DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA MALANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Gagah Fitra Adinegoro, A.Md.Kep Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal 31 Juli 2017

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal 24 November 2017

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/ Tanggal Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi
Lainnya:
08-10 April 2016 EMERGENCY MEDICAL
1. Pelatihan PPGD
TECHNICIAN 118

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: 160151118-1509519 Berlaku Hingga Tanggal 20 Februari 2023

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor:503.2/1004.1/KAB/SIPP/XI/ Berlaku Hingga Tanggal 20 Februari 2023

2022

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
atau perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan
kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
 karena fasilitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

Perawat Klinis II (PK II)
1. Perawat lulusan D-III Keperawatan dengan pengalaman kerja ≥ 4 tahun dan menjalani masa klinis level II
selama 6 - 9 tahun
2. Perawat lulusan D-IV Keperawatan dengan pengalaman kerja ≥ 3 tahun dan dan menjalani masa klinis level
II selama 4 - 7 tahun
3. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
Jenis Kompetensi Kewenangan

No Jenis Pelayanan/Tindakan Kolaborasi Diminta Rekomendasi

Berwenang Dengan
Mandiri
Mandiri Supervisi
Delegasi Mandat

Perawat Klinis I (PK I)

1 Pengakajian √ √ 1

Menetapkan diagnosis 1
2 √ √
keperawatan

3 Menyusun rencana keperawatan √ √ 1

4 Melakukan evaluasi keperawatan √ √ 1

Melakukan dokumentasi proses 1

5 √ √
keperawatan

Keselamatan pasien

Managemen lingkungan : 2
6 √ √
keselamatan pasien

Managemen lingkungan : 2
7 √ √
keselamatan staff

8 Identifikasi pasien √ √ 1

Tindakan pencegahan pasien 2

9 √ √
jatuh

Tindakan pencegahan luka tekan 1

10 √ √
(pressure ulcer)

Tindakan pencegahan cidera 2

11 √ √
akibat restrain

12 Membuat laporan insiden √ √ 2

Pencegahan dan pengendalian infeksi

Melakukan tindakan keperawatan 2

13 sesuai dengan standart dan √ √
prinsip pencegahan infeksi.

Menerapkan prinsip etika dalam profesi

keperawatan

Memberikan asuhan 1
keperawatan dengan prinsip :
otonomi,beneficience (berbuat
baik), justice (keadilan), non
14 maleficience (tidak merugikan), √ √
veracity (kejujuran), fidelity
(menepati janji), confidentiality
(kerahasiaan), accountability
(akuntabilitas)

Komunikasi terapeutik dan 1

15 √ √
komunikasi efektif

Melakukan komunikasi terpeutik 1

16 kepada pasien ,keluarga dan tim √ √
kesehatan lainnya.

Melakukan komunikasi dengan 1

17 √ √
tehnik SBAR

Pemenuhan kebutuhan Oksigen

18 Memberikan terapi Oksigen √ √ 1

19 Tindakan mencegah aspirasi √ √ 2

Managemen jalan nafas

Suction jalan nafas (airway 2

20 √ √
suctioning)

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan

cairan dan elektrolit

21 Insersi Intra Vena √ √ 1

Memberikan dan monitor cairan 1

22 √ √
intra vena

Memenuhi kebutuhan nutrisi 1

23 √
enteral

Memberikan makan pasien 1

24 √ √
melalui oral

Memberikan minum susu melalui 1

25 √ √
botol(Bootle feeding)

Memberikan makanan melalui 1

26 √ √
NGT

Melalukan tindakan pemasangan 1

27 √ √
NGT

28 Managemen Nausea √ √ 2

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan

eliminasi urine

29 Membantu pasien berkemih √ √ 1

 spontan

Perawatan catheter dan 2

30 √ √
sistostomi

31 Pemasangan urine catheter √ √ 1

Perawatan Luka

32 Merawat luka insisi post operasi √ √ 2

Merawat luka tekan (pressure 2

33 √ √
ulcer)

