EVALUASI TANDA & GEJALA, KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

PADA DIAGNOSA KEPERAWATAN KETIDAKBERDAYAAN

Nama pasien : ............................... Ruangan : ...............................

Nama perawat : ............................... Penilai :.................................
Tanggal Evaluasi
NO Aspek Penilaian
I Tanda Gejala
Kognitif
1 Mengungkapkan ketidakpastian tentang fluktuasi tingkat
energi
2 Mengungkanpakn ketidakpuasan denga tugas atau
aktivitas yang dilakukan sebelumnya
3 Mengungkapkan ragu-ragu dalam melaksanakan peran
4 Mengungkapkan tidak mampu mengendalikan situasi,
perawatan diri dan hasil pengobatan
5 Mengungkapkan ketidakpuasan dan tergantung pada
orang lain
6 Ambivalen
7 Sulit konsentrasi
8 Mudah lupa
9 Cenderung menyalahkan orang lain
10 Berfokus pada diri sendiri
11 Sulit memahami informasi
12 Bingung
13 Preokupasi
14 Blocking pikiran
Affektif
15 Merasa tertekan dan depresi
16 Merasa bersalah
17 Takut terhadap pengasingan
18 Cemas
19 Merasa tidak adekuat
20 Sangat waspada
21 Merasa tidak pasti
22 Merasa tidak berdaya
23 Merasa menyesal
Fisiologis
24 Sulit tidur
25 Tekanan darah meningkat
26 Frekuensi napas meningkat
27 Denyut nadi meningkat
28 Dada berdebar-debar
29 Muka tegang
30 Keringat dingin
31 Tidak nafsu makan
32 Iritabitas meningkat
33 Badan lemes dan cepat lelah
Perilaku
34 Banyak diam, pasif
35 Aktifitas harian dibantu orang lain
36 Tidak memantau kemajuan pengobatan
37 Tidak berpartisipasi dalam mengambil keputusan
38 Mengindari kontak mata
39 Perilaku menyerang/agresif
40 Menarik diri
41 Perilaku mencari perhatian
42 Gelisah dan tidak bisa tenang
Sosial
43 Enggan mengungkan perasaannya
44 Tidak mampu mencari informasi
45 Tidak mampu bersosialisasi dengan orang lain
46 Bicara pelan
Total Jumlah Tanda dan Gejala
II Kemampuan Pasien
1 Mampu mengenal ketidakberdayaan, mengungkapkan
perasaan, mengenal penyebab ketidakberdayaan dan
prilaku yang diakibatkan
2 Mampu mengidentifikasi situasi kehidupan yang tidak
mampu dikontrok pasien
3 Mampu mendiskusikan pikiran negatif dan
mengembangkan pikiran positif
4 Mampu menggnakan kemampuan afirmas pikiran dan
harapan positif dan mengontrol ketidakberdayaan
5 Mampu mengidentifikasi aktivitas yang dapat dilakukan
walaupun sedang sakit
6 Mampu melakukan aktivitas yang dapat dilakukan
walaupun sedang sakit
Total Jumlah Kemampuan Klien
III Kemampuan Keluarga
1 Menyebutkan masalah yang dirasakan dalam merawat
pasien ketidakberdayaan
2 Menyebutkan pengertian ketidakberdayaan, tanda dan
gejala dan proses terjadinya
3 Mampu melatih klien berpikir postif, logis, rasional dan
mengembangkan afirmasi positif
4 Mampu melatih klien mengembangkan pikiran dan
harapan yang positif
5 Mampu Menyebutkan sumber-sumber pelayanan
kesehatan yang tersedia (Follow-up)
Total Jumlah Kemampuan keluarga
 EVALUASI TANDA DAN GEJALA, KEMAMPUAN KLIEN DAN KELUARGA
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPUTUSASAAN
Nama pasien : ............................... Ruangan :................................
Nama perawat : ............................... Penilai .................................
NO Aspek Penilaian Tanggal Evaluasi
I Tanda Gejala
Kognitif
1. Kurang konsentrasi
2. Kurang kreativitas
3. Pandangan masa depan suram tanpa harapan
5. Pesimis dengan hasil pengobatan
6. Sulit membuat keputusan
7. Berpikir buruk tentang kondisi kesehatannya
8. Tidak peduli dengan kondisi kesehatannya
9. Banyak mengeluh
Afektif
10. Sedih
11. Rasa bersalah
12. Merasa kesal
13. Khawatir
14. Pasrah
15. Mudah tersinggung
16. Afek datar
Fisiologis
17. Sulit tidur
18. Nafsu makan turun
19. Tekanan darah meningkat
20. Denyut jantung meningkat
21. Frekuensi napas meningkat
22. Merasa lelah
23. Wajah murung
24. Konstipasi/diare
25. Perubahan siklus haid (wanita)
26. Badan bau dan tidak terawat
27. Pusing
Perilaku
28. Mudah menangis
29. Partisipasi sosial kurang
30. Kontak mata kurang
31. Agresif/ agitasi
32. Egosentris
33. Perilaku aneh/narsisme
34. Pembicaraan berfokus pada diri sendiri
35. Bersikap masa bodoh
36. Penurunan spontanitas
37. Kurang inisiatif dalam aktivitas
Sosial
38. Menarik diri
39. Lebih banyak diam
40 Tidak mau bicara
41 Enggan diajak bicara
Total Jumlah Tanda dan Gejala
II Kemampuan Pasien
1. Mengenal perasaan putus asa dan penyebabnya dan
 akibatnya
2. Mengenal mengenal pengalaman pikiran dan perilaku
positif
3. Mampu berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari
4. Mampu memanfaatkan sistem pendukung keluarga yang
dimiliki
Total Jumlah Kemampuan Klien
III Kemampuan Keluarga
1. Mampu mengidentifikasi masalah yang dihadapi ketika
merawat klien dengan keputusaan
2. Mengenal pengertian, tanda dan gejala dan terjadinya
keputusasaan
3. Menyebutkan cara merawat pasien dengan keputusasaan
(memotivasi berpikir positif, membangun harapan, dan
makna hidup)
4. Mampu menciptakan suasana dan lingkungan yang
mendukung meningkatkan kemampuan berpikir positif,
membangun harapan dan makna hidup pasien
5. Mampu mengenali tanda dan gejala keputusasaan yang
memerlukan rujukan segera
6. Mampu menjelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh
dan rujukan
Total Jumlah Kemampuan Keluarga
 EVALUASI TANDA DAN GEJALA, dan KEMAMPUAN KLIEN DAN KELUARGA
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDUKA ANTISIPASI

