POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN..................

DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL...............................
DI RS/PUSKESMAS............................................

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : No. RM :
Usia : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Tanggal Pengkajian :
Alamat : Sumber Informasi :
No. Telepon : Nama klg. dekat yang bisa dihubungi:
Status pernikahan :
Agama : Status :
Suku : Alamat :
Pendidikan : No. telepon :
Pekerjaan : Pendidikan :
Lama bekerja : Pekerjaan :

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Fisik :

Diagnosa Medik:.................................................................................................
2. Alam Perasaan:
 Sedih
 Khawatir
 Takut
 Putus Asa
 Marah
Masalah Keperawatan: .....................................................................................

1|FORM PSIKOSOSIAL-DIAN PITALOKA P,M.KEP

 3. Riwayat Kesehatan Saat Ini:

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

E. Genogram

F. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit

Sebelum Sesudah
sakit sakit
 Makan minum

 Pola Eliminasi
BAB
BAK
 Pola Istirahat-Tidur

 Kebersihan Diri

2|FORM PSIKOSOSIAL-DIAN PITALOKA P,M.KEP

G. Pola Toleransi Koping-Stress
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Mekanisme Koping
Adaptif Mal Adaptif

 Bicara dengan orang lain  Minum Alkohol

 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat / berlebih
 Aktifitas spiritual  Malas Aktifitas
 Aktifitas konstruktif
 Menghindar
 Olahraga
 Lainnya
Masalah Keperawatan:..............................................................................................
H. Konsep Diri
1. Gambaran
2. Ideal diri
3. Harga diri
4. Peran
5. Identitas diri
Masalah Keperawatan:..............................................................................................
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:
3. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik...............................
4. Kesulitan dalam keluarga: -
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
5. Masalah tentang peran/hubungan dengan Lingkungan........................................
6. Masalah dengan pendidikan..................................................................................
7. Masalah dengan pekerjaan...................................................................................
8. Masalah dengan perumahan.................................................................................
9. Masalah Ekonomi..................................................................................................
10. Masalah dengan pelayanan kesehatan................................................................
11. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi ( ) lain-lain, seperti...............................
Masalah Keperawatan:..................................................................................................

3|FORM PSIKOSOSIAL-DIAN PITALOKA P,M.KEP

J. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi)
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya
Masalah Keperawatan:..................................................................................................
K. Pemeriksaan Fisik

L. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)

Malang,
Pengkaji

__________________

4|FORM PSIKOSOSIAL-DIAN PITALOKA P,M.KEP

 ANALISA DATA

No Data Masalah
Subyektif:

Obyektif:

POHON MASALAH:

Core:

Diagnosa Keperawatan:
1. Cemas
2. Ketidakberdayaan
3. Gangguan Citra tubuh
4. Kehilangan dan berduka

5|FORM PSIKOSOSIAL-DIAN PITALOKA P,M.KEP

Rencana Tindakan:
Tanggal Diagnosa Rencana Tindakan
Tujuan Kriteria Intervensi
Evaluasi

Implementasi dan Evaluasi:

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
S:

O:

A:

P:

TTD:

Nama:

6|FORM PSIKOSOSIAL-DIAN PITALOKA P,M.KEP

7|FORM PSIKOSOSIAL-DIAN PITALOKA P,M.KEP