PROSES KEPERAWATAN

PROFESIONAL JIWA

Oleh :
HASIM ASHARI

TIM BAKORDIK RSJ LAWANG

PENDAHULUAN
Proses Keperawatan

Pendekatan yang digunakan oleh perawat dalam

menyelesaikan masalah melalui interaksi perawat
klien
 Proses Keperawatan
 Merupakan suatu metode sistematis dan
ilmiah yang digunakan perawat untuk
memenuhi kebutuhan klien dalam mencapai
dan mempertahankan keadaan biologi,
psikologi, sosial dan spiritual yang optimal
 Merupakan kerangka kerja yang terorganisir
dalam praktek keperawatan
 Merupakan sarana kerja sama P-K-Kelg
 Ciri-ciri:

1. Dinamis
2. Siklik
3. Saling Tergantung
4. Luwes
5. Terbuka
 MANFAAT
Bagi Perawat
 Meningkatkan otonomi dan percaya diri

dalam pemberian askep

 Sebagai sarana diseminasi ilmu
pengetahuan dan teknologi keperawatan
 Untuk pengembangan karir melalui pola
pikir penelitian
 MANFAAT
Bagi Klien
 Askep yang diterima dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah
sehingga terhindar dari malpraktik
 Partisipasi klien meningkat dalam
keperawatan mandiri
 KEMAMPUAN YANG
DIPERLUKAN

1. Interpersonal
2. Teknikal
3. Intelektual
4. Pengambilan keputusan
TAHAP PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI
 PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian
Evaluasi • S • F. presipitasi
• O • F. predisposisi
• A •Sumber koping
• P • Sehat
• Mek. Koping Dx Kep. • Risiko
• Perilaku
• Observasi/monitoring • Gangguan
Implementasi • Terapi Keperawatan
• Penkes
• Kolaborasi Perencanaan
• Tujuan Umum
• Tujuan Khusus
• Kriteria Evaluasi
• Intervensi
1.Pengkajian
 Merup. awal & dasar utama proses kep.
 Mengkaji & mengumpulkan data melalui:
observasi, wawancara, dan pemeriksaan
 Memvalidasi data baik dari klien maupun
keluarga/petugas di bangsal
 Sumber data: keluarga, klien, orang yang
dikenal klien, catatan tenaga kesehatan
hasil pemeriksaan,status rekam medis.
 JENIS DATA

1.Berdasarkan respon klien:

 Data subyektif
 Data Obyektif

2. Berdasarkan perolehan data

 Data primer
 Data sekunder
LANGKAH PENGKAJIAN
 PERKENALAN / ORIENTASI
 PENGKAJIAN
I. IDENTIFIKASI KLIEN
II. ALASAN MASUK
III FAKTOR PRESIPITASI DAN RIWAYAT PENYAKIT SKRG
FAKTOR PREDISPOSISI
IV. PEMERIKSAAN FISIK
V. PSIKO-SOSIAL
VI. STATUS MENTAL
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
VIII. MEKANISME KOPING
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL , LINGK. & PENGETAHUAN
 ANALISA DATA
 DAFTAR MASALAH
 POHON MASALAH
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Identitas

 Nama: …………………….. (L/P) Tanggal Dirawat...... :

 Umur: …………….............. Tanggal Pengkajian......
Alamat: ……………………
 Pendidikan: ...........................
 Agama: ....................................
 Ruang Rawat: …………………
 Status: ....................................
 Pekerjaan: ……………………
 JenisKel.: ………………………
 No RM: ………………………
ALASAN MASUK
DataPrimer………………………
Datasekunder……………………
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya,Tidak
Pengobatan sebelumnya
Berhasil,Kurangberhasil,Tidakberhasil
a.Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Ya,Tidak
Pernah ada riwayat NAPZA
Narkotika,Penyalahgunaan Psikotropika,Zat aditif : kafein, nikotin,
alkohol,Dll
 Riwayat Trauma
 Usia Pelaku Korban Saksi
Aniayafisik …….... ………… …………
Aniayaseksual ……… ………… …………
Penolakan ……… ………… …………
Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ..............
Tindakan kriminal ………… ………… ...............
Usaha Bunuh diri ………… ………… …………
Jelaskan:
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Anggotakeluarga yang gangguanjiwa ?
Ada,Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan :
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 
PEMERIKSAAAN FISIK
Keadaan umum : Tanda vital:
Ukur: BB …….kg TB…….cm
Turun
Naik
 