Nama pasien : ............................... Ruangan : ...............................

Nama perawat : ............................... Penilai :.................................

NO Aspek Penilaian Tanggal Evaluasi

I Tanda Gejala
Kognitif
1. Mengungkapkan penolakan terhadap kemungkinan
kehilangan
2. Mengungkapkan tawar menawar terhadap kehilangan
3. Mengungkapkan Potensial kehilangan obyek yang sangat
berharga
5. Menyalahkan orang lain
6. Mengungkapkan makna kehilangan
7. Mengganggap potensial kehilangan sebagai ancaman
Afektif
8. Marah
9. Merasa putus asa
10. Bersalah
11. Berduka cita
12. Sedih
13. Merasa tegang
14. Sangat menderita
15. Khawatir
Fisiologis
16. Tidak dapat tidur
17. Banyak tidur
18. Tidak selera makan
19. Mimpi buruk
20. Penurunan libido
21. Mudah sakit
Perilaku
22. Penurunan tingkat aktivitas
23. Acting out
24. Perilaku panik
25. Menangis
26. Kehilangan lokus of control
27. Membicarakan orang-orang terdekat yang sudah
meninggal
28. Menyalahkan diri sendiri dan orang lain
29. Menarik diri
Sosial
30. Ketidakmampuan berkomunikasi
31. Bicara kacau
32. Tidak memikirkan orang lain
33. Menarik diri
34. Bicara pelan
Total Jumlah Tanda dan Gejala
II Kemampuan Pasien
1. Mampu mengenal kehilangan yang dialaminya
2. Mampu mengembangkan grief work fasilitation
3. Mampu mengembangkan anticipatory guidance
Total Jumlah Kemampuan Klien
III Kemampuan Keluarga
1. Mampu mengungkapkan masalah yang dirasakan ketika
merawat klien dengan berduka antisipatori
2. Mampu mengenal pengertian, dan tanda gejala risiko
berduka antisipatori
3. Mampu membantu klien mengembangkan grief fasilitation
4. Mampu membantu klien mengembangkan anticipatory
guidance
5. Mampu membantu mencari sistem pendukung untuk
rujukan
Total Jumlah Kemampuan Keluarga
 EVALUASI TANDA DAN GEJALA, dan KEMAMPUAN KLIEN DAN KELUARGA
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN CITRA TUBUH

Nama pasien : ............................... Ruangan :................................

Nama perawat : ............................... Penilai :.................................

