LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL PADA Ny.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

OLEH :

Lutfia Meta Della

NIM : 202120461011184

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny D (P) Tanggal Dirawat :-
Umur : 35 th Tanggal Pengkajian : 06 September 2022
Pendidikan : S1 Ruang Rawat :-
Agama : Islam Sumber Informasi : Pasien
Status : Kawin
Alamat : Jl. Bunga kumis kucing No.40
Pekerjaan : Guru SD
Jenis Kel. : Perempuan
No RM :-

II. ALASAN MASUK

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Ny. D 4 hari ini merasakan kepala pusing, sakit kepala di tengkuk belakang, dan ketika
dibuat berjalan terasa seperti berputar-putar, 2 hari yang lalu klien periksa ke doktor umum
dan diketahui TD 170/110, Klien mengatakan tak bisa melakukan apa-apa jika tekanan
darahnya tinggi, setiap bekerja klien sering merasakan pusing, mudah lelah dan lesu yang
menganggu pekerjaannya. Klien merasa cemas dan bingung karena memliki tekanan darah
tinggi (Hipertensi). Klien juga mengatakan sebelumnya juga pernah menderita hipertensi,
semakin tinggi tekanan darah klien maka klien semakin cemas. Klien juga mengatakan selain
minum obat dari dokter, bahwa klien sering mengkonsumsi obat-obat herbal untuk
menurunkan tekanan darahnya, mulai meminum jus timun dan rebusan air seledri.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan: pasien mengalami depresi > 6 bulan
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan: pasien pernah mengkonsumsi obat-obat penenang dan obat tidur
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak
Bila Ya, jelaskan : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

 RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… .......... ........... …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan: Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio,
Kultural dan Spiritual)
Klien pernah mendapatkan tekanan dari saudara-saudaranya ketika masih tinggal di rumah
 mertua dan hal itu yang menyebabkan klien stres dan depresi.
Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………………………………………………………….
Gejala : …………………………………………………………………….
Riwayat pengobatan : …………………………………………………………………….

Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________________

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : ……………….
1. Keadaan umum :
Klien tampak gelisah dan tegang, pakaian rapi, bersih, dan mudah di ajak berkomunikasi.
2. Tanda vital:
TD : 160/110 mm/Hg
N :86 x/menit
S : 36,5˚C
P :20 x/m
3. Ukur: BB 46 kg TB 162 cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,

Jelaskan : Klien mengatakan adanya pusing dan berat di leher bagian belakang, badan
lemas dan seperti tidak ada energi, adanya gangguan tidur pada siang hari.
Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

VII. Genogram:

35
 1. Keterangan Gambar:

Jelaskan:
Klien tinggal bersama suami dan anak pertamanya. Klien mengatakan lebih sering
tinggal dirumah orang tuanya. Klien memiliki hubungan yang sangat dekat terutama
dengan anak. Tetapi klien juga sering memiliki konflik dengan suami terkait masalah
ekonomi . klien memiliki 1 orang anak laki-laki yang masih balita

Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan menyukai tangan, kaki dan matanya dengan alasan
karena untuk bekerja
b. Identitas : Klien merasa tidak puas karena dengan kondisi sakitnya yang seperti
ini membuat pekerjaanya tidak bisa optimal.
c. Peran : Klien sebagai ibu rumah tangga yang merangkap sebagai
tulangpunggung keluarga.
d. Ideal diri : Klien berharap bahwa ingin cepat sembuh dan penyakitnya ini juga
tidak menganggu di pekerjaan dan kehidupan sehari-harinya
e. Harga diri : Klien memiliki hubungan yang kurang baik dengan suaminya
Diagnosa Keperawatan :______________________________________________________

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Dengan anak pertamanya dan kedua orang tuanya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien tidak begitu aktif dalam kegiatan sosial seperti kerja PKK, serta kegiatan lain
dikarenakan klien sibuk bekerja berangkat pagi pulang sore.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
-
Diagnosa Keperawatan :___________________________________________________

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien rutin melakukan pengobatan herbal dan pengobatan Thibbun Nabawi seperti
Bekam, pijat, mengkonsumsi tumbuhan herbal,dan lain-lain.
b. Kegiatan ibadah
Walaupun sakit klien tetap melakukan ibadah seperti biasanya bahkan klien semakin
bertambah tingkat ibadahnya di kala sakit.
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________

VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

2. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: ……………
 Disosiasi: ……………….
 Berubah
 Gangguan perhatian
 Jelaskan:
Relasi………………………………………………………………………………………….………...………………………
Limitasi………………………………………………………………….……………………………………………………
Penilaian terhadap realita…………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

3. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...……………………………………………………………………
……………………………...
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

4. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

5. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
 Merasa Kesepian
 Apatis
  Marah
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Diagnosa Keperawatan _____________________________________________

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 ……………..
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………………
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________
b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
  Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain – lain……………….

