ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN .........

DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN ............................................................
.............................................................................................
.................................
DIAGNOSA MEDIS F..............
(........................................................................................)

DIRUANG PEMULIHAN KETERGANTUNGAN NAPZA

RSJ DR RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG

OLEH :

NAMA :........................................................................
NIM/NIP :........................................................................
INSTITUSI :........................................................................
TAHUN :........................................................................
RSJ.Dr.RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG RMD. 016 A
(PK NAPZA)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NAPZA

RUANGAN : …………………………… TANGGAL DIRAWAT : ………………………

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : (Inisial) Tanggal Pengkajian :
Umur : Nomor RM :
Pendidikan : Pekerjaan :
Sumber Informasi : Alamat :

II. ALASAN MASUK / KEDATANGAN

A. Alasan masuk :
 Keinginan sendiri  Rujukan Instansi / RS
 Paksaan orang tua / keluarga  Kiriman Kepolisian
 Rujukan praktek dokter  Lain-lain………………………
Jelaskan:

B. Keadaan saat masuk :

 Gejala Putauw zat/withdrawal  Intoksikasi zat adiktif
 Over dosis  Lain-lain……………………….
Jelaskan:

C. Pemakaian terakhir
 Jenis zat………………………..  Waktu pemakaian terakhir (tgl/jam)
 Cara Pemakaian……………….. ………………………..
 Jumlah pemakaian…………….
Jelaskan:

III. FAKTOR PREDISPOSISI

(tulis riwayat penyakit klien sebelum MRS terakhir)

Diagnosa Keperawatan :

A. RIWAYAT MASALAH PENGGUNAAN ZAT

1. Intoksikasi  Pernah  Tidak
Jelaskan :

2. Keadaan / Gejala lepas zat  Pernah  Tidak

 Jelaskan :

3. Komplikasi medik / jiwa  Ya  Tidak

Sebutkan ………………………………
4. Perilaku kriminal dalam rumah  Mencuri  Mengambil barang dengan paksaan
 Mengancam  Tak ada masalah
 Menjual barang sendiri
Jelaskan :

5. Perilaku kriminal di luar rumah

 Mencuri  Mengambil barang dengan paksaan
 Mengancam  Tak ada masalah
 Menjual barang sendiri
Jelaskan :

6. Catatan Polisi  Ya, tahun………  Tidak

Jelaskan :

7. Problema sekolah  Tidak naik kelas  Sulit konsentrasi

 Berhenti sekolah  Dikeluarkan
 Berhenti sementara/cuti  Tak ada masalah
Jelaskan :

8. Problema dalam keluarga  Keluarga bercerai  Keluarga tak peduli

 Keluarga mudah curiga  Tak ada masalah
Jelaskan :

9. Problema dalam pekerjaan  Sulit konsentrasi  Berhenti bekerja

 Tidak bekerja  Belum bekerja
 Dikeluarkan/dipecat  Tak ada masalah
Jelaskan :

10.Problema dalam masyarakat  Masyarakat curiga  Dikucilkan lingkungan

 Tak ada masalah  Lain-lain
Jelaskan :

11.Perawatan RS Jiwa  Pernah  Tidak

Diagnosis Medik : ……………………………………………

Diagnosa Keperawatan :
 B. ETIOLOGI PENGGUNAAN ZAT ADIKTIF PERTAMA KALI
 Diajak teman  Coba-coba/keinginan sendiri  Lain-lain…………
 Dipaksa teman  Tidak enak dengan lingkungan sekitar
Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :

IV. FAKTOR PENYEBAB KAMBUH / RELAPS

 Tidak mampu menahan suggest □ Dendam setelah masa pemulihan
 Diajak teman □ Konflik dengan orang tua /orang dekat
 Dipaksa teman □ Bergabung dengan kelompok penggun zat adiktif
 Keinginan untuk mencoba lagi □ Tidak memiliki aktifitas berarti
Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :

V. RIWAYAT UPAYA PENANGGULANGAN

1. Lembaga / Kota :………………………………………………………………….
2. Lamanya :………………………………………………………………….
3. Jenis Penanggulangan □Konseling dokter / psikiater □ Rehabilitasi rohani
□Detoksifikasi □ Rehabilitasi medik
□Lain-lain □ Tidak pernah

4. Alasan meninggalkan metode tersebut

□ Tidak cocok dengan metodenya □Kehabisan biaya
□Anak kabur/tidak betah □Programnya selesai
□Tidak cocok dengan fasilitasnya □Lain-lain ……………………….....

