FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI

JUDUL:
Ruang rawat : …………….
Tanggal dirawat : ……………..
Tanggal Pengkajian : ……………..

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Informan :
Alamat :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :

B. Riwayat Perawatan
1. SMRS
Klien
2. Data Saat Dikaji:
Masalah Keperawatan:

C. Faktor Predisposisi
1. Pernah Mengalami Gangguan Jiwa? Ya Tidak

2. Pengobatan Sebelumnya: Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Pengalaman Traumatis:

Pelaku/Usia Korban/Usia
Trauma
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan Dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan (No 1,2,3):…………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………….

1
 2

4. Anggota Keluarga Yang Gangguan Jiwa? Ada Tidak Ada

Kalau Ada :…………………………………………..
Hubungan Keluarga :……………………………….
Gejala :……………………………………………….
Riwayat Pengobatan :………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………….
5. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan:
…………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:…………………………………
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital : TD: / mmHg , N : x/Menit, S : o C,
P : x/Menit

2. Ukur : BB : , TB :

3. Keluhan Fisik : Ya Tidak

Jelaskan :…………………………….
Masalah Keperawatan :………………………………………….

E. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :…………………………………………
a. Pola Asuh :………………………………………..
b. Pola Komunikasi :…………………………………
c. Pola Pengambilan Keputusan :
d. Herediter :…………………………………………..
e. Orang Yang Tinggal Serumah :…………………….
Masalah Keperawatan :……………………………..

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
b. Identitas
c. Peran
d. Ideal Diri
e. Harga Diri
Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang Yang Berarti/ Terdekat :
b. Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok / Masyarakat :
c. Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Orang Lain :
Masalah Keperawatan :
 3

4. Spiritual
a. Nilai Keyakinan :
b. Kegiatan Ibadah :
Masalah Keperawatan :

F. Status Mental
1. Penampilan : Rapih , Tidak Rapih

Cara Berpakaian : Tidak Biasanya , Seperti Biasanya

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
3. Aktivitas Motorik
4. Alam Perasaan
5. Afek
6. Interaksi Selama Wawancara
7. Persepsi
8. Proses FIkir
9. Isi Fikir
10. Tingkat Kesadaran
11. Memori
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
13. Kemampuan Penilaian
14. Daya Tilik

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

H. Mekanisme Koping
I. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
J. Pengetahuan Kurang Tentang
K. Aspek Medis
L. Daftar Masalah Keperawatan
M. Analisa Data
N. Diagnosa Keperawatan
O. Rencana Tindakan Keperawatan
P. Implementasi Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
4
5