Mempertahankan dan merawat 4

34 pasien yg terpasang gips √ √

Pemberian obat

35 Memberikan obat telinga √ √ 1

36 Memberikan obat mata √ √ 1

37 Memberikan obat enteral √ √ 1

38 Memberikan obat inhalasi √ √ 1

39 Memberikan obat nasal √ √ 1

40 Memberikan obat oral √ √ 1

41 Memberikan obat rectal √ √ 1

42 Memberikan obat vaginal √ √ 4

43 Memberikan obat kulit √ √ 1

44 Memberikan obat IV √ √ 1

45 Memberikan obat IM √ √ 1

46 Memberikan obat Subcutan √ √ 1

47 Memberikan obat intradermal √ √ 1

Pemberian produk darah secara aman

dan benar

48 Memberikan tranfusi PRC √ √ 4

49 Memberikan tranfusi WB √ √ 4

50 Memberikan tranfuasi plasma √ √ 4

51 Memberikan tranfusi trombosit √ √ 4

Memberikan edukasi

Berkomunikasi dan memberikan 1

52 edukasi kepada pasien dan √ √
keluarga
 Berkomunikasi dan memberikan 1
53 edukasi pasien dengan gangguan √ √
pendengaran

Berkomunikasi dan memberikan 1

54 edukasi pasien dengan gangguan √ √
penglihatan

55 Mengajarkan batuk efektif √ √ 1

Mengajarkan perawatan kontak 4

56 √ √
lensa

57 Perekaman EKG √ √ 1

58 Melakukan perekaman EKG √ √ 1

Menginterpretasi hasil EKG 2

59 √ √
normal dan tidak normal

Memenuhi kebutuhan rasa 1

60 √ √
nyaman : personal hygiene

Managemen lingkungan : bersih 1

61 √ √
dan aman

Membantu perawatan diri : 1

62 √ √
mencuci rambut

Membantu perawatan diri : 1

63 √ √
kebersihan mulut

64 Membantu perawatan diri : mandi √ √ 1

Membantu perawatan diri : 1

65 membersihkan dan memotong √ √
kuku

Membantu perawatan diri : 1

66 √ √
BAB/BAK

67 Mengambil sampel pemeriksaan √ √ 1

Mengambil sampel pemeriksaan 1

68 √ √
darah vena

Mengambil sampel pemeriksaan 3

69 √ √
urine

Mengambil sampel pemeriksaan 3

70 √ √
faeses

Mengambil sampel pemeriksaan 3

71 √ √
sputum

Managemen specimen 3
72 √ √
pemeriksaan laboratorium

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi 1

73 √ √
pasien

74 Membatasi area pergerakan √ √ 1

 pasien

Perawatan pasien dengan tirai 1

75 √ √
baring

76 Melatih pasien : ambulasi √ √ 1

77 Mengatur posisi pasien √ √ 1

Membantu pasien yg mengalami 1

78 √ √
keterbatasan imobilisasi

Memenuhi kebutuhan psikologis 1

79 √ √
pasien

Memberikan tindakan untuk 1

80 √ √
mengurangi kecemasan pasien

Melakukan tindakan untuk 1

81 √ √
menenangkan pasien

82 Orientasi realita √ √ 1

83 Memberikan terapi rekreasi √ √ 1

Sentuhan memfasilitasi 1
84 √ √
kunjungan keluarga atau teman.

Penatalaksanaan kasus 2
85 √ √
emergensi

86 Memberikan pertolongan pertama √ √ 1

87 Melakukan monitoring pasien √ √ 1

88 Managemen kode : code blue √ 2

89 Pengecekan troly emergensi √ √ 1

Pengecekan dan persiapan 2

90 √ √
defibrillator

Perawatan pasien menjelang ajal 1

91 √ √
dan meninggal ( post mortem)

Melakukan perawatan pasien 1

92 √ √
menjelang ajal

Melakukan perawatan pasien di 1

93 √ √
ruang rawat

94 Memfasilitasi kehadiran keluarga √ √ 1

Perawat Klinis II (PK II)