NO Aspek Penilaian Tanggal Evaluasi

I Tanda Gejala
Kognitif
1. Mengungkapkan penolakan terhadap perubahan tubuh
saat ini (penampilan tubuh, struktur tubuh, fungsi tubuh)
2. Mengungkapkan ketidakpuasan terhadap kondisi
kesehatan/ hasil pengobatan
3. Mengungkapkan hal negatif tentang anggota tubuhnya
5. Mengungkapkan perasaan tidak berdaya, tidak berharga
6. Mengungkapkan keinginan terlalu tinggi bagian tubuh
terganggu
7. Merasa asing dengan bagian tubuh yang terganggu
8. Mengatakan kehilangan bagian tubuh secara berulang-
ulang
9. Mengungkapkan takut ditolak orang lain
10. Mengungkapkan merasa hubungan dengan orang lain
hampa
11. Mengungkapkan tubuhnya berbeda dengan orang lain
Afektif
12. Kecewa
13. Putus asa
14. Sedih
15. Mudah tersinggung
16. Malu
Fisiologis
18. Wajah murung
19. Hilangnya bagian tubuh
20. Perubahan aktuan fungsi anggota tubuh
21. Kurang bergairah
22. Sulit tidur
23. Tidak nafsu makan
Perilaku
24. Memamerkan bagian tubuh yang terganggu
25. Menyembunyikan bagian tubuh yang terganggu
26. Menolak bagian tubuh yang terganggu
27. Menolak menyentuh bagian tubuh yang terganggu
Sosial
28. Menarik diri
29. Menolak interaksi dengan orang lain
30. Aktivitas sosial menurun
31. Komunikasi terbatas
32. Banyak diam
Total Jumlah Tanda dan Gejala
II Kemampuan Pasien
1. Mampu menyebutkan bagian tubuh yang terganggu
2. Mampu menyebutkan bagian tubuh yang sehat
3. Mampu melatih bagian tubuh yang sehat
4. Mampu melatih bagian tubuh yang terganggu dengan
melihat, menyentuh dan merawat bagian tubuh yang
terganggu
5. Mampu melakukan afirmasi positif bagian tubuh yang
terganggu
Total Jumlah Kemampuan Klien
III Kemampuan Keluarga
2. Mampu mengenal masalah dalam merawat dan
pengertian, tanda dan gejala penyebab dan akibat
3. Mampu membimbing klien melakukan afirmasi positif
4. Mampu melatih bagian tubuh yang sehat dan yang
terganggu
5. Mampu memodifikasi lingkungan sesuai dengan kondisi
klien
6. Mampu mengenal cara follow up, tanda kambuh dan
rujukan
Total Jumlah Kemampuan Keluarga
 EVALUASI TANDA DAN GEJALA, dan KEMAMPUAN KLIEN DAN KELUARGA
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

Nama pasien : ............................... Ruangan : ...............................

Nama perawat : ............................... Penilai :.................................

NO Aspek Penilaian Tanggal Evaluasi

I Tanda Gejala
Kognitif
1. Mengungkapkan tidak mampu menghadapi situasi yg
dialami
2. Mengungkapkan hal yang negatif tentang diri
3. Mengungkapkan merasa tidak berguna dengan peristiwa
yg terjadi
4. Menyalahkan diri/menjelekkan diri
5. Mengungkapkan tidak mampu atasi masalah/situasi
6. Ragu-ragu melakukan sesuatu
7. Kesulitan membuat keputusan
Afektif
8. Merasa tidak berdaya
9. Malu
10. Bersalah
11. Tidak mampu
12. Tidak berguna
13. Putus asa
14. Sedih
15. Mudah tersinggung
Fisiologis
16. Ada peubahan fungsi tubuh
17. Sulit tidur
18. Frekuensi napas meningkat
19. Denyut nadi meningkat
20. Tekanan darah meningkat
21. Penurunan seleran makan
22. Perubahan berat badan
23. Merasa letih dan cepat lelah
24. Mual dan muntah
25. Konstipasi dan diare
26. Wajah murung
Perilaku
27. Kurang mendukung progran pengobatan
28. Kurang mampu melakukan sesuatu aktivitas
29. Tampak ragu-ragu saat melakukan aktivitas
30. Tidak suka membicarakan penyakitnya
31. Menolak memegang bagian yang sakit
32. Menunduk
33. Kontak mata mudah beralih
Sosial
34. Diam
35. Komunikasi verbal menurun
36. Kontak mata kurang
37. Partisipasi sosial menurun
38. Bicara pelan
Total Jumlah Tanda dan Gejala
II Kemampuan Pasien
1. Mampu mengenal dan menilai aspek positif yang dimiliki
2. Mampu Menyadari hubungan positif antara harga diri
dengan pemecahan masalah yang efektif
3. Mampu meningkatkan kemampuan perawatan diri dan
aktivitas sehari yang dapat meningkatkan harga diri
4. Mampu memecahkan masalah dan melakukan umpan
balik
5. Mampu menyadi hubungan positif antara harga diri dan
kesehatan fisik
Total Jumlah Kemampuan Klien
III Kemampuan Keluarga
1. Mampu mengungkapkan masalah dalam merawat klien
yang mengalami HDRS
2. Mampu mengenal pengertian, tanda dan gejala dan
proses terjadinya HDRS
3. Mampu membimbing klien mengatasi harga diri rendah
Mampu menciptakan suasana dan lingkungan yang
mendukung meningkatkan harga diri pasien
4. Mampu mengungkapkan cara follow up ke PKM,
mengenal tanda-tanda kambuh dan rujukan
Total Jumlah Kemampuan Keluarga
 EVALUASI TANDA DAN GEJALA, dan KEMAMPUAN KLIEN KELUARGA
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ANSIETAS

