PROSES ASUHAN

KEPERAWATAN JIWA
Oleh:
Ns. Sutejo, M.Kep., Sp.Kep.J
KEMAMPUAN PERAWAT DALAM
PENGKAJIAN
Kesadaran / daya tilik diri (Self
Awareness)
Observasi akurat
Komunikasi terapeutik
Berespon efektif
Pengkajian
Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa tdd:
1. Identitas demografi pasien
2. Faktor predisposisi
3. Faktor presipitasi
4. Mekanisme koping dan sumber koping
5. Perilaku yg tdd pikiran, perasaan dan
tindakan
Pengkajian yg dikembangkan dan digunakan di
berbagai tatanan pelayanan kes. jiwa tdd:
1. Identitas klien
2. Keluhan utama/ alasan masuk
3. Faktor predisposisi
4. Aspek fisik/ biologis
5. Aspek psikososial
6. Status mental
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikososial dan lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek medik
Teknik Pengkajian:
1. Wawancara: auto dan allo anamnesis
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik

Data yg diperoleh dpt dikelompokkan mjd:
1. Data subyektif & obyektif (bdsrkn SIFAT)
2. Data primer & sekunder (bdsrkn SUMBER)

Pendokumentasian pengkajian dilakukan
setelah selesai melakukan pengkajian dengan
pasien dan sistem pendukungnya.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PENGERTIAN
Penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga, kelompok, komunitas terhadap
proses kehidupan dan atau masalah
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan
dasar manusia yang mendasari intervensi
keperawatan yang menjadi TANGGUNG
GUGAT perawat
KEMAMPUAN PERAWAT DALAM
MERUMUSKAN DX KEP
Mengambil keputusan logis
Pengetahuan batas adaptif maladaptif
Memberi pembenaran
Kepekaan Sosial Budaya
Diagnosa Keperawatan
Ditetapkan melalui tahapan:
1. Analisa data yg ditemukan baik data
subyektif maupun data obyektif.
2. Tetapkan rumusan diagnosa keperawatan
dalam bentuk rumusan diagnosa NANDA.
Rumusannya adalah rumusan problem,
etiologi dari diagnosa tidak perlu
dicantumkan tetapi cukup dimengerti dan
dipahami.
ANALISA DATA
Daftar masalah keperawatan disusun sesuai
dengan prioritas
Cara memprioritaskan masalah:
1. Fokus pada Ancaman Kehidupan
2. Fokus pada Keluhan / Masalah Utama
3. Fokus pada Akibat dari masalah utama
4. Fokus pada Penyebab dari masalah utama
5. Fokus pada Kebutuhan
Contoh rumusan diagnosa kep.jiwa:

1. Risiko perilaku kekerasan
2. Perilaku kekerasan
3. Gangguan sensori persepsi: halusinasi
4. Isolasi sosial
5. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
6. Defisit perawatan diri
7. Koping keluarga tidak efektif
8. Ganguan proses pikir: waham
9. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak
efektif
10. Ansietas
11. Risiko bunuh diri
12. Ketidakberdayaan
13. Keputusasaan

Rumusan diagnosa ditunjang oleh semua data mayor
dan satu atau lebih data minor.
Contoh:

Diagnosa Deskripsi Data Mayor Data minor
Isolasi sosial Ketidakmampuan
utk membina hub
yg intim,hangat
terbuka & saling
ketergantungan
Subyektif:
Mengatakan malas
berinteraksi, org
lain tdk mau
menerima dirinya
Obyektif:
Menyendiri,
mengurung diri,
tidak mau
bercakap
2
dgn org
lain.
Subyektif:
Curiga dgn org
lain, mendengar
suara
2
/ melihat
bayangan, merasa
tdk berguna.
Obyektif:
Mematung,
mondar-mandir
tanpa arah, tdk
berinisiatif berhub
dgn org lain.
Rencana Tindakan Kep
Rencana tindakan kep tdd:
1. Tujuan umum tindakan kep
2. Tujuan khusus tindakan kep
3. Kriteria evaluasi
4. Tindakan kep untuk mencapai tujuan
5. Rasional

