PROSES

KEPERAWATA
N JIWA
Ns. Hernida Dwi Lestari, SPd,
MKep.
 POKOK BAHASAN
🞇 1. Proses Kep Jiwa
🞇 2. Program CMHN
🞇 3. Askep GOR
🞇 4.Askep Ggn Hub Sos & Konsep Diri
🞇 5. Askep KPD, PK, & RBD
🞇 6. TAK
🞇 7. Peran perawat pada terapi somatik dan psikofarmaka
🞇 8. Askep Anak & Remaja
🞇 9. Askep Psikososial
🞇 10. Askep penyalahgunaan NAPZA
🞇 11. Terapi modalitas pada penyalahgunaan NAPZA
🞇 12 Konsep Kep Jiwa dlm Penanggulangan Bencana
🞇 13.Terapi okupasi, rehabilitasi dan lingkungan
🞇 14. Terapi Kognitif, perilaku dan keluarga
🞇 15. API
Review Tahapan Hubungan Terapeutik P-K
Tugas perawat pada setiap fase proses berhubungan
(Stuart, G. W dan Sundeen, S.J, 1987, h.104)

1. Fase Pra Interaksi

Tugas:
🞇 Eksplorasi perasaan, fantasi, dan ketakutan diri.
🞇 Analisa kekuatan dan kelemahan profesional diri
🞇 Dapatkan data tentang klien jika mungkin
🞇 Rencanakan pertemuan pertama
2. Fase Perkenalan/Orientasi
Tugas:
🞇 Tentukan alasan klien minta pertolongan
🞇 Bina rasa saling percaya, penerimaan dan komunikasi terbuka
🞇 Rumuskan kontrak bersama
🞇 Eksplorasi pikiran, perasaan dan perbuatan klien
🞇 Identifikasi masalah dan kebutuhan klien
Lanjutan review tahapan hubungan terapeutik P-K…

3. Fase Kerja
Tugas:
🞇 Eksplorasi stressor yang tepat
🞇 Dorong perkembangan kesadaran diri klien dan pemakaian
mekanisme koping yang konstruktif
🞇 Atasi penolakan perilaku adaptif
4. Fase Terminasi
Tugas:
🞇 Ciptakan realitas perpisahan
🞇 Bicarakan proses terapi dan pencapaian tujuan
🞇 Saling mengeksplorasi perasaaan penolakan dan kehilangan,
sedih, marah dan perilaku lain
Review Komunikasi Keperawatan

1. Perkenalan (saat pertama kali kontak dg klien)

🞇 Memberi salam
🞇 Memperkenalkan diri perawat
🞇 Menanyakan nama klien
🞇 Menyepakati pertemuan(kontrak)
🞇 Melengkapi kontrak
🞇 Memulai percakapan awal
🞇 Menyepakati masalah klien
🞇 Mengakhiri perkenalan
Contoh komunikasi keperawatan saat perkenalan
🞇 U/ menanyakan kesediaan klien:
“Bagaimana kalau kita bercakap-cakap?”
🞇 U/ melengkapi kontrak:
“Saya perawat dari…, saya akan merawat ibu…selama…hari, mulai hari ini
sampai…. Saya datang pkl.07.00 sampai pkl. 14.00. Saya akan membantu
menyelesaikan masalah yang dihadapi”
🞇 U/ memulai pembicaraan awal:
“Apa yang terjadi di rumah sampai ibu (sebutkan namanya) dibawa kemari?”
Jika klien tidak menjawab:
“Saya tidak dapat membantu jika ibu tidak menceritakan hal yang dihadapi”
atau “ Tampaknya ibu belum mau cerita, kita akan duduk saja bersama disini
sekitar 5 menit”
🞇 U/ menyepakati masalah klien:
“Dari percakapan kita tadi, tampaknya ibu merasa sungkan berhubungan
dengan orang lain?” (masalahnya sesuai penuturan klien dan bahasa non-
verbal yang muncul)
Lanjutan komunikasi keperawatan…

2. Orientasi (awal setiap pertemuan kedua dan seterusnya)

🞇 Memberi salam
🞇 Memvalidasi keadaan klien
“Bagaimana perasaan ibu hari ini?”
🞇 Mengingatkan kontrak
“Sesuai janji kita yang lalu kita akan bertemu
jam…di…untuk membicarakan tentang…selama…
menit(sebutkan sesuai perjanjian)”
Lanjutan komunikasi keperawatan…

