HEMORRHOID

I. Pendahuluan
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan
keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit
sehingga diperlukan tindakan.7
Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran
darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir
keluar.7
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan
keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit
sehingga diperlukan tindakan.7
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang
peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan
obesitas.77

II. Anatomi
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari
ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh
m.levator ani dan sphincter ani.1
Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang
merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di
lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi
oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus
penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan
bagian bawah vagina.1
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal
Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi kontinens
yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah
efektif sebagai katup kenyal yang “watertight”1

1
 Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan
hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya.
Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate1
Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak
mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena

Gambar 1.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah :
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu
sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula
analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena
terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.

2
 5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi
lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan
struktur sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus
dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap
nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna.
Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang
mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis
medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi
menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada
ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter
internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus
volunter.1

Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus (dari www.hemorrhoid.net)

3
 Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani
internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis memebentuk
cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal.
Gambar 3 :Anal Kanal dan organ di anterion

Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.

Gambar 5. Anal Kanal

III. Patofisiologi

4
 Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko
untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan
menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang
Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi,
feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-
vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas
hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior
(v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum
analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali
menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena
karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior
merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat
kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani.
Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena.
Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum
selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama
merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena
rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat
menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis
superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis)
inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit
dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang
lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau
mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus.
Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara
longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah
bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan

5
 selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran
sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka

IV. Tipe Hemorrhoid

Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV
I I

Gambar 6
Derajat Pada Hemorrhoid Interna
Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External Hemoroid,
AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen. Hemoroid
Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid berada diluar anal kanal.

Tabel I
Klasifikasi Hemorrhoid Interna5
Classification Treatment Options
1st Degree – No rectal prolapse  Diet
 Local & general drugs
 Sclerotherapy

 Infrared coagulation

2nd Degree – Rectal prolapse is  Sclerotherapy

6
spontaneously reducible  Infrared coagulation

 Banding [recurring banding may

require Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)]

3rd Degree – Rectal prolapse is manually  Banding

reducible  Hemorrhoidectomy

 Procedure for Prolapse and

Hemorrhoids (PPH)

4th Degree – Rectal prolapse irreducible  Hemorrhoidectomy

 Procedure for Prolapse and

Hemorrhoids (PPH)

Dikutip dari : ethicon-endo surgery , www.pph.com 2007

V. Gejala Klinis

Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus
ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid
yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada kenyataanya pasien
dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia
bahkan kematian.

A. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan
dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari
trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa
hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi
ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.

7
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat
mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag .
Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

B.Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis
atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid
interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-
satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa
nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari
penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi
apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini
disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara
spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)
hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini
dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani
(strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

8
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga
rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan
menjadikan suasana di daerah anus.

VI. Diagnosa
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang
muncul.
B. Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal.
Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika
ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma
rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi
jejas akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan.
C. Anoskopi
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat
untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus.
Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau
keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang
fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai

E. Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.
Diagnosa Banding
Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa nyeri
pada hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps. Fisura ani
dapat dilihat di daerah anterior atau posterior dan anses perianal tampak sebagai masa
lunak yang berfluktuasi.

9
VII. Terapi
1. Hemorrhoid externa
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang
konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2- 3
hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local
anestesi.Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena
trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak
sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan
lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan . Incisi tampaknya
lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.5
2. Hemorrhoid Interna
A. Non InvasiveTreatment
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi
a. nasehat
- jangan mengedan terlalu lama
- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi
- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda
- minum sekira 8 gelas sehari5
b. Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema
dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada
vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan
stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.7
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.

B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak
nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan

10
areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan
parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi
pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal untuk mencegah
prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang disertai perdarahan>
Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi
portal, kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang
prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat
atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah
pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.5

2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu
tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas
melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan
ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di
daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu.
Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak
tepat.5

3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung cauter.
Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.5

4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori
menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.5

5.Rubber Band Ligation

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak
menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada

11
hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat
diatasi dengan ligasi menurut Baron ini.5
Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan
ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator
ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena
iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri.
Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa
edema dan trombosis.5

Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah
cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan hemorrhoid
ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan.
Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.5

Gambar 7.Rubber Band Ligation (dari www.pph.com )

C. Surgical Approach
Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita
yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara
lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis
dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus
diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan
yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.4

12
Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan
hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang
patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama
pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.4
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih
dikenal karena
- mengambil jaringan patologis
- perbaikan jaringan cepat
- lebih nyaman
- gangguan defekasi minimal
Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.
Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup
atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5

Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang
telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu
sempit untuk masuk retractor.2
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 :
300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan
ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3 cm dari
anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 – 2 cm

13
 7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid2

Closed Hemorrhoidectomy2
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan
dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang
diisi jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy
Ferguson Hemorrhoidectomy
- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan
hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan
spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 – 0
dengan vicril2

14
 -

(Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy dari www.pph.com)

Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit

Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan
rasa sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara operasi

15
tanpa rasa sakit. Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo, seorang
spesialis bedah bangsa Italia.5
Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila
muko-kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai. Bagian
yang sangat sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa sakit yang
sangat rapat sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila terluka
pada teknik operasi tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak dilukai, dan
pleksus hemoroid yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa sakit, dipotong
dan difiksasi kembali kearah proksimal.5

a) b) c) d)

d
Gambar 9 : Teknik Operasi ; a) Hemoroid Prolap, b) Prosedur Penjahitan sebelum
Stappler dipasang, c) Pemasangan Stappler, d) Selesai Pemasangan Stappler
gambar diambil dari www.hemorrhoid.net

16
 Daftar Pustaka

1. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery,
Saunders Company, Phyladelphia 2001
2. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and
Technique,Second edition, Atlanta, 1999.
3. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon
Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery, Inc.
and is intended for U.S. audiences only.
4. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-Surgery,
Inc. 2003-2005.
5. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.
6. Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids., www.pphinfo.com
7. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html

17