Nama pasien : ............................... Ruangan : ...............................

Nama perawat : ............................... Penilai :.................................

NO Aspek Penilaian Tanggal Evaluasi

I Tanda Gejala
Kognitif
1. Lapang persepsi menyempit
2. Kurang mampu menerima rangsang dari luar
3. Waspada dengan gejala fisiologis
4. Pikiran terhenti
5. Bingung
6. Preokupasi
7. Takut akan konsekuensi yang tidak spesifik
8. Cenderung menyalahkan orang lain
9. Berfokus pada diri sendiri
10 Kurang konsentrasi
Afektif
11. Sedih
12. Khawatir
13. Takut yang tidak jelas
14. Merasa tidak adekuat
15. Gugup
16. Merasa menyesal
17. Merasa tidak pasti
18. Tidak berdaya
Fisiologis
19. Wajah tegang
20. Tremor
21. Keringat dingin
22. Otot tegang
23. Menggigil
24. Badan gemetar
25. Tidak nafsu makan
26. Diare
27. Mulut kering
28. Wajah merah
29. Dada berdebar-debar
30. Frekuensi nadi meningkat
31. Frekuensi napas meningkat
32. Refleks meningkat
33. Dilatasi pupil
34. Badan lemas/letih
35. Peningkatan tekanan darah
36. Nyeri perut
37. Sulit tidur
Perilaku
38. Penurunan produktivitas
39. Melakukan gerakan yang tidak terkoordinasi
40. Gelisah
41. Kontak mata kurang
42. Banyak / sering mengamati bagian tubuh yang sakit
43. Sangat wasada
Sosial
44. Sangat memerlukan orang lain
45. Interaksi sosial kurang
46. Bicara pelan
Total Jumlah Tanda dan Gejala
II Kemampuan Pasien
1. Mampu relaksasi napas dalam
2. Mampu melakukan distraksi/pengalihan (mendengarkan
musik, melihat gambar pemandangan, mengajak
bercerita atau melakukan massage)
3. Mempunyai melakukan hipnotis lima jari
4. Mampu melakukan PMR
5. Mampu melakukan penghentian pikiran
Total Jumlah kemampuan klien
III Kemampuan Keluarga
1. Menyampaikan masalah yang dirasakan selama
merawat klien cemas
2. Mampu mengenal pengertian, tanda dan gejala, dan
proses terjadinya cemas
3. Mampu membantu melatih klien relaksasi napas dalam
4. Mampu membantu klien latihan distraksi imagery
5. Mampu membantu klien latihan hipnotis 5 jari
6. Mampu membantu klien latihan menghentikan pikiran
7. Mampu membantu klien latihan PMR
8. Mampu memodifikasi lingkungan yang tidak menimbilkan
ansietas
9. Mampu membantu klien latihan menghentian pikiran
10. Mampu membantu klien latihan PMR
11. Mampu membantu klien follow up, tanda kambuh dan
rujukan
Total Jumlah Kemampuan Keluarga
 EVALUASI TANDA DAN GEJALA, dan KEMAMPUAN KELUARGA
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDUKA DISFUNGSIONAL

Nama pasien : ............................... Ruangan : ................................

Nama perawat : ............................... Penilai :.................................