KEMAMPUAN PERAWAT DALAM
MENYUSUN RENCANA TINDAKAN
Berfikir Kritis
Bermitra dengan Klien dan Keluarga
Berkolaborasi dengan Profesi Lain
Tujuan Umum
Tujuan umum tindakan kep adalah
hasil tindakan berupa kemampuan
akhir yg hendak dicapai dari
serangkaian tindakan kep yg akan
dilaksanakan.
Tujuan umum dirumuskan dlm
bentuk kemampuan pasien.
contoh:
klien dapat berinteraksi dengan orang
lain.
Tujuan Khusus
Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan
jangka pendek sampai dengan jangka panjang
tercapai.
Tujuan ini merupakan tahapan bagian
tercapainya tujuan umum.
Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan
tahapan kemampuan pasien mengatasi
masalah. Contoh:
Pasien dpt berkenalan dengan satu orang.
Pasien dpt berkenalan dgn dua orang/lebih.
Kriteria Evaluasi
Kriteria evaluasi adalah perubahan perilaku yg
observable utk setiap pencapaian tujuan
khusus.
Bentuk rumusan adalah tanda dan gejala
tercapainya masing-masing tujuan khusus.
Contoh:
Setelah.x interaksi klien dapat melaksanakan
hubungan sosial secara bertahap dgn tahapan:
Perawat
Perawat lain
Klien lain
kelompok


Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan adalah serangkaian
tindakan yg harus dilaksanakan oleh
perawat untuk mencapai tujuan yg telah
ditetapkan.
Setiap tujuan khusus dicapai dengan satu
atau lebih tindakan keperawatan.
Tindakan keperawatan dirumuskan dalam
bentuk kalimat perintah.
BENTUK TINDAKAN
KEPERAWATAN
Observasi dan Monitoring
Terapi Keperawatan
Generalis
Spesialis
Pendidikan Kesehatan
Tindakan kolaborasi dengan tim
Kesehatan lain
Implementasi Kep
Implementasi mengacu pada rencana
tindakan keperawatan, bertujuan pasien
memiliki kemampuan:
Kognitif: mengetahui, memahami dan
menyadari.
Afektif: mau, bersedia.
Psikomotor: memperagakan,
melakukan, melaksanakan.
Strategi implementasi menggunakan
Strategi Pelaksanaan Tindakan
Keperawatan (SP) yg berprinsip setiap kali
berinteraksi dengan pasien output interaksi
haruslah sampai kepada kemampuan
koping pasien walaupun pertemuan
tersebut mrpk pertemuan pertama.

Pada satu kesempatan interaksi dapat
mengimplementasikan beberapa tindakan
keperawatan untuk mencapai beberapa
tujuan khusus.
Apabila pasien mempunyai beberapa diagnosa
kep maka penerapan tindakan kep disusun sesuai
dengan prioritas.
Diagnosa kep yg aktual, mengancam jiwa dan
dominan lebih diprioritaskan dari pada diagnosa
kep yg risiko, tidak atau kurang mengancam jiwa
dan tidak mendominasi masalah pasien.
Walaupun implementasi kep berurutan secara
prioritas, namun bukan berarti sebelum masalah
kep utama selesai, masalah lain tidak ditangani.
Dalam satu shift perawat dapat menangani satu
atau lebih diagnosa kep.
Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah penilaian respon pasien
sementara atau setelah tindakan kep
dilaksanakan.

Metode evaluasi adalah mengidentifikasi
data subyektif dan obyektif sebagai hasil
respon pasien setelah tindakan kep
dilaksanakan.
Dokumentasi evaluasi meliputi:
S : Respon subyektif sementara atau setelah
tindakan keperawatan.
Mis: pasien mengatakan suara yg ia dengar
membuatnya marah.
O : Respon obyektif yg ditampilkan oleh pasien
sementara atau setelah tindakan kep.
Mis: ekspresi wajah tegang, nada suara tinggi.
A : Assesment; hasil kesimpulan penilaian subyektif
dan obyektif yg ditampilkan pasien.
Mis: pasien menyadari halusinasi yg dialaminya.
P : Rencana tindak lanjut tdd tindak lanjut pasien dan
perawat.




Lihat Lampiran
Pengkajian
Analisa Data
Tgl/
jam
Data Masalah
19/09/
2011
10.00
Subyektif:
Mengatakan malas
berinteraksi, org lain tdk
mau menerima dirinya

Obyektif:
Menyendiri, mengurung
diri, tidak mau bercakap
2

dgn org lain.

