ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HALUSINASI

DOSEN PENGAMPU :

Dr. Tanwiriah., S.Kep., Ns., M.MKes.

NAMA ANGGOTA :

1. Eka Silvia Noor Rahmi (20.200.0016)

2. Ni Luh Putu Syifa Ayu C. (20.200.0002)
3. Nur Afni Afifah (20.200.0009)
4. Siti Lathipah (20.200.0022)
5. Sri Rahayu (20.200.0008)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

1. Masalah Utama

Diagnosa utama yang dipilih

2. Proses Terjadinya Masalah

a. Pengertian

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami
oleh pasien gangguan jiwa, klien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus nyata. (Keliat, 2014).
Halusinasi pendengaran paling sering terjadi ketika klien mendengar suara-
suara, halusinasi ini sudah melebur dan pasien merasa sangat ketakutan, panik
dan tidak bisa membedakan antara khayalan dan kenyataan yang dialaminya
(Titania,& Maula 2020)

b. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien
serta ungkapan pasien menurut (Oktiviani, 2020) :

1) Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai

2) Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
3) Gerakan mata cepat
4) Menutup telinga
5) Respon verbal lambat atau diam
6) Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan
7) Terlihat bicara sendiri
8) Menggerakan bola mata dengan cepat
9) Bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu
10) Duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba berlari ke ruangan lain
11) Disorientasi (waktu, tempat, orang)
12) Perubahan kemampuan dan memecahkan masalah
13) Perubahan perilaku dan memecahkan masalah
14) Gelisah, ketakukan, ansietas
 15) Peka rangsang
16) Melaporkan adanya halusinasi

c. Etiologi

Faktor predisposisi klien halusinasi menurut (Oktiviani, 2020) :

1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya
kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu
mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri.
2) Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima dilingkungan sejak bayi
akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada

lingkungan.
3) Biologis
Faktor biologis Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya
gangguan jiwa. Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang
maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat
halusinogen neurokimia.Akibat stress berkepanjangan menyebabkan
teraktivasinya neurotransmitter otak.
4) Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyalahgunaan zat adikitif. Hal ini berpengaruh
pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang
tepat demi masa depannya, klien lebih memilih kesenangan
sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam khayal.
5) Sosial Budaya
Meliputi klien mengalami interaksi sosial dalam fase awal dan
comforting, klien meganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam
nyata sangat membahayakan. Klien asyik dengan Halusinasinya,
seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan
interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan
dakam dunia nyata.

d. Rentang Respon
1. Penampilan pasien rapi seperti berpakaian biasa pada umum nya.
2. Klien bicara dengan lambat.
 3. Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari
4. Klien tidak mampu mengepresikan perasaan nya pada saat
mendengarkan suara – suara.
5. Efek wajah sesuai dengan topik pembicaraan
6. Klien kooperatif saat wawancara
7. Klien mengatakan bahwa ia mendengar ada suara- suara
8. Klien mampu menjawab apa yang ditanya
9. Klien dapat mengontrol isi pikirnya,klien tidak
mengalami gangguan isi pikir dan tidak ada
waham. Klien tidak mengalami fobia, obsesi ataupun
depersonalisasi
10. Klien tidak mengalami gangguan orientasi, klien
mengenali waktu, orang dan tempat.
11. Klien mampu menceritakan kejadian di masa lalu
dan yang baru terjadi.
12. Klien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan
sederhana tanpa bantuan orang lain
13. Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang buruk (mampu
melakukan penilaian)
14. Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita, klien mengetahui
bahwa dia sedang sakit dan dirawat di rumah sakit jiwa.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Halusinasi

A. PENGKAJIAN
Ruang rawat : Ruang Kamboja

Tanggal masuk rumah sakit : 24 Mei 2022

Tanggal pengkajian 25 Mei 2022

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B (L) Umur : 29 tahun No. CM : 06.29.17
II. ALASAN MASUK
Pada awalnya klien marah-marah dan melemparkan barang saat kesal, senang
menyendiri, melamun setiap saat, berbicara sendiri, mondar mandir, selalu mendengar
suara suara asing, dan tertawa tanpa alasan yang jelas

