M.Kep
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN DEFIBRILASI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan Alat 2
2 Mencuci tangan 2
3 Memakai handscoon 2
B Fase Orientasi
1 Memperkenalkan diri 2
2 Memberikan inform consent 2
C Fase kerja
Pemasangan monitor jantung
1 Menekan tombol ON pada defibrilator 2
2 Memasang 1 elektroda dibawah klavikula kiri (Left Arm /LA) 2
3 Memasang 1 elektroda dibawah klavukula kanan (Right Arm /RA) 2
4 Memasang 1 elektroda dibawah tulang costa paling bawah sebelah kiri
2
(Left Leg/LL)
5 Menekan tombol pilihan lead dan pilih lead II 2
Defibrilasi
Memutar tombol energy sesuai rekomendasi yang tercantum pada
6 Defibrilator (misal 120-200 joule). Jika tidak diketahui maka
8
menggunakan dosis maksimal 200 J/360 J
7 Mengambil paddle dari tempatnya 4
8 Mengoleskan jelly pada paddle (tidak boleh menggosok kedua
4
permukaan paddle )
9 Memberikan aba-aba "stand clear " untuk menghentikan kompresi 8
10 Menempelkan paddle pada sternum dan apeks sesuai petunjukk pada
8
paddle
11 Memberi tekanan pada paddle sekitar 10-12 Kg 4
12 Memberi aba-aba "charging " dengan menekan tombol charge pada
8
paddle atau defibrilator
13 Setelah energi terisi, memberi aba-aba dengan suara yang jelas supaya
orang lain tidak ada yang menyentuh pasien atau tempat tidur 10
("everybody clear " atau "clear ") dan melepaskan tombol paddle
14 Melihat gambaran irama jantung di monitor, apakah irama shockable
8
(VF/VT tanpa nadi)
15 Mengevaluasi tindakan (bila irama masih shockable, tekan tombol
8
discharge dan lanjutkan RJP selama 2 menit ikuti algoritma selanjutnya
D Fase terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan
E Penampilan selama tindakan
1 Ketelitian selama tindakan 2
2 Menjaga keamaan pasien 2
3 Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
 Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Pro Emergecy. (2018). Basic Trauma And Cardiovascular Life Support. Edisi 2. Bogor
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Ika Subekti Wulandari., M.Kep
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN EVAKUASI PASIEN NON TRAUMA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
1 Memastikan DRCAB aman 2
2 Memastikan fraktur tertangani 2
3 Melakukan pengecekan cedera leher/cervikal dan tulang punggung 2
4 Rute aman bagi penolong dan korban 2
B Fase orientasi
1 Memperkenalkan diri sebagai leader dan anggota team 2
2 Menjelaskan tujuan 2
3 Menjelaskan prosedur Tindakan 2
C Fase kerja
1 Semua penolong berada disisi yang sama 10
2 Memastikan semua tangan penolong berada di bawah badan pasien 10
Memberikan aba-aba pertama (meletakan pasien di paha penolong)
7
3
Memberikan aba-aba kedua (mengangkat pasien dan penolong ikut
7
4 berdiri
Memberikan aba-aba ketiga (mendekatkan pasien ke dada
7
5 penolong)
6 Memberikan aba-aba untuk berjalan menuju lokasi 10
Sesampainya di lokasi yang ditentukan, memberikan aba-aba
7
7 pertama (mendekatkan pasien ke dada penolong)
Memberikan aba-aba kedua (menurunkan pasien ke paha penolong
7
8 dan penolong ikut jongkok
Memberikan aba-aba ketiga (meletakan pasien di tempat yang
7
9 aman)
D Fase terminasi
1 Melakukan pengecekan Airway, Breathing,Circulation 4
2 Mengevaluasi tindakan 2
3 Memberikan rencana tindak lanjut 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketelitian selama tindakan 2
2 Menjaga keamanan pasien 2
3 Kerjasama team 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA:Ratnawati Rety (2013).Buku Ajar Upgrading Skill disaster management.Malang.Universitas Brawijaya
DOSEN PENYUSUN TOOL : GATOT SUPARMANTO, M.Sc
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN EVAKUASI PASIEN TRAUMA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
Memastikan DRCAB aman 2
Memastikan fraktur tertangani 2
Melakukan pengecekan cedera leher/cervikal dan tulang punggung 2
Rute aman bagi penolong dan korban 2
Mempersiapkan alat 2
B Fase orientasi
Memperkenalkan diri sebagai leader dan anggota team 2
Menjelaskan tujuan 2
Menjelaskan prosedur tindakan 2
C Fase kerja
Semua penolong berada disisi yang sama 5
Memastikan semua tangan penolong berada di bawah badan pasien 5
Mengangkat pasien dan meletakan di long spine board 5
Memasang head immobilizer 6
Memasang tali pengikat untuk memfiksasi pasien 6
Leader dan anggota berada di sisi luar tandu (lutut terluar menempel
pada tanah dan lutut dalam posisi tegak lurus) 4
Memberikan aba-aba pertama (meletakan tanda di paha penolong) 5
Memberikan aba-aba kedua (mengangkat tandu dan penolong ikut
berdiri 5
Memberikan aba-aba ketiga (menurunkan tandu sebatas pinggang
penolong) 5
Memberikan aba-aba untuk berjalan menuju lokasi 7
Memberikan aba-aba pertama (mengangkat pasien sejajar dada
penolong) 5
Memberikan aba-aba kedua (menurunkan pasien ke paha penolong
dan penolong ikut jongkok) 7
Memberikan aba-aba ketiga (meletakan pasien di tempat yang aman) 5
D Fase terminasi
Melakukan pengecekan Airway, Breathing,Circulation 4
Mengevaluasi tindakan 2
Memberikan rencana tindak lanjut 2
E Penampilan selama tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Kerjasama team 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, _______________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