Isolasi sosial
Analisa Data
Tgl/
jam
Data Masalah
19/09/
2011
10.30
Subyektif:
Mengatakan tdk
memiliki kemampuan
apapun, merasa jelek,
mengeluh hidup tdk
bermakna.

Obyektif:
Kontak mata kurang, tdk
berinisiatif berinteraksi
dgn orang lain.
Harga Diri
Rendah
Analisa Data
Tgl/
jam
Data Masalah
19/09/
2011
11.00
Subyektif:
Mengatakan dulu
mendengar suara bisikan
tp sekarang sudah tidak
mendengar lagi.

Obyektif:
Menyendiri, melamun,
tidak tampak berbicara
dan tertawa sendiri.
Risiko ggn
sensori persepsi:
halusinasi
Pohon Masalah
Isolasi Sosial
Risiko ggn sensori persepsi: halusinasi
Harga Diri Rendah
(Situasional / Kronis)
Akibat
Penyebab
Core Problem
DIAGNOSA KEP

1. Isolasi sosial
2. HDR (Situasional / Kronik)
3. (Risiko/aktual) Gangguan Sensori Persepsi
Sensori: Halusinasi .
Rencana Tindakan Keperawatan
No.
Dx
Dx. Kep
Perencanaan
Tujuan
Kriteria
Evaluasi
Intervensi Rasional
Isolasi
sosial
Pasien
SP Ip
1. Mengidentifikasi penyebab
isolasi sosial.
2. Berdiskusi dgn ps ttg
keuntungan berinteraksi
dgn org lain.
3. Berdiskusi dgn ps ttg
kerugian tidak berinteraksi
dgn org lain.
4. Mengajarkan ps cara
berkenalan dgn org lain.
5. Menganjurkan pasien
memasukkan kegiatan
latihan berbincang-bincang
dgn org lain dlm kegiatan
harian.
Keluarga
SP Ik
1. Mendiskusikan
masalah yang
dirasakan klg dlm
merawat ps.
2. Menjelaskan
pengertian, tanda &
gejala isolasi sosial yg
dialami ps beserta
proses terjadinya.
3. Menjelaskan cara-
cara merawat ps
isolasi sosial.
Isolasi
sosial
Pasien
SP IIp
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien.
2. Memberikan
kesempatan kepada ps
mempraktekkan cara
berkenalan dgn 1 org.
3. Membantu ps
memasukkan kegiatan
berbincang-bincang
dgn org lain sbg salah
satu kegiatan harian
Keluarga
SP IIk
1. Melatih keluarga
mempraktekkan
cara merawat
pasien dgn isolasi
sosial.
2. Melatih keluarga
melakukan cara
merawat langsung
kpd ps isolasi
sosial.
Isolasi
sosial
Pasien
SP IIIp
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien.
2. Memberikan
kesempatan kepada
pasien untuk
berkenalan dengan dua
orang atau lebih.
3. Menganjurkan pasien
untuk memasukkan
kedalam jadwal kegian
harian
Keluarga
SP IIIk
1. Membantu
keluarga membuat
jadwal aktivitas di
rumah termasuk
minum obat
(discharge
planning).
2. Menjelaskan follow
up pasien setelah
pulang.



Lihat Lampiran SP
Implementasi dan Evaluasi
Hari/tgl
Jam
Dx.Kep
SP
Tindakan Kep/
Implementasi
Evaluasi
Nama
Paraf
Rabu
21/09/
2011
09.00
09.15
Dx. 1
SP IIp
1. Mengevaluasi
jadwal kegiatan
harian pasien.
2. Memberikan
kesempatan kepada
ps mempraktekkan
cara berkenalan
dgn 1 org.
3. Membantu pasien
memasukkan
kegiatan
berbincang
2
dgn
org lain sbg salah
satu kegiatan
harian
S: Pas mengatakan sdh
bercakap
2
dgn teman,
senang berkenalan dgn
suster S.
O: Pas berkenalan dgn 1
org perawat terlihat
berjabat tgn dan
tersenyum.
A: Pas dpt berkenalan dgn
1 org
P: Anjurkan pasien utk
berkenalan & bercakap
2

dgn org lain.
Lanjutkan SP IIIp
berkenalan dgn 2 org/
lebih.
dijam.

Selamat Belajar