Keluhan fisik:
Nyeri (PQRST) : Skala nyeri : Tidak ada nyeri( 0 ), ringan (1 2 3),
sedang (4 5 6) Berat terkontrol (7 8 9), Berat tidak
terkontrol (10)
Keluhan lain
Jelaskan:
Masalah Keperawatan............................................
•PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan
sesudah sakit)
•Genogram:
KeteranganGambar :
Jelaskan:
Masalah
 /  DiagnosaKeperawatan  :

•KonsepDiri( data fokus HDR

•Citra tubuh :
•Identitas :
•Peran :
•Ideal diri :
•Hargadiri :
•Masalah kep
DATA FOKUS PX ISOLASI SOSIAL

Hubungan sosial
a.Orang yang berarti/terdekat:
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Masalah / DiagnosaKeperawatan :.............................

Spiritual
a.Nilai dan keyakinan
b.Kegiatan ibadah
Masalah Kep........................
Pengkajian Status mental
A. Deskripsi umum
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi :
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung
kaki ada yang tidak rapih. Misalnya : rambut acak-acakan,
kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam,
dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian
tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).
d. Personal Hygiene dan jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien
dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Dx keperawatan ditulis sesuai dengan data (DS/DO).
( ex. Defisit Perawatan Diri, ....)
Cara berbicara digambarkan dlm frekuensi (cepat/lambat),
Volume (keras/lembut), jumlah (sedikit/pasif, membisu) &
karakteristiknya :
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah
cepat, keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat.
b. Inkoheren bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu
kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Dx keperawatan ditulis sesuai data.
(ex. Kerusakan Komunikasi Verbal, ...)
3. Aktifitas motorik
a. Lesu, tegang, gelisah.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak
terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yg berubah-ubah & tidak
dapat dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien
menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan
seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum.
h. Dx keperawatan ditulis sesuai dengan data.
(ex. Risiko PK, Risiko Cidera, ...)
4. Alam Perasaan / Emosi
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan (Eforia)
Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
Khawatir = objeknya belum jelas.
Ketidakberdayaan
keputusasaan
Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
Dx keperawatan ditulis sesuai data.
(Ansietas, Berduka, Keputusasaan, ketidakberdayaan... )
5. Afek
Beri Stimulus yang menyenangkan dan sebaliknya 
Observasi respon Klien :
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat
ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang
kuat dan berulang.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau
bertentangan dengan stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Dx keperawatan ditulis sesuai dg data.
(Gg. Proses pikir, ... )
6. Interaksi selama wawancara
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung.
b. Kontak mata kurang  tidak mau menatap lawan
bicara.
c. Defensif  selalu berusaha mempertahankan
pendapat dan kebenaran dirinya.
d. Curiga  menunjukan sikap/ perasaan tidak
percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantumm.
f. dx keperawatan sesuai dg data.
(Isolasi sosial, Kerusakan Interaksi, RPK...)
7. Persepsi
a. Halusinasi (Pencerapan panca indra tanpa obyek)
 Deskripsikan isi, waktu, frekuensi, Situasi, respon.
b. Ilusi (Pencerapan p. indra yang salah thdp obyek)
c. Depersonalisasi (Perasaan aneh ttg diri / perasaannya)
d. Derealisasi (Perasaan aneh ttg lingkungannya)
e. Jelaskan hal-hal lain yg tdk tercantum
f. Dx keperawatan sesuai dg data
(Gg. Persepsi sensoris : Halusinasi, ....)
8. Proses pikir
A. Bentu pikir :
a. Realistik (sesuai realitas) / Nonrealistik (tdk sesuai realitas yg ada)
b. Dereistik (pemikiran tidak logis)
c. Autistik (terfokus pada pemikiran diri sendiri)
B. Arus Pikir :
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalitnat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
h. Dx keperawatan sesuai dengan data.
( Gg. Proses Pikir, ...)
C. lsi pikir :
Data didapatkan melalui wawancara.
Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya.
Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap
objek/ situasi tertentu.
Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ
dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.
Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri
sendiri, orang lain di lingkunganya.
Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang
terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil/ diluar kemampuannya.
Waham :
Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan.
Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya
dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang disampaikan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang
atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai
dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/ meninggal yang dinyatakan secara berulang yang
tidak sesuai dengan kenyataan
(Gg. Proses Pikir : waham ...., ....)
Waham yang bizar : 
Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang
dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang
tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh
kekuatan dari luar.
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada
saat wawancara.
Dx keperawatan sesuai dengan data.
( Gg. Proses Pikir : waham ...., ....)
9. Kesadaran
a. Bingung : gelisah tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak
sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan
yang diulang, anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap
canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua
yang terjadi dilingkungan.