3. Kerja (merupakan inti hubungan perawat-klien yang

terkait erat dengan pelaksanaan rencana tindakan
keperawatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan tujuan
yang akan dicapai)
“ Apa yang menyebabkan ibu marah?”
“Apa tanda atau gejala yang ibu rasakan saat marah?”
“Kapan saja ibu mendengar suara-suara itu?”
“Apa yang ibu rasakan saat mendengar suara-suara itu?”
“Bagaimana kalau kita berlatih cara mengontrol supaya
suara-suara itu bisa hilang?”
“Saya akan beri contoh, nanti ibu meniru cara yang saya
contohkan ya”
Lanjutan komunikasi keperawatan…

4. Terminasi (merupakan akhir dari setiap pertemuan

perawat-klien. Terbagi menjadi 2: terminasi
sementara dan terminasi akhir)
Contoh komunikasi terminasi sementara
“Coba ibu sebutkan hal-hal yang sudah kita bicarakan tadi?”
“Bagaimana kalau ibu latih di dalam kamar nanti ya”
“Bagaimana jika nanti kita bertemu lagi pkl…di…kita akan
berlatih cara lainnya, selama...menit”
Contoh komunikasi terminasi akhir
”Coba sebutkan kemampuan yang telah didapat selama
dirawat disini”
“Apa rencana kegiatan ibu dirumah?”
“Bagaimana perasaan ibu meninggalkan rumah sakit ini?”
Jenis Komunikasi Terapeutik
(Wilson dan Kneisl, 1992 juga Stuart dan Sundeen, 1998)

1. Listening 7. Broad openings

2. Restating 8. Clarification
3. Reflection 9. Humor
4. Informing 10.Focusing
5. Sharing perceptions 11.Silence
6. Theme identification
PROSES KEPERAWATAN
🞇 Merupakan metode ilmiah untuk melakukan proses terapeutik
🞇 Bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai
kebutuhan dan masalah klien
🞇 Memiliki ciri dinamis, siklik, saling bergantung, luwes dan
terbuka
🞇 Kemandiriran klien merawat diri dapat digunakan sebagai
kriteria kebutuhan terpenuhi atau masalah teratasi
PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
DIAGNOSA
• Pengumpulan data
KEPERAWATAN
• Validasi data
• Analisa data
• Organisasi data
• Identifikasi masalah
• Rumusan diagnosa

IMPLEMENT
ASI

PERENCANAAN
• Prioritas diagnosa
• Tujuan, kriteria
EVALUASI evaluasi
• SOAP • Intervensi dan
rasional
 METODE PULTA :
Observasi
Wawancara : waktu, tempat, posisi, jarak
Area Pengkajian :
🞇 Dimensi : fisik, psikologis, sosial & spiritual

Pengorganisasian Data :
🞇 Faktor predisposisi
🞇 Faktor presipitasi
🞇 Penilaian thdp stressor : fisik / aspek biologis,
kognitif,afektif,perilaku dan sosial
Analisa Data : pedekatan sistem dan
pohon masalah

Perumusan Diagnosa
🞇 Gordon (P-E-S)
🞇 Taxonomi NANDA ( satu pernyataan)
Menyusun Prioritas Diagnosa Kep
Pendekatan pohon masalah:

🞇 Akibat

🞇 Core Problem ( masalah utama)

🞇 Penyebab
(akibat) Perilaku Kekerasan
GPP:Waham

(akibat) GSP: Halusinasi

DPD: PH

(core problem) ISOS

(penyebab) GKD:Harga diri rendah

EFEK Resiko tinggi mencederai diri, orla lingkungan

CORE Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi

CAUS Isolasi sosial : Menarik diri

A

Gg. Konsep diri : Harga diri rendah

Koping individu inefektif

Penolakan/ Duka disfungsional/kehilangan

Perencanaan :
Prioritas Diagnosa :
🞇 High
🞇 Medium
🞇 Low
Atau berdasarkan : masalah mengancam, masalah utama ( core
problem)/data here and now, & alasan masuk RS
Disusun dengan menggunakan pohon
masalah
PENGKAJIAN
🞇Metode pengumpulan data: observasi dan
wawancara
🞇Meliputi: identitas klien, keluhan utama, faktor
predisposisi, aspek fisik, aspek psikososial, status
mental, kebutuhan persiapan pulang,mekanisme
koping, masalah psikososial dan lingkungan,
pengetahuan, aspek medik
🞇Data dikelompokkan menjadi 2 macam: Data
objektif dan Data subjektif
🞇Data primer: yang langsung didapat oleh perawat
🞇Data sekunder: diambil dari hasil pengkajian atau
catatan tim kesehatan lain
PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Penampakan fisik umum
🞇 Penampakan sesuai usia
🞇 Pakaian
🞇 Berhias/Higiene
🞇 Postur tubuh, gaya berjalan, koordinasi dan posisi tubuh
🞇 Cacat fisik
🞇 Kontak mata selama interaksi
🞇 Ekspresi wajah
🞇 Orientasi waktu, tempat, identitas, situasi
🞇 Pernyataan umum mengenai kesehatan(memakan makanan
bergizi baik, kulit bersih, lingkaran hitam dibawah mata)
🞇 Reaksi terhadap wawancara
🞇 Sikap selama wawancara
🞇 Konsistensi antara perilaku dan pernyataan verbal
Lanjutan pengkajian status mental…