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:Klien memiliki harapan untuk cepat sembuh
Diagnosa Keperawatan :_________________________________________________

8. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:klien kooperatif
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan:........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

11. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………...
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

12. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : ___________________________________________________
IX. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:…………………………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:…………………………………………………………………………….……………………………………………
…………………………………………

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : Tidak bisa
 Tidur Malam, Lama : 20.00 s/d 03.30 wib
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Berwudhu, berdoa, membaca dzikir sebelum
tidur.
Jelaskan:…………………………………………………………………………….……………………………………………
…………………………………………

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:……………………………………………………………………………...............…………………………………
…………………………………………….

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan 
Sistem pendukung 
 8. Aktifitas dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan V 
Menjaga kerapihan rumah V 
Mencuci Pakaian V 
Pengaturan keuangan V 

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja V 
Transportasi V 
Lain-lain  

Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan : __________________________________________________

X. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain Klien merokok dan
minum kopi

Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

XI. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya Tidak ada
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya Tidak ada
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya Tidak ada
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya Tidak ada
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya Tidak ada
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya Tidak ada
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya Tidak ada
 Masalah lainnya,
Diagnosa Keperawatan :________________________________________________________

XII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan: _________________________________________________________

XIII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik: Hipertensi
Pemeriksaan Laboratorium : Kolesterol 320
Terapi medik

Nama Obat Sediaan Dosis Pemberian Indikasi KontraIndikasi

Captropil Tablet 25mg 1X1 Hipertensi  Kontraindikasi

Captopril dapat captopril jika
digunakan untuk terdapat riwayat
menangani hipertensi hipersensitivitas
esensial maupun dengan obat ini,
hipertensi sekunder. atau golongan
Dosis captopril yang ACE Inhibitors
dapat diberikan adalah: lainnya.
 Dewasa : dosis awal Peringatan
12,5 mg dua kali per terutama yang
pernah
hari, atau 6,25 mg bila
mengalami
pasien menggunakan
angioedema
diuretik. Konsumsi selama diterapi
pertama sebaiknya dengan obat
diberikan sebelum golongan ACE
tidur untuk Inhibitors
menghindari presipitasi lainnya.
penurunan tekanan
darah. Dosis dapat  Kontraindikasi
ditingkatkan setiap 2-4 juga ditujukan
minggu sesuai dengan pada wanita
respon pasien. Dosis hamil, dan
peringatan
maksimal adalah 50 mg
untuk segera
tiga kali sehari.
menghentikan
 Dosis neonatus dan
penggunaan
infant adalah 0,15 obat captopril
mg/kgBB dengan ini, dan
dosis maksimum 6 digantikan
mg/kgBB diberikan dengan obat anti
dalam 2-3 dosis hipertensi
terbagi. lainnya, apabila
 Dosis anak dan remaja pasien diketahui
adalah 0,3 mg/kgBB hamil.
dengan dosis
maksimum 6
mg/kgBB diberikan
dalam 2-3 dosis
terbagi.
XIV. ANALISA DATA

N DATA PENYEBAB DIAGNOSA KEPERAWATAN

O
Tanda
1 Mayor Krisis D.0080
DS: . situasional Ansietas b.d krisis situasional
Klien mengatakan mengalami
kecemasan karena tekanan darah
yang tinggi
DO :
- Klien pernah kontrol terkait
penyakitnya ke dokter.
- TD 170/110 mmHg
- Klien tampak gelisah dan
tegang
Tanda
2 Mayor Agen D.0077
DS: . pecendera fisik Nyeri Akut b.d Agen Pencedera
Klien mengatakan pusing atau fisik
nyeri kepala, nyeri kepala 1
minggu yang lalu Tanda Minor
P: perjalanan penyakit
hipertensi
Q: Terasa seperti ditusuk-
tusuk dan cekot-cekot
R: dibagian kepala dan
tengkuk
S: Skala 5
T: sewaktu-waktu
DO:
 Klien tampak meringis
ketika merasakan nyeri
 Gelisah
 TD: 170/110 mmHg