Masalah Keperawatan : Gangguan sensori, persepsi, halusinasi pendengaran

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
□ Ya
□ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
□ Berhasil
□ Kurang berhasil
□ Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban
Saksi
□ Aniaya fisik ............ ............ ............. ..........
□ Aniaya seksual ............ ............ ............. ..........
□ Penolakan ............ ............ ............. ..........
□ Kekerasan dlm keluarga ............ ............ ............. ..........
□ Tindakan kriminal ............ ............ ............. ..........
Jelaskan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

□ Ada
□ Tidak ada
Kalau ada :

Hubungan keluarga : ...................................................

Gejala : ...................................................

Riwayat pengobatan : ...................................................

 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 110/80mmHg N : 82 x/mnt S : 36,5 0C P : 20
x/m
2. Ukur : BB : 70 kg TB : 170cm
3. Keluhan fisik : Klien tidak memiliki keluhan fisik saat melakukan TTV

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

: Laki-laki

: PerempuaN
 : Klien

---- : Tinggal dalam satu rumah

: meningga
Jelaskan : Klien merupakan anak keenam dari 6 bersaudara ,klien memiliki
tiga abang dan 2 kakak perempuan. Klien belum menikah.

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

---- : Tinggal dalam satu rumah

: meninggal
 a. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang cacat

b. Identitas : Klien anak ke 6 dari 6 bersaudara.

c. Peran : klien hanya lulusan SMA yang saat ini tidak memiliki
pekerjaan

d. Ideal diri : Klien merasa malu karena klien dirawat di

RSJ dan ingin cepat pulang ke rumah.

e. Harga diri : Klien mengatakan merasa malu berada di rumah sakit

jiwa dan merasa bosan.

Masalah keperawatan: Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

Hubungan Sosial

□ Orang yang berarti : Klien mengangap keluarga merupakan orang-orang yang

sangat berarti terutama orang tua
□ Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien mengatakan ia tidak
mengikuti kegiatan dalam masyarakat
□ Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan
mempunyai hambatan dalam berhubungan dengan orang lain karena klien
sulit bergaul dan selalu ingin menyendiri
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri

2. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Klien beragama kristen dan yakin dengan agamanya.

Kegiatan ibadah : Klien melaksanakan ibadah selama dirawat

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
□ Tidak rapi
□ Penggunaan pakaian tidak sesuai
 □ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Penampilan pasien rapi seperti berpakaian biasa pada umum nya.

2. Pembicaraan
□ Cepat
□ Keras
□ Gagap
□ Inkoherensi
□ Apatis
□ Lambat
□ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien bicara dengan lambat.

3. Aktifitas motorik
□ Lesu
□ Tegang
□ Gelisah
□ Agitasi
□ Tik
□ Grimasem
□ Tremor
□ Kompulsif
Jelaskan : Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari – hari.

Alam perasaan

□ Sedih
□ Ketakutan
□ Putus asa
□ Kuatir
□ Gembira berlebihan
Jelaskan : kliien tidak mampu mengepresikan perasaan nya pada saat
mendengarkan suara – suara.
4. Afek
□ Datar
□ Tumpul
□ Labil
□ Tidak sesuai
Jelaskan : efek wajah sesuai dengan topik pembicaraan

5. Interaksi selama wawancara

□ Bermusuhan
□ Tidak kooperatif
□ Mudah tersinggung
□ Kontak mata kurang
□ Defensif
□ Curiga
Jelaskan : Klien kooperatif saat wawancara

6. Persepsi
Halusinasi :

□ Pendengaran
□ Penglihatan
□ Perabaan
□ Pengecapan
□ Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa ia mendengar ada suara- suara

7. Isi pikir
□ Obsesi
□ Phobia
□ Hipokondria
□ Depersonalisasi
□ Ide yang terkait
□ Pikiran magis
Waham :

□ Agama
 □ Somatik
□ Kebesaran
□ Curiga
□ Nihilistik
□ Sisip pikir
□ Siar pikir
□ Kontrol pikir
Jelaskan : Klien dapat mengontrol isi pikirnya,klien tidak mengalami gangguan isi
pikir dan tidak ada waham. Klien tidak mengalami fobia, obsesi ataupun
depersonalisasi.