Orientasi thdp :
a. waktu,
b. tempat,
c. orang
Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Dx keperawatan sesuai dengan data.
( Gg. Orientasi Realitas,Resti Cidera, Risiko PK, ....)
10. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat
mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu
bulan/tahun.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat
mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu
terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat
mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan
kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak
benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Dx keperawatan sesuai dengan data
(Gg. Proses Pikir, ...)
11. Tingkat konsentrasi & berhitung
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti
dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta
agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan
kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan
penambahan/ pengurangan pada benda-benda
nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Dx keperawatan sesuai data.
(Gg. Proses Pikir, ...)
12. Kemampuan Penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat
mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih cuci tangan sebelum makan atau
makan dulu baru cuci tangan atau sebelum/sesudah.
Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil
keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak
mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang
lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak
mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Dx keperawatan sesuai dengan data.
(Gg. Proses Pikir, ...)
13. Daya tilik diri / Insight
a. NegatifMengingkari penyakit yang diderita : tidak
menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi)
pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
PositifMenyadari penyakit yang diderita : menyadari
gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya
dan merasa perlu mendapat pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan
orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat
ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Dx keperawatan sesuai dg data
(Gg. Proses Pikir, ...)
 ANALISA DATA
@ Adalah :Pengelompokan data sesuai hasil
pengkajian
@ Analisa data berupa data s dan o
@ Pohon masalah
@ ada 3 Komponen: 1. Prioritas masalah
2. Penyebab
3. Akibat
@ Menetapkan PRIORITAS masalah klien
 ANALISA DATA
BUAT ANALISA DATA YG TERDIRI DARI ; KOLOM DATA & MASALAH

NO DATA MASALAH

1 DO :. TATAPAN MATA TAJAM

. BICARA KASAR 1.RESIKO PERILAKU KEKERASAN
BICARA MENGANCAM
DS : . KLIEN MENGATAKAN “SAYA
MEMUKUL TEMAN 3 HARI YG
LALU & MELUDAHI PERAWAT
2 HARI YG LALU

2 DO :MONDAR MANDIR,BICARA 2.GG. PERSEPSI SENSORI:

SENDIRI,MELAKUKAN GERAKAN ANEH,BIBIR HALUSINASI DENDAR
KOMAT KAMIT

DS :KLIEN MENGATAKAN “SAYA

MENDENGAR SUARA BISIKAN YANG TIDAK
ADA WUJUDNYA,MENJELEK JELEKKAN
SAYA ,MUNCUL TERUS SAAT MAU TIDUR
DAN SENDIRI

3 DO : MENYENDIRI,BANYAK 3.ISOLASI SOSIAL

TIDURAN,JARANG BICARA DGN ORLA
DS;SAYA MALAS BICARA,ENAK SENDIRI
POHON MASALAH

AKIBAT
DIAG. KEP
CORE PROBLEM
DIAG. KEP
SEBAB

CONTOH :
EFEK RESIKO PERILAKU KEKERASAN

CORE PROBLEM GG PERSEPSI SENSORI HALUSINASI DENGAR

CAUSA : ISOLASI SOSIAL MENARIK DIRI

2. Diagnosa Keperawatan

 Adl penilaian klinis respon indiv, kelg, / masy.