Tanda
3 Mayor Kondisi fisiologis D.0057
DS: . keletihan b.d Kondisi fisiologis
- Klien mengatakan mudah d.d mudah lelah, tidak ada energi
lelah dan tampak lesu
- Klien mengatakan saat
bekerja seperti tidak ada
energi
- Klien mengatakan sering
tampak lesu
Tanda Minor
DS:
- Klien mengatakan penyesalan
terkait penyakitnya yang
berdampak pada aktivitas
sehari-hari terutama saat
 bekerja
Tanda Mayor Penurunan D.0088
DS : kondisi fisiologis Keputusasaan b.d Penurunan
- Klien mengatakan tidak bisa kondisi fisiologis
melakukan apa-apa terkait
tekanan darahnya yang tinggi
DO :
- Klien 2 hari yg lalu kontrol
terkait penyakitnya
Tanda Minor
DS:
- Klien mengatakan tidur tidak
tenang

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas
2. Nyeri Akut
3. Keletihan
4. Keputusasaan
XVI. POHON DIAGNOSA

Keputusasaan

Keletihann

Kecemasan/Anxiety
Core Problem

Nyeri Akut Depresi

Faktor Presipitasi : Faktor Predisposisi :

- Klien mengeluh pusing, nyeri pada leher
bagian belakang dan lemas
- Klien merasa gelisah,cemas, dan
khawatir.
- tekanan darah klien cukup tinggi
- Pasien pernah mengalami depresi
> 6 bulan.
- Klien pernah mengalami tekanan
psikososial dari saudara ipar.
XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d krisis situasional
2. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera fisik
3. keletihan b.d Kondisi fisiologis d.d mudah lelah
4. Keputusasaan b.d Penurunan kondisi fisiologis

Malang, 6 September 2022

Perawat yang mengkaji

Lutfia Meta Della, S.Kep

NIM/NIRM:202120461011184
 Diagnosa Hari/
No LUARAN INTERVENSI IMPLEMENTASI Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl
1 Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan Terapi Relaksasi Terapeutik S:
situasional tindakan 2X24jam maka Kamis,
Observasi 1. Menciptakan Pasien mengatakan masih
tingkat ansietas menurun 8/09/2022
lingkungan cemas dan takut karena
dengan kriteria: 1. Identifikasi
tenang dan tanpa 11.00 penyakit hipertensi yang di
penurunan
- Verbalisasi gangguan derita.
tingkat energy,
kebingungan menurun dengan O : Pasien terlihat gelisah
ketidakmampuan
- Verbalisasi khawatir pencahayaan dan
berkonsentrasi, TD: 170/110
akibat kondisi yang di suhu ruang
atau gejala yang A:
hadapi menurun nyaman, jika
mengganggu
- Perilaku gelisah memnungkinkan 1. Kognitif
kemampuan
menurun 2. Mengunakan
kognitif  Klien berfikir secara
- Pola tidur membaik pakian longgar
2. Periksa realistis
3. Menggunakan
ketegangan otot,
nada suara
frekuensi nadi, 2. Afektif
lembut dan
tekanan darah,  Klien bersedia diajak
berirama
suhu sebelum diskusi
Edukasi
dan sesudah  Kontak mata terus ada
latihan 1. Menjelaskan
 Pasien kooperatif
3. Monitor respons tujuan, manfaat
terhadap terapi batasan dan  Verbalisasi kebingungan
relaksasi jenis rellaksasi belum menurun
Terapeutik yang tersedia  Verbalisasi khawatir
(terapi distraksi akibat kondisi yang di
1. Ciptakan
5 jari) hadapi belum menurun
lingkungan
2. Menjelaskan  Perilaku gelisah belum
 tenang dan tanpa secara rinci menurun
gangguan dengan intervensi  Pola tidur belum cukup
pencahayaan dan relaksasi yang baik
suhu ruang dipilih.
nyaman, jika 3. Menganjurkan Masalah Belum teratasi
memnungkinkan pasien P:
2. Gunakan pakian mengambil Kembali melanjutkan
longgar posisi nyaman.
intervensi dengan
3. Gunakan nada 4. Menganjurkan
suara lembut pasiean agar mendampingi pasien
dengan irama merasa rileks teknik distraksi 5 jari
lambat dan dan nyaman
berirama 5. Menganjurkan
Edukasi untuk
mengulang-
1. Jelaskan tujuan,
ulang teknik
manfaat batasan
hipnosis 5 jari
dan jenis
rellaksasi yang
tersedia (mis.
Music, meditasi,
napas dalam,
relaksasi otot
progesif)
2. Jelaskan secara
rinci intervensi
relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan pasien
mengambil
posisi nyaman
4. Anjurkan rileks
dan merasakan
sensai relaksasi
5. Anjurkan sering
mengulang atau
teknik yang
dipilih.
6. Demostrasikan
dan latih teknik
relaksasi (mis.
Napas dalam,
peregangan)
LAMPIRAN