8. Arus pikir
□ Sirkumstansial
□ Tangensial
□ Kehilangan asosiasi
□ Flight of idea
□ Blocking
□ Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : --

9. Tingkat kesadaran
□ Bingung
□ Sedasi
□ Stupor
□ Disorientasi waktu
□ Disorientasi orang
□ Disorientasi tempat
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan orientasi, klien mengenali waktu,
orang dan tempat.

10. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini
□ Konfabulasi
 Jelaskan : Klien mampu menceritakan kejadian di masa lalu dan yang baru terjadi.

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□ Mudah beralih
□ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan sederhana tanpa bantuan
orang lain.

12. Kemampuan penilaian

□ Gangguan ringan
□ Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang buruk (mampu
melakukan penilaian).

13. Daya Tilik Diri

□ Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita, klien mengetahui
bahwa dia sedang sakit dan dirawat di rumah sakit jiwa.

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak

□ Makanan ................. .................

□ Keamanan ................. .................
□ Perawatan kesehatan ................. .................
□ Pakaian ................. .................
□ Transportasi ................. .................
□ Tempat tinggal ................. .................
□ Uang ................. .................
Jelaskan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
□ Perawatan diri BT BM
 Mandi ................. .................
 Kebersihan diri ................. .................
 Makan ................. .................
 BAK/BAB ................. .................
 Ganti pakaian ................. .................
Jelaskan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....................................

□ Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?

 Ya
 Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ?

 Ya,
jelaskan : ..............................................................................................................
...
 Tidak
Frekuensi makan sehari : ............... x

Frekuensi kudapan sehari : ............... x

Nafsu makan

 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan :

 Meningkat
  Menurun
BB terendah : ............. kg, BB tertinggi : .................. kg

Jelaskan : .........................................................................................................................
..........

..........................................................................................................................................
..........

□ Tidur
Ya Tidak

Apakah ada masalah tidur ? ............ ............

Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? ............ ............

Apakah ada kebiasaan tidur siang ? ............ ............

Lama tidur siang : .............. jam

Apa yang menolong

tidur ? ..............................................................................................

Tidur malam jam : ......... bangun jam : ...............

Apakah ada gangguan tidur ?

 Sulit untuk tidur

 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan : .........................................................................................................................
..........

..........................................................................................................................................
..........

3. Kemampuan klien dalam :

 Mengantisipasi kebutuhan sendiri

□ Ya □ Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

□ Ya □ Tidak
Mengatur pengunaan obat

□ Ya □ Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan

□ Ya □ Tidak
Jelaskan : .........................................................................................................................
..........

..........................................................................................................................................
..........

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga :

Terapis :

Teman sejawat :

Kelompok sosial :

Jelaskan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....................................

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

□ Ya
□ Tidak
Jelaskan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....................................
VIII. MEKANISME KOPING
IX. Klien mengalami mekanisme koping adaptif yaitu klien dapat berbicara baik dengan
orang lain.
X. DATA PENUNJANG
1. Pasein menarik diri dari keramaian
2. Pasien tidak mengetahui tentang gangguan jiwa yang ia derita
3. Pasien juga tidak mengetahui obat yang ia konsumsi
XI. PENGOBATAN
1. Resperidon tablet 2 mg 2x1

B. ANALISA DATA
No Data Masalah
1 Ds : Gangguan konsep diri :
-Klien merasa tidak berguna karena tidak dapat harga diri rendah kronis
membantu keluarga
-Klien merasa minder karena penyakit yang dideritanya
- Klien sedih berada di yayasan penenang jiwa

Do :
- Klien tampak murung
- Lebih banyak diam
- Nada bicara pelan

2 Ds : Gangguan persepsi sensori :

-Keluarga klien mengatakan klien sering berteriak halusinasi pendengaran
-Klien sering mendengar suara-suara tanpa wajah yang
menyuruhnya untuk beribadah
-Klien mengatakan suara-suara itu muncul 3 kali dalam
sehari pada saat klien sedang menyendiri
-Klien merasa gelisah dan takut jika mendengar suara
 itu