thd msl kesh. aktual atau pot dr proses khdpn
 Mjd dsr seleksi intervensi kep untuk mencapai
hasil yang perawat bertanggung gugat
terhadapnya (Nanda, 1999)
 Merup. suatu pernyataan msl klien yang
mencakup respon sehat adaptif / maladaptif
serta stressor yg menunjang. (Stuart& Sundeen, 1995)
 Rumusan P + E
 Terbaru P
PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
JIWA
 Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal
problem keperawatan.
 Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka
menggunakan data mayor dan data minor.
 Data mayor adalah data yang harus ada untuk
merumuskan diagnosa keperawatan (minimal 1
datum)
 Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak
ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan.
 CARA MEMPRIORITASKAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
(MENENTUKAN CORE PROBLEM )

 Ancaman kehidupan/ membahayakan

 Masalah yang paling dominan
 Data aktual
 Berdasarkan alasan masuk/ keluhan utama
 PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA

Petunjuk:
1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor
dan data minor.
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa
keperawatan (minimal 1 datum)
4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan
diagnosa keperawatan.

No Diagnosa Deskripsi Data Mayor Data Minor

Keperawatan
1 Perilaku Kekerasan Kemarahan Subyektif: Subyektif:
yang o Mengancam o Mengatakan
diekspresikan o Mengumpat ada yang
secara o Bicara keras mengejek,
berlebihan dan dan kasar mengancam
tidak terkendali Obyektif: o Mendengar
baik secara o Agitasi suara yang
verbal maupun o Meninju menjelekkan
tindakan o Membanting o Merasa
dengan o Melempar orang lain
mencederai mengancam
orang lain dan dirinya
atau merusak Obyektif:
lingkungan o Menjauh
dari orang
lain
o Katatonia
Risiko Perilaku Adanya Subyektif: Subyektif:
Kekerasan kemungkinan o Mengatakan o Mendengar
mencederai pernah suara-suara
orang lain dan melakukan o Merasa orang
merusak tindak kekerasan lain
lingkungan o Informasi dari mengancam
akibat keluarga tindak o Menganggap
ketidakmampuan kekerasan yang orang lain
mengendalikan dilakukan oleh jahat
marah secara pasien Obyektif:
konstruktif Obyektif: o Tampak
o Ada tanda/jejas tegang saat
perilaku bercerita
kekerasan pada o Pembicaraan
anggota tubuh kasar jika
menceritakan
marahnya
Gangguan sensori Gangguan Subyektif: Subyektif:
persepsi: halusinasi persepsi di mana o Mengatakan o Menyatakan
individu mendengar suara kesal
merasakan bisikan/melihat o Menyatakan
adanya stimulus bayangan senang
melalui panca Obyektif: dengan
indera tanpa o Bicara sendiri suara-suara
adanya rangsang o Tertawa sendiri Obyektif:
nyata o Marah tanpa o Menyendiri
sebab o Melamun
Isolasi Sosial Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:
untuk membina o Mengatakan o Curiga
hubungan yang malas dengan orang
intim, hangat, berinteraksi lain
terbuka, dan o Mengatakan o Mendengar
interdependen orang lain tidak suara-suara /
dengan orang mau menerima melihat
lain. dirinya bayangan
o Merasa orang o Merasa tak
lain tidak berguna
selevel Obyektif:
Obyektif: o Mematung
o Menyendiri o Mondar-
o Mengurung diri mandir tanpa
o Tidak mau arah
bercakap-cakap o Tidak
dengan orang berinisiatif
lain berhubungan
dengan orang
lain
Gangguan Konsep Ide, pikiran Subyektif: Subyektif:
Diri:Harga Diri Rendah perasaan yang o Mengeluh hidup o Mengatakan
negatif tentang tidak bermakna malas
diri o Tidak memiliki o Putus asa
kelebihan o Ingin mati
apapun Obyektif:
o Merasa jelek o Tampak
Obyektif: malas-
o Kontak mata malasan
kurang o Produktivitas
o Tidak menurun
berinisiatif
berinteraksi
dengan orang
lain
Gangguan proses pikir: Gangguan proses Subyektif: Subyektif:
waham pikir yang o Merasa curiga o Merasa
ditandai dengan o Merasa cemburu orang lain
keyakinan o Merasa diancam menjauh
tentang diri dan / diguna-guna o Merasa tidak
lingkungan yang o Merasa sebagai ada yang
menyimpang, orang hebat mau
dipertahankan o Merasa memiliki mengerti
secara kuat. kekuatan luar Obyektif:
biasa o Marah-
o Merasa sakit / marah
rusak organ karena
tubuh alasan
o Merasa sudah sepele.
mati o Menyendiri
Obyektif:
o Marah-marah
tanpa sebab
o Banyak kata
(logorrhoe)
o Menyendiri
o Sirkumstansial
o Inkoheren
Defisit Perawatan diri Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:
dalam menjaga o Menyatakan o Merasa tak
kesehatan diri, malas mandi berguna
termasuk o Tidak tahu cara o Merasa tak
menjaga makan yang perlu
kebersihan diri, baik mengubah
makan-minum o Tidak tahu cara penampilan
sehat, berdandan, dandan yang o Merasa tidak
mengatur tidur baik ada yang
dan bekerja, dan o Tidak tahu cara peduli
toileting. eliminasi yang Obyektif:
baik o Tidak
Obyektif: tersedia alat
o Badan kotor kebersihan
o Dandanan tidak o Tidak
rapi tersedia alat
o Makan makan
berantakan o Tidak
o Bab/bak tersedia alat
sembarang toileting
tempat
3. Perencanaan

