PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN: NAPAS DALAM

 Nama : Tanggal :

 NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot

0
A Pra interaksi
1. Melihat program terapi pasien 2
2. Mengecek urutan prosedur 2
3. Menyiapkan peralatan 2
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
2. Memperkenalkan diri 2

3
4.. M
Meen
Me mjealsatiska
kann id
kan itdueju
ntaintadsa:ncp
nti ekroge
gseeldaunrgtipa
pnadsaiekna(n na
nama, TT
TTL,alamat, us
usia) 2
2
5. Menanyakan kesediaan 2
6. Mempertahankan privasi 2
C Fase kerja
1. Mengatur posisi klien dengan nyaman (duduk/berdiri) 7
2. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan 1 tangan
 di abdomen 8
3. Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik napas dalam
 melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup) 8
4. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen
( cegah lengkung pada punggung ) 8
5. Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan 8
6. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan
( lewat mulut bibir seperti meniup ) 8
7. Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen
dari kontraksi dari otot 8
8. Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan latihan ini bila
 mengalami sesak nafas/nyeri 8
9. Merapikan pasien 7
D Fase terminasi
1. Mengevaluasi respon pasien 2
2. Membereskan alat & mencuci tangan 2
3. Melakukan dokumentasi 2
E Penampilan selama tindakan
 

1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2

3. Menjaga keamanan pasien dan perawat   2

Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0: Tidak dilakuk 
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi  2.
 ________________ 
Observer 
Nilai = _____________
__________________ 
_____ 

(_____________ 

DAFTAR PUSTAKA:
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Innez Karunia M., M.Kep
 

Nilai BxN
1 2
 

  an)
   

 _____)