BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering
ditemukan. 5% populasi umum dan individu di atas usia 50 tahun memiliki
keluhan yang berhubungan dengan hemoroid. Pasien seringkali menganggap
hampir segala gejala perianal karena hemoroid.
Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat dan telah
dihubungkan dengan diet rendah serat, tinggi lemak. Menurut Burkitt insidensi
rendah penyakit hemoroid pada penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat
yang tinggi.

Beberapa faktor telah diklaim sebagai etiologi terjadinya hemoroid,

termasuk sembelit dan tegang yang berkepanjangan. Dilatasi abnormal dan
distorsi saluran pembuluh darah, bersama-sama dengan perubahan destruktif
dalam jaringan ikat penyangga dalam bantal anal, merupakan temuan penting dari
penyakit hemoroid,. Reaksi inflamasi dan hiperplasia vaskular .Hemoroid juga
biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang meningkat oleh
karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon
menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid
yang disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti
akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan.3
1.2. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini, yaitu untuk mengetahui definisi, etiologi,
faktor risiko dan mengetahui penatalaksanaan sesuai dengan macam dan derajat
hemoroid.

BAB II
1

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Rektum
Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula
mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok
kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada
fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi
anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan
kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian
anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal.
Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot
longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat
bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka
imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan
proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada
sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada
sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui
kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan
pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.1,2,3
Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit
tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang
bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir
kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut
dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua
pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 10 lipatan longitudinal
berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini
terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng
yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung
dengan perantaraan lipatan transversal. Alur alur diantara lipatan longitudinal
berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel
thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira kira 1 cm, di sebut daerah

hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di

bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.5,6
2.1. Definisi
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang
tidak

merupakan

keadaan

patologik,

hanya

apabila

hemoroid

ini

menyebabkan keluhan atau peenyulit, maka diperlukan tindakan.

Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari
bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran
anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna
hemoroid interna.

1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus

hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam
jaringan di bawah epitel anus.
Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai :
a.

Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.

b.

Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

c.

Bentuk skin tags.

2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis

superior di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid
interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa
pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi
primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral
kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal
Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer
tersebut dan kadang juga sirkuler.
Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :
Derajat I :
- Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi
- Tanpa disertai rasa nyeri
- Tidak terdapat prolaps
- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan
hemoroid yang menonjol ke dalam lumen
Derajat II :
- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi
- Terjadi prolaps

hemoroid yang

dapat masuk

sendiri

(reposisispontan)

Hemorrhoid Grade II
Derajat III :

- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

-

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi

harus didorong dengan jari (reposisi manual)

Derajat IV :
- Terdapat perdarahan sesudah defekasi
-

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk

(meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV

2.2. Etiologi
Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat
defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus
sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus,
pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa
kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang
menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah2.
Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas,
diet rendah serat dan aliran balik venosa2
2.3. Faktor Risiko
Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk
menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu :
1. Keturunan
Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis
2. Anatomik
Vena

daerah

anorektal

tidak

mempunyai

katup

dan

pleksus

hemoroidaliskurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya.

3. Pekerjaan
Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang
berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
4. Umur
Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot
sfingter menjadi tipis dan atonis.
5. Endokrin

Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus
(sekresi hormon relaksin).
6. Mekanis
Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi
dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat7.
7. Fisiologis
Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita
dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.
8. Radang
Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di daerah itu
berkurang.

2.4. Gejala dan Tanda

1.

Perdarahan
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna

akibat trauma oleh feces yang keras. Darah yang keluar adalah darah segar yang
tidak bercampur dengan feces (hematochezia), dengan kuantitas yang bervariasi,
kadang menetes tapi kadang juga memancar deras. Bila perdarahan ini terjadi
berulang-ulang dapat menyebabkan anemia. 2,5,6,7
2.

Nyeri hebat
Harus diingat bahwa nyeri hebat tidak ada hubungannya dengan

hemoroid interna, tetapi hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami
trombosis. Sedangkan nyeri hanya timbul pada hemoroid interna apabila
terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang2,5,6,7
3.

Benjolan

Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula

hanya waktu defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk
sendiri secara spontan (derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi
tidak dapat masuk sendiri dan harus dimasukan secara manual (derajat III).
Kemudian hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps
menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. (derajat IV) 2,5,6,7
4.

Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam

Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap
(derajat IV).

5.

Pruritus ani
Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena
kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.3

2.5. Pemeriksaan
Anamnesis
harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg
membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering
duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan.
Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan
oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.1,2
Inspeksi
Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung
trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang
tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk
mengejan.3
RT

Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak
sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan
fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.