a. Menentukan prioritas
 Fase krisis, akut atau maintenance ?
 Mengancam kehidupan dan harus diatasi
saat ini
 Mempertimbangkan problem yang
mungkin diatasi bersama
Tujuan
Tujuan Umum: pernyataan teratasinya masalah.
Tujuan Khusus: (TUK untuk Klien dan Keluarga)
 Tahapan untuk mengatasi masalah
 Terdiri:
 Membina hubungan saling percaya
 Aspek kognitif
 Aspek afektif
 Aspek psikomotor
 Dukungan keluarga  Fungsi dan Tugas Keluarga
 Penggunaan obat
 Pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan
 No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Risiko Perilaku TUM: Klien dapat
Kekerasan mengontrol perilaku
kekerasan

TUK:
1. Klien dapat 1. Setelah … X pertemuan
membina klien menunjukkan tanda-
hubungan saling tanda percaya kepada
percaya perawat:
o Wajah cerah,
tersenyum
o Mau berkenalan
o Ada kontak mata
o Bersedia menceritakan
perasaan
2. Klien dapat 2. Setelah … X pertemuan
mengidentifikasi klien menceritakan
penyebab perilaku penyebab perilaku
kekerasan yang kekerasan yang
dilakukannya dilakukannya:
o Menceritakan
penyebab perasaan
jengkel/kesal baik dari
diri sendiri maupun
lingkungannya
3. Klien dapat 3. Setelah … X pertemuan
mengidentifikasi klien menceritakan tanda-
1. Bina hubungan saling percaya dengan:
 Beri salam setiap berinteraksi.
 Perkenalkan nama, nama panggilan
perawat dan tujuan perawat berinteraksi
 Tanyakan dan panggil nama kesukaan
klien
 Tunjukkan sikap empati, jujur dan
menepati janji setiap kali berinteraksi
 Tanyakan perasaan klien dan masalah
yang dihadapi klien
 Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
ungkapan perasaan klien
2. Bantu klien mengungkapkan perasaan
marahnya:
 Motivasi klien untuk menceritakan
penyebab rasa kesal atau jengkelnya
 Dengarkan tanpa menyela atau memberi
penilaian setiap ungkapan perasaan klien
3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda
perilaku kekerasan yang dialaminya:
4. Klien dapat 4. Setelah … X pertemuan 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan
mengidentifikasi klien menjelaskan: yang dilakukannya selama ini:
jenis perilaku o Jenis-jenis ekspresi  Motivasi klien menceritakan jenis-jenis
kekerasan yang kemarahan yang tindak kekerasan yang selama ini pernah
pernah selama ini telah dilakukannya.
dilakukannya dilakukannya  Motivasi klien menceritakan perasaan klien
o Perasaannya saat setelah tindak kekerasan tersebut terjadi
melakukan kekerasan  Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan
o Efektivitas cara yang yang dilakukannya masalah yang dialami
dipakai dalam teratasi.
menyelesaikan
masalah
5. Klien dapat 5. Setelah … X pertemuan 5. Diskusikan dengan klien akibat negatif
mengidentifikasi klien menjelaskan akibat (kerugian) cara yang dilakukan pada:
akibat perilaku tindak kekerasan yang  Diri sendiri
kekerasan dilakukannya  Orang lain/keluarga
o Diri sendiri : luka,  Lingkungan
dijauhi teman, dll
o Orang lain/keluarga :
luka, tersinggung,
ketakutan, dll