Memiliki kompetensi PK I

 Pemenuhan Oksigen

1 Membersihkan sekret dengan √ √ 2

memasukkan katheter suction ke
dalam Nasopharing atau trakhea
 (suction jalan nafas)

Managemen keperawatan pada 2

2 √ √
asma

Memberikan terapi pd oksigen 1

melalui masker,masker
3 √ √
rebreating dan masker non
rebreating

Pemenuhan cairan dan elektrolit

4 Managemen cairan dan elektrolit √ √ 1

Managemen resusitasi cairan 2

5 √ √
pada dehidrasi

Mempertahankan dan 1
6 √ √
meningkatkan sirkulasi vena

Mempertahankan dan 2
7 √ √
meningkatkan sirkulasi arteri

Pemenuhan Nutrisi

Memberikan pembatasan diet 2

8 sesuai dengan perkembangan √ √
toleransi

Melakukan tindakan pemasangan 1

9 √ √
NGT

10 Managemen nutrisi √ √ 1

11 Managemen Vomiting √ √ 1

Managemen keperawatan pd 2
12 √ √
hyperglikemia

Managemen keperawatan pd 2
13 √ √
hypoglikemia

Pemberian obat

14 Pemberian obat khusus √ √ 2

Penatalaksanaan nyeri 2
15 √ √
ringan,sedang dan berat

Perawatan Luka

Perawatan pasien dengan 4

16 √ √
traksi/imobilisasi

Perawatan luka ; diabetik dan 2

17 √ √
infeksi

18 Perawatan luka kanker √ √ 2

Penatalaksanaan Kegawatdaruratan

19 Managemen kode blue √ √ 2

 20 Penatalaksanaan syok √ √ 2

Mendeteksi dan tatalaksanaan 2

21 √ √
pasien dgn beresiko syok

Pemenuhan Eliminasi

22 Bowel training √ √ 1

23 Bladder training √ √ 1

Managemen keperawatan kasus

medikal bedah

28 Discharge planning √ √ 1

29 Support psikologis √ √ 1

30 Promosi keterlibatan keluarga √ √ 1

31 Interpretasi data laboratorium √ √ 2

Monitor status neurologis

32 Monitor tekanan intracranial √ √ 2

33 Penatalaksanaan syok √ √ 2

Melakukan perawatan pasien 2

34 √ √
dengan TIK

Mengukur tanda-tanda vital dan 1

35 tingkat kesadaran dgn √ √
menggunakan GCS

36 Restrain fisik √ √ 2

Managemen tekanan : 1
37 meminimalkan tekanan pd bagian √ √
tubuh pasien

Tindakan pencegahan luka tekan 1

38 √ √
pd pasien yg beresiko

Managemen pd pasien kejang : 2

39 merawat pasien saat dan setelah √ √
kejang

Tindakan pencegahan kejang ; 2

40 menghindari atau meminimalkan √ √
potensi cidera karena kejang.

41 Interpretasi EKG normal 12 lead √ √ 2

Melatih kandung kemih (Bladder 1

42 √ √
training)

Meningkatkan pengetahuan 1
43 √ √
kesehatan

Kompetensi perawat klinik tambahan

High Care Unit Unit (PK III)
 Merencanakan discharge 1
44 √ √
planning

Mengelola intervensi 1
45 √ √
keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan 1

46 √ √
pd pasien yg kehilangan/berduka

47 Melakukan perawatan luka infeksi √ √ 2

Mengevaluasi keefektifan 1
47 √ √
pelaksanaan rencana asuhan

Menyusun rencana dan 1

48 melaksanakan pembelajaran √ √
kepada pasien dan keluarga

Berkontribusi dalam 2
49 pengembangan professional dan √ √
peserta didik

Terlibat dalam konferensi 2

50 perawatan multidisiplin (audit √ √
kasus)

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

..
dst

Tanggal: 23 Desember 2022 Mengetahui,

Kepala Puskesmas

(dr. Wahyu
Widiyanti)
NIP.197807162005
012009

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tangan Tangan

1.

2.

3.

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________ (_______________________)
)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial.
(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
…..........................

Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)