Diagnosa Keperawatan ………………………………………………………………………..

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital TD ……….mmHg. N ………/ menit. S ……  ° C. P ……./
menit
2. Ukur TB ……….cm. BB …………kg
3. Keluhan fisik
…………………………………………………………………………

4. Skala Nyeri :

Diagnosa Keperawatan :

VII. DATA PSIKOSOSIAL

1. Genogram (dalam 3 generasi)
Keterangan simbol:
 Jelaskan : (narasi, pola asuh, pola komunikasi, pengambil keputusan yg dominan)

Adakah anggota keluarga yang juga menggunakan zat psikoaktif : □ Ada □ Tidak ada
Jika ada sebutkan : …………………………

2. Data saudara kandung / saudara tiri

NO NAMA (INISIAL) L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN KET

Diagnosa Keperawatan :

3. Riwayat pendidikan Terakhir klien

□ TK (tamat/tidak tamat) □ SMU/SLTA (tamat/tidak tamat)
□ SD (tamat/tidak tamat) □ Akademi/Univ (tamat/tidak tamat)
□ SMP/SLTP (tamat/tidak tamat) □ Lain-lain………………………………..

4. Riwayat perilaku seksual klien

□ Belum menikah □ Cerai meninggal
□ Menikah □ Ditinggalkan pasangan hidup
□ Cerai hidup □ Hidup bersama (free sex)
Perilaku seksual Pra nikah Klien : □ Pernah, sebutkan,…………………□ tidak pernah
Jelaskan :

5. Riwayat pekerjaan klien

□ Bekerja menetap □ Pindah-pindah pekerjaan
□ Tidak bekerja □ Diberhentikan/dipecat

6. Hubungan sosial
A. Orang yang dekat/dipercaya saat ini :
□ Ada , sebutkan,……………………………… □ Tidak ada
B. Peran serta dalam kegiatan kelompok masyarakat
Dirumah :

Di RS :

C. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

□ Ada, sebutkan ………………………………… □ Tidak ada
 Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :

7. Konsep diri
A. Gambaran diri :

B. Peran :

C. Identitas :

D. Ideal diri :

E. Harga diri :

Diagnosa Keperawatan :

8. Spiritual :
A. Nilai dan keyakinan : (agama, keyakinan, gangguan jiwa & Napza)

B. Kegiatan ibadah :

Diagnosa Keperawatan :

VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian t idak sesuai fungsinya
Jelaskan:

DiagnosaKeperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan..........

2. Pembicaraan
  Cepat  Lambat
 Keras  Membisu
 Gagap  Tidakmampu memulai pembicaraan
 Apatis  Lain-lain………..
Jelaskan:
DiagnosaKeperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas  Sub stupor katatonik
 Katalepsi  Fleksibilitasserea
Jelaskan:

Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 GaduhGelisahKatatonik  Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism
Jelaskan:

DiagnosaKeperawatan :
 Risiko tinggi cidera
 Kerusakan mobilitas fisik
 Perilaku kekerasan
 Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Intoleransi aktivitas
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan..........