Ratnawati Rety (2013).Buku Ajar Upgrading Skill disaster management.Malang.Universitas Brawijaya

DOSEN PENYUSUN TOOL : gatot suparmanto
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN HEAD TILT-CHIN LIFT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Menyiapkan pasien 4
Menyiapkan alat 4
Mencuci tangan 4
B Fase Orientasi
Mengucapkan salam 4
Memperkenalkan diri 4
Melakukan kontrak waktu 4
Menjelaskan tujuan dan prosedur 4
C Fase kerja
Menggunakan APD 10
Tekan dahi : 17
* letakkan salah satu tangan penolong
pertama di dahi dan tekan dahi
Angkat mandibula : 17
* letakkan satu tangan lagi di bawah
mandibula, angkat mandibula ke arah
anterior hingga hiperekstensi
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 4
Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
Berpamitan 4
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
4
tindakan
Ketelitian selama tindakan 4
Menjaga keamanan pasien 4
Menjaga keamanan perawat 4
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: American Heart Association. 2016. Advanced Cardiovascular Life Support:
Provider Manual . American Heart Association: USA.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Wahyu Rima Agustin, S.Kep., M.Kep.
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN HEIMLICH MANUEVER

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
mencuci tangan 3
memakai sarung tangan 3
B Fase Orientasi
Memperkenalkan diri 3
Menjelaskan tindakan yang akan
3
dilakukan kepada keluarga
C Fase kerja
Meminta korban sedikit merunduk, kaki
7
dibuka
Meletakkan salah satu kaki penolong 7
diantara kakiperut
Melingkari korban
korban denga tangan
7
penolong
Meletakkan tangan yang mengepal
7
ditopang tangan lain tepat dibawah
phosesus xypoideus 10
Memegang erat-erat kepalang tangan 10
Menghentakkan kepalan tangan ke arah
10
belakang atas dengan cepat
Mengulangi hentakan sampai benda asing
7
keluar
Melepas sarung tangan 5
D Fase terminasi
Melakukan evaluasi tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 3
E Penampilan selama tindakan
ketenangan 3
mejaga keamanan 3
Melakukan komunikasi terapeutik 3
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA:Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118.(2014).Buku Panduan BT&CLS

118.Jakarta.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Gatot Suparmanto
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN HELMET REMOVER

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
Mempersiapkan Alat 2
Mencuci tangan 2
Memakai handscoon 2
B Fase Orientasi
Memperkenalkan diri 2
Memberikan inform consent 2
C Fase kerja
Penolong pertama menstabilkan kepala dan leher pasien dengan
meletakkan kedua tangan pada helm dan jari-jari pada rahang 15
bawah
Penolong kedua memotong atau melepaskan tali pengait pada
10
helm
Penolong kedua meletakkan satu tangan pada angulus mandibula
dengan ibu jari pada satu sisi dan jari lainnya pada sisi lain.
15
Sementara tangan yang lain melakukan penekanan dibawah kepala
region oksipetalis
Penolong pertama melebarkan helm ke lateral untuk
12
membebaskan daun telinga dan secara hati-hati melepas helm
Penolong kedua tetap mempertahankan imobilisasi dari bawah
12
untuk menghindarkan menekuknya kepala
Setelah helm terlepas, imobilisasi kepala dengan meletakkan
kedua lengan bawah penolong pada kepala dan telapak tangan 14
pada bahu pasien sampai dipasang neck collar
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamaan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
 Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Tamara, Andrew, Lory, Garret. (2004). Emergency Nursing Prosedure. St. Louis Missouri: Saunder,
Elsevier
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Ika Subekti Wulandari., M.Kep
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN INITIAL ASSESMENT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI (0-2) BXN