o Lingkungan : barang
atau benda rusak dll
6. Klien dapat 6. Setelah … X pertemuan 6. Diskusikan dengan klien:
mengidentifikasi klien :  Apakah klien mau mempelajari cara baru
cara konstruktif o Menjelaskan cara-cara mengungkapkan marah yang sehat
dalam sehat mengungkapkan  Jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk
mengungkapkan marah mengungkapkan marah selain perilaku
kemarahan kekerasan yang diketahui klien.
 Jelaskan cara-cara sehat untuk
mengungkapkan marah:
 Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau
kasur, olah raga.
 Verbal: mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang lain.
 Sosial: latihan asertif dengan orang lain.
 Spiritual: sembahyang/doa, zikir,
meditasi, dsb sesuai keyakinan agamanya
masing-masing
7. Klien dapat 7. Setelah … X pertemuan
mendemonstrasikan klien memperagakan cara
cara mengontrol mengontrol perilaku
perilaku kekerasan kekerasan:
o Fisik: tarik nafas dalam,
memukul bantal/kasur
o Verbal:
mengungkapkan
perasaan kesal/jengkel
pada orang lain tanpa
menyakiti
o Spiritual: zikir/doa,
meditasi sesuai
agamanya
8. Klien mendapat 8. Setelah … X pertemuan
dukungan keluarga keluarga:
untuk mengontrol o Menjelaskan cara
perilaku kekerasan merawat klien dengan
perilaku kekerasan
o Mengungkapkan rasa
puas dalam merawat
klien
7. 1. Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan
anjurkan klien memilih cara yang mungkin
untuk mengungkapkan kemarahan.
7.2. Latih klien memperagakan cara yang dipilih:
 Peragakan cara melaksanakan cara yang
dipilih.
 Jelaskan manfaat cara tersebut
 Anjurkan klien menirukan peragaan yang
sudah dilakukan.
 Beri penguatan pada klien, perbaiki cara
yang masih belum sempurna
7.3. Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah
dilatih saat marah/jengkel
8.1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga
sebagai pendukung klien untuk mengatasi
perilaku kekerasan.
8.2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu
klien mengatasi perilaku kekerasan
8.3. Jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan cara
merawat klien perilaku kekerasan yang dapat
dilaksanakan oleh keluarga.
8.4. Peragakan cara merawat klien (menangani
perilaku kekerasan)
8.5.Beri kesempatan keluarga untuk
memperagakan ulang
8.6. Beri pujian kepada keluarga setelah peragaan
8.7. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba
cara yang dilatihkan
4. Pelaksanaan :
 Sesuai dengan rencana tindakan
keperawatan
 Perlu validasi here and now
 Pendokumentasiaannya tdd : waktu,
tindakan kep, diagnosa dan tujuan
yang ingin dicapai
5. Evaluasi :
 Merupakan proses berkelanjutan dan
terus menerus untuk menilai efek dari
tindakan yang telah dilaksanakan
 Merupakan penilaian pencapaian tujuan
 Pendekatan yang digunakan :
 S = respon subjektif
 O = respon objektif
 A = mengacu pd intervensi
 P = tindak lanjut
Tindak lanjut dapat berupa :
Diteruskan
Dimodifikasi
Dibatalkan
Selesai : memelihara dan
mempertahankan kondisi