4. Afek dan Emosi

a. Afek
 Adekuat  Inadekuat
 Tumpul  Labil
 Dangkal/datar  Ambivalensi
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Kerusakan interaksi sosial
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........

b. Emosi
 MerasaKesepian  Cemas
 Apatis (ringan,sedang,berat,panic)
 Marah  sedih
 Anhedonia  Depresi
 Eforia  Keinginan bunuh diri
 Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan
 Risiko tinggi cidera  Risiko bunuh diri
 Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat)  Risiko diri penganiayaan diri
 Ketakutan  Risiko tinggi mutilasi diri
 Isolasi sosial  Lain-lain, jelaskan..........
 Ketidakberdayaan

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan  Kontakmatakurang
 Tidakkooperatif  Defensif
 Mudahtersinggung  Curiga
Jelaskan:

DiagnosaKeperawatan :
 Kerusakan komunikasi  Risiko tinggi kekerasan
 Kerusakan interaksi sosial  Risiko tinggi penganiayaaan diri
 Isolasi sosial  Risiko tinggi mutilasi diri
 Risiko membahayakan diri  Lain-lain, jelaskan..........

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran  Pengecapan
 Penglihatan  Penciuman
 Perabaan

Ilusi
 Ada
 Tidakada

Depersonalisasi
 Ada
 Tidakada

Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan: (jenis, isi, frekuensi, situasi/waktu, respon)

Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan, perabaan ,
pengecapan, penciuman)
 Lain-lain, jelaskan..........

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir :
 Koheren  Flight of idea
 Inkoheren  Bicaracepat
 Sirkumstansial  Irrelevansi
 Neologisme  Main kata-kata
 Tangensial  Blocking
 Logorea  PengulanganPembicaraan/
 Kehilanganasosiasi perseverasi
 Bicaralambat  Afasia
  Asosiasibunyi
Jelaskan:

DiagnosaKeperawatan:

b. Isi Pikir
 Obsesif  Ide yang terkait
 Ekstasi  PikiranRendahdiri
 Fantasi  Pesimisme
 Alienasi  Pikiranmagis
 PikiranBunuhDiri  Pikirancuriga
 Preokupasi  Fobia,sebutkan…………..
 PikiranIsolasisosial

 Waham:
 Agama  Kejar / curiga
 Somatik/hipokondria  Nihilistik
 Kebesaran  Dosa
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan:

c. Bentuk Pikir
 Realistik  Irasional

 Non realistik  Lain – lain..........

 Rasional

DiagnosaKeperawatan:
 Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis  Subkoma
 Sopor  Somnolensia
 Apatis/sedasi  Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguanperhatian
Jelaskan:

DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)
 9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( >  Paramnesia:
1 bulan)  Konfabulasi
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1  Dejavu
hari – 1 bulan)  Jamaisvu
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)  Fause reconnaissance
 Amnesia  hiperamnesia
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan.....................

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ..........................

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguanbermakna
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Daya tilik diri

 Mengingkaripenyakit yang diderita
 Menyalahkanhal-haldiluardirinya
Jelaskan:
 DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladatif
□ Berbicara dengan orang dekat □ Minuman alcohol
□ Berusaha meneyelesaikan masalah □ Menggunakan zat psikoaktif
□ Teknik relaksasi □ Reaksi lambat / berlebih
□ Aktifitas konstruktif □ Bekerja berlebihan
□ Olahraga □Menghindari masalah
□ Lainya ……………………………. □Lainnya ……………………………
Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :

X. PENGETAHUAN KURANG MENGENAI

□ Penyebab pemakaian zat psikoaktif □ Sistem pendukung kesembuhan
□ Akibat pemakaian zat psikoaktif □ Komplikasi akibat pemakaian zat psikoaktif
□ Factor pencetus pemakaian kembali □ Obat-obatan/terapi medik yang dijalani
□ Cara mengatasi sugest / craving □ Koping adaptif / konstuktif
□ Lainya ……………………………………………………………………………………
Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosis Medis :
AXIS I :
AXIS II :
AXIS III :
AXIS IV :
AXIS V :

2. Terapi Medis :

XII. ANALISA DATA

Tanggal DATA Diagnosa Keperawatan

dan jam
XIII. POHON MASALAH

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Lawang, ……………………
Perawat yang mengkaji

_____________________________
NIM/NIP