Anoskopi
Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam
posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam
mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan
hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh
mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya 4,6,8
Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang
atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.4
Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi
(rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda
yang menyertai.8,9
Pemeriksaan Feces
Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).
2.6. Diagnosa Banding (5,6)
Perdarahan juga dapat terjadi pada :
-

Carcinoma kolorektal

Divertikulitis

Kolitis ulserosa

Polip adenomatosa

Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau

kolonoskopi.
v Benjolan juga dapat terjadi pada :
-

Ca. Anorektal

Prolaps rekti (procidentia)

2.7. Pengelolaan penyakit Hemoroid

Terapi pengobatan hemoroid berkisar dari diet dan modifikasi gaya hidup.
untuk operasi radikal, tergantung pada tingkat dan keparahan gejala.

2.7.1 Modifikasi diet dan gaya hidup

Sejak geser aksi lewat feses keras pada mukosa dubur dapat menyebabkan
kerusakan pada bantal anal dan menyebabkan gejala wasir, meningkatkan asupan
serat atau memberikan tambahan massal dalam diet dapat membantu
menghilangkan mengejan saat buang air besar. Dalam studi klinis wasir, suplemen
serat mengurangi risiko bertahan gejala dan perdarahan sekitar 50%, tetapi tidak
meningkatkan gejala prolaps, nyeri, dan gatal-gatal Serat suplemen karena itu

10

dianggap sebagai pengobatan yang efektif dalam hemoroid non-prolapsing;

Namun, hal itu bisa memakan waktu hingga 6 minggu untuk perbaikan yang
signifikan untuk menjadi nyata 11,12
Modifikasi gaya hidup juga harus disarankan untuk setiap pasien dengan
tingkat hemoroid sebagai bagian dari pengobatan dan sebagai tindakan
pencegahan. Perubahan ini termasuk meningkatkan asupan serat makanan dan air
liur, mengurangi konsumsi lemak, olahraga teratur, meningkatkan kebersihan
anal, berpantang dari kedua tegang dan membaca di toilet, dan menghindari obatobatan yang menyebabkan sembelit atau diare.
2.7.2. Tindakan medis
Flavonoid Oral: ini agen venotonic pertama kali dijelaskan dalam
pengobatan insufisiensi vena kronis dan edema. Mereka tampaknya mampu
meningkatkan tonus pembuluh darah, mengurangi kapasitas vena, penurunan
permeabilitas kapiler dan memfasilitasi drainase limfatik serta memiliki efek antiinflamasi Meskipun mekanisme yang tepat mereka tindakan masih belum jelas,
mereka digunakan sebagai obat oral untuk pengobatan hemoroid, terutama di
Eropa dan Asia. Micronized fraksi murni flavonoid (MPFF), yang terdiri dari 90%
diosmin dan 10% hesperidin, flavonoid adalah yang paling umum digunakan
dalam pengobatan klinis The mikronisasi obat partikel kurang dari 2 m tidak
hanya meningkatkan kelarutan dan penyerapan, tetapi juga memperpendek
permulaan aksi. Sebuah meta-analisis terbaru flavonoid untuk pengobatan
hemoroid, termasuk 14 percobaan acak dan 1.514 pasien, menyarankan bahwa
flavonoid penurunan risiko perdarahan sebesar 67%, nyeri persisten oleh 65% dan
gatal-gatal dengan 35%, dan juga mengurangi tingkat kekambuhan sebesar 47%
Beberapa peneliti melaporkan bahwa MPFF dapat mengurangi ketidaknyamanan
dubur, rasa sakit dan perdarahan sekunder setelah hemorrhoidectomy 11,12
Oral kalsium dobesilate: Ini adalah obat venotonic lain yang biasa
digunakan dalam retinopati diabetes dan insufisiensi vena kronis serta dalam
pengobatan gejala akut wasir Itu menunjukkan bahwa kalsium dobesilate
penurunan permeabilitas kapiler, menghambat agregasi platelet dan meningkatkan
11

viskositas darah; sehingga mengakibatkan pengurangan jaringan edema [39].

Sebuah uji klinis pengobatan hemoroid menunjukkan bahwa kalsium dobesilate,
dalam hubungannya dengan suplemen serat, memberikan bantuan gejala yang
efektif dari perdarahan akut, dan itu terkait dengan peningkatan yang signifikan
dalam peradangan 12

Pengobatan topikal: Tujuan utama dari pengobatan yang paling topikal

bertujuan untuk mengontrol gejala bukan untuk menyembuhkan penyakit. Dengan
demikian, perawatan terapi lain dapat kemudian diperlukan. Sejumlah persiapan
topikal yang tersedia termasuk krim dan supositoria, dan kebanyakan dari mereka
dapat dibeli tanpa resep dokter. Bukti kuat yang mendukung khasiat yang benar
obat ini kurang. Obat-obat ini topikal dapat mengandung berbagai bahan seperti
lokal anestesi, kortikosteroid, antibiotik dan obat anti-inflamasi 12
2.7.3. Pengobatan non-operatif
1. Karet gelang ligasi.
Sebuah band karet ditempatkan di sekitar pangkal wasir dalam
rektum. Band ini memotong sirkulasi, dan wasir menjadi layu dalam
beberapa hari.