2. Aktivitas perilaku
🞇 Terlalu aktif (gelisah, agitasi, gerakan konstan,
perilaku menggebu-gebu, perilaku merusak)
🞇 Tidak aktif (letargi,gerakan lamban, stupor)
🞇 Mannerisme (gaya berjalan, kedutan otot)
🞇 Perilaku motorik yang tidak biasa (akatisia,
korieform, kompulsif, katalepsi,katapleksi,
kegembiraan katatonik, stupor katatonik,diskinesia,
ekopraksia, hiperkinesia, impulsif, gejala parkinson,
retardasi psikomotor, tremor, fleksibilitas lilin)
Lanjutan pengkajian status mental…

3. Pembicaraan
🞇 Kata-kata jelas dan dapat dimengerti
🞇 Kecepatan berbicara
🞇 Volume dan intonasi suara
🞇 Kemampuan komunikasi secara umum
🞇 Hambatan terhadap komunikasi
🞇 Kosakata sesuai latar belakang sosio ekonomi
🞇 Pembicaraan tidak biasa (tekanan, afasia, clanging,
ekolalia, mutisme, neologisme, perseveration,
verbigerasi)
Lanjutan pengkajian status mental…
4. Status afektif
🞇 Afek (berbagai intensitas dan keserasian emosi)
🞇 Alam perasaan atau ekspresi emosi (ambivalen,
cemas, tumpul, depresi, elasi, euforia, datar atau
menyempit, labil)
5. Proses pikir
🞇 Bentuk berpikir (normal, konkret, menyebar, tidak logis)
🞇 Laju berpikir(blocking, sirkumtansial, konfabulasi, flight of
ideas, ideas of reference, kehilangan asosiasi,tangensial,
word salad)
🞇 Isi pikir (waham, obsesif, hipokondria, fobia, miskin
pikiran)
Lanjutan pengkajian status mental…

6. Persepsi
🞇 Penggunaan dan orientasi waktu
🞇 Perubahan kesadaran terhadap diri atau lingkungan (ilusi,
halusinasi, fantasi,halusinasi hipnagogik, halusinasi
hipnopompik)
7. Memori
🞇 Ingatan masa lalu, masa lalu yang baru terjadi, dan ingatan
masa kini
🞇 Akurasi dan realitas
🞇 Kalkulasi
🞇 Kemampuan berpikir secara abstrak atau membuat
generalisasi
🞇 Daya tilik
🞇 Penilaian dan penyelesaian masalah
🞇 Kesadaran
Lanjutan pengkajian status mental…

8. Keterampilan koping
🞇 Pola mengatasi stressor dan krisis
🞇 Perhatian atau masalah pribadi yang unik
🞇 Konsep diri
🞇 Sumber kekuatan dan harapan
🞇 Kemampuan menyesuaikan diri secara sosial
dengan sesuai
DIAGNOSA KEPERAWATAN
🞇 Penilaian atau kesimpulan yang diambil dari
pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1983)
🞇 Masalah kesehatan aktual atau potensial dan
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat
mampu mengatasinya (Gordon, dikutip oleh
Carpenito, 1983)
🞇 Penilaian klinis tentang respons aktual atau potensial
dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap
masalah kesehatan/proses kehidupan (Carpenito,
1995)
🞇 Identifikasi atau penilaian terhadap pola respons klien
baik aktual maupun potensial (Stuart dan Sundeeen,
1995)
DIAGNOSA KEPERAWATAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN JIWA

🞇 Diagnosa NANDA 2005

🞇 D3=5 Dx ; S1=7 Dx ; S2=33 Dx
🞇 7 diagnosa yang paling sering muncul
1. Perilaku Kekerasan
2. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi (sebutkan)
3. Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah
4. Kurang Perawatan Diri
5. Isolasi Sosial : Menarik Diri
6. Resiko Bunuh Diri
7. Gangguan Proses Pikir: Waham(sebutkan)
🞇 Prioritas Diagnosa : masalah mengancam, masalah
utama (here&now), alasan masuk RS
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
🞇 Terdiri dari tiga aspek : tujuan umum, tujuan khusus,
rencana tindakan
🞇 Karakteristik tindakan
1. Konseling/Psikoterapeutik
2. Pendidikan Kesehatan
3. Perawatan mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari
4. Terapi modalitas keperawatan
5. Perawatan berkelanjutan (continuity care)
6. Tindakan kolaborasi (terapi somatik dan
psikofarmaka)
 Tujuan
🞇Merupakan tujuan klien: dimulai kata-kata “ Klien
dapat……atau Klien mampu…….
🞇Spesifik: mengandung satu jenis perubahan perilaku.
🞇Measurable : dapat diukur : pencapaiannya dapat diukur
🞇Assesible/achievable: memungkinkan dapat dicapai
🞇Realistic: sesuatu yang nyata
🞇Time: dilengkapi dengan batasan waktu pencapaian
Lanjutan Rencana Tindakan Keperawatan…