Do :
-Klien sering marah-marah
-Klien selalu mondar mandir
-Klien berbicara sendiri dan berbicara ngawur
-Klien sering senyum-senyum sendiri

3 Ds : Isolasi Sosial : Menarik Diri

- Klien mengatakan tidak mengikuti

kegiatan di kelompok/masyarakat
-Klien mengatakan memiliki hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain karena klien sulit
bergaul
-Klien juga selalu ingin sendiri
Do :
-Klien tampak menghindari interaksi
-Raut wajah klien tampak sedih
-Pandangan selalu menunduk kebawah

Pohon diagnosa keperawatan

Gangguan persepsi sensori :

Halusinasi Pendengaran
 Isolasi sosial :

Menarik diri

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

Daiagnosa Keperawatan

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

2. Isolasi Sosial : Menarik Diri
3. Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DENGAN RESIKO PRILAKU

KEKERASAN

NAMA KLIEN : Tn.B

RUANGAN : Ruang Kamboja

 RM.NO ;06 7409

TGL Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi

Keperawat Evaluasi
an
25/05/22 Gangguan Klien mampu : Setelah 1x SP 1
persepsi 1. Dapat mengontrol pertemuan klien Jangan mengontrol
sensori : halusinasi dengan mampu : halusinasi dengan cara
Halusinasi tidak menghardik 1. Mengontrol menghardik
Pendengara 2. Halusinasi dapat halusinasi
n dikontrol dengan tanpa SP 2
minum obat teratur menghardik 1 Mengontrol halusinasi
3. Dapat mengontrol 2. Mengontrol dengan cara minum obat
halusinasi dengan halusinasi teratur
bercakap kepada dengan
orang lain minum obat SP 3

4. Dapat mengontrol teratur mengontrol halusinasi

halusinasi dengan 3. Mengontrol dengan cara bercakap –

aktivitas terjadwal halusinasi cakap dengan orang lain

dengan
bercakap SP 4

pada orang Mengontrol halusinasi

lain dengan cara melakukan

4. Mengontrol aktivitas terjadwal

halusinasi
dengan
aktivitas
terjadwal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA KLIEN :Tn.B

RUANGAN :Ruang Kamboja

 Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Kamis, Husinasi pendengaran SP 1 Halusinasi S : Senang
26 Mei - Melatih pasien O : Pasien mampus mengenali
2022. Mengidentifikasi halusinasi yang dialami nya ; isi,
halusinasinya ; isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi
frekuensi, waktu terjadi, pencetus, perasaan, respon dengan
situasi pencetus, perasaan mandiri
dan respon halusinasi A : Halusinasi
- Mengontrol halusinasi P:
Dengan cara menghardik - Latihan mengidentifikasi
halusinasinya ; isi,
frekuensi, waktu terjadi,
situasi pencetus, perasaan
dan respon halusinasi
3x/hari
- Latihan menghardik
halusinasi 3x/ hari
Perawatan :Lanjutkan manajemen
halusinasi
Pasien : Pasien di lantih untuk
memenajemen perasaan
halusinasinya
Jum’at Halusinasi Pendengaran
27 Mei
SP 2 S : Klien senang dan antusias
2022
- Mengontrol O:
Halusinasi dengan - Klien mampu mengontrol
cara minum obat halusinasi dengan minun
secara teratur obat secara teratur
SP 3 - Klien mampu melakukan
- Mengontrol komunikasi secara verbal :
halusinasi dengan asertif/bicara baik-baik
cara bercakap- dengan motivasi
cakap dengan A : Risiko perilaku kekerasan
orang lain
SP 4 P:
- Mengontrol -Latihan mengidentifikasi
halusinasi dengan halusinansinya, isi, frekuensi,
cara melakukan waktu terjadi, situasi pencetus,
aktifitas terjadwal perasaan dan respon halusinasi
3x/hari
- Latihan menghardik halusinasi
3x/hari
- Latihan minum obat dengan
prinsip 6 benar 2x/hari
-Latihan komunikasi secra
verbal : asertif/bicara baik-baik
3x/hari