ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA

PASIEN DENGAN STROKE
KELOMPOK 2 :
1. DWITA URYAAN

2. FATMA HATIMAH

3. FIDELIA C. BUSSO

4. FLARENSIA LATUSIA

5. NOVALIN KINFLE

6. REZA HI.TAHA

7. SUTRIANI

8. WELAND V. METEKOHY
 Definisi
Definisi
 Menurut
Menurut Brunner
Brunner dandan Sadarth
Sadarth stroke
stroke adalah
adalah kehilangan
kehilangan
fungsi
fungsi otak
otak yang
yang diakibatkan
diakibatkan oleh
oleh berhentinya
berhentinya suplai
suplai darah
darah
ke
kebagian
bagianotak.
otak.
 Menurut
Menurut Mansjoer
Mansjoer stroke
stroke adalah
adalah sindrom
sindrom klinis
klinis yang
yang awal
awal
timbulnya
timbulnyamendadak,
mendadak,agresif,
agresif, cepat
cepat berupa
berupadefisit
defisitneurologis
neurologis
vokal
vokalatau
atauglobal
globalyaang
yaangberlangsung
berlangsungselamaselama2424jam
jamatau
ataulebih
lebih
atau
atau langsung
langsung menimbulkan
menimbulkan kematiankematian semata-mata
semata-mata
disebabkan
disebabkanoleholehperedaran
peredarandarah
darahotak
otaknon
nontraumatik.
traumatik.
 Menurut
Menurut WHO WHO stroke
stroke adalah
adalah tanda-tanda
tanda-tanda klinis
klinis yang
yang
berkembang
berkembang cepat
cepat akibat
akibat gangguan
gangguan fungsi
fungsi otak
otak fokal
fokal (global)
(global)
dengan
dengan gejala-gejala
gejala-gejala uang
uang berlangsung
berlangsung selama
selama 2424 jam
jam atau
atau
lebih
lebih yang
yang menyebabkan
menyebabkan kematian
kematian tanpa
tanpa adanya
adanya penyebab
penyebab
lain
lainyang
yangjelas
jelasselain
selainvaskular.
vaskular.
 Etiologi
Etiologi
 Trombosis
Trombosis
Trombosiis
Trombosiisadalah
adalahsuatu
suatuproses
prosespembekuan
pembekuandarahdarahatau
ataukoagulan
koagulandalam
dalam
sistim
sistimvaskular
vaskularyaitu(
yaitu(pembulih
pembulihdarah
darahatau
ataujantung)
jantung)selama
selamamanusia
manusia
masoh
masohhidup
hidupserta
sertabekuan
bekuandarah
darahdidalam
didalambekuan
bekuandarahotak
darahotakatau
atauleher.
leher.
 Embolisme
Embolismeserebral
serebral
Embolisme
Embolismeserebral
serebraladalah
adalahbekuan
bekuandarah
darahdandanmaterial
materiallain
lainyang
yangdidi
bawake
bawakeotak
otakdari
daribagian
bagiantubuh
tubuh
 Iskemia
Iskemiaserebri
serebri
Iskeemia
Iskeemiaadalah
adalahpenurunan
penurunanaliran
alirandarah
darahke kearea
areaotak,
otak,otak
otaknormal
normal
nyaMenerima
nyaMenerimasekitar
sekitar60-80
60-80ml
mldarah
darahper
per100g
100gjaringan
jaringanotak
otakpermenit.
permenit.
 Hemoragiserebral
Hemoragiserebral
Hemoragi
Hemoragiserebral
serebraladalah
adalahpecahnya
pecahnyapembulu
pembuludarahdarahserebral
serebraldengan
dengan
pendarahan
pendarahankedalam
kedalamjaringan
jaringanotak
otakatau
atauruang
ruangsekitar
sekitarotak.
otak.Pendarahan
Pendarahan
intraserebral
intraserebraldan
danintrakranial
intrakranialmeliputi
meliputipendarahan
pendarahandidalam
didalamruang
ruang
subarakhnoid
subarakhnoidatau ataudidalam
didalamjaringan
jaringanotak
otaksendiri.
sendiri.
 PENGKAJIAN
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 16 Maret 2012, pukul 07.10
Tanggal pengkajian : 16 Maret 2012, pukul 07.10

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Wonodri, Semarang
Diagnosa medis : Cedera kepala berat
Nomor register : 320985

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Usia : 29 tahun
Alamat : Semarang
Hubungan dengan klien : Anak
2. KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran

 3. PENGKAJIAN SAMPLE

a,. Symptom
Keluarga mengatakan klien ditemukan terjatuh di kamar mandi dengan posisi
telungkup sekitar pukul 06.30 WIB. Pada saat ditemukan klien sudah tidak sadarkan
diri. Malam sebelumnya, menurut anaknya klien mengeluh kepala pusing dan
nggliyeng. 
b. Allergy
Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi apapun.
c. Medication
Keluarga mengatakan klien sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi, klien
sudah mengkonsumsi obat tersebut sejak usia 40 tahun.
d. Past Illness
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan
diabetes mellitus.
e. Last Meal
Keluarga mengatakan klien terakhir tadi malam tanggal 15 Maret 2012 pukul 20.00 WIB (nasi,
sayur, dan lauk).
f. Event
Saat kejadian klien dibawa ke UGD RS Roemani Muhammadiyah, klien dalam kondisi tidak
sadarkan diri namun masih terdapat nafas spontan.
4. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
1) Look : klien tidak berbicara, tidak sadarkan diri, tidak
terdapat tanda-tanda cedera servikal.
2) Listen: jalan napas klien terdengar bunyi gurgling dan snoring.
3) Feel : napas klien masih dapat dirasakan.

b. Breathing
4) Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada
retraksi dinding dada saat klien bernapas, pengembangan dada
normal, simetris antara dada kanan dan kiri.
5) Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan
kesadaran.
6) Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.

7) Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada

kedua apeks paru dan vesikuler pada lapang paru bagian
basal.
c. Circulation
Frekuensi nadi klien 90 kali/menit, regular dan kuat, capillary
refill < 2 detik pada ekstremitas atas dan 3 detik pada
ekstremitas bawah, akral teraba hangat, SpO 2 99% (dengan
bantuan O2 nasal kanul 4 lpm), tidak ada sianosis, tidak
terdapat diaphoresis, tekanan darah klien 230/100 mmHg.

d. Disability
 GCS klien 5 (E1M3V1), tingkat kesadaran koma.
 Pupil anisokor  5 mm/3 mm.

e. Exposure
 Suhu tubuh klien 36,7oC
 Terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan
diameter 3 cm.
 Terdapat luka VE pada jari-jari kaki kanan.
f. Foley catheter
Tidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak
terdapat hematom pada daerah genetalia,
vesika urinaria teraba penuh.
g. Gastric tube
Abdomen terlihat cekung, tidak terdapat
distensi abdomen, bising usus 7 x/menit.
h. Heart monitoring/monitor EKG
Terdapat gambaran EKG 3 lead: sinus takikardi
dengan HR 112 x/menit.
5. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
- Inspeksi : kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak
berketombe, berwarna putih, tidak terdapat lesi pada
wajah, terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra
dengan diameter 3 cm, kulit wajah berwarna sawo matang
(tidak pucat)
- Palpasi : tidak ada benjolan di area kepala dan nyeri
tekan tidak terkaji.

2) Mata
- Inspeksi: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil anisokor  5 mm/3 mm, tidak ada lesi
pada kulit sekitar mata.
- Palpasi : tidak ada benjolan pada area mata dan nyeri
tekan tidak terkaji.
3) Telinga
- Inspeksi : telinga bersih, tidak ada lesi pada kulit area telinga, tidak ada pembengkakan
pada area telinga, pendengaran tidak terkaji.
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.

4) Hidung
- Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit area hidung, warna kulit hidung sawo matang, tidak
ada pembengkakan pada area hidung, tidak ada sekret yang keluar dari nares, nares
simetris, tidak terdapat napas cuping

5) hidung.
- Palpasi : tidak ada benjolan pada area hidung, kulit hidung teraba hangat, nyeri tekan
tidak terkaji.

6) Mulut
- Inspeksi : mukosa bibir lembab, mukosa bibir berwarna merah muda, mulut simetris,
tidak ada lesi pada area mulut.
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.

7) Leher
- Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area leher,
warna kulit leher sawo matang, tidak ada deviasi trakea.
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada benjolan pada area leher, nyeri tekan tidak terkaji, kelenjar istmus naik ketika klien
batuk.
8) Dada
Pulmo
- Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada retraksi
dinding dada saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris
antara dada kanan dan kiri.
- Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran.
- Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
- Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua
apeks paru dan vesikuler pada lapang paru bagian basal.

Cordis
- Inspeksi : ictus cordis tak tampak.
- Palpasi : ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada garis
medio-klavikularis.
- Perkusi : terdengar bunyi redup yang memanjang dari garis medio-
klavikularis di ruang intercostal ketiga dextra sampai ruang intercostal
kelima sinistra.
- Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa adanya bunyi
murmur dan gallop.
9) Abdomen
- Inspeksi : perut datar, tidak ada jaringan parut dan lesi pada kulit perut,
tidak ada spider nevi.
- Auskultasi : peristaltik usus 7 kali/menit.
- Perkusi : terdengar bunyi timpani pada area lambung dan usus pada kuadran
I, III dan IV, terdengar bunyi dullness atau pekak pada kuadran II.
- Palpasi : tidak ada massa, tidak ada pembesaran jaringan hepar; nyeri tekan
tidak terkaji.

10) Ekstremitas
Kekuatan otot
- Ekstremitas atas
Tidak ada lesi/fraktur, capillary refill kurang dari 2 detik, turgo kulit kering.
- Ekstremitas bawah
- Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas bawah.
- Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan saat tidak terkaji, capillary
refill 3 detik, tidak ada sianosis, akral teraba hangat.

11) Genitalia
Tidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom pada area
genetalia.
 b. Cairan dan Nutrisi
Keluarga mengatakan klien tadi malam (17/3/12) minum dan makan
terakhir (nasi, sayur, dan lauk).

c. Eliminasi
Keluarga mengatakan tidak mengetahui kapan terakhir kali klien BAB
dan BAK. Namun jika dilihat dari pengeluaran urin pada urine bag,
haluaran urin klien yaitu sebanyak 900 ml selama dipasang 2 jam.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- CT Scan Kepala Tanpa Kontras
Interpretasi singkat: perdarahan luas pada daerah pons
sinistra.

7. TERAPI OBAT
Tidak ada.
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan
mukus dalam jumlah berlebihan
2) Resiko ketidakefektifan perfusi otak berhubungan
dengan aneurisma serebri
TERIMAKASIH