12

2. Skleroterapi.
Sebuah larutan kimia disuntikkan di sekitar pembuluh darah untuk
mengecilkan hemoroid. saat ini direkomendasikan sebagai pilihan
pengobatan untuk hemoroid pertama dan tingkat dua. Alasan suntik bahan
kimia adalah untuk menciptakan sebuah fiksasi mukosa ke otot yang
mendasarinya dengan fibrosis. Solusi yang digunakan adalah 5% fenol
dalam minyak, minyak sayur, kina, dan urea hidroklorida atau larutan
garam hipertonik 12
3. Cryotherapy
menggunakan suhu dingin, yang disampaikan melalui nitrogen
cair, menyebabkan cedera jaringan dan fiksasi..
4. Terapi laser.
Penghapusan hemoroid menggunakan berbagai jenis laser telah
dijelaskan, namun pengobatan ini mahal dan tidak muncul untuk
memberikan keuntungan yang signifikan atas teknik lain.
5. Koagulasi inframerah.
Sebuah perangkat khusus yang digunakan untuk membakar
jaringan hemoroid.
2.7.4. Pengobatan operatif
Sebuah operasi ditunjukkan ketika pendekatan non-operatif gagal atau
komplikasi yang terjadi. Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami
keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah
juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat
sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid
derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera
dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang
hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Ada 3 prinsip dalam

13

melakukan

hemoroidektomi

yaitu

pengangkatan

pleksus

dan

mukosa,

pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa tanpa pleksus.

Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut beberapa metode :
Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid
interna, mengadakan jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00,
mengadakan eksisi di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di
bawah klem diikat, diikuti usaha kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan
karena mudah dan tidak mengandung risiko pembentukan jaringan parut sirkuler
yang biasa menimbulkan stenosis.
Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan
membebaskan mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap
mukosa daerah itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
Metode Milligan Morgan : Teknik ini digunakan untuk tonjolan
hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan
dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan
dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan
transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk
mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.6,8,9
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu
incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus
hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang
mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai
jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. 11.12
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu
waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa
rektumyang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit
daripada mengambil terlalu banyak jaringan.12
14

Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter

ani harus benar-benar lumpuh.

Hemorroidektomi Stappler
Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini adalah
tindakan yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah
operasi memakai tehnik ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat
inap nya lebih pendek dibandingkan tehnik operasi yang konvensional. Meskipun
banyak faktor juga yang mempengaruhi tapi secara garis besar tehnik operasi ini
lebih baik dibandingkan tehnik operasi terdahulu dengan catatan hanya untuk
kasus yang betul-betul direkomendasikan untuk memakai tehnik ini. Sisa jaringan
yang di eksisi akan tetap berada seanatomis mungkin, artinya tidak banyak
jaringan sehat yang ikut rusak.10
Metode Hemorrhidektomi Stappler
Memasukkan anal dilator/obdurator sirkular.

Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk

mendorong hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat semula.

15

Mempersiapkan jahitan
Hemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan di
mukosa rektal atau submukosa kira kira sekitar 4 6 cm dari dentate line.

Memasukkan stapler sirkular

Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.

Casing stapler didekatkan kepala stapler dengan memutar tombol adaptor pada
pangkal stapler

16

Menutup dan menarik stappler

Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis analis
direkatkan.

Reposisi Mukosa dan Hemoroid

17

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang prolapse ke

posisi anatomis semula.

BAB III
KESIMPULAN

Terapi pengobatan

hemoroid berkisar dari modifikasi diet dan gaya

hidup, untuk operasi radikal tergantung pada tingkat dan keparahan gejala.
Operasi adalah pengobatan yang efektif untuk hemoroid,.
Perawatan non-operatif tidak sepenuhnya efektif, khususnya yang dari
pendekatan topikal atau farmakologis. Oleh karena itu, perbaikan dalam
pemahaman kita tentang patofisiologi hemoroid diperlukan untuk mendorong
pengembangan metode baru dan inovatif untuk pengobatan hemoroid.

18

DAFTAR PUSTAKA
1. rown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H,
Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1995.
2. Caemron, John L, Terapi Bedah Mutakhir, Ed. 4, Jilid 1, alih Bahasa, Widjaya
Kusuma, Lyndon Saputra, Jakarta, Binarupa Aksara, 1997.
3. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih
Bahasa, Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University
press, 1992.
4. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc
Graw-Hill Publishing Company, 1994.
5. Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange Medical
Publications, 1981.
6. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Binarupa Aksara, 1995.
7. Anonim, Antioksidan, http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/
8. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract
9. Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS, Journal of family practice
supplement, A new treatment option for grades III and IV hemorrhoids,
October 2004

19

10. Gouda m. ellabban, World Journal of Colorectal Surgery, Stapled

Hemorrhoidectomy versus Traditional Hemorrhoidectomy for the Treatment
of Hemorrhoids, 2010
11. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, Mills E, Heels-Ansdell D,
Johanson JF, Guyatt G. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of
haemorrhoids. Br J Surg. 2006;93:909920. [PubMed
12. Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Knudsen JT. High-fiber diet reduces
bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of ViSiblin. Dis Colon Rectum. 1982;25:454456. [PubMed

20