🞇Kata kerja untuk tujuan

Kata kerja yang dipakai /Aspek No
Domain
Jelaskan, hubungkan, uraikan, Kognitif 1
identifikasikan, bandingkan, diskusikan,
membuat daftar, menyebut

Menerima, mengakui, menyadari, menilai, Afektif 2

mengungkapkan, mempercayai
Menempatkan, meniru, menyiapkan, Psikomotor 3
mengulang, mengubah,
mendemonstrasikan, menampilkan,
memberi
 Lanjutan Rencana Tindakan Keperawatan…

🞇 Kemampuan klien terkait dengan tujuan

Contoh Tujuan Kemampuan
klien
Klien dapat menyebutkan penyebab ia marah Kognitif Kemampuan
Klien dapat mendemonstrasikan satu cara marah yang Psikomotor mengendalikan
konstruktif diri
Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah Afektif
mengikuti TAK

Klien dapat mengidentifikasi teman terdekat Kognitif Kemampuan

Klien dapat meniru cara berbicara yang dicontohkan Psikomotor menggunakan
perawat sumber daya
Klien dapat menyampaikan pada perawat jika ada
halusinasi
Klien dapat menyadari kegunaan interaksi dgn orang Afektif
lain

Klien dapat menyebutkan jam makan obat Kognitif Kemampuan

Klien dapat meminta obat pada jam yang tepat Psikomotor menggunakan
Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah minum Afektif terapi
obat
TINDAKAN KEPERAWATAN
🞇 Tindakan Konseling (Psikoterapi)
🞇 Pendidikan Kesehatan
🞇 Perawatan Mandiri
🞇 Terapi Modalitas Keperawatan
🞇 Perawatan Berkelanjutan
🞇 Tindakan Kolaborasi (Terapi Somatic dan
Psikofarmaka)
RASIONAL

“ alasan ilmiah mengapa tindakan diberikan yang bisa

didapatkan dari literature, hasil penelitian dan pengalaman
praktik”
IMPLEMENTASI TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Perawat harus membuat kontrak dengan pasien
● menjelaskan apa yang akan dikerjakan
● peran serta klien yang diharapkan
2. Melaksanakan askep sesuai dengan yang direncanakan
3. Mendokumentasikan apa yang telah dilaksanakan
 Dalam implementasi
🞇 Perawat kesehatan jiwa mengimplementasikan intervensi yang
teridentivikasi dalam rencana asuhan.
🞇 Dalam mengimplementasikan rencana asuhan, parawat kesehatan
jiwa-psikiatri menggunakan intervensi yang luas yang dirancang
untuk mencegah penyakit fisik dan mental, meningkatkan,
mempertahankan, dan memulihkan kesehatan fisik dan mental.
Perawat kesehatan jiwa-psikiatri memilih intervensi sesuai dengan
tingkat praktiknya. Pada tingkat dasar, perawat dapat memilih
konseling, terapi lingkungan, aktivitas asuhan mandiri, intervensi
psikobiologis, penyuluhan kesehatan, manajemen kasus,
peningkatan kesehatan dan pemeliharaan kesehatan, dan berbagai
pendekatan lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan mental
klien. Selain pilihan intervensi yang tersedia untuk perawat
EVALUASI TINDAKAN
S = Respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan
O = Respons objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan
A = Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul
masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah
yang ada
P = Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada
respons klien
RENCANA TINDAKAN LANJUT
(P)
1. Rencana dilanjutkan
2. Rencana dimodifikasi
3. Rencana dibatalkan
4. Rencana selesai
10 Diagnosis Keperawatan terbanyak
di RS Jiwa
1. Perilaku kekerasan
2. Resiko perilaku kekerasan (pada diri dan orang
lain)
3. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
(pendengaran /
penglihatan/pengecap/peraba/penghidu)
4. Gangguan proses pikir: Waham
5. Gangguan komunikasi verbal
6. Resiko bunuh diri
7. Isolasi sosial
8. Kerusakan interaksi sosial
9. Defisit perawatan diri (mandi/berhias/makan/eliminasi)
10. Gangguan Konsep Diri:Harga diri rendah