NO Aspek Penilaian Tanggal Evaluasi

I Tanda Gejala
Kognitif
1. Kehilangan penerimaan akan adanya kematian
2. Ingat sakitnya secara terus menerus
3. Mengungkapkan rasa bersalah
4. Mengungkapkan rasa hampa
5. Mengungkapkan ketegangan yang sangat tentang
kematian
6. Mengungkapkan kematian yang panjang
7. Berfikir tentang kematian
8. Merasa akan berpisah dengan orang lain
Afektif
9. Merasa tidak bahagia
10. Rasa bersalah
11. Rasa tidak percaya
12. Rasa tidak yakin
13. Cemas
14. Rasa tertekan atau depresi
15. Emosi yang tidak stabil
16. Merasa rindu
Fisiologis
17. Merasa letih /lelah
18. Sulit tidur
19. Kurang nafsu makan
20. Kurang bergairah dalam aktivitas
21. Dada terasa sesak
22. Berdebar-debar
23. Keringat dingin
24. Frekuensi napas meningkat
25. Denyut nadi meningkat
26. Frekuensi BAK meningkat
27. Wajah tegang
Perilaku
28. Menghindari kehilangan
29. Tidak mampu menjalankan fungsi peran sehari-hari
30. Tegang menghadapi perpisahan
31. Tegang terhadap peristiwa traumatik
32. Merenung/melamun
Sosial
33. Tingkat keakraban dalam hubungan sosial yang kurang
34. Sulit mengungkapkan atau menggambarkan regimen
35. Enggan berbicara dengan orang lain
36. Bicara pelan
Total Jumlah Tanda dan Gejala
II Kemampuan Pasien
1. Mampu mengungkapkan perasaan marah, takut,
berduka atau sedih secara tepat
2. Mampu mengenal adanya gejala somatik akibat adanya
 perasaan berduka
3. Mampu mencari dukungan
4. Mampu mengidentifikasi kekuatan personal dan memilih
strategi koping yang efektif
5. Mampu berada pada fungsi pada tingkat perkembangan
yang normal
6. Mampu mulai mencapai keberhasilan dan meningkatkan
penampilan dalam beraktivitas sehari-hari
Total Jumlah Kemampuan Klien
III Kemampuan Keluarga
1. Mampu mengungkapkan masalah dalam merawat klien
yang berduka atau menghadapi kematian
2. Mampu mengenal pengertian, tanda dan gejala dan
proses terjadinya klien yang mengalami berduka
disfungsional
3. Mampu menjelaskan cara merawat isolasi sosial : cara
berkenalan dan berbicara saat melakukan kegiatan
orang lain
4. Mampu membantu hubungan saling percaya dengan
klien dan berkomunikasi dengan teknik komunikasi yang
tepat
5. Mampu memberikan dukungan pada klien dalam
menjalani proses berduka
6. Mampu mengungkapkan cara memanfaatkan sumber
pendukung yang ada di masyarakat
Total Jumlah Kemampuan Keluarga
 EVALUASI TANDA DAN GEJALA, dan KEMAMPUAN KLIEN DAN KELUARGA
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KOPING KELUARGA TIDAK EFEKTIF

Nama pasien : ............................... Ruangan :................................

Nama perawat : ............................... Penilai :.................................

NO Aspek Penilaian Tanggal Evaluasi

I Tanda Gejala
Kognitif
1. Mengingkari masalah yang dihadapi klien
2. Membelot dari kenyataan anggota keluarganya sakit
3. Ikut merasakan tanda dan gejala yang dialami klien
4. Mengungkapkan ketidakmampuan membangun
kehidupan yang bermakna untuk diri sendiri
Afektif
5. Merasa tertekan
6. Khawatir sampai panik tentang klien
Fisiologis
7. Perubahan pola tidur/ tidur kurang
8. Merasa letih dan lesu
9. Pusing/sakit kepala
10. Pernapasan meningkat
11. Denyut nadi meningkat
Tidak selera makan
Tekanan darah meningkat
Perilaku
12. Sikap bermusuhan
13. Agitasu/mondar-mandir
14. Melakukan rutinitas yang tidak biasa
15. Melakukan rutinitas tanpa menghargai kebutuhan klien
16. Klien mengalami kemunduran dalam melakukan aktivitas
17. Keputusan yang diambil keluarga mengganggu
kesejahteraan klien
18. Mengabaikan perawatan pasien dan pemenuhan
kebutuhann dasar
19. Perilaku keluarga yang mengganggu kesejahteraan klien
20. Pengabaian terhadap anggota keluarga yang sakit
Sosial
21. Jarang berbicara dengan klien
22. Menunjukkan penolakan terhadap klien
Total Jumlah Tanda dan Gejala
II Kemampuan Keluarga
1. Mampu menyadari masalah kesehatan yang terjadi dalam
keluarga
2. Mampu manajemen konflik diantara anggota keluarga
3. Mampu mengembangkan komunikasi terbuka
4. Mampu memenuhi kebutuhan anggota keluarga termasuk
pengobatan anggota keluarganya yang sakit.
Total Jumlah Kemampuan Klien