A. Fase Pra Interaksi
Mempersiapkan Alat 2
Mencuci Tangan 2
Memakai Handscoon 2
B. Fase Orientasi
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga 2
C. Fase Kerja
1. PRIMARY SURVEY
AIRWAY
Membuka airway dengan Head Tilt-Chin Lift (non trauma servikal),
4
Jawtrust dan pasang Neck collar (trauma servikal)
Melakukan intervensi Airway (Gurgling = Suction, Snowring = OPA/NPA,
3
Stridor= Kolaborasi intubasi)
BREATHING
Melihat /Look / inspeksi (RR, pergerakan dada, posisi trakhea dan jejas) 2
Mendengarkan/Listen / perkusi (vesikuler/suara nafas tambahan) 2
Mendengarkan/Listen /auskultasi (Hipersonor, sonor, dullness) 2
Merasakan/Feel / palpasi (Krepitasi, nyeri adanya fraktur) 2
Memberikan terapi Oksigen sesuai kasus ( kanul, facemask, NRM, BVM) 3
Memberikan intervensi masalah Breathing (Tension pneumothorax= Needle
thoraxosintesis, Open pneumo= menutup dengan kassa 3 sisi kedap udara,
Massive hemato= kolaborasi pasang WSD, Flail Chest= Kolab 4
analgetk/intubasi)
CIRCULATION
Menilai adanya perdarahan 2
Menilai frekuensi dan kualitas nadi 3
Menilai Cappilary Refill Time 2
Mengkaji akral 2
Melakukan penatalaksanaan syok (resusitasi cairan, balut bidai dan pasang 4
DISSABILITY
Menilai GCS 4
Menilai ukuran dan reaksi pupil dengan penlight 2
EXPOSURE
Mengkaji jejas di seluruh tubuh 2
Memasang selimut untuk mencegah hipotermi 2
2. SECONDARY SURVEY
FULLSET OF VITAL SIGN
Menilai Vital Sign (TD, Nadi, RR) 3
FIVE INTERVENTION
Memasang EKG/Bed Side Monitor 3
Memasang NGT 3
Memasang Folley Cateter 3
Mengambil darah untuk cek lab/ Radiologi bila curiga fraktur 3
Memasang Oksimetri 3
GIVE COMFORT MEASURE
 Mengkaji nyeri ( P, Q, R, S dan T) 2
HISTORY
Mengkaji SAMPLE
Subyektif (keluhan utama) 2
Allergies (Alergi makanan/obat) 2
Medication ( Obat yang dikonsumsi) 2
Past Medical History (Riwayat penyakit) 2
Last Meal (Masukan oral terakhir) 2
Event (Riwayat masuk RS) 2
HEAD TO TOE
Mengkaji adanya BTLS (perubahan Bentuk, Tumor, Luka, Sakit) pada 3
INSPECT THE POSTERIOR
Inspeksi bagian posterior dengan log roll 2
D. Fase Terminasi
Melakukan evaluasi tindakan 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut (Rujukan ke RS lain, kamar OK, ICU)
2
Berpamitan 2
E. Penampilan selama tindakan
Ketenangan 2
Melakukan komunikasi terapeutik 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
TOTAL NILAI 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA:American Collage of Emergency Physicians. International Trauma Life Support for Emergency care Provider, Seventh
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Ika Subekti Wulandari., M.Kep
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN JAW THRUST

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Mempersiapkan alat 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Memposisikan diri di atas kepala pasien
10
Menggenggam angulus mandibula
dengan keempat jari di kedua sisi (kiri 10
dan kanan)
Meletakkan kedua ibu jari di atas
10
mandibula
Mengangkat mandibula ke arah atas 10
Tidak melakukan hiperekstensi pada
15
leher
Mempertahankan posisi 15
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 4
Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2
tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: American College of Surgeon. 2018. Advanced Trauma Life Support, Edisi 10 .
American College of Surgeon: Chicago.
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Maria Wisnu Kanita, S.Kep., M.Kep.